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TRASTORNOS FACTICIOSY SIMULACIÓN
Mª Celia Canedo Magariños. Isidro Gómez Pérez
12Bajo este epígrafe se incluyen dos trastornos claramente semejan-
tes en cuanto a la clínica y marcadamente diferentes desde el punto
de vista nosológico. Un simulador no es un enfermo mental, en cam-
bio, una persona que se provoca o finge un síntoma para adquirir el
papel de enfermo se considera un paciente o, al menos alguien que
tiene afectada su personalidad.
Lo que diferencia simulación de síntoma facticio es la finalidad.
En el primer caso siempre debe haber una ganancia secundaria
externa, mientras que en el segundo caso lo que se busca es el
papel de enfermo para recibir las atenciones y cuidados que este
requiere.
Neurosis de renta, síndrome de Munchausen y Munchausen por
poderes son entidades nosológicas que se incluyen dentro de los
trastornos facticios. La clasificación de la OMS (CIE-10) los con-
sidera dentro de los trastornos de la personalidad y del compor-
tamiento del adulto, mientras que para la psiquiatría americana
forman un grupo aparte, definido como tal.
Es preciso hacer un minucioso estudio orgánico para comprobar
que no existe ninguna enfermedad física de base, así como obje-
tivar de algún modo la provocación de los síntomas. No se puede
llevar uno de la intuición sino que tiene que haber pruebas de que el
síntoma o la lesión están causados de modo voluntario.
Además del estudio orgánico se precisa un estudio psicológico y
ambiental del paciente, junto con la información aportada por ter-
ceros sobre la patología y vida del presunto paciente.
El diagnóstico de simulación o de trastorno facticio es de lo más
complicado en Psiquiatría y antes de llegar al mismo suelen darse
otros.
No existe tratamiento pero sí actitudes que resultan positivas, como
evitar la yatrogenia. En el caso de la simulación conviene confrontar
con el paciente, pero esto no parece tan adecuado en el caso de los
trastornos facticios. Estos últimos suelen requerir de psicoterapias
encaminadas a reconducir la necesidad de sentirse enfermo.
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TRASTORNOS FACTICIOSY SIMULACIÓN
12
215
13TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Mª Celia Canedo Magariños. Isidro Gómez Pérez
El objetivo primordial de la presente sesión clínica es la aclaración
de conceptos. Enmarcar adecuadamente términos como histeria,
somatización, neurastenia, hipocondría, dolor somatomorfo, sín-
toma funcional, disociación, conversión, resulta una tarea ardua,
dada la evolución del significado de estos vocablos con el tiempo y la
adquisición de los mismos de determinadas connotaciones aparta-
das de la psiquiatría. Las diferencias entre las clasificaciones inter-
nacionales de trastornos mentales también ayudan a incrementar
esta dificultad. Mientras que los trastornos conversivos y la neuras-
tenia están excluidos de los trastornos somatomorfos en la clasifi-
cación de la OMS (CIE-10) (1), la clasificación de la Asociación de
Psiquiatría Americana (DSM_IV) (2) los incluye como tales.
No disminuye el problema cuando hablamos de diagnosticar estas
entidades. Es fundamental descartar una causa orgánica de los
síntomas. Esto no resulta fácil, y menos en fases iniciales de algu-
nas patologías médicas. De ahí que se incluyan -dentro de los cri-
terios diagnósticos- períodos mínimos de tiempo de evolución de
la clínica para hablar de trastornos somatomorfos (dos años, en el
caso de trastorno de somatización). También es requisito necesa-
rio que exista una alteración o génesis emocional en relación con la
somatización.
La sociedad actual, más proclive a dar importancia al síntoma físico
que al psíquico, favorece en muchos casos el desarrollo de las enti-
dades de las que hablamos. De este modo se van a dar dos conse-
cuencias negativas para la sanidad: el aumento del gasto sanitario
-con el objetivo de descartar enfermedades orgánicas- y el descon-
tento, tanto en el paciente como en el médico, porque ven frustra-
dos sus objetivos.
En cuanto a las causas, existen diversas teorías sobre la génesis de
las somatizaciones, desde la defensa psicológica hasta el modelo
social de la enfermedad. Es preciso aclarar en este punto que este
tipo de trastornos no son provocados ni simulados ni buscados
conscientemente. El paciente no inventa el síntoma, lo sufre.
Manejar los trastornos somatomorfos corresponde tanto a los
médicos de atención primaria como a los especialistas (psiquiatras
y otros). Hacer un buen diagnóstico y concretar un compromiso
terapéutico médico-paciente son tareas fundamentales para una
atención médica de calidad. Es preciso dar importancia al síntoma
pero también enmarcarlo y saber cómo, dónde y cuándo tratarlo.
Evitar los servicios de urgencias, las consultas especializadas y
pruebas complementarias innecesarias; así como la utilización de
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fármacos para tratamiento sintomático con los menores efectos
secundarios y con poca capacidad adictiva, suponen un buen enfo-
que terapéutico.
Ciertas quejas como la fibromialgia y la neurastenia han tomado
una entidad y una importancia clínica desmedida en los últimos
años. De hecho, la neurastenia es tenida como un trastorno a parte
de lo somatomorfo y se habla de causas orgánicas. La fibromialgia
ha supuesto una revolución a nivel social por su implicación en el
mundo laboral. El síndrome del quemado es otro ejemplo de pato-
logía de moda, poniendo de manifiesto una clara relación entre el
estrés laboral y las alteraciones físicas.
No se puede perder de vista la alteración emocional en estos tras-
tornos, de ahí la necesidad de actuar también a nivel psicológico a
través de psicoterapia y/o cambios ambientales.
Mejorar la calidad de vida del paciente (y del médico), evitar yatro-
genia y gasto sanitario improcedente y disminuir la sobrecarga
asistencial son, sin duda, resultado de un adecuado tratamiento a
los pacientes con trastornos somatomorfos.
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Cercós C. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Psiquiatría Editores; 2005. p. 1342-1356.
13TRASTORNOS SOMATOMORFOS
227
14TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
Mª José Recimil López.
Antes de abordar este tema es importante recordar que el cui-
dado y tratamiento de los pacientes con enfermedad cerebral
adquirida requiere del profesional que esté familiarizado con
métodos de evaluación y tratamiento que no son los habituales
en pacientes con trastornos psiquiátricos primarios. Dada la
relativa frecuencia de estos trastornos y las potenciales difi-
cultades de manejo, el conocimiento de estas enfermedades
debe formar parte del repertorio de conocimientos de todos
los psiquiatras, lo que también ofrece la ventaja añadida de
aportar una perspectiva diferente sobre los trastornos men-
tales idiopáticos.
A lo largo de este capítulo intentaremos tratar las distintas
manifestaciones psiquiátricas describiendo el substrato cere-
bral afectado, sus consecuencias, la clínica y el diagnóstico. Sin
embargo, este enfoque, aparentemente muy sesgado hacia la
orientación biológica no debe hacernos olvidar que los pacien-
tes con daño cerebral suelen ser inusitadamente sensibles a las
influencias del entorno, particularmente a las exigencias de la
vida social y que, una vez más debemos huir de planteamientos
reduccionistas y tender hacia terapias globales que incluyan
aspectos psicosociales. A medida que se ve afectada su capa-
cidad para procesar información, su necesidad de ayuda en
tareas instrumentales e interpersonales se ve incrementada.
Todo paciente acerca del que se sospeche un posible origen
orgánico debe ser objeto de una historia clínica exhaustiva, si
no es posible obtenerla del paciente, se recurrirá a otros infor-
mantes demandando información acerca de: enfermedades
cardíacas, pulmonares, renales, cutáneas, reumáticas, oftal-
mológicas, hipertensión, diabetes, traumatismos cráneo-ence-
fálicos, convulsiones, incluidas las febriles, síntomas médicos
inexplicables, abuso de substancias, medicación actual, historia
familiar de trastorno neuropsiquiátrico…Las respuestas posi-
tivas obligan a realizar preguntas más amplias, por ejemplo:
acerca de síntomas constitucionales: fiebre, malestar general,
pérdida de peso, dolor; síntomas neurológicos: cefalea, visión
borrosa, marcha inestable, déficits auditivos y visuales, disfa-
gia, focalidad, incontinencia, fenómenos límbicos paroxísticos,
trastornos tiroideos, etc., y en caso de sospecha de enfermedad
de algún órgano a una exploración sistemática por aparatos.
Debe realizarse también como mínimo una exploración cog-
nitiva básica (p.ej: MMSE) y recoger datos sobre modificacio-
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nes en hábitos vegetativos como apetito, sueño o niveles de
energía y actividad sexual así como en carácter, personalidad
y rendimiento en tareas habituales.
Debe recogerse también la historia del parto y el embarazo así
como del desarrollo (temperamento, edad de deambulación,
locución y control de esfínteres, resultados escolares, etc) y la
exploración física debe ser minuciosa e incluir:
• Aspecto físico: rasgos dismórficos, labio leporino,
asimetrías, estatura, hábito corporal.
• Constantes vitales.
• Piel y mucosas.
• Palpación de cráneo en busca de evidencia de cirugía
o fracturas.
• Medición de la circunferencia craneal.
• Ojos: exoftalmos, anillo de Kayser – Fleischer.
• Mucosa oral: úlceras, glositis, sequedad.
• Sistema circulatorio: soplos carotídeos y cardíacos,
engrosamiento y endurecimiento arteria temporal.
• Extremidades: artritis, fenómeno de Raynaud.
Además, debe realizarse una exploración neurológica lo más
completa posible examinando pares craneales, pupilas, fondo
de ojo, movimientos faciales, alteraciones del lenguaje, altera-
ciones del movimiento (fuerza muscular, tono, marcha, mov-
imientos anormales), sensoriales y reflejos (incluyendo los
signos de liberación frontal).
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