ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DIARE AKUT, DEHIDRASI BERAT, BRONKOPNEUMONIA, DAN DEMAM DENGUE DI HCU RS dr. SAIFUL ANWAR MALANG

(Nama Mahasiswa : Vicky Prasetya N) (Tempat Praktik : HCU Tgl Praktik : 1925 Oktober 2014)

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

39

Nama: An. R

No.RM: 1428139

Usia: 3 bln

Jenis Kelamin: Pria

Alamat: Jl. Kertosari 62 no 70 Malang

Tgl.MRS: 19 Oktober 2014

Tgl Pengkajian : 20 Oktober 2014

Diagnosa Medis : Diare Akut, Dehidrasi Berat, Bronkopneumonia, dan Demam Dengue

Sumber informasi: Orang tua

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama Saat MRS: Diare dan demam

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Sesak

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Awalnya anak mengalami berak encer 20x, tidak diketahui sebabnya. BAB warna kuning, lemas. Anak diperiksakan ke dokter spesialis anak namun selama 2 hari kemudian mencret disertai panas tinggi. Anak dibawa kembali ke dokter spesialis anak karena kondisinya tidak membaik bahkan disertai sesak maka anak dirujuk ke RSSA. Pada tanggal 19-10-2014, setelah semalam di IGD anak dipindah ke HCU, anak sudah mendapatkan terapi antibiotik, infus, dan inotropik. Pada saat pengkajian, anak masih sesak dengan RR 60 x/menit, bernafas menggunakan otot bantu nafas, terpasang O2 non rebreting 8 lpm, terdapat suara nafas tambahan ronchi, akral dingin, dengan suhu 36,8 C.

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : Batuk

2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.):

ANC rutin sekitar 10-11 kali kontrol ke bidan, keputihan (+) usia kehamilan 9 bulan, , trauma (-), demam (-) Penolong Bidan, lahir langsung menangis, dengan BB Lahir 3600 gram, PB lahir 58 cm.

3. Operasi (Jenis dan Waktu): -

4. Penyakit kronis/akut : -

5. Terakhir kali MRS : -

6. Imunisasi :

a.

b. BCG : 1 x

c. DPT : 1 x

d. Polio : 1 x

e. Campak : x

f. Hepatitis : x

D.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada

2. Lingkungan rumah dan komunitas: Rumah sering dibersihkan, jendela sering dibuka, tidak ada binatang peliharaan disekitar rumah (burung, sapi, ayam).

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Ibu jarang memperhatikan kebersihan putting susu setiap kali mau menyusui.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Keluarga mampu menjelaskan penyakit yang diderita anak setelah diberi penjelasan oleh dokter. Ibu bertanya apakah anaknya bisa cepat sembuh.

F. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item

Deskripsi

Sebelum sakit

di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menu

ASI

ASI

Frekuensi/pola

10 x/hari

2x30cc/hari/OGT

Porsi/jumlah

300 cc

60 cc/hari

Nafsu Makan

Oral

OGT

Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir

6200 gram

5000 gram

G. POLA ELIMINASI

Item

Deskripsi

Sebelum sakit

di Rumah Sakit

BAB Frekuensi/pola

1 x/hari (pampes)

1x/hari (pampes)

Konsistensi

Lembek

Padat

Warna/bau

Kuning/khas

Hijau/khas

BAK Frekuensi/pola

8x ganti pampes

60 gram/ hari

Konsistensi(mis; encer, pekat,dll)

Cair

Cair

Warna/bau

Kuning jernih

Kuning

Kesulitan

-

-

Upaya mengatasi

-

-

Balance Cairan

Input : 300 cc/24 jam

Input:

minum ASI 60 cc

infus 185 cc

Total 186

Output:

urine 80 pu: 2,2 kg/jam

IWL 47

Total : 12,7cc

Balance : input-output=

185-12,7 = 172,3 cc

H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Bb lahir: 3,2 kg

LK : 39 cm

PB : 59 cm

LD : 38 cm

LLA: 13,5cm

BB sebelum sakit: 6, 2 kg

BB saat ini : 5 kg

BB ideal :

= BBL (gr) + (usiax600gr)

= 3200 gr + (3x600gr)

= 3200gr + 1800 gr

= 5000 gr

Pengkajian Perkembangan DDST : 1 bulan kontak mata sudah aktif, senyum sepotan sudah ada, sudah bisa miring kanan miring kiri 2 hari sebelum MRS (3 bulan).

Tahap Perkembangan psikososial : -

Tahap Perkembangan Psikosexual : -

I. (: Laki-laki: Perempuan : Meninggal: Hidup: Pasien)GENOGRAM

J. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaaan Umum

Kesadaran: StuporGCS : 223

BB:5 kg

PB : 59 cm

Tekanan Darah: - mmhg

Suhu : 36,8 C

RR: 60 x/menit

Nadi: 156 x/menit

2. Kepala dan Leher

a. Kepala : bentuk normochepal, lesi (-), benjolan (-), rambut hitam,tebal, dan rontok,ubun-ubun cekung, terpasang infus D5 NS 400 cc/hari (18 tpm)

b. Mata: mata simetris, mata cowong (-), anemis (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, rangsangan terhadap cahaya (+).

c. Hidung: simetris (-), pendarahan (-),pernafasan cuping hidung (+), terpasang O2 non rebriting 8 lpm

d. Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir lembab, warna merah, stomatitis (-).

e. Telinga: simetris, bersih, lesi (-)

f. Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris

3. Dada

Inspeksi

Bentuk thorak : Normal chest, retraksi dinding dada (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

Palpasi

Tidak terkaji

Perkusi

Sonor

Auskultasi

Suara Nafas

Deskripsi

Bronkial

_

Bronkovesikuler

_

Vesikuler

Suara Ucapan

Dextra

Sinistra

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni

Suara Tambahan

Dextra

Sinistra

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction

Ronchi (+)

Ronchi (+)

Batuk dengan sputum/tidak

_

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum

Tidak terkaji

Area tricuspid-Ventrikel kanan

Tidak terkaji

Letak Ictus Cordis

Tidak terkaji

Perkusi

Batas jantung

Tidak terkaji

Suara

Resonan/dullness/timpani/hiperresonan

Auskultasi

Bunyi Jantung I

Normal

Bunyi Jantung II

Normal

Bunyi Jantung III

Tidak ada

Bunyi Jantung IV

Tidak ada

Keluhan

Tidak terkaji

4. Punggung : Lesi (+), Kelainan tulang belakang (-)

5. Mamae dan Axila: Benjolan/massa : tidak dikaji Nyeri: tidak terkaji

6. Abdomen

Inspeksi

Lesi (-), Scar (-), Massa(-), Distensi(-), Asites(-)

Auskultasi

Bising Usus 5x/menit

Palpasi

Scibala (-), Pembesaran Hati dan Limpa(-)

Perkusi

Timpani(+) Dullnes(-)

Lain-lain

Muntah (-)

7. Genetalia

Pengkajian

Data/Gejala

Deskripsi

Inspeksi

Lesi Scar Massa Distensi

Tidak terkaji

Palpasi

Nyeri tekan Ada Tidak Ada

Tidak terkaji

Keluhan

Ada Tidak Ada

Tidak terkaji

Lain-lain

8. Ekstremitas

Atas

Kanan : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

Kiri : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

Bawah

Kanan : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

Lesi Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

Kekuatan Otot

3 3

3 3

9. Metabolisme/Integumen

Warna: Pucat (+) Sianotik (+)Ikterik (-)

Suhu: Akral hangat

Turgor kulit: Menurun

CRT: >2

Edema: (-)

Memar: (-)

Kemerahan: (-)

Pruritus: (-)

10. Neurosensori

a. Pupil: Isokor

b. Reaktif terhadap cahaya:(+)

c. Reflek-reflek (sesuaikan dengan usia)

Menghisap (+)

Menoleh (+)

Menggenggam (+)

Kejang : Tidak Ada

Babinsky (+)

Morro(+)

Patella(+)

Lain-lain ...

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium pada tanggal 19 Oktober 2014

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB)

8,70

g/dL

13,4-17,7

Eritrosit (RBC)

3,50

106/L

4,0-5,5

Leukosit (WBC)

17,58

103/L

4,3-10,3

Hematokrit

27,60

%

40-47

Trombosit (PLT)

71

103/L

142-424

MCV

78,90

fL

80-93

MCH

24,90

Pg

27-31

MCHC

31,50

g/dL

32-36

RDW

14,90

%

11,5-14,5

PDW

10,0

fL

9-13

MPV

10,0

fL

7,2-11,1

P-LCR

24,9

%

15,0-25,0

PCT

0,07

%

0,150-0,400

Hitung jenis

Eusinofil

0,2

%

0-4

Basofil

0,1

%

0-1

Neutrofil

79,3

%

51-67

Limfosit

15,1

%

25-33

Monosit

5,3

%

2-5

Lain-lain

KIMIA KLINIK

FAAL HATI

AST/SGOT

936

u/L

0-40

ALT/SGPT

252

u/L

0-41

Albumin

3,28

g/dL

3,5-5,5

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Puasa

268

mg/dL

60-100

FAAL GINJAL

Ureum

52,00

mg/dL

16,6-48,5

Kreatinin

0,52

mg/dL

95

Hb

6,2

g/dL

Asam Laktat

1,2

mmol/L

Darah vena: 0,5-2,2

Darah arteri: 0,5-1,6

Suhu

37,0

oC

B. Pemeriksaan Radiologi Foto thorax AP tanggal 19-10-2014

Hasil pemeriksaan radiologi

CDR: Normal

Trakhea: di tengah

Aorta: normal

Pulmo: tampak infiltrat dari lapang paru dextra/sinistra

Hemidiaphragma D/S

Sinus Cozzophremur D/S tajam

Skelet: normal

Kesimpulan Bronko pnemonia

L. PROGRAM TERAPI

Tanggal 20-10-2014

Hari/Tanggal

Nama Obat

Jenis Obat

Cara Pemberian

Dosis

Senin, 20-10-2014

IVFD D5 NS

IV

400 cc/24 jam (18 tpm)

1. Cefotaxime

2. Dobutamin

1. Antibiotik

2. inotropik

1. IV

2. IV

1. 3x200 mg

1:1000

5 mg - > 1:6 cc/jam

2. 9 mg/kg

9 mg 2,7 cc/jam

Paracetamol

NGT/PO

4x sdt

M. ANALISIS DATA

NO

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

1.

DS :

Anak saya sesak sejak tanggal 19-10-2014 yang lalu.

DO :

RR : 60 x/menit

retraksi dinding dada (+),

penggunaan otot bantu nafas (+)

Nadi: 156 x/menit

Hasil foto tanggal 19-10-2014 : Broncopneumoni

MO : virus,bakteri,jamur

ASI : Aspirasi

Anak sering batuk

Sistem pernafasan

Proses inflamasi/infeksi

Parenkim paru

Penurunan Compliance paru

Hipo/hiperventilasi

Ketidak efektifan pola nafas

Ketidak efektifan Pola Nafas

2.

DS : -

DO :

- ronchi (+)

- pernapasan cuping hidung (+)

-Terpasang O Non rebriting 8 lpm

- RR : 60x/menit

MO : virus,bakteri,jamur

ASI : Aspirasi

Anak sering batuk

Sistem pernapasan

Jalan nafas (airway)

Penurunan mukosilier

Akumulasi mukus

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas inefektif

3.

DS :

Apa anak saya bisa disembuhkan?

DO :

-Ibu sering menanyakan kondisi anaknya

MO : virus, bakteri, jamur

ASI : Aspirasi

paru pencernaan

Penurunan Intestinal

Compliance paru

Dan penurunan

Kerja pernapasanMalabsorbsi

Penurunan statusDiare

Kesehatan anak

Respon maladaptive

Orang tua

Ancietas

Ancietas

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan compiance paru.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.

3. Ansietas berhubungan dengan penurunan kondisi kesehatan anak.

O. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI KEPERAWATAN

1.

Ketidakefektifan Pola Nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas efektif, dengan criteria :

Respiratory status : Airway patency

Suara napas bersih

Tidak ada sianosis

Tidak sesak napas

Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang nor-mal

Tidak ada sianosis

Sputum berkurang

Respiratory status : ventilation)

Respirasi dalam rentang normal

Ritme dalam batas normal

Ekspansi dada simetris

Tidak ada sputum di jalan napas

Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan

Tidak ada retraksi dada

Tidak ditemukan dispneu

Napas pendek-pendek tidak ditemukan

Tidak ditemukan taktil fremitus

Tidak ditemukan suara napas tambahan

Airway manajemen

1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu

6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan

8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

9. Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring

1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas

2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi

3. Monitor crowing, suara ngorok

4. Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe

5. Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan

6. K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles

7. Catat karakteristik dan durasi batuk

8. Monitor secret di saluran napas

9. Monitor adanya krepitasi

10. Monitor hasil roentgen thorak

11. Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu

12. Resusitasi bila perlu

13. Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Terapi Oksigen

1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan

2. Pertahankan patensi jalan nafas

3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen

4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll

6. Monitor aliran oksigen

7. Monitor selang oksigen

8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen

9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll

10. Monitor tanda keracunan oksigen

11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi

12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal

Foto thorak dalam batas normal

1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

2. Berikan O2 l/mnt, metode

3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

8. Berikan bronkodilator:

9. Monitor status hemodinamik

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

11. Berikan antibiotik:

12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

13. Monitor respirasi dan status O2

14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.

3.

Ansietas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan kecemasan klien teratasi dgn kriteria hasil:

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas.

Vital sign dalam batas normal.

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

8. Dengarkan dengan penuh perhatian

9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

12. Kelola pemberian obat anti cemas:........

P. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DX

TANGGAL/JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

I

20-10-2014

12.00

1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Memonitor respirasi dan status oksigen

(RR: 60 x/menit)

3. Mencatat gerakan dada : simetris, penggunaan otot tambahan (+).

4. Memonitor pola napas : takipneu

5. Memonitor hasil roentgen thorak : bronkopneumonia

6. Memberikan terapi pengobatan sesuai advis : terapi in-halasi yaitu nebulizer

7. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan :8 lpm

8. Memilih peralatan sesuai kebutuhan : O2 mask 8 lpm

9. Memonitor aliran oksigen

10. Memonitor selang oksigen

11. Mengobservasi tanda kekurangan oksigen : sianosis (+)

12. Menganjurkan klien / keluarga untuk mengamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

13. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan ETT dengan saturasi O2 97%

S :

Ibu mengatakan pasien sesak

O :

RR 60 x/menit, gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu nafas (+), hasil ronggent ; bronkopneumonia, takipneu, nebul (+), pemberian O2 mask 8 lpm, sianosis (+), pemasangan ETT dengan saturasi oksigen 97 %.

A :

Masalah belum teratasi

P :

Intervensi dilanjutkan.

II

20-10-2014

1.Mengkaji fungsi pernafasan

2. Menganjurkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam.

3. Memberikan terapi oksigen

4. Melakukuan suction/nebul

4. 4. Memantau TTV

S : Ibu klien mengatakan sesak nafas berkurang

O : Suara nafas ronchi

Klien tidak tampak sesak lagi setelah di pasang oksigen

Tidak terdengar suara ronkhi basah

RR : 22x/menit

Nadi : 80x/mnt , T : 37C

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan

III

20-10-2014

1. Melalukan pendekatan yang menenangkan

2. Memberi kesempatan kepada klien menyatakan dengan jelas harapan terhadap kondisi pasien.

3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien

4.Menginstruksikan pada ibu pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

5. Identifikasi tingkat kecemasan

6.Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

S : ibu klien mengatakan merasa lebih tenang

O : Gelisah (-), ibu dapat melalukan teknik relaksasi

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan