ASSESSMENT UROLOGY2 AGUSTUS 2014
M. Rendy RinandaI1A009041
1 BAGIAN UROLOGI SMF ILMU BEDAHRSUD ULIN BANJARMASIN/FK UNLAM
BANJARMASIN
Agustus, 2014
IDENTITAS
Nama : Ny. B Umur : 50 tahun Pekerjaan : Petugas Administrasi Alamat : Cendrawasih Rt 20, Banjarmasin RMK : 1 11 33 62 Datang ke IGD : 31 July 2014
2
ANAMNESIS
3
Keluhan utama: sakit pinggang sebelah kri
Riwayat penyakit sekarang
nyeri hebat pada pinggang sebelah kiri, hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu namun memberat sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk terutama saat bergerak dan menjalar sampai ke lipatan paha sebelah kiri. Saat serangan, pasien merasa sangat lemas dan nyeri yang dialami pasien hingga menggangu aktifitas. Nyeri berkurang jika pasien berbaring dan banyak minum air putih.
Pasien juga mengeluhkan BAK berdarah sekitar 1 minggu yang lalu, namun sekarang BAK berdarah sudah berkurang. Pasien rutin mengkonsumsi obat analgesik yang dibeli diapotik. Keluhan juga disertai mual dan nyeri ulu hati.
Sejak 1 tahun pasien mengatakan BAK nya sering tetapi sedikit-sedikit, terutama pada malam hari pasien sering terbangun untuk BAK, saat ingin BAK dan setelah selesai BAK terasa sakit.
BAB normal, tidak ada diare maupun konstipasi, warna feses coklat, keluhan penyerta disangkal, nafsu makan baik.
Pasien merupakan pasien poli urologi yang sebelumnya didiagnosis dengan kista ginjal, ukuran kista dikatakan sebesar 3x3 cm dan hanya diberikan obat untuk mengurangi nyeri.
RPD Keluhan serupa (+). ISK (-) Dispepsia (+)
RPK Keluhan serupa (-) Batu saluran kencing (-) ISK (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala / Leher• Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)• Pe ↑ JVP (-), pe> KGB (-)
7
Thorax :Inspeksi : simetrisPalpasi : FV simetrisPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : Sn. Vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-)
Kesadaran : Kompos MentisTanda Vital : TD : 130 / 80 mmHgN : 82 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,9 C
PEMERIKSAAN FISIK
8
Abdomen :Inspeksi : tampak datarAuskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, H/L/M tidak terabaPerkusi : timpani.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-), parese (-)
• Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)• Palpasi : massa teraba (-/-), nyeri tekan (-/+)• Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/+)
CVA
• Inspeksi : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-)• Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/+)
Flank Area
• Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematoma (-), massa (-) • Palpasi : nyeri tekan (-)
Suprapubik
• OUE : bloody discharge (-), edema (-), batu (-), kateter (+)• P : Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi kenyal. Batu (-)
Genitalia
9
FOTO KLINIS
RT
I : Hemoroid (-), laserasi (-), massa (-) P :
Tonus sfingter ani menjepit kuat BCR (+) Mukosa licin Ampulla tidak kolaps Massa (-) Nyeri tekan (-) Handscon : feces (+), blood (-), mucus (-)
PEMERIKSAAN DARAH
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 12 14,0-18,0 g/dl
Leukosit 5,4 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4,29 4,5-6,0 juta/ul
Hematokrit 38,7 42,0-52,0 vol%
Trombosit 210 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14,6 11,5-14,7 %
MCV 90,4 80,0-97,0 fl
MCH 27,9 27,0-32,0 pg
MCHC 31,0 32,0-38,0 %
31 July 2014
PEMERIKSAAN DARAH 31 July 2014
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Hasil PT 9,7 9,9-13,5 Detik
INR 0,86 -
Kontrol PT 11,4 - -
Hasil APTT 20,7 22,2-37,0 Detik
Kontrol APTT 26,1 -
GDS 137 <200 mg/dl
SGOT 37 0-46 U/I
SGPT 57 0-45 U/I
Ureum 19 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,7 0,7-1,4 mg/dl
Asam Urat 4,7 3,4-7,0 mg/dl
Chol Total 218 150-220 mg/dl
PEMERIKSAAN URIN
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Warna kekeruhan Kuning-keruh 135-146
BJ 1.015 1.005-1030
pH 7.0 5.0-6.5
Keton Negative Negative
Glukosa Negative Negative
Protein Negative Negative
Darah Samar Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilinogen 0,2 0,1-1,0
Leukosit Negative Negative
31 JULY 2014
PEMERIKSAAN URIN
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Leukosit 0-1 0-3
Eritrosit 0-1 1.005-1030
Silinder Negative Negative
Epitel +1 +1
Bakteri Negative Negative
Kristal Negative Negative
Lain-lain Negative Negative
31 JULY 2014
RESUME Pasien perempuan, usia 50 tahun, datang dengan keluhan
sakit dipinggang kiri sejak 1 minggu yang lalu dan gangguan BAK, yaitu BAK berdarah, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual.
Lab darah terakhir: Hb : 12 g/dl, Leukosit : 5,4 ribu/ul, trombosit : 210 ribu/ul, ureum: 19 mg/dl, Creatinin: 0,7 mg/dl.
Diagnosis kerja : Kolik Renal
Diagnosis etiologi : Susp. Ginjal Polikistik
Diagnosis komplikasi : -
Diagnosis penyerta : Sind.Dispepsia
PLANNING
- USG lower abdomen- USG Urologi- BNO-IVP
- Obs TNRS- RL 20 tpm- Analgetik - H-2 Blocker
18
Terima Kasih
Top Related