Tahun AnggaranNomor BuktiMata AnggaranProgram
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat KomitmenSatker Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan (03)
Jumlah uang : Rp. 500,000 Terbilang
Untuk pembayaran : Biaya ATK dalam rangka Pembinaan Kelompok Olahragatanggal ….. Maret 2016 di Kabupaten Maros
Maros, …. Maret 2016Yang menerima,
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan.An. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu
Ir. Abdul Azis Muh. Nasir,SKM, M.Kes Nurhayati, SKM,MPHNIP. 19610601 198403 1 015 NIP. 19800420 200901 1 007 NIP. 19791127 200604 2 029
(Lima Ratus Ribu Rupiah)
: 2016:: 521211: 2089
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Maros, …. Maret 2016
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nurhayati, SKM,MPHNIP. 19791127 200604 2 029
NOTA PESANAN
Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan AnakKegiatan : Pembinaan Kelompok Olahraga
Kepada :Alamat :
Harap Saudara menyediakan barang tersebut sebagai berikut :
NO URAIAN SATUAN
1 ……….
2 ………..
3 ………..
4 ………..
5 ………..
6 ………..
7 ………..
8 ………..
9 ………..
10 ……….
Maros, ….. Maret 2016Yang memesan,
(pengelola pkm/…..)
NO. 07461 /Yankes-3/VIII/2013
NOTA PENERIMAAN BARANG / FAKTUR
Dari :Alamat :Kepada : Panitia Pembinaan Kelompok Olahraga
Untuk : Pengadaan ATK dalam rangka Pembinaan Kelompok Olahraga
NO URAIAN BANYAKNYA SATUAN
1 ……….
2 ………..
3 ……..
4 ……..
5 ……..
6 ……..
7 ……..
8 ……..
9 ……..
10 ……..
JUMLAH
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah
Barang tersebut telah diterima Maros, ….. Maret 2016dengan baik dan lengkap
Panitia yang menerima Yang menyerahkan :
(pengelola di pkm) ----------------
HARGA SATUAN
NOTA PENERIMAAN BARANG / FAKTUR
Pengadaan ATK dalam rangka Pembinaan Kelompok Olahraga
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 500,000
Maros, ….. Maret 2016
Yang menyerahkan :
----------------
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATANJln. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Makassar, Telp. (0411) 586 451
Makassar 90245
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
1. Nama : ………..Jabatan : Panitia Pengukuran Kebugaran Jasmani
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK PERTAMA2. Nama :
Jabatan : Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyerahkan :1. Bahwa kedua belah pihak sebagaimana kedudukannya tersebut, sepakat untuk melakukan
serah terima pekerjaan tersebut.2.
3. PIHAK KEDUA selaku Pelaksana berhak mengajukan Permintaan Pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku.
NO URAIAN SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA,
--------------
NOMOR : /YANKES-3/VI/2013
Pada hari ini SABTU Tanggal DUA PULUH EMPAT bulan MARET tahun DUA RIBU ENAM BELAS, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik Hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai Nota Pesanan Barang terlampir / daftar jenis barang dibawah ini.
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATANJln. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Makassar, Telp. (0411) 586 451
Makassar 90245
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Bahwa kedua belah pihak sebagaimana kedudukannya tersebut, sepakat untuk melakukan
PIHAK KEDUA selaku Pelaksana berhak mengajukan Permintaan Pembayaran sesuai
BANYAKNYA
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA,
(pengelola pkm)
/YANKES-3/VI/2013
Pada hari ini SABTU Tanggal DUA PULUH EMPAT bulan MARET tahun DUA RIBU ENAM
PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik Hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai Nota Pesanan Barang terlampir / daftar jenis barang dibawah ini.