Tahun AnggaranNomor BuktiMata AnggaranProgram

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat KomitmenSatker Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan (03)

Jumlah uang : Rp. 500,000 Terbilang

Untuk pembayaran : Biaya ATK dalam rangka Pembinaan Kelompok Olahragatanggal ….. Maret 2016 di Kabupaten Maros

Maros, …. Maret 2016Yang menerima,

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan.An. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Ir. Abdul Azis Muh. Nasir,SKM, M.Kes Nurhayati, SKM,MPHNIP. 19610601 198403 1 015 NIP. 19800420 200901 1 007 NIP. 19791127 200604 2 029

(Lima Ratus Ribu Rupiah)

: 2016:: 521211: 2089

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Maros, …. Maret 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhayati, SKM,MPHNIP. 19791127 200604 2 029

NOTA PESANAN

Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan AnakKegiatan : Pembinaan Kelompok Olahraga

Kepada :Alamat :

Harap Saudara menyediakan barang tersebut sebagai berikut :

NO URAIAN SATUAN

1 ……….

2 ………..

3 ………..

4 ………..

5 ………..

6 ………..

7 ………..

8 ………..

9 ………..

10 ……….

Maros, ….. Maret 2016Yang memesan,

(pengelola pkm/…..)

NO. 07461 /Yankes-3/VIII/2013

NOTA PESANAN

BANYAKNYA

Maros, ….. Maret 2016Yang memesan,

(pengelola pkm/…..)

NOTA PENERIMAAN BARANG / FAKTUR

Dari :Alamat :Kepada : Panitia Pembinaan Kelompok Olahraga

Untuk : Pengadaan ATK dalam rangka Pembinaan Kelompok Olahraga

NO URAIAN BANYAKNYA SATUAN

1 ……….

2 ………..

3 ……..

4 ……..

5 ……..

6 ……..

7 ……..

8 ……..

9 ……..

10 ……..

JUMLAH

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Barang tersebut telah diterima Maros, ….. Maret 2016dengan baik dan lengkap

Panitia yang menerima Yang menyerahkan :

(pengelola di pkm) ----------------

HARGA SATUAN

NOTA PENERIMAAN BARANG / FAKTUR

Pengadaan ATK dalam rangka Pembinaan Kelompok Olahraga

JUMLAH

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 500,000

Maros, ….. Maret 2016

Yang menyerahkan :

----------------

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATANJln. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Makassar, Telp. (0411) 586 451

Makassar 90245

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

1. Nama : ………..Jabatan : Panitia Pengukuran Kebugaran Jasmani

Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK PERTAMA2. Nama :

Jabatan : Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan :1. Bahwa kedua belah pihak sebagaimana kedudukannya tersebut, sepakat untuk melakukan

serah terima pekerjaan tersebut.2.

3. PIHAK KEDUA selaku Pelaksana berhak mengajukan Permintaan Pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku.

NO URAIAN SATUAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA,

--------------

NOMOR : /YANKES-3/VI/2013

Pada hari ini SABTU Tanggal DUA PULUH EMPAT bulan MARET tahun DUA RIBU ENAM BELAS, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik Hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai Nota Pesanan Barang terlampir / daftar jenis barang dibawah ini.

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATANJln. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Makassar, Telp. (0411) 586 451

Makassar 90245

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Bahwa kedua belah pihak sebagaimana kedudukannya tersebut, sepakat untuk melakukan

PIHAK KEDUA selaku Pelaksana berhak mengajukan Permintaan Pembayaran sesuai

BANYAKNYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA,

(pengelola pkm)

/YANKES-3/VI/2013

Pada hari ini SABTU Tanggal DUA PULUH EMPAT bulan MARET tahun DUA RIBU ENAM

PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik Hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai Nota Pesanan Barang terlampir / daftar jenis barang dibawah ini.