BAB II
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. I
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karang Gintung RT 08/06, Gandrung, Mangu, Kab Cilacap
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RSMS : 19 Februari 2015
Tanggal periksa : 23 Februari 2015
No.CM : 00297937
1. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Mual, pusing, kejang, batuk, badan pegal, lebam di kedua kaki dan
kedua tangan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RSMS.
Sesak nafas dirasakan terus-menerus dan semakin memberat sehingga mengganggu aktifitas
pasien. Pasien mengatasi sesak nafasnya dengan posisi duduk dan minum air hangat. Sesak nafas
bertambah apabila pasien berbaring. Selain itu, pasien juga mengeluh mual, pusing, dan batuk sejak
tadi malam. Mual, pusing, dan batuk- batuk dirasakan terus- menerus sehingga menimbulkan rasa
tidak nyaman dan mengganggu aktifitas pasien. Pasien mengatasinya dengan minum air hangat
dan beristirahat.
Pada tanggal 18 Februari 2015 malam, pasien sempat mengalami kejang 1 kali dengan durasi
sekitar 2 jam. Pada saat kejang pasien tidak sadar. Sebelum dan setelah kejang pasien sadar.
Kejang terjadi pada seluruh tubuh.
Pasien juga merasakan keluhan lain yaitu pegal- pegal pada seluruh tubuh. Rasa pegal pada
seluruh tubuh dirasakan sering timbul sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan disertai nyeri sendi- sendi
dan badannya terasa lemah serta mudah lelah. Pada bulan Maret 2014 pasien telah didiagnosis
menderita SLE dengan ditemukannya sel LE pada pemeriksaan penunjang di RSMS. Keluhan pegal
pada seluruh tubuh semakin memberat dan mengganggu aktifitas. Keluhan bertambah saat pasien
melakukan aktifitas- aktifitas berat seperti mencuci baju. Keluhan akan berkurang saat pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan adanya lebam- lebam dan bercak- bercak kehitaman di
seluruh tubuh. Lebam- lebam uncul sekitar 2 tahun yang lalu. Awalnya berwarna kemerahan
kemudian berubah warna menjadi hitam tersebar di seluruh tubuh. Bercak berwarna hitam muncul
semakin banyak.
Pasien juga pernah mengalami gusi berdarah 1 tahun yang lalu. Pasien mengakui sekitar 5 tahun
yang lalu mulai mengalami kejang kurang lebih 4 kali dalam seminggu. Semakin lama kejang mulai
menghilang. Pasien sudah rutin melakukan pengobatan untuk penyakit SLEnya.
Pada saat anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan, keluhan sesak pasien sudah berkurang,
pusing sudah berkurang, sudah tidak ada mual, badan masih sering pegal- pegal, masih ada lebam
di kaki dan tangan, dan bercak berwarna hitam pada seluruh tubuh.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan yang sama : Diakui
2. Riwayat penyakit jantung : Diakui (CHF)
3. Riwayat asma : Disangkal
4. Riwayat TBC paru : Diakui
5. Riwayat hipertensi : Disangkal
6. Riwayat penyakit liver : Diakui (Fatty liver grade I)
7. Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
8. Riwayat penyakit ginjal : Diakui
9. Riwayat penyakit mata : Diakui (Rabun mata)
10.Riwayat kejang : Diakui
11.Riwayat perdarahan : Diakui (Gusi berdarah)
12.Riwayat mondok : Diakui (5 kali)
13.Riwayat obat-obatan : Diakui MP 3 x 1 tab, asam folat 2 x 1 tab PO
14.Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
2. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
3. Riwayat asma : Disangkal
4. Riwayat TBC paru : Disangkal
5. Riwayat hipertensi : Diakui (Kakek)
6. Riwayat penyakit liver : Disangkal
7. Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
8. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
9. Riwayat penyakit mata : Disangkal
10.Riwayat kejang : Disangkal
11.Riwayat perdarahan : Disangkal
12.Riwayat mondok : Disangkal
13.Riwayat obat-obatan : Disangkal
14.Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
1. Personal
Pasien sudah menikah dan tinggal bersama suami, 1 orang anak, dan ibunya. Aktifitas pasien
menurun sejak pasien mengalami sakit 5 tahun yang lalu. Sejak 5 tahun yang lalu pasien mengalami
berbagai macam penyakit dan pernah mondok di RS 5 kali. Pasien pernah mendapatkan tranfusi
darah 4 kantong. Karena mudah lelah dan sering mengalami nyeri sendi, kaku tulang, pegal- pegal
pada otot badan maka pasien hanya dapat melakukan aktifitas sehari- hari yang ringan. Ibu pasien
sering membantu memasak dan mencuci baju serta mengurus anak pasien. Pasien rutin
memeriksakan penyakit SLEnya ke rumah sakit.
2. Occupational
Pasien sehari- hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari
berasal dari penghasilan suami sebagai buruh dan berkebun.
3. Community
Pasien tinggal di sebuah pedesaan. Hubungan pasien dengan keluarganya tergolong baik.
Hubungan pasien dengan tetangga dan masyarakat sekitar tergolong baik.
4. Diet
Pola makan pasien baik 3 kali sehari. Nasi, lauk, sayur cukup bervariasi. Nafsu makan baik,
terkadang menurun terutama ketika gejala- gejala penyakitnya muncul. Pasien tidak pernah
merokok maupun mengkonsumsi alkohol.
5. Drug
Pasien mengkonsumsi obat-obatan untuk SLE yaitu Metil Prednison 3 x 1 tab PO dan Asam Folat 2
x 1 tab PO.
1. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di bangsal Mawar RSMS, 23 Februari 2015.
Hari Perawatan Keempat
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital sign
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respiration Rate : 24 x/menit
Suhu : 36,7 0C
4. Berat badan : 59 kg
5. Tinggi badan : 155 cm
6. Status generalis
7. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporal (-)
Rambut
Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata
Mata
Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga
Discharge (-), deformitas (-)
Hidung
Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)
Mulut
Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
1. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP5+3 cm
1. Pemeriksaan thoraks
Paru
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketertinggalan gerak antara
hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-).
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Perkusi orientasi seluru lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ kanan menurun
Ronki basah halus -/-
Ronki basah kasar -/-
Wheezing-/-
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIV VI 2 jari lateral LMCS
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMCS dan kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)
1. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 19 Februari 2015
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin : 7,4 g/dl ↓ (14 – 18 g/dl)
Leukosit : 15.430 /uL ↑ (4800 – 10800/ul)
Hematokrit : 21 % ↓ (42 – 52 %)
Eritrosit : 2,7 x106/ul ↓ (4,7 – 6,1 x 106/ul)
Trombosit : 3000/ul ↓ (150.000 – 400.000/ul)
MCV : 79,5 fL N (79 – 99 fL)
MCH : 27.5 pg N (27 – 31 pg)
MCHC : 27,6% ↓ (33 – 37 %)
RDW : 34,7 % N (11,5 – 14,5 %)
MPV : 14,2 fL N (7.2 – 11.1 fL)
Hitung Jenis
Basofil : 0.1% N (0.00 – 1.00 %)
Eosinofil : 0,0% ↓ (2.00 – 4.00 %)
Batang : 0,8% ↓ (2.00 – 5.00 %)
Segmen : 83,8% ↑ (40.0 – 70.0 %)
Limfosit : 8,4% ↓ (25.0 – 40.0 %)
Monosit : 6,9% N (2.00 – 8.00 %)
Kimia Klinik
Ureum darah : 91,6 mg/dl ↑ (14.90 – 30.52 mg/dl)
Kreatinin darah : 3,04 mg/dl ↑ (0.00 – 1.30 mg/dl)
Gula darah sewaktu : 76 mg/dl N (≤ 200 mg/dl)
Laboratorium tanggal 21 Februari 2015
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin : 9 g/dl ↓ (14 – 18 g/dl)
Leukosit : 23.980 /uL ↑ (4800 – 10800/ul)
Hematokrit : 25 % ↓ (42 – 52 %)
Eritrosit : 3,1 x106/ul ↓ (4,7 – 6,1 x 106/ul)
Trombosit : 62000/ul ↓ (150.000 – 400.000/ul)
MCV : 81,7 fL N (79 – 99 fL)
MCH : 28.9 pg N (27 – 31 pg)
MCHC : 35,4% N (33 – 37 %)
RDW : 15,0 % ↑ (11,5 – 14,5 %)
MPV : 0,00 fL ↓ (7.2 – 11.1 fL)
Hitung Jenis
Basofil : 0.1% N (0.00 – 1.00 %)
Eosinofil : 0,0% ↓ (2.00 – 4.00 %)
Batang : 1,5% ↓ (2.00 – 5.00 %)
Segmen : 94,9% ↑ (40.0 – 70.0 %)
Limfosit : 2,% ↓ (25.0 – 40.0 %)
Monosit : 1,5% ↓ (2.00 – 8.00 %)
X Foto Torak AP
Batas kanan jantung tertutup perselubungan homogen, batas kiri jantung baik
Infiltrat pada perihiler kanan kiri
Suspek efusi pleura kanan
1. Resume
2. Anamnesis
3. Sesak nafas
4. Keluhan lain: Mual, pusing, kejang, batuk, badan pegal, lebam di kedua kaki dan
kedua tangan
5. Riwayat SLE telah terdiagnosa dengan ditemukan sel LE pada pemeriksaan
penunjang bulan Maret 2015.
6. Pemeriksaan fisik
7. Vital sign :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respiration Rate : 24 x/menit
Suhu : 36,7 0C
1. Diagnosis
Lupus eritematosus sistemik
Observasi dispneu ec Suspek efusi pleura
Anemia ringan
1. Usulan Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG)
1. Penatalaksanaan
Non Farmakologi
1. Istirahat
2. Kurangi aktifitas berat
3. Minum obat teratur
Farmakologi :
1. O2 3 lpm NK
2. IVFD RL 16 tpm
3. Inj Metil Prednison 3×125 mg iv
4. Inj Furosemid 2 x 1 Amp iv
5. Inj Ketorolac 2 x 30 mg iv
6. Inj Ranitidin 2 x 1 Amp iv
7. O Asam Folat 2 x 1 tab
Monitoring
1. Keadaan Umum/Kesadaran
2. Vital Sign
3. Gejala- gejala SLE yang muncul
1. PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam
Prognosis untuk SLE bervariasi dan tergantung pada keparahan gejala, organ- organ yang terlibat,
dan lama waktu remisi dapat dipertahankan. SLE tidak dapat disembuhkan, penatalaksanaan
ditujukan untuk mengatasi gejala. Prognosis berkaitan dengan sejauh mana gejala- gejala ini dapat
diatasi.
Intervensi (Rencana Tindakan)
1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri b/d inflamasi dan kerusakan jaringan.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
a) Tujuan :
1) Gangguan nyeri dapat teratasi
2) Perbaikan dalam tingkat kenyamanan
b) Kriteria Hasil :
1) Skala Nyeri : 1-10
c) Rencana Tindakan (Intervensi; simbol I) dan Rasional (simbol R)
Mandiri :
1) I : Kaji Keluhan Nyeri : Pencetus, catat lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala nyeri 1-10).
R : Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi, biasanya paling
berat selama penggantian balutan dan debridemen.
2) I : Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka.
R : suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf.
3) I : Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
R : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor. Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah
menggigil.
4) I : Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien di beri obat dan/atau pada hidroterapi.
R : menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridemen.
5) I : Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.
R : Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.
6) I : Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan
visualisasi.
R : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa control, yang dapat
menurunkan ketergantungan farmakologis.
7) I : Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.
R : membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang di alami dan memfokuskan kembali perhatian.
Kolaborasi
8) I : Berikan analgesic sesuai indikasi.
R : membantu mengurangi nyeri.
2. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d proses penyakit.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
a) Tujuan :
1) Pemeliharaan dan perawatan integritas kulit
b) Kriteria Hasil :
1) Kulit dapat terpelihara dan terawat dengan baik.
c) Rencana Tindakan dan Rasional
Mandiri
1) I : Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor,sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahan.
R : Menentukan garis dasar di man perubahan pada status dapat di bandingkan dan melakukan intervensi yang tepat.
2) I : Pertahankan/instruksikan dalam hygiene kulit, misalnya membasuh kemudian mengeringkannya dengan berhati-
hati dan melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim.
R : mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi.
3) I : Gunting kuku secara teratur.
R : kuku yang panjang dan kasar meningkatkan risiko kerusakan dermal.
4) I : Tutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm, sesuai petunjuk.
R : Dapat mengurangi kontaminasi bakteri, meningkatkan proses penyembuhan.
Kombinasi :
5) I : gunakan/berikan obat-obatan (NSAID dan kortikosteroid) sesuai indikasi
R: Digunakan pada perawatan lesi kulit.
3. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan b/d kurangnya sumber informasi.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
a) Tujuan :
1) Memberikan informasi tentang penyakit dan prosesnya kepada klien dan keluarga klien/orang terdekat (bila tidak
ada keluarga).
b) Kriteria Hasil :
1) Klien dan keluarga klien/orang terdekat mendapatkan pengetahuan dari informasi yang diberikan
c) Rencana Tindakan dan Rasional
1) I : Tinjau ulang proses penyakit dan apa yang menjadi harapan di masa depan.
R : Memberikan pengetahuan dasar di mana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.
2) I : Tinjau ulang cara penularan penyakit.
R: mengoreksi mitos dan kesalahan konsepsi, meningkatkan , mendukung keamanan bagi pasien/orang lain.
3) I : Dorong aktivitas/latihan pada tingkat yang dapat di toleransi pasien.
R : merangsang pelepasan endorphin pada otak, meningkatkan rasa sejahtera.
4) I : Tekankan perlunya melanjutkan perawatan kesehatan dan evaluasi
R : memberi kesempatan untuk mengubah aturan untuk memenuhi kebutuhan perubahan/individu.
5) I : Identifikasi sumber-sumber komunitas, misalnya rumah sakit sebelumnya/pusat perawatan tempat tinggal.
R : Memudahkan pemindahkan dari lingkungan perawatan akut; mendukung pemulihan dan kemandirian.
Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Buku Kedokteran
Djaunzi, Samsuridjal. an. Raih Kembali Kesehatan : Mencegah Berbagai Penyakit Hidup Sehat untuk Keluarga .
Jakarta : Kompas
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Gibson J.M, MD. 1996. Mikrologi dan Patologi Modern untuk Perawat. Buku Kedokteran
Lumenta, Nico A. dkk. 2006. Manajemen Hidup Sehat : Kenali Jenis Penyakit dan Cara Penyembuhannya. Jakarta :
PT. Elex Media Komputindo
Robins. Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi (edisi 4). Buku Kedokteran
Robins., dkk. 1996. Buku Saku Robins : Dasar Patologi Penyakit (edisi 5). Buku Kedokteran
Smeltzer, Suzanne C. 2007. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddart edisi 8 volume 3. Jakarta :
EGC
ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA
A. PENGKAJIAN1) Aktivitas / istirahat
Gejala :keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas; penurunan semangat untuk
bekerja.Toleransi terhadap latihan rendah.Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu,
dan kurang tertarik pada sekitarnya.Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan.Tubuh tidak tegak.Bahu menurun,
postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.
2) Sirkulasi
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural.
Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi
jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut,
faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit
seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP).Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB).
Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah,
berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature
(AP).
3) Integritas ego
Gejala : Keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi
darah.
Tanda : Depresi.
4) Eleminasi
Gejala : Riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses
dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi.Penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen.
5) Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB).
Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring).Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia.Adanya
penurunan berat badan.Tidak pernah puas mengunyah.
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa
kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status
defisiensi).Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).
6) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia,
penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia
tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.
Tanda : Peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat
dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik).
Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala
8) Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
9) Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap
pengobatan atau kecelekaan.Riwayat kanker, terapi kanker.Tidak toleran terhadap dingin dan panas.Transfusi darah
sebelumnya.Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).
B. MASALAH KEPERAWATANa. Inefektif perfusi jaringan
b. Intoleransi Aktifitas
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
d. Kelelahan/ fatigue
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSINo Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Perfusi jaringan in efektif b/d.penurunan konsentrasi HB dan Darah
Perfusi jaringan terpenuhi setelah dilakukan tindakan perawatan. Kriteria Hasil :Kulit tidak pucat,tanda vital dalam batas normal, nilai Hb dan eritrosit dalam rentang normal
1. Monitor tenda-tanda vital
2. Atur posisi dengan kepala datar atau tubuh lebih rendah
3. Hindari pergerakan yang berlebihan
4. Awasi kesadaran dan tanda-tanda terhadap penurunan kesadaran
5. Manajemen terapi tranfusi sesuai terapi
6. Pemberian O2pernasal sesuai program
7. Monitoring keefektifan suplai O2
Data dasar mengetahui perkembangan pasien
Meningkatkan pernafasan Mempertahankan pasokan
oksigen Mengetahui status
kesadaran pasien Meningkatkan sel darah Meningkatkan perfusi Menjaga keefektifan
oksigen
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan berkurangnya suplay oksigen ke susunan saraf
Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 3x24 jam klien dapat meningkatkan toleransi aktivitas dengan kriteria :
- Bebas dari kelelahan
1. Ukur vital sign2. Kaji penyebab
intoleransi aktivitas klien
3. Latih ROM bila keadaan klien memungkinka
4. Ajarkan klien
Data dasar mengetahui perkembangan pasien
Merencanakan intervensi secara tepat
Imobilisasi yang lama akan menyebabkan dekubitus
pusat. setelah beraktivitas- Keseimbangan kebutuhan
aktivitas dan istirahat
- Adanya peningkatan toleransi aktivitas
teknikpenghematan energi untuk beraktivitas
5. Tingkatkan aktivitas kliensesuai dengan kemampuan
Menghemat energi Tidak kelelehan
3 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual; muntah; anoreksia.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien terpenuhi kebutuhan nutrisinya dengan kriteria hasil :- Intake nutrisi adekuat.
- Mual, muntah, anoreksi hilang
- Bebas dari tanda-tanda malnutrisi.
- Tidak terjadi penurunan BB
1. Kaji status nutrisi pasien2. Kaji masukan selama
perawatan per shif3. Kaji terhadap
ketidaknyamanan (mual,muntah)
4. Beri makanan dalam kondisi hangat,porsi kecil tapi sering
5. Motivasi anak untuk menghabiskan makanan dengan melibatkan orang tua.
6. Lakukan oral hygene7. Kolaborasi dengan ahli
gizi akan kebutuhan kalori, protein dan cairan sesuai ndengan penyakit, usia dan kebutuhan metabolism
Merencanakan intervensi yang tepat
Observasi kebutuhan nutrisi
Merencanakan makanan yang tepat
Meningkatkan serlera makan dan intake makanan
Meningkatkan kepercayaan tentang kebutuhan nutrisi
Oral yang bersih meningkatkan nafsu makan
Menentukan makanan yang sesuai dengan klien
4Kelelahan/ Keletihan berhubungan dengan kondisi fisik kurang
Konservasi energiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam , kelelahan dapat teratasi dengan keriteria hasil :
- klien menunjukkan peningkatan aktivitas bertahap
- klien tidak tampak lelah.
- TTV dbn.- Aktivitas klien
berjalan normal.
1. Monitor intake nutrisi adekuat
2. Monitor tanda vital dan respon klien (wajah pucat, konjunctiva).
3. Tentukan aktivitas yang mampu dilakukan klien sesuai dengan petunjuk dokter.
4. Ajarkan mobilisasi bertahap dan peningkatan aktivitas fisik yang sesuai
5. Dorong kemandirian klien.
Observasi kebutuhan nutrisi
Data dasar mengetahui keadaan pasien
Membatasi aktifitas klien Membantu
mengembalikan energi Meningkatkan
kemandirian klien