ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIARE AKUT, DEHIDRASI BERAT, BRONKOPNEUMONIA, DAN DEMAM DENGUE DI HCU RS dr. SAIFUL ANWAR MALANG
(Nama Mahasiswa : Vicky Prasetya N) (Tempat Praktik : HCU Tgl Praktik : 1925 Oktober 2014)
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc
39
Nama: An. R
No.RM: 1428139
Usia: 3 bln
Jenis Kelamin: Pria
Alamat: Jl. Kertosari 62 no 70 Malang
Tgl.MRS: 19 Oktober 2014
Tgl Pengkajian : 20 Oktober 2014
Diagnosa Medis : Diare Akut, Dehidrasi Berat, Bronkopneumonia, dan Demam Dengue
Sumber informasi: Orang tua
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama Saat MRS: Diare dan demam
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Sesak
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Awalnya anak mengalami berak encer 20x, tidak diketahui sebabnya. BAB warna kuning, lemas. Anak diperiksakan ke dokter spesialis anak namun selama 2 hari kemudian mencret disertai panas tinggi. Anak dibawa kembali ke dokter spesialis anak karena kondisinya tidak membaik bahkan disertai sesak maka anak dirujuk ke RSSA. Pada tanggal 19-10-2014, setelah semalam di IGD anak dipindah ke HCU, anak sudah mendapatkan terapi antibiotik, infus, dan inotropik. Pada saat pengkajian, anak masih sesak dengan RR 60 x/menit, bernafas menggunakan otot bantu nafas, terpasang O2 non rebreting 8 lpm, terdapat suara nafas tambahan ronchi, akral dingin, dengan suhu 36,8 C.
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami : Batuk
2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.):
ANC rutin sekitar 10-11 kali kontrol ke bidan, keputihan (+) usia kehamilan 9 bulan, , trauma (-), demam (-) Penolong Bidan, lahir langsung menangis, dengan BB Lahir 3600 gram, PB lahir 58 cm.
3. Operasi (Jenis dan Waktu): -
4. Penyakit kronis/akut : -
5. Terakhir kali MRS : -
6. Imunisasi :
a.
b. BCG : 1 x
c. DPT : 1 x
d. Polio : 1 x
e. Campak : x
f. Hepatitis : x
D.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada
2. Lingkungan rumah dan komunitas: Rumah sering dibersihkan, jendela sering dibuka, tidak ada binatang peliharaan disekitar rumah (burung, sapi, ayam).
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Ibu jarang memperhatikan kebersihan putting susu setiap kali mau menyusui.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Keluarga mampu menjelaskan penyakit yang diderita anak setelah diberi penjelasan oleh dokter. Ibu bertanya apakah anaknya bisa cepat sembuh.
F. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Deskripsi
Sebelum sakit
di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Komposisi menu
ASI
ASI
Frekuensi/pola
10 x/hari
2x30cc/hari/OGT
Porsi/jumlah
300 cc
60 cc/hari
Nafsu Makan
Oral
OGT
Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir
6200 gram
5000 gram
G. POLA ELIMINASI
Item
Deskripsi
Sebelum sakit
di Rumah Sakit
BAB Frekuensi/pola
1 x/hari (pampes)
1x/hari (pampes)
Konsistensi
Lembek
Padat
Warna/bau
Kuning/khas
Hijau/khas
BAK Frekuensi/pola
8x ganti pampes
60 gram/ hari
Konsistensi(mis; encer, pekat,dll)
Cair
Cair
Warna/bau
Kuning jernih
Kuning
Kesulitan
-
-
Upaya mengatasi
-
-
Balance Cairan
Input : 300 cc/24 jam
Input:
minum ASI 60 cc
infus 185 cc
Total 186
Output:
urine 80 pu: 2,2 kg/jam
IWL 47
Total : 12,7cc
Balance : input-output=
185-12,7 = 172,3 cc
H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Bb lahir: 3,2 kg
LK : 39 cm
PB : 59 cm
LD : 38 cm
LLA: 13,5cm
BB sebelum sakit: 6, 2 kg
BB saat ini : 5 kg
BB ideal :
= BBL (gr) + (usiax600gr)
= 3200 gr + (3x600gr)
= 3200gr + 1800 gr
= 5000 gr
Pengkajian Perkembangan DDST : 1 bulan kontak mata sudah aktif, senyum sepotan sudah ada, sudah bisa miring kanan miring kiri 2 hari sebelum MRS (3 bulan).
Tahap Perkembangan psikososial : -
Tahap Perkembangan Psikosexual : -
I. (: Laki-laki: Perempuan : Meninggal: Hidup: Pasien)GENOGRAM
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum
Kesadaran: StuporGCS : 223
BB:5 kg
PB : 59 cm
Tekanan Darah: - mmhg
Suhu : 36,8 C
RR: 60 x/menit
Nadi: 156 x/menit
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : bentuk normochepal, lesi (-), benjolan (-), rambut hitam,tebal, dan rontok,ubun-ubun cekung, terpasang infus D5 NS 400 cc/hari (18 tpm)
b. Mata: mata simetris, mata cowong (-), anemis (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, rangsangan terhadap cahaya (+).
c. Hidung: simetris (-), pendarahan (-),pernafasan cuping hidung (+), terpasang O2 non rebriting 8 lpm
d. Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir lembab, warna merah, stomatitis (-).
e. Telinga: simetris, bersih, lesi (-)
f. Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris
3. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak : Normal chest, retraksi dinding dada (+), penggunaan otot bantu nafas (+)
Palpasi
Tidak terkaji
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara Nafas
Deskripsi
Bronkial
_
Bronkovesikuler
_
Vesikuler
Suara Ucapan
Dextra
Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
Suara Tambahan
Dextra
Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction
Ronchi (+)
Ronchi (+)
Batuk dengan sputum/tidak
_
Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Tidak terkaji
Area tricuspid-Ventrikel kanan
Tidak terkaji
Letak Ictus Cordis
Tidak terkaji
Perkusi
Batas jantung
Tidak terkaji
Suara
Resonan/dullness/timpani/hiperresonan
Auskultasi
Bunyi Jantung I
Normal
Bunyi Jantung II
Normal
Bunyi Jantung III
Tidak ada
Bunyi Jantung IV
Tidak ada
Keluhan
Tidak terkaji
4. Punggung : Lesi (+), Kelainan tulang belakang (-)
5. Mamae dan Axila: Benjolan/massa : tidak dikaji Nyeri: tidak terkaji
6. Abdomen
Inspeksi
Lesi (-), Scar (-), Massa(-), Distensi(-), Asites(-)
Auskultasi
Bising Usus 5x/menit
Palpasi
Scibala (-), Pembesaran Hati dan Limpa(-)
Perkusi
Timpani(+) Dullnes(-)
Lain-lain
Muntah (-)
7. Genetalia
Pengkajian
Data/Gejala
Deskripsi
Inspeksi
Lesi Scar Massa Distensi
Tidak terkaji
Palpasi
Nyeri tekan Ada Tidak Ada
Tidak terkaji
Keluhan
Ada Tidak Ada
Tidak terkaji
Lain-lain
8. Ekstremitas
Atas
Kanan : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)
Kiri : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)
Bawah
Kanan : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)
Lesi Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)
Kekuatan Otot
3 3
3 3
9. Metabolisme/Integumen
Warna: Pucat (+) Sianotik (+)Ikterik (-)
Suhu: Akral hangat
Turgor kulit: Menurun
CRT: >2
Edema: (-)
Memar: (-)
Kemerahan: (-)
Pruritus: (-)
10. Neurosensori
a. Pupil: Isokor
b. Reaktif terhadap cahaya:(+)
c. Reflek-reflek (sesuaikan dengan usia)
Menghisap (+)
Menoleh (+)
Menggenggam (+)
Kejang : Tidak Ada
Babinsky (+)
Morro(+)
Patella(+)
Lain-lain ...
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium pada tanggal 19 Oktober 2014
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB)
8,70
g/dL
13,4-17,7
Eritrosit (RBC)
3,50
106/L
4,0-5,5
Leukosit (WBC)
17,58
103/L
4,3-10,3
Hematokrit
27,60
%
40-47
Trombosit (PLT)
71
103/L
142-424
MCV
78,90
fL
80-93
MCH
24,90
Pg
27-31
MCHC
31,50
g/dL
32-36
RDW
14,90
%
11,5-14,5
PDW
10,0
fL
9-13
MPV
10,0
fL
7,2-11,1
P-LCR
24,9
%
15,0-25,0
PCT
0,07
%
0,150-0,400
Hitung jenis
Eusinofil
0,2
%
0-4
Basofil
0,1
%
0-1
Neutrofil
79,3
%
51-67
Limfosit
15,1
%
25-33
Monosit
5,3
%
2-5
Lain-lain
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT
936
u/L
0-40
ALT/SGPT
252
u/L
0-41
Albumin
3,28
g/dL
3,5-5,5
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Puasa
268
mg/dL
60-100
FAAL GINJAL
Ureum
52,00
mg/dL
16,6-48,5
Kreatinin
0,52
mg/dL
95
Hb
6,2
g/dL
Asam Laktat
1,2
mmol/L
Darah vena: 0,5-2,2
Darah arteri: 0,5-1,6
Suhu
37,0
oC
B. Pemeriksaan Radiologi Foto thorax AP tanggal 19-10-2014
Hasil pemeriksaan radiologi
CDR: Normal
Trakhea: di tengah
Aorta: normal
Pulmo: tampak infiltrat dari lapang paru dextra/sinistra
Hemidiaphragma D/S
Sinus Cozzophremur D/S tajam
Skelet: normal
Kesimpulan Bronko pnemonia
L. PROGRAM TERAPI
Tanggal 20-10-2014
Hari/Tanggal
Nama Obat
Jenis Obat
Cara Pemberian
Dosis
Senin, 20-10-2014
IVFD D5 NS
IV
400 cc/24 jam (18 tpm)
1. Cefotaxime
2. Dobutamin
1. Antibiotik
2. inotropik
1. IV
2. IV
1. 3x200 mg
1:1000
5 mg - > 1:6 cc/jam
2. 9 mg/kg
9 mg 2,7 cc/jam
Paracetamol
NGT/PO
4x sdt
M. ANALISIS DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
PROBLEM
1.
DS :
Anak saya sesak sejak tanggal 19-10-2014 yang lalu.
DO :
RR : 60 x/menit
retraksi dinding dada (+),
penggunaan otot bantu nafas (+)
Nadi: 156 x/menit
Hasil foto tanggal 19-10-2014 : Broncopneumoni
MO : virus,bakteri,jamur
ASI : Aspirasi
Anak sering batuk
Sistem pernafasan
Proses inflamasi/infeksi
Parenkim paru
Penurunan Compliance paru
Hipo/hiperventilasi
Ketidak efektifan pola nafas
Ketidak efektifan Pola Nafas
2.
DS : -
DO :
- ronchi (+)
- pernapasan cuping hidung (+)
-Terpasang O Non rebriting 8 lpm
- RR : 60x/menit
MO : virus,bakteri,jamur
ASI : Aspirasi
Anak sering batuk
Sistem pernapasan
Jalan nafas (airway)
Penurunan mukosilier
Akumulasi mukus
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas inefektif
3.
DS :
Apa anak saya bisa disembuhkan?
DO :
-Ibu sering menanyakan kondisi anaknya
MO : virus, bakteri, jamur
ASI : Aspirasi
paru pencernaan
Penurunan Intestinal
Compliance paru
Dan penurunan
Kerja pernapasanMalabsorbsi
Penurunan statusDiare
Kesehatan anak
Respon maladaptive
Orang tua
Ancietas
Ancietas
N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan compiance paru.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.
3. Ansietas berhubungan dengan penurunan kondisi kesehatan anak.
O. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan Pola Nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas efektif, dengan criteria :
Respiratory status : Airway patency
Suara napas bersih
Tidak ada sianosis
Tidak sesak napas
Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang nor-mal
Tidak ada sianosis
Sputum berkurang
Respiratory status : ventilation)
Respirasi dalam rentang normal
Ritme dalam batas normal
Ekspansi dada simetris
Tidak ada sputum di jalan napas
Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan
Tidak ada retraksi dada
Tidak ditemukan dispneu
Napas pendek-pendek tidak ditemukan
Tidak ditemukan taktil fremitus
Tidak ditemukan suara napas tambahan
Airway manajemen
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9. Monitor respirasi dan status oksigen
Respirasi Monitoring
1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara ngorok
4. Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5. Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan
6. K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
7. Catat karakteristik dan durasi batuk
8. Monitor secret di saluran napas
9. Monitor adanya krepitasi
10. Monitor hasil roentgen thorak
11. Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
12. Resusitasi bila perlu
13. Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)
Terapi Oksigen
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
2. Berikan O2 l/mnt, metode
3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Berikan bronkodilator:
9. Monitor status hemodinamik
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik:
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.
3.
Ansietas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan kecemasan klien teratasi dgn kriteria hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas.
Vital sign dalam batas normal.
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
12. Kelola pemberian obat anti cemas:........
P. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO DX
TANGGAL/JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
PARAF
I
20-10-2014
12.00
1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Memonitor respirasi dan status oksigen
(RR: 60 x/menit)
3. Mencatat gerakan dada : simetris, penggunaan otot tambahan (+).
4. Memonitor pola napas : takipneu
5. Memonitor hasil roentgen thorak : bronkopneumonia
6. Memberikan terapi pengobatan sesuai advis : terapi in-halasi yaitu nebulizer
7. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan :8 lpm
8. Memilih peralatan sesuai kebutuhan : O2 mask 8 lpm
9. Memonitor aliran oksigen
10. Memonitor selang oksigen
11. Mengobservasi tanda kekurangan oksigen : sianosis (+)
12. Menganjurkan klien / keluarga untuk mengamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas
13. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan ETT dengan saturasi O2 97%
S :
Ibu mengatakan pasien sesak
O :
RR 60 x/menit, gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu nafas (+), hasil ronggent ; bronkopneumonia, takipneu, nebul (+), pemberian O2 mask 8 lpm, sianosis (+), pemasangan ETT dengan saturasi oksigen 97 %.
A :
Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan.
II
20-10-2014
1.Mengkaji fungsi pernafasan
2. Menganjurkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam.
3. Memberikan terapi oksigen
4. Melakukuan suction/nebul
4. 4. Memantau TTV
S : Ibu klien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Suara nafas ronchi
Klien tidak tampak sesak lagi setelah di pasang oksigen
Tidak terdengar suara ronkhi basah
RR : 22x/menit
Nadi : 80x/mnt , T : 37C
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
III
20-10-2014
1. Melalukan pendekatan yang menenangkan
2. Memberi kesempatan kepada klien menyatakan dengan jelas harapan terhadap kondisi pasien.
3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
4.Menginstruksikan pada ibu pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
5. Identifikasi tingkat kecemasan
6.Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
S : ibu klien mengatakan merasa lebih tenang
O : Gelisah (-), ibu dapat melalukan teknik relaksasi
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
Top Related