AUDIT MEDIS
SMF : Bedah
Tanggal : 28 Oktober 2011
Waktu : Pukul 12.00 Wib s/d 14.00 Wib
Yang hadir : 7 orang (daftar terlampir)
Moderator : Dr. Made Wijana, SpOG
Penyaji : Dr. Edmoon Liwan, SpOG
Kasus : Post SCTP atas indikasi PROM > 12 jam + PSR + Infeksi Luka
Operasi
Identitas Pasien : Ny. Wahyu Etin Yuniati
No. RM : I 004744
Kronologis :
Pasien riwayat dilakukan SCTP tanggal 10-10-2011 atas indikasi PROM>12 jam dan
Panggul sempit relatif
Pada saat kontrol tanggal 20-10-2011 didapatkan infeksi pada luka operasi.
Masalah : Infeksi luka operasi
Evaluasi :
No Uraian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan
1. Pelaksanaan SOP kasus √
2. Diagnosa kerja √
3. Rencana tindakan (penunjang) √
4. Diagnosis pasti √
5. Terapi √ Terapi sesuai dengan
SOP, terjadi infeksi
luka operasi karena
resistensi kuman
terhadap antibiotika
yang diberikan.
FORMULIR CATATAN MEDIK PASIEN
RS MITRA SEHAT MEDIKA
I. Data Pasien
Nama : Ny. Wahyu Etin Yuniati
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pandaan
Suku bangsa : WNI
Pendidikan : S1
Pekerjaan : ibu rumah tangga
No. Rekam Medis : I 004744
II. Anamnesis
Pasien mengeluh keluar cairan dari jalan lahir sejak pukul 08.00 tanggal 9-10-2011
Pasien tetap di rumah karena belum merasakan kenceng-kenceng.
Pukul 04.30 tanggal 19-10-2011 pasien berangkat ke RS Mitra Sehat Medika.
Tanggal 10-10-2011 dilakukan SCTP atas indikasi PROM>12 jam + PSR
Tanggal 20-10-2011 kontrol didapatkan infeksi luka operasi
Riwayat persalinan : Hamil Pertama
HPHT : sesuai dengan 37-38 minggu
Menarche : 12 tahun
Riwayat haid : teratur
Riwayat KB : -
Menikah : 1,5 tahun
RIWAYAT PERSALINAN YANG LALUNO. At/P/I/Ab/E BBL Cara lhr Penolong Umur L/ P H/ M1 Hamil ini
III. Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 10-10-2011 Jam : 05.00 WIB
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Kepala/leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen :
TFU : 31 cm
BJA : 144 kali/menit, regular
Letak : bujur, kepala di bawah
His : (+) jarang
Ekstremitas : dalam batas normal
Pemeriksaan dalam :
1 cm, effacement 50 %, presentasi kepala, H I
Ketuban : (-) jernih, denominator masih tinggi
UPD : PSR (panggul sempit relatif)
IV. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap :
Hb : 12,1
Leukosit : 15.960
PCV : 35,0
Trombosit : 220.000
TANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
10-10-2011pkl 05.00
Keluar cairan dari jalan lahir
Keadaan umum : baikTekanan darah : 110/70 mmHgNadi: 88 kali/menitRR: 20 kali/menitKepala/leher:dalam batas normalThorax: dalam batas normalAbdomen :
TFU:31 cmBJA:144 kali/menit, regularLetak:bujur, kepala di bawahHis: (+) jarangEkstremitas : dbnPemeriksaan dalam :
1 cm, effacement 50 %, presentasi kepala, H I Ketuban : (-) jernih, denominator masih tinggi UPD : PSR (panggul sempit relatif)
G1P0000 Ab000 gravida 37-38 minggu / T / H + PROM > 12 jam + PSR
- Pro SC Cito- Cefotaxim 2x1 gr
IV- Pre-op- Observasi Vs,
kel, His, BJA- SP/KIE
11-10-2011
Flatus (+) KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N
P1001Ab000 post SCTP hr ke-1
Diit TKTPMobilisasi bertahapTx oral :Cefadroxil 2x1Mefinal 3x1Pospargin 3x1Lactamam 2x1
GE : fluxus (-)Extr : edema -/-
12-10-2011
Keluhan (-) KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) NGE : fluxus (-)Extr : edema -/-
P1001Ab000 post SCTP hr ke-2
Tx tetap
13-10-2011
KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi baik, keringGE : fluxus (-)Extr : edema -/-
P1001Ab000 post SCTP hr ke-3
Tx tetapRawat luka baikKRS kontrol 1 minggu
20-10-2011
Luka operasi basah
KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi basah, pus (+) Luka terbuka 2 cm sedalam fatExtr : dbn
P1001Ab000 post SCTP hari ke-10 dengan infeksi luka operasi
- Pemeriksaan kultur pus luka, sensitivitas Antibiotika
- Rawat luka- Secondary
closure- Terapi oral :
Bactesyn 2x1, Roboransia 1x1
- KIE : Diit TKTP- Kontrol 3 hr lg
V. Diagnosa
P1001Ab000 post SCTP dengan Infeksi Luka Operasi (ILO)
VI. Terapi
- Pemeriksaan kultur pus luka, sensitivitas Antibiotika
- Rawat luka
- Secondary closure
- Terapi oral : Bactesyn 2x1, Roboransia 1x1
- KIE : Diit TKTP
- Kontrol 3 hr lg
VII. Monitoring
Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Planning
20-10-2011
Luka operasi basah
KU : baik GCS : 456T: 120/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi basah, pus (+) Luka terbuka 2 cm sedalam fatExtr : dbn
P1001Ab000 post SCTP hari ke-10 dengan infeksi luka operasi
- Pemeriksaan kultur pus luka, sensitivitas Antibiotika
- Rawat luka- Secondary
closure- Terapi oral :
Bactesyn 2x1, Roboransia 1x1
- KIE : Diit TKTP
- Kontrol 3 hr lg23-10-2011
- KU : baik GCS : 456T: 110/70, N:84x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi : pus (+) minimalExtr : dbn
Post SCTP hari ke-13 dengan infeksi luka operasi
Rawat LukaSecondary closureTerapi oral tetapKontrol 3 hr lagiKIE
26-10-2011
- KU : baik GCS : 456T: 110/70, N:84x/mnt, RR:20x/mnt, temp 36,5Kep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh -/- Wh -/- Abd :flat supel Met(-) BU(+) N Luka operasi baik, keringExtr : dbn
Hasil Kultur :
Post SCTP hari ke-16 dengan riwayat infeksi luka operasi
KIE
I. VIII. Diskusi
Dr. Edmoon Liwan, SpOG
Kasus ini adalah pasien dengan riwayat operasi (SC) atas indikasi PROM>12 jam dan
PSR, didapatkan infeksi pada luka operasi 10 hari pasca operasi.
Dr. Made Wijana, SpOG
Pasien ini merupakan pasien dengan PROM lebih dari 12 jam dan PSR, kemudian
dilakukan SC. Memiliki faktor resiko pre-operasi untuk terjadinya infeksi pada luka
operasi.
Dr. Edy Mustofa, SpOG-K
Sebaiknya dilakukan pemetaan pola kuman di RS Mitra Sehat Medika, supaya diketahui
pola resistensi kumannya terhadap antibiotika untuk menghindari terjadinya kasus yang
sama di kemudian hari.
Dr. Edmoon Liwan, SpOG, M.Kes
Sebaiknya dilakukan evaluasi sterilitas alat, ruangan, material operasi di kamar operasi
untuk mengetahui faktor resiko terjadinya infeksi luka operasi.
Dr. Edy Mustofa , SpOG -K
Sebaiknya dikumpulkan dan dievaluasi kasil kultur semua pasien dengan infeksi luka
operasi kemudian setuju untuk dilakukan pola pemetaan kuman di RS Mitra Sehat
Medika.
Rangkuman dan Kesimpulan
1. Penatalaksanaan Pasien ini sudah melalui tahap-tahap SOP yang ada.
2. Pasien ini memiliki faktor resiko pre-operatif (PROM>12 jam) untuk terjadi infeki luka
operasi.
3. Sebaiknya dilakukan pendataan dan evaluasi semua kultur pasien dengan infeksi luka
operasi yang pernah ada kemudian diakukan pola pemetaan kuman dan resistensi
antibiotika di RS Mitra Sehat Medika.
LAPORAN DISKUSI KASUS SMF BEDAHTanggal 28 Oktober 2011
I. Identitas kasusNama : Ny. Wahyu Etin YuniatiUmur : 26 tahunJenis kelamin : Perempuan
No RM : I 004744
II. Pembahasan
1.1 DiagnosisUraian Masalah SOP
Diagnosa sudah sesuai dengan SOP
P1001Ab000 post SCTP hari ke 10 dengan infeksi luka operasi
- Diagnosa pre-operasi sudah sesuai dengan SOP.
1.2 PenatalaksanaanUraian Masalah SOP
Penatalaksanaan sudah sesuai dengan SOP
terjadi infeksi luka pasca operasi
Sudah sesuai SOP, terjadi resistensi kuman terhadap antibiotika yang diberikan.
III. KesimpulanIbu dan bayi selamat, terjadi infeksi luka operasi
IV. Saran
- Sebaiknya dilakukan pendataan dan evaluasi semua kultur pasien dengan infeksi luka
operasi yang pernah ada kemudian diakukan pola pemetaan kuman dan resistensi
antibiotika di RS Mitra Sehat Medika.
Pandaan,28 Oktober 2011 Mengetahui, Notulen
Ketua Komite Medis
dr. Edmoon Liwan, SpOG dr. Made Wijana, SpOG.
LAMPIRAN
KASUS Infeksi Luka Operasi RS MITRA SEHAT MEDIKA
No. No. registrasi Nama Diagnosis1 I 004744 Wahyu Etin Yuniati Post SCTP dengan infeksi luka
operasi
AUDIT MEDIS
SMF : Bedah
Tanggal : 28 Oktober 2011
Waktu : Pukul 12.00 Wib s/d 14.00 Wib
Yang hadir : 7 orang (daftar terlampir)
Moderator : Dr. Edmoon Liwan, SpOG
Penyaji : Dr. Made Wijana, SpOG
Kasus : G1P0000 A000 grav 39 – 40 mgg / T / H + PEB + ALO
Identitas Pasien : Ny. Lisa Diah Andriani
No. RM : I 004344
Kronologis :
Pasien hamil 9 bulan dengan tekanan darah tinggi dan sesak
Pasien rencana dilakukan terminasi kehamilan dengan SCTP di RS Mitra Sehat Medika
tetapi tidak jadi dilakukan karena tidak ada fasilitas ICU sehingga dirujuk ke RSU Dr.
Saiful Anwar.
Masalah :
Pasien hamil dengan PEB dan Acute Lung Oedema (ALO)
Pasien rencana dilakukan SCTP di RS Mitra Sehat Medika, tetapi gagal karena belum
terdapat ICU di RS Mitra Sehat Medika
Evaluasi :
No Uraian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan
1. Pelaksanaan SOP kasus √
2. Diagnosa kerja √
3. Rencana tindakan (penunjang) √
4. Diagnosis pasti √
5. Terapi √ Tidak bisa dilakukan
terminasi dengan SCTP di
RS Mitra Sehat Medika
karena tidak ada fasilitas
ICU
FORMULIR CATATAN MEDIK PASIEN
RS MITRA SEHAT MEDIKA
VIII. Data Pasien
Nama : Ny. Lisa Diah Andriani
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pandaan
Suku bangsa : WNI
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
No. Rekam Medis : I 004344
IX. Anamnesis
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah Sakit (29-09-2011).
Riwayat tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 7 bulan, tetapi pasien tidak ANC secara
teratur. Pukul 07.00 (1-10-2011) pasien ke RS Mitra Sehat Medika.
Riwayat persalinan : Hamil Pertama
HPHT : sesuai dengan 39-40 minggu
Menarche : 13 tahun
Riwayat haid : teratur
Riwayat KB : -
Menikah : 1 tahun
RIWAYAT PERSALINAN YANG LALUNO. At/P/I/Ab/E BBL Cara lhr Penolong Umur L/ P H/ M1 Hamil ini
X. Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 1-10-2011 Jam : 07.00 WIB
Tekanan darah : 170/110 mmHg
Nadi : 102 kali/menit
RR : 36 kali/menit
Kepala/leher : dalam batas normal
Thorax : Cor : dalam batas normal
Paru-paru: Rh +/+, Wh -/-
Abdomen :
TFU : 35 cm
BJA : 140 kali/menit, regular
Letak : bujur, kepala di bawah
His : (-) negatif
TBJ : 3,565 gram
Ekstremitas : oedem +/+
Pemeriksaan dalam :
0-1 cm, effacement 25 %, presentasi kepala, H I
Ketuban : (+) positif, denominator masih tinggi
UPD : dalam batas normal
XI. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap :
Hb : 11,8
Leukosit 9.630
PCV 33,3
Trombosit 230.000
PPT/APTT : 17,7/38,6
GDA 101
Ureum/kreatinin : 22,5/0,6
Albumin : 4,30
SGOT/PT : 37/53
Na/K/Cl : 135/3,5/109
Urine lengkap : protein +4
XII. Diagnosa
G1P0000Ab000 grav 39-40 mgg T/H dengan PEB + Acute Lung Oedema (ALO)
XIII. Terapi
- SM Full dose : SM 20 % 4 gr IV, SM 40 % 10 gr IM
- Dilanjutkan dengan SM Maintanance
- Oksihen 4 liter/menit
- Ceftriaxone 2x1 gr iv
- Terminasi kehamilan dengan SC Cito
- Konsul Anestesi
- Pre-op
- Observasi Vital sign, keluhan, His/BJA
- SP/KIE
XIV. Monitoring
Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Planning
1-10-2011Pukul 07.30
Sesak nafas (+)
KU : tampak sesak GCS : 456T: 150/110, N:96x/mnt, RR:36x/mnt, temp 36,8 CKep : An -/-, ict -/- Th : C/ S1S2 tunggal murmur (-) P/ Rh +/_ Wh -/- Abd :TFU35 cm, BJA 144 x/mnt His (-) negatif), TBJ : 3.565 gr Extr : edema +/+
G1P0000Ab000 grav 39-40 mgg T/H dengan PEB dan ALO
Terminasi dengan SCTP konsul dan evaluasioleh dr. Sp Anestesi : harus ada back up ventilator dan perawatan post operasi di ICU saran : Rujuk ke RSU Dr. Saiful Awwar
1-10-2011pkl. 08.00
Pasien dirujuk ke RSU Dr. Saiful Anwar Malang
II. VIII. Diskusi
Dr. Edmoon Liwan, SpOG, M.Kes
Kasus ini adalah pasien dengan PEB dan ALO, rencana dilakukan SCTP tidak bisa
karena tidak ada fasuilitas ICU di Mitra Sehat Medika.
Dr. Edy Mustofa, SpOG-K
Pasien ini pernah ANC 1 kali dengan tekanan darah tinggi, disarankan untuk ANC teratur
tetapi pasien tidak pernah kontrol.
Dr. Made Wijana, SpOG
Sebaiknya disediakan fasilitas ICU di RS Mitra Sehat Medika. Penyediaan fasilitas ICU
sebaiknya menjadi prioritas utama RS Mitra Sehat Medika untuk pengembangan rumah
sakit.
Dr.Edmoon Liwan, SpOG, M.Kes
Pasien ini perlu perawatan intensif dengan back up mesin ventilator di ICU pasca operasi.
Penanganan pasien sudah sesuai dengan SOP, tetapi fasilitas RS Mitra Sehat Medika
tidak memadai untuk penanganan pasien dengan ALO.
Dr. Made Wijana , SpOG
Setuju untuk dipersiapkan fasilitas ICU di RS Mitra Sehat Medika, sehingga apabila ada
pasien memerlukan perawatan di ICU tidak perlu dirujuk ke rumah sakit lain.
Rangkuman dan Kesimpulan
1. Penatalaksanaan Pasien ini belum memenuhi melalui tahap-tahap SOP yang ada.
2. Seharusnya pasien dilakukan SCTP tetapi tidak bisa dilakukan di RS Mitra Sehat Medika
karena tidak ada fasilitas ICU.
3. Program Pengembangan RS Mitra Sehat Medika sebaiknya dipriotitaskan untuk
pembangunan ruang ICU.
LAPORAN DISKUSI KASUS SMF BEDAHTanggal 28 Oktober 2011
V. Identitas kasusNama : Ny. Lisa Dyah AndriyaniUmur : 29 tahunJenis kelamin : Perempuan
No RM : I 004344
VI. Pembahasan
1.3 DiagnosisUraian Masalah SOP
Diagnosa sudah sesuai dengan SOP
G1P0000Ab000 grav 39-40 mgg T/H + PEB + ALO
- sesuai
1.4 PenatalaksanaanUraian Masalah SOP
Penatalaksanaan belum sesuai dengan SOP
Tidak ada fasilitas ICU Belum sesuai
VII. KesimpulanPasien dirujuk ke RSU Dr. Saiful Anwar Malang, tidak bisa dilakukan SCTP di RS Mitra Sehat Medika karena tidak ada fasilitas ICU.
VIII. Saran
- Sebaiknya pembangunan ruang ICU menjadi prioritas utama program pengembangan RS Mitra Sehat Medika sehingga pasien bisa ditangani secara komprehensif.
Pandaan,28 Oktober 2011 Mengetahui, Notulen
Ketua Komite Medis
dr. Edmoon Liwan, SpOG Dr. Made Wijana, SpOG.
LAMPIRAN
KASUS PEB + ALO RS MITRA SEHAT MEDIKA
No. No. registrasi Nama Diagnosis1 I 004344 Lisa Dyah Andriyani G1P0000Ab000 grav 39-40
mgg T/H + PEB + ALO