32
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 17 Maret 2011 jam 15.00 di Ruang
Umar RS Roemani Semarang. Pasien bernama Tn.S dengan umur 78
tahun, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, suku Jawa dan berbangsa
Indonesia, pasien berpendidikan tamat SMA, sudah menikah dan
mempunyai 4 anak dan sudah menikah semua, pasien bekerja di rumah
saja mempunyai percetakan, adapun alamat tinggal sekarang di desa
Trangkil RT 05 RW 02, Pati, pasien masuk tanggal 16 Maret 2011 dengan
no register 0300165 dan diagnosanya post operasi hernioraphy hari
pertama.
Adapun sebagai penanggungjawab Tn.S dirawat di RS Roemani
Semarang adalah bernama Ny.K berumur 41 tahun,dengan jenis kelamin
perempuan, bertempat tinggal di desa Trangkil RT 05 RW 02, Pati
sedangkan hubungan Ny.K dengan Tn.S adalah anak kandung.
1. Keluhan Utama
Ada luka post insisi terasa pedih seperti teriris-iris, skala nyeri 6.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
33
Satu hari yang lalu pasien merasakan benjolannya mendadak
membesar, nyeri perut hebat, muntah-muntah, dan keluarga
langsung membawanya ke RS Roemani Semarang. 2 jam yang
lalu pasien telah dilakukan operasi hernioraphy dengan spinal
anesthesia.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak 2 tahun yang lalu pasien mempunyai benjolan di inguinalis
dextra sebesar telur puyuh, bersifat kenyal, mudah bergerak, bisa
dimasukkan atau bila pasien tidur dapat masuk sendiri. Tn.S tidak
mempunyai penyakit alergi ataupun menular lainnya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga / anak dan istri tidak ada yang menderita penyakit
seperti ini maupun penyakit menular.
d. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting, apabila
klien sakit ataupun keluarga klien ada yang mengalami
masalah kesehatan diperiksakan di Puskesmas atau dokter
terdekat untuk memperoleh pengobatan. Sebelum sakit, klien
tidak pernah mengkonsumsi jamu. Pasien Tn. S tahu tentang
34
penyakit yang diderita itu hernia, karena sebelumnya, pasien
periksa di RS Malang.
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan 3x dalam sehari dengan satu porsi
habis. Klien makan nasi, lauk dan sayur, serta tidak ada
makanan yang dipantang. Klien biasanya minum air putih 2
liter sehari. Selama di rawat di RS, klien mendapatkan 1 porsi
makan bubur halus tapi hanya menghabiskan setengah porsi
makan.
Pola minum klien sehari 1 liter air putih dan teh, selama di
rawat di RS klien mendapatkan masukan cairan infus RL 20
tetes/menit dalam 24 jam ±1500 cc dan BB sekarang 64 kg.
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x sehari di waktu pagi hari warna
kuning kecoklatan, lembek, dan BAK 5-6 x sehari warna
kuning, jernih, tidak ada kesulitan dalam buang air kecil dan
buang air besar, selama dirawat di rumah sakit ini, pasien
belum merasakan rangsangan untuk melakukan BAB, dan
BAK lancar 8-10x sehari ±1200 cc.
4) Pola aktivitas dan latihan
35
Sebelum sakit pasien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri
tanpa bantuan orang lain, untuk aktivitas yang lain Tn. S
bekerja wiraswasta, mempunyai percetakan. Setiap pagi hari
Tn.S selalu jalan-jalan mengitari kampungnya selama ±30
menit dan selama sakit ini Tn.S harus istirahat dan hanya
dibolehkan mobilisasi dengan dibantu miring ke kanan dan ke
kiri.
5) Pola kognitif dan sensori
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tetapi pendengaran,
penglihatan sudah berkurang dan klien memakai kacamata.
Pasien merasakan nyeri:
P: Nyeri bertambah bila badan digerakkan saat miring kanan,
miring kiri.
Q: Nyeri terus-menerus seperti diiris-iris
R: Lokasi nyeri terasa di daerah lipat paha tempat sayatan
operasi, pada regio iliaka dextra.
S: Skala nyeri 6.
T: Nyeri terasa setelah operasi.
36
6) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit Tn.S tidur mulai pukul 21.00 hingga 04.30,
tidak ada kesulitan tidur, dan kalau siang pasien jarang tidur.
Selama dirawat di rumah sakit Roemani ini Tn. S tidak
mengalami perubahan pola tidur, tidur cukup 7-8 jam.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Hal yang diharapkan oleh klien yaitu setelah dirawat dan
melalui proses penyembuhan dan pengobatan klien dapat
sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasa. Klien dirumah
sebagai tulang punggung keluarga yang memenuhi kebutuhan
keluarganya.
8) Pola peran dan pola hubungan
Pasien Tn.S bekerja sebagai wiraswasta, mempunyai
percetakan dirumah. Hubungan klien dengan orang lain seperti
keluarga dan petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) baik,
keadaan klien tidak mempengaaruhi hubungan tersebut.
Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dalam berbicara
jelas dan dapat dimengerti. Orang yang terdekat dan paling
berpengaruh pada klien adalah istrinya, dan apabila klien
punya masalah klien meminta bantuan pada istrinya.Selama
37
ini tidak ada kesulitan dalam hubungan sosial seperti dengan
saudara maupun tetangga klien.
9) Pola reproduksi dan seksual
Pasien Tn. S sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak,
dalam aktivitas seksual tidak mengalami gangguan.
10) Pola mekanisme koping
Klien jika ada masalah, biasanya dimusyawarahkan dengan
keluarganya untuk mendapatkan keputusan yang tepat.
11) Pola nilai dan keyakinan
Pasien Tn. S beragama Islam, sebelum sakit melaksanakan
sholat 5 waktu dengan rutin, selama di rumah sakit ini pasien
tidak melaksanakan sholat karena merasa kesulitan dan masih
mobilisasi fisik.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum: lemah
2) Kesadaran: composmentis
3) Tanda vital:
38
TD: 140/90 mmHg, nadi: 90x/menit, RR: 20x/menit, s:
37,5°C.
4) TB: 174 cm
BB: 64 kg
5) Kepala: mesochepal, tidak ada luka
a) Rambut: lurus, beruban, tipis, rapi, tidak ada ketombe.
b) Mata: sklera mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
reaksi cahaya baik, penglihatan sudah terganggu dan
menggunakan kacamata.
c) Hidung: bersih, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik.
d) Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi
sudah tanggal.
e) Telinga: bersih, tidak ada serumen.
6) Leher: tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada deviasi
trachea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7) Dada:
a) Paru:
(1) Inspeksi:Simetris, kiri dan kanan sama, tidak tampak
penggunaan otot bantu pernafasan.
39
(2) Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan (ronchi,
mengi atau whezing) suara nafas vesikuler.
(3) Perkusi: terdengar sonor
(4) Palpasi: tidak ada benjolan payudara, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe ketiak, vokal fremitus
kanan dan kiri sama.
b) Jantung:
(1) Inspeksi: tidak tampak ictus kordis
(2) Auskultasi: S1 dan S2 terdengar murni
(3) Perkusi: pekak
(4) Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V
8) Abdomen
Abdomen datar, turgor kulit kembali cepat, bising usus tidak
terdengar pada semua kuadran (peristaltic lemah).
9) Genital: bersih, tidak ada penyakit kelamin, anus tidak ada
hemoroid.
10) Ekstremitas
Atas: tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/menit, tidak
tampak adanya bengkak, serta pengeluaran darah, tidak terasa
40
nyeri waktu ditekan, kekuatan otot dan menggenggam baik,
tidak ada kelumpuhan.
Bawah: tidak ada edema pada kedua tungkai, kekuatan otot
baik, tidak ada varises, tidak ada kelumpuhan, ada luka
operasi di lipat paha kanan tertutup kasa steril, panjang ± 10
cm, tidak ada rembesan darah, nanah atau cairan lain, terasa
nyeri ( skala nyeri 6 ).
f. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 16 Maret 2011:
Hb : 13,3 gr/ dl (13 - 18 gr/dl).
Lekosit : 11.100 /mm3 (4.000 – 11.000 /mm3).
Eritrosit : 4,35 juta/uL (4,5 – 6,5 juta/ul).
Trombosit : 266.000 /mm3 (150.000 – 450.000 /mm3).
Ureum : 42,7 mg/dl (0 – 40 mg/dl).
Creatinin : 1,66 mg/dl (0,5 – 1,2 mg/dl).
GDS : 91 mg/dl (80 – 150 mg/dl).
b. Therapi
Infus RL 20 tts/menit
Cefotaxime 2 x 1 gr.(IV)
41
Toramin 3 x 30 mg.(IV)
c. Diit
Bubur halus
B. Analisa Data Post Operasi
Tgl/Jam Data (DS dan DO) Etiologi Problem
17-3-
2011
15.15
DS : Klien mengatakan pedih
dan nyeri pada sayatan operasi.
P : Nyeri bertambah bila badan
digerakkan (saat miring kanan,
miring kiri).
Q : Nyeri terus-menerus seperti
diiris-iris.
R : Lokasi nyeri terasa dilipat
paha tempat sayatan operasi.
S : Skala nyeri 6.
T : Nyeri terasa setelah operasi
Terputusnya
jaringan saraf perifer
sekunder terhadap
tindakan invasive
(insisi bedah).
Gangguan
rasa nyaman
nyeri
42
15.15
15.15
DO : -Klien tampak merintih
dan menahan sakit.
-Tampak melindungi
bagian yang sakit.
DS : Klien mengatakan perut
sebah dan sejak 1 hari yang lalu
belum BAB.
DO : Perut kembung, peristaltic
lemah, frekuensi 15 x/menit.
DS : Klien mengeluh luka
operasi panas dan perih.
DO : Terdapat luka operasi
sepanjang 10 cm dengan
balutan verban yang bersih
tanpa darah pada lipat paha
kanan.
s: 37,5°C, lekosit 11.100 /mm3
Penurunan motilitas
usus sekunder
terhadap pengaruh
anesthesia umum.
Pintu masuk kuman
sekunder terhadap
tindakan invasive
(insisi bedah).
Resiko
konstipasi
Resiko
infeksi
C. Diagnosa Keperawatan Post Operasi
43
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan
saraf sekunder terhadap tindakan invasive ( insisi bedah ).
2. Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus sekunder
terhadap efek anesthesia.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman sekunder terhadap
luka insisi.
D. Intervensi Post Operasi
Tgl/
Jam
No
Dx
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
17-3-
11
15.30
1 Klien dapat
mengontrol nyeri /
nyeri hilang setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24
jam dengan kriteria
hasil: klien
mengatakan nyeri
berkurang / hilang,
skala 0-3, klien
Kaji tingkat dan
karakteristik nyeri
(PQRST).
P : Nyeri
bertambah bila
badan digerakkan
saat miring kanan,
miring kiri.
Q : Nyeri terus-
menerus seperti
Pengkajian nyeri
mendasari bagi
perencanaan intervensi
keperawatan.
44
tampak tenang,
wajah rileks, klien
tampak merubah
posisi tidur miring
kanan, miring kiri
tanpa khawatir
timbul nyeri, nadi
80 x/menit.
diiris-iris.
R : Lokasi nyeri
terasa di lipat paha
tempat sayatan
operasi.
S : Skala nyeri 6.
T : Nyeri terasa
setelah operasi.
1) Rubah posisi
tidur senyaman
mungkin.
2) Pantau tanda
vital tiap 4 jam.
3) Berikan
tindakan
kenyamanan
seperti sentuhan
lembut pada
daerah yang
sakit.
4) Latih klien
tehnik relaksasi
dan tehnik
1)Posisi yang tepat
dapat mengurangi stress
pada area insisi.
2)Untuk mengetahui
perubahan KU pasien.
3)Rangsang kulit
mengaktifkan serabut
besar yang bereaksi
terhadap nyeri yang
mengatur pesan nyeri
yang dibawa oleh
serabut kecil.
4)Latihan pernapasan
dan tehnik relaksasi
menurunkan konsumsi
45
17-3-
11
15.30
2 Klien tidak
mengalami
konstipasi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24
jam dengan kriteria
hasil : mampu
BAB tanpa
kesulitan, perut
tidak kembung,
tidak muntah, dapat
flatus, peristaltic
normal.
pernapasan.
5) Kolaborasi
pemberian obat,
Toramin injeksi
3 x 30 mg
secara IV.
1) Kaji bising usus
untuk
menentukan
kapan
memberikan
cairan.
2) Sarankan klien
untuk
melakukan
ambulasi /
aktivitas sejak
dini.
O2 , frekuensi jantung,
ketegangan otot yang
menghentikan siklus
nyeri.
5)Obat-obat
antiinflamasi nonsteroid
dianjurkan untuk nyeri
pasca operasi ringan
sampai sedang.
1) Adanya bisis usus
menunjukkan
kembalinya
peristaltic normal.
2) Gerak fisik miring
kanan / kiri merangsang
eliminasi usus dengan
memperbaiki tonus otot
abdomen dan
merangsang nafsu
makan dan peristaltic
46
3) Sarankan klien
untuk minum
yang cukup 2-3
liter/hari setelah
peristaltic
normal.
4) Sarankan klien
untuk segera
BAB bila sudah
terasa ada
dorongan ingin
buang air besar.
5) Sarankan untuk
perbanyak
masukan dari
buah dan
sayuran untuk
BAB normal
setiap hari.
6) Kolaborasi
pemberian
pencahar /
usus.
3) Minum yang cukup
perlu untuk
mempertahankan pola
BAB dan meningkatkan
konsistensi feses.
4)Membantu
menetapkan rutinitas
defekasi secara regular.
5)Diet seimbang tinggi
serat merangsang
peristaltic.
6)Pemberian pencahar
masih belum perlu.
47
17-3-
11
16.00
3 Klien terbebas dari
infeksi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan
selama 2 x 24 jam
dengan kriteria
hasil klien tidak
mengalami nyeri
pada daerah luka
operasi, luka
menutup dan
mengering, tidak
ada darah, suhu
badan 36-37°C.
dulkolaks bila
perlu.
1) Kaji tanda dan
gejala adanya
infeksi luka
operasi, adanya
pembengkakan
dan kemerahan
area luka,
peningkatan
suhu tubuh.
Pemisahan luka
op.
2) Pantau tanda
vital tiap 4 jam.
3) Sarankan klien
untuk tidak
menyentuh luka
operasi.
4) Rawat luka
operasi dengan
tehnik steril
sehari sekali;
1)Sebagai respon
jaringan terhadap
infiltrasi pathogen
dengan peningkatan
darah dan aliran limfe,
penurunan epitelisasi,
peningkatan suhu tubuh
oleh rangsangan
hipotalamus.
2)Untuk mengetahui
perubahan KU pasien.
3)Tanpa cuci tangan
dan sarung tangan
menambah resiko
infeksi pada luka.
4)Dapat mencegah
masuknya
mikroorganisme ke
dalam luka, dan juga
48
Mencuci tangan
sebelum,
sesudah
mengganti
balutan.
Gunakan sarung
tangan sampai
luka tertutup.
Bersihkan
secara
menyeluruh
area sekitar
luka.
5) Anjurkan klien
untuk makan
TKTP.
6) Kolaborasi
pemberian
mengurangi resiko
transmisi infeksi pada
orang lain.
5)Untuk memperbaiki
jaringan, tubuh harus
meningkatkan masukan
protein dan karbohidrat
serta hidrasi adekuat
untuk transport vaskuler
dari oksigen dan zat
sampah.
6)Sebagai penghambat
pertumbuhan dan
49
antibiotika
injeksi
Cefotaxime 2x1
gr secara
intravena.
pembunuh
mikroorganisme pada
luka sehingga luka
bersih dan terbebas dari
infeksi.
E. Implementasi Post Operasi
Tgl/jam No
Dx
Implementasi Respon klien Paraf
50
17-3-11
15.30
17.00
18.00
19.00
1
1
1
1
Mengkaji karakteristik
nyeri, intensitas, skala
nyeri.
1)Merubah posisi tidur
klien senyaman
mungkin.
2)Mengukur vital sign
tiap 4 jam.
3)Memberikan tindakan
kenyamanan dengan
Subjektif:
P : Nyeri bertambah bila
badan digerakkan ( miring
kanan, miring kiri)
Q : Nyeri terus-menerus
seperti diiris-iris.
R : Lokasi nyeri terasa di
lipat paha tempat sayatan
operasi.
S : Skala nyeri 6.
T : Nyeri terasa setelah
operasi.
Objektif : Wajah tampak
tegang, menyeringai, gelisah.
S : Klien minta berubah
posisi miring kanan.
O: Tampak lebih rileks,
tenang tidak gelisah.
TD : 140/90 mmHg, nadi
90x/ menit, suhu: 37,5°C,
RR: 20x/menit.
S : Klien mengatakan lebih
enak.
51
19.10
19.30
1
1
2
2
2
sentuhan halus pada
daerah perut yang sakit.
4)Mengajarkan klien
nafas dalam dan
mengajak klien santai,
rileks.
5)Memberikan injeksi
toramin 30 mg secara
intravena.
1)Mengkaji bising usus
untuk memastikan
kembalinya peristaltic
yang normal.
2)Menganjurkan dan
membantu klien untuk
melakukan ambulasi/
aktifitas sejak dini.
3)Menganjurkan untuk
minum yang cukup 2-3
liter/hari.
O : Otot perut tidak tampak
tegang.
S : Klien mengatakan senang
tahu cara menurunkan
ketegangan / stres.
O : Klien tampak mau
melakukan nafas dalam dan
wajah tampak rileks.
S : Obat masuk dengan
lancar.
O : Klien tampak kooperatif.
S : Klien mengatakan belum
BAB.
O : Terdengar bising usus
positif lemah, kembung.
S : Klien mengatakan sudah
sering miring kanan / kiri.
S : Klien bersedia dan
mengatakan ya.
O : Masih kembung, belum
52
20.00
20.15
20.30
18-3-11
08.00
3
3
3
3
1)Mengkaji tanda dan
gejala adanya infeksi
luka operasi, adanya
pembengkakan dan
kemerahan area luka,
peningkatan suhu tubuh.
2)Mengukur tanda vital
tiap 4 jam.
3)Menganjurkan klien
untuk tidak menyentuh
luka operasi.
1)Mengkaji tanda dan
gejala infeksi luka
operasi.
flatus.
S : Klien mengatakan masih
nyeri pada area luka operasi.
O : Tidak tampak adanya
tanda-tanda infeksi.
O : TD : 140/100 mmHg,
nadi 96x/ mnt, suhu: 37,5°C,
RR : 22x/mnt.
S : Klien mengatakan takut
untuk menyentuh.
O : Tampak verban masih
tetap, tidak berubah.
S : Klien mengatakan masih
nyeri pada area luka operasi.
O : Tidak tampak adanya
tanda-tanda infeksi, luka
operasi tertutup, tidak ada
rembesan darah.
53
09.00
10.00
10.30
11.00
11.15
3
3
3
1
2
2)Merawat luka dengan
tehnik steril.
3)Menyarankan
keluarga untuk cuci
tangan sebelum dan
sesudah menolong
pasien.
4)Memberikan injeksi
toramin 30 mg dan
cefotaxime 1 gr secara
intravena.
1)Mengkaji
karakteristik nyeri,
intensitas, skala nyeri.
1)Mengkaji bising usus
untuk memastikan
S : Klien merasa senang luka
operasi cepat sembuh.
O : Luka tidak ada tanda
infeksi, luka operasi tertutup,
tidak ada rembesan darah.
S : Keluarga mengatakan,
tidak pernah lupa untuk cuci
tangan.
O : Tampak keluarga tidak
bingung setelah diberi saran
oleh petugas.
O: Obat masuk dengan
lancar.
S : Klien mengatakan nyeri
pada lipat paha kanan
berkurang, skala nyeri 2.
O : Tampak tenang dan
rileks.
S : Klien mengatakan sudah
bisa flatus tapi belum BAB.
54
11.30
12.00
13.00
14.00
2
2
2
2
kembalinya peristaltic
yang normal.
2)Mengukur vital sign.
3)Menganjurkan klien
untuk makan TKTP,
makan buah pepaya.
4)Menganjurkan untuk
minum yang cukup 2-3
liter/ hari.
5)Menyarankan untuk
segera BAB bila sudah
terasa ada dorongan
ingin buang air besar.
O : Terdengar bising usus
positif normal.
TD : 140/90 mmHg, nadi 84
x/menit, suhu 37°C, RR: 20x/
mnt.
S : Klien mengatakan nafsu
untuk makan.
O : Klien makan bubur halus
1 porsi habis, dengan buah
pepaya 1 potong habis.
S : Klien mengatakan sudah
minum habis 2 gelas, air
putih dan teh.
O : Tampak 2 gelas kosong.
S : Klien mengatakan belum
merasakan tanda-tanda BAB.
O : -
F. Catatan Perkembangan
Tgl/ jam No Dx Perkembangan Paraf
18-3 11
08.00
3 S : Klien mengatakan area luka masih terasa
nyeri.
55
19-3-11
14.00
1
2
3
O : Tidak ada tanda infeksi, luka operasi
bersih, terbebas dari darah, luka menutup,
luka operasi mengering.
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4.
S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala
nyeri 2.
O : Wajah tampak rileks dan tenang, tampak
merubah posisi miring ke kiri dan ke kanan.
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi nomor 1.
S : Klien mengatakan sudah bisa flatus, tetapi
belum bisa BAB.
O : Perut tidak distensi, bising usus dan
peristaltik positif normal.
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4.
S : Klien mengatakan luka operasi sudah
tidak nyeri.
O : Tidak ada tanda infeksi, luka operasi
56
1
2
bersih, terbebas dari darah, luka menutup,
luka operasi mengering.
A : Masalah keperawatan teratasi.
P: Pertahankan intervensi.
S : Klien mengatakan nyeri sudah hilang.
O : Wajah tampak rileks, tenang dan ceria.
A : Masalah keperawatan teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
S : Klien mengatakan sudah sering flatus,
sudah BAB.
O : Perut tidak distensi, bising usus dan
peristaltic positif normal.
A : Masalah keperawatan teratasi.
P : Pertahankan intervensi (motivasi pulang).
Top Related