i
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN BELAJAR
PADA NY. K DI RUANG BAROKAH PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif
Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan
Pendidikan Ahli Madya Keperawatan
Disusun oleh:
LUDI NUR KURNIAWAN
A01301784
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2016
LEMBAR PENGESAIIAN PEMBIMBING
Laporan Hasil Ujian Komprehensif telah Diterima dan Disetujui oleh
Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Diploma III Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Gombong Pada :
Hari/ Tang gal : Va..is; / "z-f 5'r Li zetL
Tempat : STIKes Muhammadiyah Gombong
w#*
,
請
,‘
r
・
,
ASIIIAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUⅡ AN BEttAR
PADA NⅣoK DI RUぶG BAROKAIIPKU MIIHAMMADIYAII
GOMBONG
Yang dipersiapkan dan disusun olch:
Ludi Nllr Kllmiawan
A01301784
2.Hcndri Tl
Mengetahui
Ketua Pro3raln Studi DHI Keperawttan
iv
Program Studi DIII Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTI, Agustus 2016
Ludi Nur Kurniawan¹, Hendri Tamara Yuda², M.Kep.,Ns
ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
BELAJAR PADA NY.K DI RUANG BAROKAH PKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Latar belakang: Melena adalah keadaan dimana feses hitam akibat
perdarahan disaluran cerna bagian atas akibat pecahnya varises esofagus
dan gastritis erosif karena makan pedas dan konsumsi jamu rematik. Pada
klien melena memiliki masalah kurang pengetahuan untuk menyelesaikan
masalah ini dilakukan pendidikan kesehatan.
Tujuan penulisan: memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan
dengan pemenuhan belajar.
Pembahasan: saat dikaji pada tanggal 09 Juni 2016 klien dan keluarga
mengatakan belum tahu tentang sakitnya, klien baru pertama kali masuk
rumah sakit, diagnosa yang muncul adalah defisiensi pengetahuan,
Intervensi dan Implementasi yang dilakukan adalah mengkaji pengetahuan
klien tentang penyakitnya, pendidikan kesehatan tentang melena, dan kaji
ulang pengetahuan yang diperoleh.
Hasil evaluasi hari ketiga keluarga dan klien mengetahui tenang pengertian
melena, tanda dan gejala, diit makanan yang boleh dan tidak, pencegahan
melena.
Kesimpulan: Pendidikan kesehatan dapat meningkatkan pengetahuan untuk
pencegahan dan perubahan perilaku.
Kata Kunci: asuhan keperawatan, defisiensi pengetahuan, melena
1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong.
2. Dosen DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong.
v
Diploma III Of Nursing Program
Muhammadiyah Health Science Institute Of Gombong
Nursing Care Report, August 2016
Ludi Nur Kurniawan¹, Hendri Tamara Yuda², M.Kep.,Ns
ABSTRACT
NURSING CARE OF FULFILLING LEARNING NEED TO Mrs. K
IN BAROKAH WARD, PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF
GOMBONG
Background: Melena is condition wherein black stool due to bleeding of
upper gastrointestinal duct due to rupture of esophageal varices and erosive
gastritis. It may result from eating spicy food and consuming “jamu” a
tonic made of medicinal herb to reduce pain. Usually the melena’s patient
has deficient knowledge regarding her case. Health education was given to
solve this problem.
Objective: to provide a nursing care overview on fulfilling learning need to
Mrs. K in Barokah ward PKU Muhammadiyah hospital of Gombong
Disscussion: assesment has been held on Thusday June 9th
, 2016. The
patient and her family did not know about the melena disease, it was the
first time for her to visit the hospital. The main nursing diagnosis was
deficient knowledge. Interventions and Implementations were assessing her
knowledge about the disease, giving health education about melena, and
reviewing the knowledge acquired.
Results: the evaluation done on the third day showed that the patient and
her family has known about melena disease. She understood signs and
symptoms of the case, and how to choose healthy foods and avoid
unhealthy food, and to prevent melena disease.
Conclusion: Health education can increase knowledge of the patient and
her family for prevention and behavior changes.
Keywords: deficient knowledge, melena, nursing care
1. University student Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health
Science Institute of Gombong.
2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science
Institute of Gombong.
vi
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Dengan mengucap puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang
memberikan rahmat dan hidayat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan
kebutuhan Belaja Pada Ny.K Di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong”.
Penulis membuat laporan ini adalah untuk memaparkan hasil ujian
komprehensif sebagian dari persyaratan untuk mendapatkan gelar
pendidikan ahli madya keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong. Penulis menyadari banyak mengalami kendala
dan hambatan, Namun berkat bimbingan, pengarahan dan bantuan dari
berbagai pihak, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Bapak M. Madkhan Anis, S.Kep.,Ns. selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
2. Bapak Sawiji, S.Kep.,Ns. M.Sc. selaku Ketua Program Studi Diploma
III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong dan dewan penguji dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
3. Ibu Ike Mardiati Agustin, M.Kep.,Sp.Kep.J. selaku Pembimbing
Akademik Diploma III Kelas III b.
4. Bapak Hendri Tamara Yuda, M.Kep.,Ns. selaku penguji lahan Ujian
Akhir Program, dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah, serta dewan
penguji dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
5. Bapak Heri Puji Setiawan, S.Kep.,Ns selaku penguji lahan Ujian Akhir
Program di RS PKU Muhammadiyah Gombong.
6. Ny.K beserta keluarga yang telah membantu saya dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan selama melaksanakan ujian komprehensif.
vii
7. Bapak Wagino dan Ibu Sartini serta kakak-kakakku Nunung Novisari
dan Fitri Yuniarti yang tercinta yang selalu memberikan dukungan
moral, materi dan do’a dalam setiap langkahku.
8. Teman – teman mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong tercinta,
kelas 3B DIII Keperawatan, ( Leny, Linda Ayu, Linda Risti, Lulu,
Mifta dan Naskati) teman seperjuangan Ujian Akhir Komprehensif dan
pembuatan Karya Tulis Ilmiah yang saling membantu dan mendukung
hingga akhirnya selesai.
9. Teman-teman Pimpinan Komisariat IMM STIKes Muhammadiyah
Gombong (Kania Yuliana Dewi, Dwi Sudaryani, Ani Susanti, Dwi Alfi
Mujahidah, Devia Famela, Janrizki P.S. dan Imam Kurniawan)
dukungan semangat, motivasi dan do’a kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini
masih jauh dari kata sempurna baik dari segi penulisan, bentuk dan isi. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan adanya kritikan dan saran dari semua
pihak yang bersifat membangun demi perbaikan Karya Tulis Ilmiah ini di
masa yang akan datang.
Akhirnya penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat
bermanfaat bagi perkembangan dan keperawatan selanjutnya.
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Gombong, 5 Agustus 2016
Penulis
viii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ......................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI .................................................. iii
ABSTRAK ................................................................................................ iv
KATA PENGANTAR ............................................................................. vi
DAFTAR ISI ............................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................... ix
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1
A. Latar Belakang ................................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan .............................................................................. 6
C. Manfaat Penulisan ............................................................................ 7
BAB II KONSEP DASAR ....................................................................... 8
A. Konsep Dasar Kebutuhan Manusia .................................................. 8
B. Pendidikan Kesehatan ...................................................................... 17
C. Inovasi Pendidikan Kesehatan ......................................................... 24
BAB III RESUME KEPERAWATAN .................................................. 29
A. Pengkajian ........................................................................................ 29
B. Analisa Data ..................................................................................... 31
C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi............................................ 32
BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................ 38
A. Asuhan Keperawatan........................................................................ 38
B. Analisa Inovasi Tindakan Keperawatan ........................................... 50
BAB V PENUTUP ................................................................................... 55
A. Kesimpulan....................................................................................... 55
B. Saran ................................................................................................. 57
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
ix
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Hierarki Kebutuhan Maslow .................................................. 8
Gambar 2.2 Kerucut Edgar Dale ............................................................... 25
x
DAFTAR LAMPIRAN
1. Lembar Konsul Bimbingan KTI.
2. Asuhan Keperawatan Pada Ny.K Dengan Gangguan Sistem Pencernaan:
Melena Di Ruang Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong.
3. Laporan Pendahuluan Melena.
4. Satuan Acara Penyuluhan Melena.
5. Leaflet Melena.
6. Lembar Balik Melena
7. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan “Efektifitas Peraga Food
Model dan Flip Chart dalam Pendidikan Kesehatan Pasien Diabetes
Mellitus Type II Di RSUD Tugurejo Semarang”.
8. Jurnal Puslitbang Gizi dan Makanan “Peran Penyuluhan dengan
Menggunakan Leaflet Terhadap Perubahan Pengetahuan dan Sikap Ibu
Balita Gizi Kurang”.
9. Interdisciplinary Journalof Health Sciences “Social Media And Its Use
In Health Promotion”.
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Melena (berak darah) adalah keadaan dimana feses hitam akibat
diwarnai oleh darah yang berubah (Dorland, 2011). Kejadian melena
terjadi jika ada perdarahan di saluran cerna bagian atas (upper
gastrointestinal tract) dengan kehilangan darah lebih dari 60 ml
(Lipponcott Williams & Wilkins, 2009).
Kejadian melena adalah keadaan darurat di rumah sakit yang
menimbulkan 8%-14% kejadian meninggal dunia. Faktor terpenting
tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai keadaan klinis
gawat dan kurang tepat diagnostik menentukan sumber perdarahan
(Almi, 2013).
Perdarahan disaluran cerna atas adalah kehilangan darah dalam
lumen saluran cerna mulai dari esofagus sampai duodenum (dengan batas
anatomik di ligamentum treitz). Perdarahan saluran cerna bagian bawah
(SCBB) adalah kehilangan darah di sebelah bawah ligamentum treitz
(Azmi dkk, 2016).
Kejadian perdarahan saluran cerna bagian atas di negara Eropa
mencapai 100 jiwa per 100.000 jiwa/tahun, kejadian terhadap pria jauh
lebih banyak dari pada wanita. Insidensi ini meningkat sesuai dengan
bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian ini nyatanya di populasi tidak
diketahui (Milani, 2015).
Etiologi perdarahan saluran cerna atas di Indonesia berbeda
dengan yang dilaporkan kepustakaan barat. Pecahnya varises esofagus di
Indonesia presentasenya mencapai 70% atau hipertensi portal (adanya
gastropati hipetensi portal) menjadi penyebab lainnya. Kecenderungan
saat ini menunjukan bahwa perdarahan diakibatkan sering mengkonsumsi
jamu rematik sebagai pencetus kejadian utama perdarahan saluran cerna
2
bagian bawah yang datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS Hasan
Sadikin Bandung. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu
sekitar 25%, ruptur varises dapat mencapai 60% sebagai penyebab
kematian dan perdarahan non varises sekitar 9%-12% (Almi, 2013).
Sedangkan di negara Barat sebagaian besar di akibatkan tukak
peptik dan gastritis erosif. Penyebab lain pada perdarahan di saluran
pencernaan atas yaitu sindroma mallory-weiss dan akibat dari keganasan
saluran cerna bagian bawah (Azmi dkk, 2016).
Perbedaan etiologi terbanyak di negara Barat dan di Indonesia ini
dapat dilihat pada penelitian Hreinsson pada tahun 2012 di Islandia
dimana temuan terbanyak adalah ulkus peptikus (35,2%) diikuti oleh
sindroma Mallory-Weiss (12,2%). Penelitian Hearnshaw pada tahun 2010
di Inggris, kasus terbanyak adalah ulkus peptikum sebanyak 36%, diikuti
varises esofagus sebanyak 11%. Di Indonesia berdasarkan penelitian Adi
pada tahun 2009 dari 1673 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di
unit SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr Soetomo Surabaya,
sebanyak 76,9% adalah pecahnya varises esofagus, sebanyak 19,2%
gastritis erosif, dan 1,0% akibat tukak peptik, sebanyak 0,6% karena
kanker lambung dan sebanyak 2,6% karena sebab-sebab lain (Azmi dkk,
2016).
Menurut jenis kelamin dan kelompok umur dari kasus perdarahan
saluran cerna bagian atas adalah sebagai berikut : 1) Tukak lambung
sering terjadi pada pria di banding dengan wanita (1,3:1). Walaupun
dapat terjadi semua kelompok umur, tukak lambung sering terjadi pada
kelompok umur 55-70 tahun; 2) Pada tukak duodenum, perbandingan
antara laki-laki dan wanita (2:1). Umur terbanyak penderita antara
kelompok umur 45-65 tahun semakin usia bertambah makin meningkat;
3) Kanker gaster pada pria dua kali lebih sering dari pada wanita.
Kebanyakan kasus kanker lambung terjadi pada umur 50-70 tahun dan
jarang di bawah umur 40 tahun (Azmi dkk, 2016). Penegakan pasti
etiologi hematemetis melena dilakukan pemeriksaan penunjang dengan
3
endoskopi, sehingga diketahui letak area perdarahan dan seberapa
keparahanya (Milani, 2015).
Penelitian pada Januari 2010 sampai Desember 2013 di Instalasi
Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP M Djamil Kota Padang dengan 162
pasien penderita hematemesis dan atau melena distribusi gambaran
esofaguoduodenoskopi (EGD) menunjukan bahwa diagnosis EGD yang
terbanyak adalah ulkus gaster (27,8%), kemudian diikuti pecahnya
varises esofagus sebanyak (13,6%), dan gastritis erosif (9,6%). Pada
penelitian lainnya, varises esofagus kasus terbanyak di RSU dr Soetomo
Surabaya sebanyak 76,9%, RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta 33,5%
dan RS Lacor Uganda 40,6%. Tingginya kasus ulkus gaster dan gastritis
erosif di RSUP M. Djamil Padang dari pada ketiga rumah sakit
kemungkinan dapat disebabkan oleh pola makan masyarakat padang
yang cenderung makan makanan pedas. Hal ini sesuai dengan Hadi pada
tahun 2002 bahwa salah satu penyebab ulkus gaster dan gastritis erosif
adalah kebiasaan makan makanan yang pedas yang dapat merusak
(harmful) pada mukosa lambung dan usus (Azmi dkk, 2016).
Penatalaksanaan yang diberikan tindakan medikamentosa dan
non-medikamentosa. Penatalaksanaan tindakan medis dengan obat
golongan PPI, cairan infus RL 20 tetes/menit dan pemasangan NGT,
transfuse sampai Hb 10 mg/dl dan pemantauan Hb. Sedangkan tindakan
non-medikamentosa antara lain bed rest, puasa, diit cairan dan
pendidikan kesehatan untuk pencegahan dari kekambuhan (Milani,
2015).
Tingkat pendidikan dapat berkaitan dengan kemampuan
menangkap dan memperoleh informasi kesehatan serta kemampuan
membangun kesehatan. Masyarakat berpendidikan yang lebih tinggi,
memiliki pengetahuan dan daya wawas yang lebih luas sehingga mampu
menyerap dan menerima informasi, serta ikut menangani masalah
kesehatan pada dirinya dan keluarganya (Notoatmodjo, 2007).
4
Profil Kesehatan Jawa Tengah (2013) memaparkan bahwa
penduduk Jawa Tengah antara laki-laki dan perempuan berusia 10 tahun
berdasarkan tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan pada tahun
2013 sejumlah 27.767.204 jiwa dengan perincian tidak/belum pernah
sekolah sejumlah 1.755.025 jiwa, tidak/belum tamat SD/MI sejumlah
6.985.363 jiwa, SD/MI sejumlah 9.428.115 jiwa, SMP/MTs sejumlah
5.472.949 jiwa, SMA/SMK/MA sejumlah 3.106.543 jiwa,
UNIVERSITAS sejumlah 1.019.209 jiwa.
Tahun 2012 tingkat pendidikan secara umum meningkat,
peningkatan ini terjadi pada tingkat SD dan SMP dan data berikut
menyajikan usia diatas 10 tahun keatas yang tamat belajar di Provinsi
Jawa Tengah pada tahun 2008-2012. Masih rendahnya tingkat
pendidikan di Jawa tengah yang presentase tertinggi lulusan SD akan
menimbulkan masalah tentang pengetahuan karena menurut Mubarok
(2007) salah satu hal yang mempengaruhi pengetahuan adalah
pendidikan semakin rendah akan menjadi hambatan dalam hal
pengetahuan terutama dalam pembangunan kesehatan khususnya di Jawa
Tengah.
Kebutuhan belajar manusia termasuk kebutuhan pokok untuk
meningkatkan pengetahuan, hal ini sesuai pernyataan seorang ahli
psikologi asal Amerika bernama A. Maslow mengatakan bahwa
kebutuhan manusia ada 5 tingkat yaitu kebutuhan fisik, pemenuhan
kebutuhan rasa aman, pengakuan orang lain, harga diri, dan perwujudan
diri. Maslow mengatakan kebutuhan paling dasar harus dipenuhi dahulu
sebelum mencapai tingkatan yang lebih tinggi. Pendidikan bagi orang
dewasa termasuk kebutuhan akan harga diri (Notoatmodjo, 2007).
Pendidikan kesehatan masyarakat salah satu bentuk pendidikan
orang dewasa (adult education). Pendidikan kesehatan akan menambah
pengetahuan yang merupakan objek yang ditangkap melalui mata,
hidung, telinga, dan sebagainya (Notoatmodjo, 2010).
5
Dengan pengetahuan manusia akan menjadi lebih tahu dengan
apa yang dilihatnya, didengarnya dan dirasakan berdasarkan pengalaman
itu menjadikan bekal untuk kehidupan dan merubah perilaku. Untuk
mendapatkan pengetahuan berbagai cara bisa dilakukan salah satunya
dengan pendidikan yang lebih spesifik tentang kesehatan.
Pendidikan kesehatan berfungsi menjembatani kesenjangan
pengetahuan dan perlaku kesehatan yang mampu memotivasi individu
untuk menerima informasi kesehatan dan berbuat sesuai dengan
pengetahuan yang diperoleh untuk menjadi lebih baik soal kesehatan
dengan cara menghindar dari hal-hal yang merugikan kesehatan dan
menjadikan hidup berguna bagi kesehatan (Febrina, 2012).
Pendidikan kesehatan menjadi komponen dalam promosi
kesehatan, pendidikan kesehatan berfungsi membangkitkan keinsyafan
dalam aspek-aspek yang merugikan kesehatan lingkungan dari penyebab
penyakit dan melibatkan masyarakat. Pendidikan tentang kesehatan
berusaha menolong orang-orang mengontrol kesehatan mereka sendiri
dengan memengaruhi, memungkinkan, dan kuat soal keputusan atau
tindakan sesuai dengan nilai dan tujuan mereka sendiri (Heri, 2009).
Konsep pembelajaran dalam pendidikan kesehatan merupakan
langkah sistematis untuk mencapai perubahan perilaku yang meliputi
evaluasi pendidikan kesehatan. Jadi manfaat dari pendidikan kesehatan
antara lain berupa perubahan dalam berperilaku, peningkatan derajat dan
pemeliharaan kesehatan serta pencegah risiko kekambuhan.
Pembelajaran pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan erbagai
macam cara mulai penyuluhan, ceramah atau metode curah pendapat.
Pembelajaran perlu didukung dengan media yang tepat dan hasil dari
pembelajaran dapat tersampaikan, ada berbagai macam media yang
biasanya digunakan dari cetak, tulis maupun elektronik. Dalam karya
tulis ini penulis memaparkan implementasi yang sudah dilakukan untuk
mengurangi kurang pengetahuan dengan memberikan pendidikan
kesehatan dengantak media cetak berupa lembar balik dan leaflet.
6
Penggunaan media ini dapat dilihat dari diagram kerucut Edgar dale yang
membagi penggunaan alat peraga dari yang memiliki hasil paling bagus
bagian bawah dan paling atas yang kurang intens (Noroatmodjo, 2007).
Berdasarkan latar belakang belakang diatas maka pasien dengan
Hematemesesis Melena perlu adanya pemenuhan kebutuhan belajar
dengan memberikan pendidikan kesehatan, sehingga penulis tertarik
menulis Karya Tulis Ilmiah berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan
Kebutuhan Belajar pada Ny.K di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong”.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini untuk menganalisa
tentang pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Belajar pada Ny.K dengan Hematemesis Melena di Ruang
Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memaparkan hasil pengkajian pada
pasien Ny.K di ruang Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong.
b. Mahasiswa mampu memaparkan masalah keperawatan yang
ditemukan pada Ny.K di ruang Barokah PKU
Muhammadiyah Gombong.
c. Mahasiswa mampu memaparkan prioritas masalah yang
muncul pada Ny.K di runag Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong.
d. Mahasiswa mampu memaparkan perencanaan keperawatan
untuk mengatasi masalah yang ditemukan pada Ny.K di
ruang Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.
7
e. Mahasiswa mampu memaparkan tindakan untuk mengatasi
masalah yang ditemukan pada Ny.K di ruang Barokah PKU
Muhammadiyah Gombong.
f. Mahasiswa mampu memaparkan evaluasi pencapaian tujuan
asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan belajar pada
Ny.K di ruang Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.
g. Mahasiswa mampu menganalisa tindakan inovasi
keperawatan dengan pendekatan teori maupun jurnal ilmiah.
h. Mahasiswa mampu memberikan saran kepada pihak-pihak
yang terlibat baik keluarga pasien, rumah sakit, dan insitusi
kesehatan agar dapat memanfaatkan menjadikan Karya
Tulis Ilmiah ini sebagai refrensi tindakan.
C. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Keilmuan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberi sumbangan yang berharga
pada perkembangan ilmu keperawatan dirumah sakit dan institusi
kesehatan terutama dalam hal asuhan pemenuhan kebutuhan
belajar pada klien yang membutuhkan sebagai bahan refrensi
keilmuan. Inovasi yang di paparkan dapat meningkatkan mutu
pelayanan sehingga tujuan dari perawatan dapat tercapai dengan
tingkat kepuasaan pasien meningkat.
2. Manfaat Aplikatif
Karya Tulis Ilmiah ini dapat membantu pasien dan keluarga untuk
mengetahui manfaat dari pendidikan kesehatan sehingga akan
menambah pengetahuan tentang penyakit dan perilaku individu
serta keluarga dalam pencegahan dari kekambuhan Hematemesis
Melena.
DAFTAR PUSTAKA
Achmadi, Umar Fahmi. (2013). Kesehatan Masyarakat: Teori dan Aplikasi
(Edisi 1). Jakarta: Rajawali Press.
Almi, D.U. (2013). Hematemesis Melena Et Causa Gastritis Erosif Dengan
Riwayat Penggunaan Obat NSAID Pada Pasien Laki-Laki Lanjut
Usia. Medula, 1(01), 72-78.
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Azmi, Fadhil et.al. (2016). Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Pasien
Hematemesis dan atau Melena di RSUP M Djamil Padang Periode
Januari 2010 - Desember 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol (5). 1.
Cornelia, et al. (2013). Konseling gizi. Jakarta: Penebar Plus+ (Penebar
Swadaya Grup).
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. (2013). Profil Kesehatan Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2013. Semarang: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah.
Doenges, Marilynn E., et al. (2014). Nurshing Diagnosa Manual: Planning,
Individualizing, & Documenting Client Care. Angeline, Bhesty, et al.,
(2014) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.
Dorland, W. A. Newman. (2011). Dorland’s Pocket Medical Dictionary
(28th Ed.), Mahode, Albertus Agung dkk. (2011) (Alih Bahasa),
Jakarta: EGC
Efendi, Ferry Makhfudli. (2013). Keperawatan Kesehatan Komunitas: Teori
dan Praktik dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Ernawati, Febrina. (2012). Pengetahuan Pendidikan Kesehatan Terhadap
Peningkatan Pengetahuan Tentang Diare Pada Anak Jalanan di
Semarang. Naskah tidak Dipublikasikan
Fadila, Milani Nur. (2015). Hematemesis Melena dikarenakan Gastritis
Erosif dengan Anemia dan Riwayat Gout Atritis. Jurnal Medula. Vol
4 (2), 10.
Grace. A. Pierce & Borley. Neil. (2006). At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3.
Jakarta: Erlangga.
Hanafie, Achsanuddin. (2006). Anemia dan Transfusi Sel Darah Merah
pada Pasien Kritis. Majalah Kedokteran Nusantara. Vol 39 (3). 243-
252.
Herdman, T. Heather. (2015). NANDA International Inc. Nurshing
diagnoses: definitions & classification 2015-2017. Keliat, Budi Anna,
et al. (2016) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.
Kozier, Barbara, et al. (2004). Fundamental of Nurshing: Concepts,
Process, and Practise (7th Edition). Karyuni, Pamilih Eko, et al.
(2010) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.
Levac, Joelle J & Dr. Tracey O’SULLIVAN. (2010). Social Media and Its
Use In Health Promotion. Interdiciplinary Journal of Health Sciences.
Vol 1 (49-57).
Maryam, Siti. (2014). Promosi Kesehatan dalam Pelayanan Kebidanan.
Jakarta: EGC.
Maulana, Heri D. J. (2009). Promosi Kesehatan. Jakarta: EGC.
Mubarak, Wahit Iqbal, et al. (2007). Promosi Kesehatan Sebuah Pengantar
Proses Belajar Mengajar dalam Pendidikan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Notoatmodjo, Soekidjo. (2007). Promosi Kesehatan dan Perilaku. Jakarta:
Rineka Cipta.
Pramukti, Anissa Loviana, et al. (2013). Efektifitas Peraga Food Model dan
Flip Chart dalam Pendidikan kesehatan Pasien Diabetes Mellitus
Type II di RSUD Tugurejo. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan,
Vol 1(3).
http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=183
459. Diakses pada 30 Juni 2016 pukul 08.00 WIB
Salimar et al (2009). Peran Penyuluhan dengan Leaflet Terhadap Perubahan
Pengetahuan dan Sikap Ibu Balita Gizi Kurang. Jurnal Puslitbang
Gizi dan Makanan, Badan Litbang Kesehatan, Depkes RI. Vol 32 (2).
122-130
Sudha, R. (2013). Nursing Education: Principle and Concepts. Haryana,
India: Rajkamal Electric Press.
Suminar, Sri Ratna. (2011). Analisis Hukum Terhadap Pemberian Transfusi
Darah Di Rumah Sakit Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit. Jurnal FH. UNISBA. Vol XIII (3).
Syaifuddin, H. (2011). Anatomi fisiologi: kurikulum berbasis kompetensi
untuk keperawatan & kebidanan Edisi 4. Jakarta: EGC.
Taylor, Cynthia M. (2011). Diagnosa Keperawatan: dengan rencana
asuhan. Jakarta: EGC.
Williams, Lippincott & Wilkins. (2009). Nurshing know-how. Evaluating
signs & symptoms. Philadelphia/USA: Wolters Kluwer Health.
Wulandari, Rini et al. (2015) Hubungan sikap caring perawat terhadap
pelaksanaan oral hygiene di ruang intensive RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.www.stikeskusumahusada.ac.id/digilib/download.php?id=1
206 diakses pada tanggal 26 Juni 2016 jam 15.00 WIB
LAPORAN PENDAHULUAN
MELENA
Disusun Oleh
Ludi Nur Kurniawan
(A01301784)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
LAPORAN PENDAHULUAN
MELENA
A. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung
pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung
dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau
kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).
Melena adalah tinja hitam atau muntah hitam karena darah dalam
saluran cerna yang menjadi hitam dibawah pengaruh asam klorida
lambung, lalu dikeluarkan pada hajat besar atau dimuntahkan (Diktat
Askep Pasien dengan Masalah Pencernaan Makanan, 2000).
Hematemesis (muntah darah) dan melena adalah pengeluaran feses
atau tinja yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan
saluran cerna bagian atas (diatas ligamentum teres hepatis).Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara
darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,sehingga
dapat berwarna sebagai kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-
gumpal. Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis.
B. Etiologi
Hematemesis terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunum. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama
hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga
besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis
merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera
di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis
adalah :
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,
keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular
coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan
saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha
penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak
dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata
45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58
%).
C. Manifestasi Klinik
Menurut (Nurarif, Amin dkk. 2015) Gejala terjadi akibat perubahan
morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi
dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,
muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau
kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis.
Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites,
dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis
dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya
prekoma dan koma hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding,
koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme
yaitu: Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila
dan pubis. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae, Eritema dan
hiperpigmentasi
8. Jari tabuh.
D. Patofisiologi
1. Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal
karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan
(asam hidroklorida) dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan
peningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan
penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak
dapat mensekresi mucus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap
asam klorida.
2. Sekresi lambung
Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik
yaitu : fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau
rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada
gilirannya merangsang saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu : pada fase
lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari
rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung,
dan (3) fase usus, yaitu makanan pada usus halus menyebabkan
pelepasan hormon (dianggap sebagai gastrin) yang pada waktunya akan
merangsang sekresi asam lambung.
3. Barier mukosa lambung
Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang
dilakukan lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi
pertahanan mukosa adalah suplai darah , keseimbangan asam basa,
integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan
mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua faktor ini , yaitu; (1)
hipersekresi asam lambung (2) kelemahan barier mukosa lambung.
Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak
mukosa lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non
steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.
4. Sindrom Zollinger-Ellison
Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah
lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.
5. Ulkus Stres
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari
duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress
secara fisiologis. Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis berat
dan trauma organ multipel.
Patways Melena
Zat Kimia, Obat-obatan golongan NSAID, Alkohol
Kelainan di esofagus, kelainan di lambung, penyakit darah
Masuk lambung
Iritasi mukosa lambung
Erosi mukosa lambung, Mual, Muntah, Anoreksia, Perdarahan,
Hematemesis Melena
V
(Nurarif, Amin dkk. 2015, Pierce & Boorley, 2006)
Vol Intravaskuler
menurun Merangsang nosi
reseptor
hipotalamus
Intake Nutrisi
adekuat menurun
Agens cedera
biologis
Nyeri
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
Kurang Informasi
Kurang
Pengetahuan
Penurunan Hb
Transport O2
menurun
Cepat lelah
Intoleransi
Aktivitas
Keletihan
Gangguan
perfusi jaringan
Risiko syok Kurang Volume
Cairan
E. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus
sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan dan pertolongan ang lebih baik. Pengobatan meliputi
(Nurarif, Amin dkk. 2015) :
1. Tirah baring.
2. Diit makanan lunak.
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah.
4. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan luas.
5. Pemberian cairan intravena untuk mencegah dehidrasi.
6. Pengawasan terhadap Tekanan darah, nadi dan kesadaran bila perlu
pasang CVP.
7. Pertahankan kadar Hb 50-70 % nilai normal.
8. Pemberian obat hemostatik seperti Vit K 4 x 10mg/ hr, antasida,
karbosokrom dan golongan H2 reseptor antagonis.
9. Dilakukan klisma dengan air biasa dan pemberian antibiotik yang
tidak diserap usus.
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari
sel yang mengalami kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan
kemampuan sel hati yang kurang.
d. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik
dan pembatasan garam dalam diet.
e. Peninggian kadar gula darah.
f. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti
HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll
2. Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan
splenomegali, acites.
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidak mampuan memproses makanan.
3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan/ penurunan kadar Hb.
4. Resiko syok dengan faktor resiko hipovolemik.
5. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya.
6. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
7. Keletihan b.d anemia
H. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
………..pasien
NIC:
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
· Pasang mayo bila
perlu
· Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
· Keluarkan sekret
dengan batuk atau
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan
kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
suction
· Auskultasi suara nafas,
catat adanya
suara tambahan
· Berikan bronkodilator
:
-…………………..
…………………….
· Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
· Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2
Bersihkan mulut,
hidung dan secret
Trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau
mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status :
food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor adanya
penurunan BB dan gula
darah
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
- Denyut nadi lemah Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak
minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
- Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
NOC:
Activity Tollerance
Energy
Conservation
Nutritional Status:
Energy
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kemampuan aktivitas
adekuat
Mempertahankan
nutrisi adekuat
Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
Menggunakan tehnik
energi konservasi
Mempertahankan
interaksi sosial
Mengidentifikasi
faktor-faktor fisik dan
NIC :
Energy Management
- Monitor respon
kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat,
tekanan
hemodinamik dan
jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola
dan jumlah tidur
pasien
- Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak
dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian
dan efek samping
obat depresi
- Instruksikan pada
pasien untuk mencatat
- Secara verbal menyatakan
kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan
mendapatkan energi
sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik
psikologis yang
menyebabkan
kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
tanda-tanda dan gejala
kelelahan
- Ajarkan tehnik dan
manajemen aktivitas
untuk mencegah
kelelahan
- Jelaskan pada pasien
hubungan
kelelahan dengan proses
penyakit
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan intake
makanan tinggi
energi
- Dorong pasien dan
keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan
pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
· Tirah Baring
atau imobilisasi
· Kelemahan
menyeluruh
· Ketidakseimb
angan antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
· Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
· Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
· Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
· Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
NOC :
Self Care :
ADLs
Toleransi
aktivitas
Konservasi
eneergi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi
terhadap
aktivitas
dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipa
si dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secaramandiri
Keseimbang
an aktivitas dan istirahat
NIC :
Observasi adanya
pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor
yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan
adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis,
pucat,
perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan progran
terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual
Resiko Syok
Faktor resiko
- Hipotensi
- Hipovolemik
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Infeksi
- Sepsis
- Sindrom respons
inflamasi sistemik
NOC
- Syok Prevention
- Syok Management
Kriteria Hasil
- Nadi dalam batas
yang diharapkan
- Irama jantung dalam
batas diharapkan
- RR dalam batas
normal
NIC :
Syok prevention
- monitor TTV, warna
kulit, suhu kulit
- , denyut jantung.
- Monitor SpO2
- Monitor suhu dan
pernafasan
- Pantau lab Hb, Ht,
AGD dan elektrolit
- Natrium dbn
- Kalium dbn
- Klorida dbn
- Mg dbn
- pH darah dbn
- Monitor tanda asites
- Monitor tanda awal
syok
- Berikan cairan iv atau
oral yang tepat
- Berikan vasodilator
yang tepat
- Ajarkan keluarga
tentang tanda dan
gejala awal syok
- Ajarkan keluarga
tentang langkah awal
mengatasi gejala
syok.
Syok Management
- Monitor fungsi
neurologi
- Monitor fungsi renal
(BUN dan Cr)
- Monitor TD
- Monitor cairan in dan
out
- Catat AGD dan SP02
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress,
perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama ……………klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan
kecemasan)
· Gunakan pendekatan
yang
menenangkan
konsep
diri, kurang pengetahuan
dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
· Nyatakan dengan jelas
harapan
terhadap pelaku pasien
· Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan selama
prosedur
· Temani pasien untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
· Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
· Libatkan keluarga
untuk
mendampingi klien
· Instruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
· Dengarkan dengan
penuh perhatian
· Identifikasi tingkat
kecemasan
· Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
· Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
· Kelola pemberian obat
anti
cemas:........
Defisiensi Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-
sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara
verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
NOC:
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama ….
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
NIC :
· Kaji tingkat
pengetahuan pasien dan
keluarga
· Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang
tepat.
· Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara
yang tepat
· Gambarkan proses
penyakit, dengan
cara yang tepat
· Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
· Sediakan informasi
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
· Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
· Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
· Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang tepat
atau
diindikasikan
· Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara
yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. EGC : Jakarta.
H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk. 1996. Ilmu Penyakit Dalam. FKUI :
Jakarta.
http://mitrakeluarga.com/bekasitimur/hematemesis-melena/diakses pada tanggal
09 juni 2016 jam 16.00 wib
Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta
Marlyn E. Doenges dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC :
Jakarta.
Mudjiastuti. Diktat Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Masalah Pencernaan
Makanan. Dipublikasikan, Surabaya. 2000.
Nurarif, Amin huda,dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medik & NANDA NIC – NOC Edisi Revisi Jilid 2. Mediaction
jogja : Jogja.
Grace. A. Pierce & Borley. Neil. (2006). At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta:
Erlangga.
SATUAN ACARA PENYULUHAN
MELENA
Disusun Oleh :
Ludi Nur Kurniawan (A01301784)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
SATUAN ACARA PENYULUHAN
(SAP)
Topik : Melena
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Juni 2016
Waktu : 09.00 - Selesai
Tempat : Ruang Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong
Sasaran : Pasien dan Keluarga
Metode : Ceramah dan Diskusi
Media : Leaflet, Lembar balik
Materi : Terlampir
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah diberikan penyuluhan pasien dan keluarga mampu memahami
tentang Melena
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti penyuluhan pasien dan keluarga dapat :
1. Menjelaskan pengertian MELENA
2. Menjelaskan Tanda dan Gejala MELENA
3. Menjelaskan Penyebab MELENA
4. Menjelaskan Diit pada pasien MELENA
5. Menjelaskan pencegahan pada MELENA
B. Metode
1. Ceramah : memberikan penyuluhan/penjelasan tentang MELENA
2. Diskusi tanya Jawab
C. Media
1. Leaflet
2. Lembar balik
D. Kegiatan Penyuluhan
No Tahap Kegiatan Media Waktu
1 Pembukaan - Memberi salam
- Memperkenalkan diri
- Menyampaikan pokok
bahasan
- Menjelaskan tujuan
penyuluhan
- Kontrak waktu
3 Menit
2 Penyajian - Menjelaskan pengertian
MELENA
- Menjelaskan Tanda dan
Gejala MELENA
- Menjelaskan Penyebab
MELENA
- Menjelaskan Diit pada
pasien MELENA
- Menjelaskan pencegahan
pada MELENA
- Leaflet
- Lembar
Balik
20 Menit
3 Penutup - Memberikan kesempatan
bertanya
- Memberikan umpan balik
- Menjelaskan hal – hal yang
belum dimengerti
- Memberi salam penutup
7 Menit
E. Evaluasi
1. Menyebutkan Pengertian MELENA
Score 1 : Tidak dapat menyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan sebagian benar
4 : Menyebutkan dengan baik dan benar
2. Menyebutkan tanda dan gejala MELENA
Score 1 : Tidak dapat meyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan salah satu dan benar
4 : Menyebutkan keduanya dengan baik dan benar
3. Menjelaskan penyebab MELENA
Score 1 : Tidak dapat menjelaskan
2 : Menjelaskan tapi tidak benar
3 : Menjelaskan sebagian benar
4 : Menjelaskan seluruhnya dengan baik dan benar
4. Menyebutkan Diit yang dianjurkan MELENA
Score 1 : Tidak dapat menyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan sebagian benar
4 : Menyebutkan dengan baik dan benar
5. Menyebutkan pencegahan MELENA
Score 1 : Tidak dapat menyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan sebagian benar
4 : Menyebutkan dengan baik dan benar
Kriteria hasil :
Score : 20 sangat baik
Score : 15 - 19 Baik
Score : 10 - 14 cukup
Score : < 10 kurang
Hasil : .........................
MATERI
A. PENGERTIAN
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang
disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah
atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah
berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah
bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di
usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari
lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan
anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di
anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang
dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan
(lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.
(Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).
B. PENYEBAB
1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus
2. Tukak lambung
3. Wasir
4. Disentri
5. Minuman beralkohol
C. TANDA DAN GEJALA
1. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh).
2. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis).
3. Demam ringan 38-39°C.
4. Nyeri di perut.
5. Hiperperistaltik.
6. Penurunan Hb dan Ht yang terlihat setelah beberapa jam.
7. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.
D. DIET ( MAKANAN )
1. Makanan yang dianjurkan / yang bisa dikonsumsi
a. Sumber karbohidrat : Beras ditim, nasi, kentang direbus, dipure,
mie, makaroni, bihun, direbus, roti, biskuit, krekers, tepung-
tepungan dibuat puding atau dibubur.
b. Sumber protein hewani : Daging sapi empuk, hati, ikan, ayam
direbus, disemur, ditim, dipanggang, telur ayam direbus, ditim,
didadar, diceplok dengan air, dan dicampur ke dalam makanan;
susu.
c. Sumber protein nabati : Tahu, tempe direbus, ditim, ditumis,
kacang hijau direbus.
d. Sayuran : Sayuran yang tidak banyak serat dan yang tidak
menimbulkan gas seperti bayam, kacang panjang, bit, labu siam,
wortel, tomat, labu kuning, direbus, ditumis, disetup, atau diberi
santan.
e. Buah-buahan : pepaya, pisang, sawo, jeruk manis, sari buah, buah
dalam kaleng.
f. Lemak : Margarin, minyak, santan encer
g. Minuman : sirup, teh encer
h. Bumbu : garam, gula, dalam jumlah terbatas, jahe, kunyit, kunci,
kencur, laos, salam, sereh, terasi.
2. Makanan Yang Tidak Dianjurkan / Yang Tidak Bisa Dikonsumsi
a. Karbohidrat : Beras ketan, beras tumbuk, roti whole wheat, jagung,
ubi, singkong, talas, kentang di goreng, dodol.
b. Protein hewani : Daging, ikan, ayam yang dikaleng, dikeringkan,
diasap, diberi bumbu-bumbu tajam, daging babi, telur goreng.
c. Protein nabati : Tahu, tempe digoreng, kacang tanah, kacang
merah, kacang tolo
d. Sayuran : Sayuran yang dikeringkan
e. Buah-buahan : Buah yang tinggi serat dan/atau dapat menimbulkan
gas seperti jambu biji, nenas, kedondong, durian, nangka dan buah
yang dikeringkan.
f. Lemak : Lemak hewan, santan kental
g. Minuman : Kopi, teh kental, minuman yang mengandung soda dan
alkohol, ice cream
h. Bumbu : Lombok, merica, cuka dan bumbu lainnya yang tajam
E. PENCEGAHAN
1. Hindari faktor penyebab
2. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung
3. Makan teratur atau tidak terlalu cepat.
4. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak
5. Hindari merokok , minum kopi / alkohol
6. Kurangi stres.
F. DAFTAR PUSTAKA
M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta,
1996.
http://mitrakeluarga.com/bekasitimur/hematemesis-melena/diakses pada
tanggal 09 juni 2016 jam 16.00 wib.
Nurarif, Amin huda,dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medik & NANDA NIC – NOC Edisi Revisi
Jilid 2. Mediaction jogja : Jogja.
Mengenal Melena
Disusun oleh
Ludi Nur K
A01301784
Prodi DIII Keperawatan
STIKes Muhammadiyah Gombong
2016
Apa Itu Melena Melena adalah pengeluaran feses
atau tinja yang berwarna hitam
yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran Pencernaan
BAB darah atau biasa disebut
hematochezia ditandai dengan
keluarnya darah berwarna merah
terang dari anus, dapat berbentuk
gumpalan atau telah bercampur
dengan tinja.
PENYEBAB MELENA
- adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus
- tukak lambung - wasir - disentri - minuman beralkohol TANDA DAN GEJALA - Syok (denyut Jantung, Suhu
Tubuh). - Penyakit hati kronis (sirosis
hepatis). - Demam ringan 38-39°C. - Nyeri di perut. - BAB Hitam
Makanan Yang Boleh. - Karbohidrat : Beras ditim, nasi,
kentang direbus, dipure, mie, makaroni, bihun, direbus, roti, biscuit.
- Protein Hewan : Daging sapi empuk, hati, ikan, ayam direbus, disemur, ditim, dipanggang, telur ayam direbus, ditim, didadar, diceplok dengan air, dan dicampur ke dalam makanan; susu.
- Sumber protein nabati : Tahu, tempe direbus, ditim, ditumis, kacang hijau direbus.
- Sayuran : bayam, kacang panjang, bit, labu siam, wortel, tomat, labu kuning, direbus, ditumis, disetup, atau diberi santan.
- Buah-buahan : pepaya, pisang, sawo, jeruk manis, sari buah, buah dalam kaleng.
- Lemak : Margarin, minyak, santan encer
- Minuman : sirup, teh encer - Bumbu : garam, gula, dalam jumlah
terbatas, jahe, kunyit, kunci, kencur, laos, salam, sereh, terasi.
Makanan Yang Tidak Boleh
a. : Beras ketan, beras tumbuk, roti whole wheat, jagung, ubi, singkong, talas, kentang di goreng, dodol.
b. Protein hewani : Daging, ikan, ayam yang dikaleng, dikeringkan, diasap, diberi bumbu-bumbu tajam, daging babi, telur goreng.
c. Protein nabati : Tahu, tempe digoreng, kacang tanah, kacang merah, kacang tolo
d. Sayuran : Sayuran yang dikeringkan e. Buah-buahan : Buah yang tinggi
serat dan/atau dapat menimbulkan gas seperti jambu biji, nenas, kedondong, durian, nangka dan buah yang dikeringkan.
f. Lemak : Lemak hewan, santan kental
g. Minuman : Kopi, teh kental, minuman yang mengandung soda dan alkohol, ice cream
h. Bumbu : Lombok, merica, cuka dan bumbu lainnya yang tajam
PENCEGAHAN
Hindari faktor penyebab. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung. Makan teratur atau tidak terlalu cepat. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak. Hindari merokok , minum kopi / alkohol Kurangi stres.
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja.
Penyebab
1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau
usus
2. Tukak lambung
3. Wasir
4. Disentri
5. Minuman beralkohol
A. TANDA DAN GEJALA
1. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh).
2. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis).
3. Demam ringan 38-39°C.
4. Nyeri di perut.
5. Hiperperistaltik.
6. Penurunan Hb dan Ht yang terlihat setelah beberapa jam.
7. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena
pemecahan protein darah oleh bakteri usus.
B.
PENCEGAHAN
1. Hindari faktor penyebab
2. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung
3. Makan teratur atau tidak terlalu cepat.
4. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak
5. Hindari merokok , minum kopi / alkohol
6. Kurangi stres.
θ―
ヽ
、
“
ι
∫~た4 /cン cИ
…で_:墜盈竺二生豊■
cr_n aへnふ4_ 《19 tetネreゃぃ‐■n:HよeЧ
誅 "レーヽ 7らは ?卜 叫
やくレぶ^、腋毅 tクかヽ 脇
じレヽヽ“ 0し牌
t-r"t Yt,^. \4"r''^"^ n
Ao t> o t?B{
)″4_ 負 訊 Dtu q
V e=g.!".-,ocro.a fta"^-.t ^f,1
一p
一
l. e ... L^'- q4w-Wa,.'t L.*u^.,<jaYaa Qo.A^ /"1 . la p e ^'a1 ,a-r
2ぃ roい へ 7Sぱ ぞヒ 可
cレヽ 人 c´いれ彙颯
轟 4じ i tO‐ 6 ヽ201も
t件 , Pンu r嗅 1核融 trAI
M.^^ 1y*\.r"--r'
にれ威■ttIL バ膨裏≧"レ ン tれキ4 pσ se.&☆し、たし、
(い ぃ品 、ヽ、冷 バ鋏 Hcnal■ ■.γda,M.レeF.L4"
:⑩
-_*
礁 顔二π″墓喫nん獅
υ しぃえ ススfン‐スAo移oЧ B嗜>
A l\1"r"'&r Eas 1=11-n
スヽみ_ レ し 1.1〆色
臥m耽「
『 麟 島
1藝暉 ンふ ぶつ i_ PcP⊆[ぃ?ぃへ‐
Aヽバγ疼ヒ 7~~λt=Tl~藤我jl蔦lL葛
{ !"^+t,* I [\A.e.tk--.h《↓ん彙Ч , ■4し」
?eaは経知 うDつd〆=Q,レれan , キしく2レYぃれてス彰Иイン、窄窄バ Mar藁 ^Pr t 千
‐■unl-2Dも
~歩針 づト ラ。嶽L'f;# -1"^"y^n -n t /- j1.-n"'t - 2p\b ,t^.rl 05, 30 wr\
D嗜炒 へゝ 。は い : pne.^ta A,S Me\r.',<ん ♀ 継 3、ア多63
Z. Idenrrra.s Pu"^^n^^r,,t*4 4^-,a-L机~
“
: 1口 、ヽ4曖賊u「 叫Ц七ト
I ""ttt FeL."o^,., 睦 さぃ
出
減4- . A;.4 , V<c}urner\フこれ成さ減餞 ろ漁F
DeVeirFLN : -Pot$unu Qula式売И琺豹 ルM⌒口 leη , ′ 丼
∪
ら、やevし,ぃnぃ 1∠・cミτk議 し
……lz \t.q rn€n4a-tar\^an \"r--. s
よ。2、"剣^ と電cし~~、 名ぎしネ…率gЦ ンンЦ ttЧ れゝこ_よぃ ιの卜も。rdlい、Qnム スMれ
pe7 *rv-A + {urrl zof G A^v\ o4- ZO Jt ^nt-.. o te h ` VW :取 ゴtむ 、_ル ・
L桜繁昭「
rlれ し^「 穆資%4 ンス資
hfttM絆 , atcη 彙 、 P4ヤ ン QFИ ヤ 2ごSt― ′ッ プ Й Цれ `臥 ヒ
gexrLrrt A^n Ar pu*V€srcac +Arcn Atpe*tEr< Aan lJ.ieo
d,,trE<no{-a. /tner.-ttzt Aenaean RL .9,O -li bt,*t Atrl"ry1h
|`
…
51e\ pWV pt ,tlz'er'r^'r ale^opn )fuv,*+\aq cutr4 ttU *t-xr. tutk
レe←経 すべ 、』 、ゝ le~ゃァ tF 枠 ャふ ヴkt経 滅 札 督 っ ♀≦Ц ttЦ WtLtMM噛
よtだk ぃ出。‐4/レy″■13Ч減 "t6 算―疇 3`0 ЦRn
9こ「経く 疑っいう機、 がとn。睦kJふter sゃe2置い 娠 Ч
搬レ落化薫 曝Ⅲい ロペMのモ tⅣマ,いぃ ょぃに よfb/―踏lr,.*1-a^ Y2Et{ ?Li{ Y.(L,[-.<*,a (a*-U*r^q, td,.n ai H+l1n
Arw,r161P*4 Aan "h\ab'l,an ?el:u^rr+an , E\t"il n^et &e^nL.^.-,\n,*\za,' g N I qt Ce&u"t xg, n( r ln,,eE-t pa-.n't Jln- zx \somq
4.".-.pn UA^r\ t
,o Lp...r 'Ter^.pt ,bn^x O . \ VL eua*l-/+lχヽ すヽ。γ4.`ヤ θXヽ じバ? ′ 多ヽ入ngOPr20`●`タバ多oF4/
firl*^-oiA^"lo"rt 7\qoe@1 t A*\oAip^ne \)tq rcl , )z\ieoY\t e-..lr* v,a\z,-=v1 {-zanf.u^s l^t-=^h z \-ol1 \--wtv14.-\ $ .1^n /
?L午^■年膠ヴ 、ゝルジ しざ扶 へ八b w41決 n/t― ュは じ る
^・δに.メ漱しへらぎ ざい ぃ`し 以これ ^_ ぃ ヽしパ う/at ■a粕q司
of .o.6'\5.
9 [Lr* ^/^Y
V<s e\ntn t ツパゝν■4・
V\"n trn.".4 nwVavt *"*'\tL-t \\w4t{^,\ awl6- oVraV \+"rnrytgetF dw ' .\,o!.^,n \4
^y\A \n\'a l^n- 4"Ai\t rr1€h/1pr nrtlvt
konlhrft, 4da k[.n ' *nunfl^aVnn \ou\^.q u"rl^v, Attnwntp{rt^rnnVr q/1ht A^ ^ rru, ,,tL^a sevlamt VA\r.ra a ".n?rw10'
ft,a.hrrAh Shρtヘ
く。 以waИへゃ 後∫び麟り 洗レЧみ\z\ten rnina,avrY ^rt .{rLe\*m c qruy\L\n u AnV ad,n u\n^q yTem)il,r
o職蔽ヽメAyil\ hn^Ri r attn Aa.fut +\\\hm )aq"leninVil林てぃい、ハ「 、ィ颯町a 渤 多グル |
l」
v" fieno hrfrr'{1υ
X
^X"
T"………‐‐ギ
=二…二1‐
|=ニ
ニ,「………「'「二1___ l
|
't(〕
00()00L_____千 ―
=笠儡 |
、ノ
r、
豫 啄n叩ヽ
「
l : しル↑:`あの | lartwlpvrl,.rlX fn<niaハのハヽ
P\lr n
iaas ?effii)ry,hnn
; !O\a F tunncrrrrrrn\ Vct&a\^n Utta,n.n Hq\ittqrrorl
め
.?ハ
I;ttt;m '!n\a+ , Ht"n *vrenrrnM\aan [e.n4[ar cl.,q4^n
____ nDuハ 壮5 mc
憂Ⅷ 亜 駈止 _■2と_1塾 _■_触
lθ ) ?ul a \Avtwr Ei
gete\um gatrl , V\ttn nnanqr,taLnn tnrtLnl !"qdi\a! r\a'l
*fum--bff*traL', il,,,; *^o' , \ahut,ttn([cndrtn !4Uv,r leYw e+tl'^ rr^var^n- Y.A.-
ιュ仄v 訳修′r t AそnU‖不M爾術 mttm、のち、
―
nnh\s.
丁¬爾戸TR瓢面λ
“ L Иicl mに、A漱しパη bλら1勲T轟,Iり
ノ
VoV rL Vrr\i rchnn tidrrL aAn Ve\vrhnn
\anv drknm r Ht<n rnenr,ntnLnn \e\,om b^b or^\"mruuV- Pt , "A^n V*V ?Vr[r Arqan'lmtS
il (Jo\r, rnohi\rsRnノ ノ
′ し鮎(鳳 ζ〆いヽ 1 ア1(ヽ Se nrtiri
潮
rnennnmPan erra\nn
nn aViivitasをゝいいぃ1 rt nnnRotA cprfrvntM.
し餓 バ晰f t И、q ⅧeMAttM颯Ψ
職懇冬 И「ハη
ぃやぶ 蔽ゝη:ゝ、ぃあ、商0物kИ
①Eい■Ю
___/″
⌒
1 ′ キャaЙス ス
μ tC僻へ りこЦ LVヽ νハ^哄
ぃn、ィK にハ"′
ヽ
`嗅
a「 ∫セlιし R`aほlbl ∫
之)ミ決久 かヽ、ふハ ハみ,並(ebt\urn (rrVrt ' \z\r<n Ynenra^lavzin Mtrr c\ag law
¢θヽθO r久釉?みT 4arn gs-o CI" dinスだ俎A活ふ「 衡漁
^、Lnnv Atknr,r , L\r<\- ,nenaara\ran "\odur [erut\ dan
A^', rfr( tqioo w\h - oe-oo wfi d^nhdur" c,ranL \V.00 - ts'o 0 . kdak adaVe\dw
\.nnrrn Htsr,,rr nqa
L) I o\n firnan Ann \unrnnn* ( e[e \nwr gn\,(,1 , L\\.t\ menq4uliran rvleffLr{ aman daq,1rr^rftAn h"arr-a\ dr.u.nah A*n a a ':u,frr'lirnq
\.rti{k aAr- ,vi"q $nertubuam}n \-AtukY\Wwtaaヽ 水λ縣 ,´ cヽn menルしれЙη¨ _撤irat M
rda\r nctrimarti , horfiavtLn \tmar , kauunl(r
arkn fodrrk n&a (tlfur\A Wr€nu( nkAU, O\an
tutnmrnq n toe\,nm" bGa ynenion4,nk dtplA). !U [n T,t\enQrrrn\an[nn \cfrrne rnltrr '
ノ !ι dヽЩ れゝtヽ 1ツ、そn品之Mのコ懃r ttkA
p4h6ran ,r^fir' kf ,t "clan \Mq^r - Y*V^\ ,
I-kf,r i\ina'n / thutv^r, sre nfi(vr.n n iran (elunra"l
a\nvr Aa'rix
lfur,t ,{\hnn , L\rn men4rffr,\,tan (t[a pru\n\ wefir\nvnaV郎 9滴′υ口ざぃマw_八久n 偽にス 藉 なっmeへ肱νヽMttn tdttИt V 'I
\n\ ?r\o le*una\ hhnr.ne/ \.k\,n* sa\,"t s \,t\t<n wrerq7,'vMnn ry^"d, yW
S"l.r*a , nnerno,J,.a,l tn\t ^vl , Vc.wn*sγヽη/■ 鶏ヽ
^ツ
q(1シt渉 ′1[′ ■ヽ ,41レゝ`A′
tの tグ
tの歓への.
\Ant rf{nr.Vf , '1r\n-' ^n*\*tAaa^ "-,2*^, )nseVa
a\ov Ve\*h.lyawryn V^nr A^r, \fr'(-A<*rA,trn zcir \nar,61rtt, \ra\nV 4U*Uatのィ.
θ υ
l YOヽβ vv(tnWaa' ,.,( [e\rrr.n MkM . \z\\c, Men u4y-,Jran \eryt otVa,r^n
ャQttr/.m A4ホづ′メ漁“bmハ 1い く膠
d r^Av|
ろ″ 、ハ バぃ 、 ンキAtn rtM^以メr2生生塗n 、 レttga n.,n"..r\,H )av., vo1-v^rt,J+a';
gVrVA\z<-n 1€gM /,rb o.<,rv-nV--n W\*^.ry<`/4n みるパい藁4∂しλn んOtレー44Ч′
$ lo\a !4wr**\c r-w" Lu6r\r* qZ\^^^ , Ll.,"n tyley'4rtt-a.lra.n Vurkon rnrAna-v1
,4"vrann Ьスな "そ Yuぁ″へY、多グレし啄n
し′は レ t\ A\A/a, ,.{arr rnz'orrt n'tz
"ていの、ハーじん膨M _tAgψ其″曰く
0 `
力 で莉"1/
Ur* *V^U , PLen nri^6,/t'ts"1\^4t1 r\-!,'7t rn Pu 6 e r\7Ovwww1)/@1' ./"rra4n Ъ姦 ル n協蒻 ―
∽ ハ .
勁 ?oフ 半c屍ん試
Qelr\"rn eaw I then \vea4ra\'a.Van W.eVe-*-pl\ z4'rwt Vz-tr\ot pvtr Y|r<r';
卜´ご■ 'V"v*. be, eV,ra^-E; lV< +et-rtr t
ひ Иノしたブ ル n Pe-yra-'.v-Jl Zr* AV*v n !r[qu-r w,e ncta-+a-\zz<n YrA-dz
几`rル
Υの α ガ η Vzr*,6rtz< vJ,n *n
→ DOシ tル`ゃ[,obv\uw <orWx I \z\"n y\1ey1\z.a.@V^y-, VuV..'rz, g6--l
\b ,z v-r,.hr^\n レ彰し′/zタメt″クln ti′セ,多′Lグ秋ィЙ
/ヽスメcrノι%4ar-" AV^ V '. \z\r.^ ,.en4q-;oVo-'rn V-z\z*b LnV"y,
)ク・c― 色賊 ヘ
鋤 00シ ιヽ`^〆(,ete\** qA>,w t P\rutl *nosrTav)^^n \,,v* gz.Vlt
WA/"V \z<vrvya< Sa$a+w4v< z1y ^ funいみ~´ しcrσ ιtt 1/cレッジ C――
9es<*a;
9a*+ olnV^O r P\ren onen4v-w)L=n lulu* mr n4et
/ヽυ● ,ratVr,\ a pA ^44Y\4 )^o)e-nrYo-nrrr7<.
0巨|_ATl10
玖 て、 fハ cn/ス|い― n スゝーし〆 午バ _ヽ い修,4/´ “序を嗽
/洩釦 鯵mOんレ猛 4"4威しぃャη′ ∽ん晰n¨.) )t o\^ 4p'rrtrr^rc\
qe[e\uvn t n7,\,t-t-t I L["r r,o-er,a,r.<*olta.n r Fe te"it~似ヽヵ rr_人no`″へ」ヽヘ
9a-^ z\"Vrrh , L\an y-.,en4.z\r-.\nr.n V,rA.'rW
* et,c\ar.\^^"l \k---\a-V \t ztt e^r- La6\
ヽ
り
/7 ?eh".eri\^ ca-a:o \iuvV,zA^o.n L\*^".^ ' , \emar BB : ,O Vq\/.v^ofzu*A , f.o"^p o. ryey\H-t tCS-, tq{VlrUr/千てV <う
`t t咬0/100 mMHη
N aO本 /mS つら15° Cたn
vヤ 1-\ r ['"t
たマル ,. {V1zto.\n<p,t\ . 1r/a\* A^ \a , qro.nthl
bnrw\ni A^n be"*rh. tn np'rtx
/zCaV . a-ca,,\*nn
誠″核 t CL\urzt \rtnLhrc""\., M o"' Wnc^+tua/ncrnts, at\4M\ tlntgo\no., Q" nrlM^r^n
V^n^n !"ia \"^,k
Hrrt*na r krne tris , y<),aV aAz, {74ynvev^Y-,.aリ
プ試し
\e\raa ,. L',r*-trLS, Ceh\at, gevwven wltnaVrrr"rinrl,
‖ Йヽュk ιttn 嫌 編 t Ч И 孤ヽ レ 鶴 ん ′ Wい K ЪQr裁 ′
tv\ak ^X^
.yto\Yv*ihy , a\A\ W,ao$v\Ay\A \6I\AAA, {Ar"rp oth "\n"k*tlnqtr
tιhこ f )1化t続し該 マゝスレ 解ふb2にr凋
恩Yo,ハ 人外n 4軟 猜dh m引 颯らいが
でヽ oYんン
レu一 MYИ ll夜 v`鳩れしパル 7Yr1/´で颯ん執n4あたιレ7久颯グススn いs′、膠麟 鉄N(lft与
人の・の牡応、
?^\, Vora\ &rewrth.r-\ D g s Ctonttf'sOft Co nroY'
竿: やプ檄u山{nvrtftY\t,\ 'I t ftc\r* yaw^V \r\."r ts"As
1-t:. kaLi\*ros [o"Ar tts y
?ι f ?cレんト リ ウt り 7`へ燕r O% ろЧ 賤核kそ以en″ r
絆kん爬` l l cИ ?et小 λFr′ 次marも υ
h t・ g虫バ / wewrt
9^\ , Itoqel , \'\da,[^ tt\^ a?.\(G , \n< r^ A^n\tu n \,.ddl- \q"aV-
'{-r , {rn ohMhrneka\,.fl , 0eremlu\A^n, qro\attn \a, a^torrt^\nat+tteo.
nne *a,ln^ xtat\^? ers -
リ
fV<trcvntrr,r卜に , finna,nn ptri )e-r pArN\^ \\l PV PFIL
?gk?rn; h-dak adr\'udr.rd fur^\ \r^no1ot:
ンでみ多ノィルノンとh洵イ 0、ィドキグヽ ジ移/W鴫 1■洪4kルムИ酬微
“′ん.レ″tスぃがn
LWI ,u,Aer.\r , Vr\rrnran s)s\ A \ f\ArVr,t Yanv6n0\
l'1{\ntequmcn t {cc^crgak- fataL 72q16.^in4.^n
t ? ftnert\,t'sa n lcn*nian at″
^) \evnerrVeam Vnlsorrt\or(iln( , \zrnq^^\ o'l .; i. iL
lztne t,V- e 4A L\a "\ 13ヽ uバn Иへん k/1οrmハ t
状マm′納o瀦
Vcr,rko vrt 0・
"lo^a/u\ Ч′gO 10`,つ
€rttro gr,n* し2_oo 、0卜`/И
l Ч:力 ´ ダ′叩
漁"が
oいη し ,lЧ Elal ψ・0´ 1ら 0ヽ
熱くmへ"レ
預貯 し レヽ 資 ‐Ч3ゆへt` ヽヽ10
″し 可うっ―の多.つ
Ⅵt漱 tl・ 0 マの Zl‐0‐ ろ|‐ 0
粗しⅥt %ζ .多 の/成し %_つ ´ 4つぺfoぶЮO嗽ヽ 豹 ラ 、ばりJヽ りヽ0- Ч,D
Vtrr,ta L\rnt\^
らレ膨、Sくw“い抽 ヽヽ多 ?rema\tor0, 29 - B0
ハヽowらθfn t 多0・ oo
`び
吼レ ・ 10´ loゞ
\o\onaarr bυ
SEい¬Ю
__ _ _ /´
b)、 lcwr巖必Ⅵ 為ヽ θ「
ハ和`ス
Ц l 舟スn4ら減 θδ・o6、 F
?ewturr\n c66n Ц^d 9qwan \,4r\^ Wxwl,.an
Vtr*rm L\rnrtrttrιЙ 1ヽ‐ 0 f^4 / dL し・0´ 多の.ク
tヤ (んやtrlth 0,1 猟ら/グ t o,ら ´ lヽl
嚇"d品 '1年
の mぁ raし 2,6.01っ
4\fuvrrvrin し3つ nar Al 多l ЦO″ ツ1:
¢601 R颯 θ 状アし 0・ 0´ Ч∂
ら6つて 98 以/し 0・ 0‐ Чヽ
\,^n\vrnn Aavnh Ч,フι 瓜竹ん 多′ヮ・ ち1ゞ
望ノ キ魚らぬバ : 。■、。6_、も
'\ '4r^n9 [,r vi la" au VV c
\ar^a'aa\ oaf o6/ta 4^Yy o6-oo 'lG[\awqaA o,,l oh it -4*t [email protected] , \ lo,.l分
′ 1/1漁じ1 つθ■7Υ■ りヽf?27
\ni [e 嗜YtafOnc ZK 顔ヽ了
J \ni ?'an,ttdrn e ,ハ loo mヘ
,/) 4′ J 、r herwv(tn ヽ人―Ы Ⅵlめ 、
:) ィ, 1.f' \ \al4 \4nioyyaz a\e 1^L フK豹 口4
血 Anvnv'dn lo, n レ}夕 六Ч"議
の、ノ4 供田、のパtり 、準t \nl \x E mqノ ′
{;artS6a\ og.ob . r.b
めヽ はヽnt基 ら入 り0ヽハ
ハ \rrr \/rL h \t to dn/ 」 」
|
β´ ..-\o > Qtt "黙、ぃ 颯 ´
9ぃ。 οレ
^
9s lス leη ぃcwγ'レ
n l(‐行ИКn m(nム スゃメレn欠、cヽハ 九レふ輌
^\^r\ WV)tr,.". * *r\,) ry16r,a-t 4
k\r.t1 m<naat.b^\ VrA\ W+t t
{Ylerntn L.*^t^t )rVaV
- k\.tl \arnprrL \eyu, Vntm',
- P\"n \arq9n\z hAn76 Wlrrarl′ もヽ : ッ′Чちハし′哺t t lb%
6)s , ll9 / trrtrosit ., 2.oo^ I
dVrrr\ VnV zln6ip , LPT
{D' rq$ lroO.nuHor, N'Bo*[nrl+,Vh'5'C ,V{ 'r.{x/rq
n6{rua dnmnrr
rnenrt.t\prVr.t\ ' \enunr\ o,M\v
ennmnka\i' rmrd4 &.m h
- \z\irt fnrnnn\nkan t\t n
rn( kfl\ T{v,r\r1
* t\rn rr,c\rtrkn \cdhrr- Uqrn
'L\rtn 6.1 S1
cn熱
I-o_qrrDl_-_
こがnt
Ds , V\r.n rne\(^tnk^n b !.e rko fakwr Q en\rr
betwn.n-4 tlrnnq Aa,l k\lpnrolem tk\ft\r, ?\r.tin'
Do l´ 軋 )シ 嗅醐ゝ ′・れ、へb
- \n\un \nrqv rrk \.\^L
- kkn \nrnvrrk \sm4r‐■)i luO/100■ ■ヽ lN卜θい
レれ,夕℃′ 絆=λハr“
^ Lt\ z 3c\t+ilrA tYst
仄`曰朽ノ1鮮崎縣膨1,つ
へヽ 決nらin tt uah
″ νttuЦ ユヽし
f、 orキ、Й∫ ミaano,
pesVo eu\uL et<y,Aau hatm. pesr\xo hrvov o\ewrr\z
t) Ve\'ttt\nU ' buthr,ibt^nq n'Yl .l*nq nn dn**rqei \<-Fqi<vivi h rnaeLnVuAn I uuhor[unc\ ny1 Atnfirtn \,rr ta
( \t,\rr wqrak fl4Mt,
―
|
CGEL灯 IKD
\tre1x51 \(.(ptr(\^r nWYl
.aan K_、式∠ッつし
,)h oc\o- \4^r,r,aletttrni - Vz>o
- TYlOntW" 'ttv/ +ra\r ! rtentlA,tnur-tn€ o\I2tpr4t . aP'farq At\arevVzrrl pesil"a
+wV hrro UolemlL +td.o,\+ Qoi\sil.?Yr e4llfr ran+ta!=
Crc*\+is o 9+artus - oqD I nftOn\\Or bu)tu Aa,t,
-. fnon\to(- orlY%l Aan r'tg,rU
nttaf \aboczrtOrvna
あ歯 なぃヽ
燿嚇 `nあ函 威ぃ ヽ
Hβ ′‖■′ 卜らpふ n dと"lι
- $etlz^t t4\r n tv danatnq,.d .\eplr}
- fnont\Or \trnncr g"torl
'orunAYI guthvr kvr\it
Unne 0Utprrl
,\L..4 BurJ d.arn ar kve\ i -
chitk fYtannaernrnr - tdrrne -qzsg
´帥 n綽●ス由ヘス喘 滋 ″h
麒赫押t曲撫 nぃ"g--\gU\m -bgstda{,fu lrqe
rnonl{9r url.}tlk fe nuhrtnarl
g,stD\o tebrh el,a.r
attM キ研翻■ らOmm
mCIni\or Ht Jan ht"raro}..+ \e
- be.rltan urmn rV f,.\owl /1ぃЮ輛[
' \er;Vn=n ao--,tyt VoV*u
`´
いゞ Ч 4形~―
l、 レ価 aη よ綺議句
?. \<eWan b.rnt
峰7■^'年、 2全型k三Ч
mみす、
1 )enq7st 1^ - H.
5
り
ぢ
澪′
7:ムⅢ詮__立壷10麺識i受1磁ハだ聾山墜_型螂狙 a“ _蝕哩彎
l理辿菫コ虹回並墜堕J但
可 ′か`k餌
e\r\nan geftn
,‐ 満 k麟ス`ゝ
働g之ミごaln Ai冽レ辞 魯 、Rnびakan En"rq1 iYL<^arz+err"n t - D1BD
tanl Ipil 16WAVY\ +et^rn^ e.x)q - V^n' f6t.,^6p'**, klretlX^* JuL.'-a.4y1\.-r, "tz.9r.\^h da[^n be rztt+tvLF-sV 1y trn-v'ra).,rt k"\ " +r!.ra-,, - V.y12<'.n -\..r-n .-,Ettlth^-5
r'at \e \-^{-r'{gi. )\e y\F1nr) .t14tPn rn€m(Jur.-aj<\a<ca..A tt^
Au*rvrr/ -!o\trrrr.s - ooog - be.V.-rt perrcde \c*\rzrhai\nAlLaw e\.arnrr al-+r VL\€t,
Warna k,o\t tz11Fct\ YC, ?oYl k>.$\o{D la\^r^q rengn4 rurrna\ rnvtna\ g4\e[/rh atzt\\fl+pr,
AYtnVlr rclh a\r+r v ttat fiontPr \nt^L e nyrtrte\anfon'"r 1o\^t . y$Ml- (.yeYr1^-9dva4n
lavsr^vt AY U
._ br"r.tt l \rr_\req q-fl€m
\. Ve\",han eLsarrm v.t.ttaVr4'n,r2effiry\^a.L^n r\iy'ls. Ve\*hnq bera) - n(Y\onrqp r f"rv se Beh4re
多.レdふ如 U^*< )a* ke,,1a,1.t{. Ve\,ahaq h\r."
ラ./ft/t4, ス人/tくガИハ~dルヽメIレい移独 g .4114 , p rx arc ?ro r.rg.
vnt / rV eyArtzt@O ore\aryr4 al ,'t
らcrittn ■nttИη Rle'aa"na \z"q"1o \n"c^n en44frr\trltq Wo,L\en
A+,Ih- ).r-4nn tz . t{ . .ttnMrL4 ayos(r yenrrtaW
じ 哺 メa″n核感^ズan
ハヽlk′論「
IAAA v^Y\4 btasn rn{ne}1\
-' Qn rtba/Van Q ro se) penc
)q_an ptetu ztetx.
\nler,kFkaa krmKtnan pena-Q-5 4b_ kltnAdn "a6vnmily\
ua
レ‐い
V."*V-,e.w 4r;rnAer
zt\r+Hut r.a.s
生盤堅塾喫咀_■墜 ___■___ラJ型整企塾_螢皿 ______
θl,К Q
―L_堅 Цヽ壺聾 @-r--9!a\a)-ryr 9r L\rn rnenantfl\,€arl
t'`
墜_2■里 12堕コし ___
―_L
咄ヽ′αハklat′ ak枡 L
0srErkan \t\wn qaprn nv
-
kah dc{agi A ,,.\,.n \tC-r,, :Afroiltr
knt- cLtari根ざ鸞ηlヽθ『
g." k\rcn mCn亀麒 an ttak
uス、Tan ,-,r<t-t I', \-ttr,,g , ,m {lU{yl
Aq1 srndry -t n{ft-
-i;r1..ih rl'cl 1 , :>t)br
l ttメ リつかヽθい4:
雫―
豫n´ らそ壺Йい
C●4ヽ″さミa暉 ・
らヽ ″
_型_壺Q社
`型
_.12L盈ビll⊆
_J坐 1_2望うと口た壁■
`ユ
atr mrnera\ LIGO cc )
α 臥 輔
-4
-iv,l\ , \9 n lq tB ., ?9o r-c
9[ r 'Ite - 690 irLro cc5- t(rfianrnta tta'"1 Labocrt+o"
Q r La,6 tnn5 5d o+foo /E\qkosr t. : g.9O t Entroci t
, L 9.oo , \\u : \- g,Lf
Ht, L Ib, trombosrt, So!
ら,s: 3ヽ
he[ , L , Lour
b . {'/\ tmnn+au,l ttan \^f \anrran\ 00lo6 /t6tlre^ , \to, Ltea[rriio,o,
tjtrn aDid r, Srth.alhumi1 レ・ 3.Dgbof , H g1.o
kハ以田あmh:嗜 lsら
hrynortrwr tairrr\ tU
0ヽ い感ヽn W卜よЙad?o1?r{ , \rhrar
B. I(,t"ntn'.\,tnq ute\t fi[eftrtn)tOnc I S ' \nre\rsi Yvrftsu\.x rl.n
benkan o6rtt 0 rr,\
\ab| \aorpt,ula 0tHtm $ilntrm sr\t\ah f"{tal
11o・ 囀 晟漱m Dttl久濯Ъれ知 ' k\tm menmata\,cao
)Amよ帥titぬ高
tr. t(emLerrknn \ny\,tt [4war.on.
t6rr \n1 lnnrttlrne too 0, o 6ar orn\ A,b.rtr*n, 0nurr&
付0ぬ 品 Aoet qoo *r4, AYn\oArrrnc
下 lバ
knmir {ttvral< nr; lrunn^vrnAr\ l: [,.trtn menaa [rttta"q r
らもいつi ルヽ 以k《 減れ独 au島卜4ζ Aklrv,t ar θ ヽ つク 子
‐―ヽ 励
lり 、29 !V\t\x*q4ヽAQ識 γ
9ervrt\,tamn ソ
J鳥1鰍ゾ ゾ
tfVrbi\iart Atrermal 轟 ヾ
珍く増れよメh ′
&',\b,^\aY.r ′
rAak V"naq /
kt\rvan^nutリニ猟出藻r、
\ . dt b^nha te$aar,tarn
Z , dr\nnru oran4 .fuiY1
? , d$anma oY6\nA A'.tt verAn t,ul, \rete.rinntnnqarl /{thknaqrr/
Ю、あつ 丁 - Ytrrqttanalnafl al,.*uwai !' LL*n rneMarat'tan 〆
+aa\ V\tcYl vn€Yngunaa <Wrii rvrrrin ra\an \anva dt\oavrw し識ιttw k"tr.a*ar *an{n c\ptn
mfrVan .nanAiri , Vab ,ba\A\,<.rtmar inana\.{,
01 -0ヽ,Ч0 -t{znnknrr \cnfan unrrlxat \ r k\t.n .t^n Ve\,tara a ノ 卜
.
OenAtM、 ur ttt(η Mη mma紗 卿 、鳳 t卜 膠 m し岳掘*aVwAA \ov\tftnn venaakh Ardnl,ra L(arenrr t\u ,e'^diil,,
L\AY\^ Ad**a 't"\nen0tnrre \r$r,qa be\qhn tr hU
Aan ett\,tnqa ha\rani4r
\trnnsfl, k\itn r6msa.!r birrrrunq
rrarnn Ann gro Ltt e(tV*nig;
駿融久6ぇぬa粕′ はヽ吹mい公nu l
3EttTl●
tyl keadaan unD,{Yrr S I L\r<n rnrnan\alrtan maErh
\em^r , be"frrrn bnb
n rflasih \ema
: P\r"n rrampak \er,a dan
\tma, , gutdath b,ra c\u
lendrrtr,(r wnda. tanr\a ιl ァキltn men44Mtcan πた,レ
Vrta\ Lra \naflt A"*^n w,1YYLa.
U(Y^wn\ v\A^ m€r uat1■ 91 1ろ 0′ る,mm薇
N10θ だ M: 多多,ラ
′σ
I{ n Inn
0F1: / zA<*V,AVr,\ !na".1at, rnadi
Vvtn) , Wnrat Lrrli t trda
wva), \6mvfr\t rn\zgil masrlr
ら、KC奮伽 Iャθr DュゃρИヽ 八Йη g, V\wn fi\e\ct&'va1an
vairafi 6cuV / m\nurfl t ae\ar
I InBvrl totnl , \0og cr
\UFD r \rclbon u, ?zo cc
Am lシ tc 4,主 スヽ),ヽ )ヽ じc
rn\num ' ibo cc
u,rtpta| tOM\ t 5
Urrnt , r[t I go ^\]
, bg7
tN\ ,, \tcc[ goi\ 1],3
らし 1 lo%´ oな ュキ闘c
. ltcmurirro r Hr"rl \rrbo
0 r Fl,b , fltr o)(dl
1a,a koat : I2r tErttroglt t brQL
Ht , ?1'1,. (lflaflsnr\0f ra\rfl n
\U tA ,AacI ,t6,ran ruHl ilarl \9-um
6. r(rtrherr\xarr \n reIx n, \nte\,c*i Tn^ti,r\,* Vranck fr mq, inte\,.r,
tv bο ぃヽ′πu吹 Ftta
0n\rtr&^ ctod' qoo v<aVrn a\rrc"6 d^tt
. f(rnqut\r.vtf \anda -
\,<eLu.han J.ain(, L\,ur1 yy1<nqr\ya-Van
りtyべ , C7T \<rnas \<&wr orw
t ttD:kt10/匂θm“Ⅲ
IV , 40 xlnqt らし,6口 C
W, so*(mLPI. / 7a\etaレMヽ ぃanaスキ
kvrat \(vabq". W frrnn
0 Y(trto !'\r!0r 0 m\-[wlt
kta\it Vtdal, t,t^wt ,
*,nrr^5z1txantan tnvwl ti,,t\r6 \,r \,r*a^nn ban,nnV
νVA卜■頻 tan\nn ltrnth\r\1\ ft/m ? o$\nr 20oLc
brr Uz , rq,nr^v{
tc , bA*tn\UF? e0rPm ,,rat\
be nknn \ntrtrl-rtrtnOne \[t r : ty11g\,cti {"nrtL4k tV bO\qS
r,nukAtng \00
10" trrrrnben\xnn \eYqfi orq cヽスη
ぬЪ(IMn軟ぇ械tm
tl. ilrnnbe nkan ivrw \cej Cnよ りM.m、とヽ働吹 \ntt\"grfl : \ntt\,rgr UM rrJ hnlu
10 waorrbeur\r-(r Obat I
OfA\- rtY\k6[dfl
1
Vtを
一1| 1ヽ,o0
,ヽヽθD
|
丁~
一Э
一〇一洛
|~可
~~
lヽ oo
1李'「1.´もデ
2‐の
IY噸~Lフ
蜘
.t\rnqlro,l,i Etvtanvuran U\ien ,, Hten *"*ayr&aaθlat′兆表 ス|′ vヽヽ、さs
\r drbanttl r
, d$^nt* oran^"dan
, Leiet46n
ttdak |arnrnk selak
1. tYltnutar res?0fl UrcttO
k ltm/tr da" t ewlx
'10 ffrq . \Aact\
ak+rvrms \qCIfgo
mnnvak ce*nk r
Arft\ Hot\rrtt varnprrk ['t.s19
憫 .ろυ II
‐MQし臨臨n tnふdibn・ q \olt.Y, ,l^n \ne\rarn, [rlrm
6 しctιキス満WarnA htharrl
2 1ふ晰ふan mだい4.
Ksnnva lo,ra rneknR
46 wnrnn 'lirLam , ? \nsan
tn,ntb r,0 "ad n\ah ad^nin\rt'
l gcntern7t6nt AttV"wanai \nnvay\A
r 浅′A りan
ni{rllr.U 6n arta\ah v-'rthankan mnVarnn \e r[/\*a\ , rn/\rtan ,{d6n _VeVn .
, \6\tn frnn Ve\r,nar,
(7執 Кnキ anハ mιte
nqthnb
?n dnn \tt\rnarnrndarrrrl,tnn \
inemb6rt aq CAy6 , Hren' Aar\ tte\*a
unャuゝ mem 4ぃたいへ似 Tn€M avcavnq aVan
= ンヽえnι核ム V式ュ夙h*pa[, menru rhl~
3EttTlЮ
l.!{rnnknn kuadruan uvTum t ' dr<n rne.narrraL<an sudah
ltctak \trur . Sudah brsa
berdiri tendr., lanoacl
0 , H'rrn fimpaV \ebrh lrerhiV bけa δЦattレ
tdrr , rn\an ue\an
0, {D, i}o1q'o rnm
与多レ1,FC
1'- L v dLWWnrnn \,rtr\it nornu\ rd
r,,ttoll , a4\,tra\
rdt l,(unt
: P\ttn pavttzt.71pa\nnr1
bak Z,i^^*U ,mnVavt
`rtt hス
0ば ′Ⅵ、nしたM[aa air L*CI cc
焔駄 ぃ
t ttC Xゝ 0メ 1}: も9o cじ
Ⅷヽl l 1ル131'
久し ヽ
. Ylc\.tvaS ,qGus \\,t
pt \nt-"s dt_つじ品温 lι t
く qn4 & 0*:rnah I 0 1 \rb€t^Ymn \^\50
|`L'1,, rhn0
\U FD : \!1trY\ r grltx&ontl, gttocc
{hrnt,tm,
rnnka6. \o rce121襲 ,5 Cσ
LP1 dan f4ltF4f
, a事卜ご′の8で ,〔 りじo
I M 11ン A
n\andd Doen 7I,rrr\odrv\nt tAsrn
t }.\irn w\(nnnF/rkan atrr
dC、AAnhM´ an, pl}, tAllril
[V qOll.n
ιヤak供ハ久 バゝνtヽFし
^り\.e.te\a\ a\,r.irvua
\{q A^t\ \xelu
| |ム .,こ nttι 影供仇n ぃnι断
久滅べ跳hもんL‰katenn \,atr.ar Ar'
\t nr0\tM(. nrnttoahart h論 .もaら Ⅷ
vc^&ah, h ty,r v\nian.K e\uarfua w\ t vrn nva\,tan
ak久ぃ. 6n^n \etn\u.AGt, [o
師dc商 ′
柵蝙 隕
【〉lヽ1
半 ― ― ― ― 一
tt\obi\iqhs futrnpm tdur irl--:---_----T--___--r-I
毎 メ レ´ , 襲 ρe r-4ン n
Й _ : 執И.レ。レ´い
tv/tレ ―ぞ 嘔urっがけC
0 |´べni Yγへ―?'い 2`m^s′ り .(r¨ こっ
キスクy ちびス颯 おメじ キ以4レ α2r^9^ヽ∩4だ/ yt,^Vz=v\ A.^n f<1 trrL,1.*,1 11--\,.t\.= ^.^\^- tgt*Vl"n
b ts /^ ?o'&.
_ 1`」 ム /ヤパ綻Y″八Lへc⊆啄/ n~―`
\ftzrn.ry7-l .. Wrto\r*Vu,zt-t . fe,-r-^"r-rp r\z.n r^\pa
{D" l\to//\o'o rnrnH4, V.eoz-,+ 7!,?b,s"c丘土三ニ
ー
/ι Pす ・ み フ″娠 静4′ らc‐ 斗 ευc
Vb ,erLl q/aL, dv;tb %
―L ,多ク,-2∠メルИボつ らο′》ルっT ヅ
ンふ`単
‐■ ンク` L l'..".6,-t 1A* 4tI .o o
Vヽ(つ Йみじ| フ。7嗜
, l./\ /*zr\z-\< VLYer^w4\-21Y1 re9rk,* *7oV (r\flov 0\.e ]^il/ 6)"^la +p.
[r.tr\ ^-)*r'Y1 l― ‐ υ t1 01
nl.Lo.tBr■LぺY琢へ ιルヘ・ が ヽィlQ、 θ`'da".-\
-ho,.l^ /^*to\
V^& rz,Ar,<\ !,-r*
tAVz<^ qrt\lt1 b^\*
-Fltoq - OboL
env Q\zzr\4\a ht*r.W[ i,ta\ l"^*t
ヴ |″art
: V^^1wl,cz<'t \^ (.tue, h'
- tA{o',it, - Lt\ , {\1, LV い tr/`
猿nン年レ ′ヽル ` レ し 'tzrv"tz1g_ Ve "".rf\
‖~10■ 、ゃつr キnっぃトメメn θ区卜P4Y ∽ れハつ
しれレ n iιИ4/盲しバ々 ¢Fcヽわかへみ
スピ嵯 ぃん l'、本
Vunl*-n )*?,?1 \n1e-Von
4xoY1 L 22=* \1r
よ、ゞ,ハnc μ κ θヽυ 式
きレネっ σらぇ卜 “`
1トハル Vnruv.arole- s ^ ?oYT
aAnu-n**tArt ^\run +4 v\oo ,-a, Trttt\eAr(rreい 夕 t
- VnvrW--" / \-^t y,rVan 1.Y-1p4 (7a1rz:'r1 \,A",
′0でマギ
,メに. to.Ja-.n y<?-V.-ar1 z)rrb*:'a*+a
、~
゛/11 メ屹ン_n曰 θ 1´弁っ
zUn b e rp)a:<<a-n レ じメ^、 し41-
zV b --.r'+u o*\out C V-.., *+ ) , grna\z:-V.
r\tbz.*w or4~
・
, \Jlvn^ Vd*r \zasgzt)- paezl*, -f D " WeAoo **
M,Ooz{* ,9, ?b$"C P,e\2-/n .frA,9,\t } Vev.r=-* F/tn \r<-le ts\'ra'vr lo -\u^rt
1"\<y-..<\\ve- * eoe5
,-Vrf yenv<nq norrta\U?^r^ raW +c\.\at a\--rtui r-,-t
lr.por o^r1 ,AD\-
V^nyUd^o, lntu ", ox.-*\
レc☆^へ fui\*r't a:z)r:ir;rr---t
" T-e n tazsVo-vl s!-{.\r'*F-.-{, 4..v'1+ I-ltuqすぐ
'pЙh/― l ご 口 σ
「
ルら、ヽ&ル輔J._. [4fztt- 。 ′Иい o勧
te\,..ch Ac\av \tzr-r
o Yto n"1@ r vr+aV* *-., い ・
年は'レ
‐
a/LV\\ >;r^:y1A )yal"r*mat*v\ uArr 軋
″ ル ニ 、И夕h
llu, t^trt pzr*v+ot E--l,t Avz*^t^i,/a--, te\-rt aVA
4z^\o4vr./Zr r V-.,a\zt /1< yan\2,^;-a Le[.,* V[,
6rrr-ul ff1 A< it+te n s4
tr\*n ter-.#r\€e-a-1L yTo CC99 - \AO
r€rve[ f
*lV, aYt r< lb laL g e n lz<t
\e'q tnev,a.i,t\c.rvt \*r.t Ler)a"-n4 .bu\^r叩 耐ゝ ちヽ しハル ^,o -.*-h 1a * ^ a
e Hten yrolpnV- Lu,,t. Lolre,, t,t^ AMr4,'gorG r ** , rqrlt s> ?$,s^c
lTn " ,z ? a./v,V , a,VA Va.,'zratt, vt-ArLrat\,a--Y)a\ Lrn\tt w1a? \2v.,t r.zz<y , Aa-+, v.o\.^\
bc t .1 \rrD cc .,Y\b ' E 夕じ/H'- ) q /o ., lr^Vurn^t \tr:^ , Efte.p +iu , );ou
\ VFp t o Lp r\ L4",.r i-
由 為 2_墜 レ M n菱 多′ グ θレ
tcrた
t-,1.c,zt\,--rPn 4t^-)u, ot-t-o I
をレ川′¶ルフ
uYntlfil'l 1/囃lit
0巨LATIЮ
れ た
ra+t0\"\. - O6ollムノtレ砂f キトー tp
V/, auu\lav s.nivnrl
en,,r,-or\grt)r"\ !!1 e"n^io \rri r
ll.ytys1 v\/ny \rLterVerL}l
,/yt pnrvo r \ts{I [.4\), Ll-'f , ! L^Mr yvrenr.r[
rilo$io v- \ Otn te t/rtsp \/t\
,多 efル綱 l、c物け n`lル● に(平、υ“
渉 И,
n、 、,メ、nじ V\^rn q^ to 紗t吹
lb Y‐vl
cル為 やヽ 0.a\ L qt p-x r [atタタら0-4/N~ 胡ス メえ¬
trAD"r'r*, . \n r-r.t. 吻 卜綱
(. r Htstl 'rt,ertpzlYn-\c^r n ^r#*,n Aeo.. vcrrr.irdr
n九 ノヽしパハヤЙ θfバrttt Й、マ Lストーメバnし本
黙wttИユ taq Jtbo.n+ta <2Yz-..
I V-r.,{\--ot nr \nr-D'--
ιヽ も V tzt,tL <ecu-\- -1.<,,|′ し☆久s ecヽ o、ハ 六ンく
'「^麒 |
,Uo,/qo *'"' tt NJ'!o71fi,9'.3bt\^C11 ^.tt^ J=JLU na"'t=^\
. i IUa.s,.. L^h Vt e e.rvlur\Y^n Jzo\c Hh,q \erzr
Qeb z-ay
し o\erftncc - oooe
ru/\ !-"t\iu
<9 Crrl,^n r1n\Afi pqr*r,\
し豫nt軌‖/クη (terve nsi
(v\ N\Vv^q Plt,, j^to aLruiras- YYlo nrl0r 0 マスやいゝヽ
:‰.継
Ц tti P"[u,ti /teni-
lo 4urni Il" よ(ぃ / t,hι mr-t\z^q Vth,a ′ヽ4
nvre\t rrrl . bu'b hrraryr , ltL w
vaVarl q*\qobqL
スかしヽ独 ぼ それ|ボ、 tcm^2tu1 ,tr,n
e nt,a^kn natT ,
えη 域祀Q肱\en ra
I nV Vtv r"^w /Lv^y1 t
A<[ caen r.t Tenq.p-rn\-,r,r^nrA
\?Y A\ ^u Q V a4\ art
ti\end.rL+ \wl/^l
nメぉk嗜 ?し'
fi'tlutknn \fltervtYtd
td'L^n Vurr\,^une nlirvl\,,,
レスロ
t\ .{tmi 1l 量狙型塑己墨~ レ八 ′肱レち‐Цレし
θtいkく r潤″η 臥慣ゝ 、?。嗜 /籠四\TeVr ( **o "' ′ルヽヽ′人い γヽ出
sCI mvLfl4,'Nr, 10 Afttt, ,"b[,s'C, /- z A"\*,,
\rt nur..^\ ,.err-ba Er,^"-tンσへ、И t\v'n L{11zrnr rt\g
?zU'+?cct Ma(′キ フ ゾ4囲 李 υ 9/′い
にシ|ィ ャ /1Q rr lz-r1r=r'tz-h^-*t
"η
タレ¥
じ 9ヽゞ
酬赫 、ガ顔 協 ヽf ap'\\r.'
/rfun . obov
ruL^q wiran
(輸|、哺′為
brrq taVz,4 」げ/_Jr,t^*h ,{r6ztnur +ebr^-q'yaq ,, L,errnVr-r.-o +.rjfi
\vtiv'r-nsl -\lor.nw レっ′ハ咤ul_轟臼
L,.".-.n a)o.r.t . l"A,n , br+n;"J*' , &;*)*入しへっ漱 ダ
レていジ崎 漏 メい ぇ人ハレet―¬
4rv\nV ;″ て,いの/プぃ ぅ。ゎ石やイlt′ 多lぅら,3・´
1 つ`′ゾ各′海バレ ¨ hれも,s/耗スィレ f 燃■
rvr \z-\,t nr.".,^-|., Me,,o\^t'Vur, r,^-w /t-t^c Yr\nvVan \eYz^ts -e.
)rnq4n 雌`Mレ ッ |
'o\erzq'lict - 7OOE
Ar n^ E t\it
\^h ^Pi,r'to n
cnリ
\"n^ rolznu
lZべp
、
? ザtel |ィ dレス「′ nv^V ^o )^V*嗜2い nィ 弓 ′株 藤 ″ヽへ′
,t\4. Fe y1
4 \\( nen\nV rnwnW\ \e\t,eonl Vtnha\a\uanワtや久紆
I Vtearz VoLeyt - \oog.
evnbrtta \.at\ef rhn V< p e)uqo*
LEMBAR KONSUL BIMBINGAN KTI
MAⅡASISWA PRODI D III KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAⅡ GOMBONG
Nama Mahaslswa :Ludi Nllr Kurnlawan
NIM :A01301784
P(灘ibimbing :Hendri Tarnara Yuda,M.KepoNs
No Hari/Tanggal Topik Bimbingan Keterangan Paraf
Pembimbing1
ヽ
■
´ノ
.
ム
、
ご
6
2/
燿 ―16
t4氏も
t‰ ム
21/{}
鶴
ヽし
´ こ
71 ィ
γいに
窪メζ
電 τ
蹴 し
篠ητ
句ヽ砂
い フ臓 フ
嘱 ン
,tkへ .
Sルレ 1-¬ア
胤∵ち
場に し
l―
鑢い ヤしイ
鬱 隣 みЧ
〕わし効.t_´
tへ、″ じれ y
^,れ t%
l―´‐
各― r― Rュノ、へn`
θに 、
μC ダlあ、
一
_ヽ」l./1
碑″
砕
サ
ψ
LEMBAR KONSUL BIMBINGAN m
MAIIASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN
Sl日KES M田田mⅣm色嘔)IYAH COMBONG
Nama Mahasiswa :Ludi Nur Kuniawan
NIM ` ` :A01301784
Pembimbing :Hend五 Taman Yuda,SeKep.INs.,M.Kep
No. Hari/ Tanggal Topik Bimbingan Keterangan Paraf
Pembimbing
q0
J
螺 o/8‐ 3-t
[<amrs/tr- B-rc
解レ
・k‐
´、
し 噛
Top Related