7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
1/13
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jl. Mangga Nomor 548. Telp (0343) 741 639. Kode Pos: 67153
PROGRAM PELAYANAN MEDIK DASAR
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.5 Rencana Rujukan.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
NO ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
DOKUMEN DIPUSKESMAS
DOKUMEN
EKSTERNALSEBAGAI
ACUAN
1. Tersedia prosedur rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
SPO rujukan
2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjaminkelangsungan layanan
SPO rujukan
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien
/keluarga pasien untuk
dirujuk
SPO persiapan
pasien rujukan
4. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan
SPO rujukan
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
2/13
Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
3/13
Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Petugas
...........
NIP........................
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
dr. Sakinah
NIP. 19760615 200801 2 032
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
dr. Arif Kurnianto
NIP. 19690218 200012 1 003
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen
............
No. Revisi
...........
Tgl terbit
.
Halaman
1 / 2
Dibuat oleh,
dr. Sakinah
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
Disetujui oleh,
dr. Arif Kurnianto
Kepala UPTD Kesehatan
1.Tujuan :Sebagai acuan bagi petugas dalam persiapan merujuk
pasien ke institusi lain
2.Ruang
lingkup
:Prosedur ini menjelaskan kegiatan petugas UGD
dalam persiapan merujuk pasien ke institusi lain
dimulai dari membuat surat rujukan sampai
mengantar ke institusi lain
3.Definsi :Adalah suatu sistem penyelenggara pelayanan
kesehtan yang melaksanakan pelimpahan tanggung
jawab timbal balikterhadap suatu kasus penyakit atau
masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang
lebih mampu menangani),atau secara horizontal
(antar unit unit yang setingkat kemampuannya).
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
4/13
4.Prosedur : a.Petugas menyiapkan surat rujukan
b.Petugas menyiapkan sarana transportasi
(ambulance)
c.Petugas memeriksa kembali kelengkapan
perlatan dalam ambulance
d.Pasien diberangkatkan RS dengan didampingi
petugas yang berkompeten
5.Diagram Alir :
6.Referensi :
7.Dokumen
terkait
:Blangko rujukan ; Askes,Jamkesmas/BPJS,Umum
Kartu askes/jamkesmas
Kendali rujukan eksternal
Rincian tugas Perawat di UGD
Rincian tugas Dokter di UGD
Rekam Medik
8.Distribusi :Kepala Puskesmas
Tim mutu
Menyiapkan surat rujukan
Menyiapkan sarana transportasi
Memeriksa kelengkapanperalatan
dalam ambulance
Menghubungi fasilitas
kesehatan
Yang dituju apakah siap
Melakukan monitoring
selama proses rujukan
Menyiapkan surat rujukan
Menyiapkan sarana transportasi
Memeriksa kelengkapanperalatan
dalam ambulance
Menghubungi fasilitas
kesehatan
Yang dituju apakah siap
Melakukan monitoring
selama proses rujukan
Menyiapkan surat rujukan
Menyiapkan sarana transportasi
Memeriksa kelengkapanperalatan
dalam ambulance
Menghubungi fasilitas
kesehatan
Yang dituju apakah siap
Melakukan monitoring
selama proses rujukan
Menyiapkan surat rujukan
Menyiapkan sarana transportasi
Memeriksa kelengkapan
peralatan
dalam ambulance
Menghubungi fasilitas
kesehatan
Yan dituu aakah siaMelakukan monitoring
selama proses rujukan
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
5/13
9. Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
DAFTAR TILIK
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Unit : ................................................
Nama Petugas : ................................................Tanggal Pelaksanaan : ................................................
No Langkah Kegiatan YaTida
k
Tidak
Berlaku
1. Petugas menyiapkan surat rujukan
2. Petugas menyiapkan sarana transportasi
( ambulance )
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
6/13
3. Petugas memeriksa kembali kelengkapan
peralatan dalam ambulance
4 Pasien diberangkatkan ke RS dengan
didampingi petugas yang berkompeten
Jumlah
Compliance Rate (CR)
Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015
(...................................)
Pelaksana/Outditor
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
7/13
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
RUJUKAN
Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Petugas Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
8/13
...........NIP..........................
Pelayanan Medis
dr. SakinahNIP. 19760615 200801 2 032
Puskesmas Bangil
dr. Arif KurniantoNIP. 19690218 200012 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
9/13
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
RUJUKAN
No. Dokumen
............
No. Revisi
...........
Tgl terbit
.
Halaman
1 / 2
Dibuat oleh,
dr. Sakinah
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
Disetujui oleh,
dr. Arif Kurnianto
Kepala UPTD Kesehatan
1.Tujuan :Sebagai acuan bagi petugas dalam merujuk pasien ke
institusi yang lebih tinggi atau sejajar sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien keluarga sehingga diperoleh
kepastian mendapat pelayanan dan pasien / keluarga
mengerti konsekuensinya
2.Ruang
lingkup
:Prosedur ini menjelaskan kegiatan petugas pengobatan
umum dalam merujuk pasien dimulai dari pemeriksaan,
mempersiapkan transportasi rujukan sampai pilihan
rujukan pilihan
3.Definsi :rujukan adalah Pelimpahan tanggung jawab timbal balik
terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatansecara vertical ( dari unit yang lebih mampu menangani )
atau secara horizontal ( antar unit yang setingkat
kemampuannya )
4.Prosedur : 1.Petugas melakukan pemeriksaan
2.Petugas menegakkan diagnosa,bila perlu tindakan
medis,petugas melakukan tindakan medis dan apbila
perlu penanganan lebih lanjut pengantar diberi tahu
bila sakitnya tidak biasa ditangani puskesmas dan
harus dirujuk ke institusi lain yang lebih tinggi.3.Petugas membuat surat rujukan sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien.
4.Petugas menayakan apakah pasien mempunyai kartu
berobat(Askes/Jamkesmas/Jamkesda/BPJS/Umum),ap
abila punya petugas meminjam kartu tersebut.
5.Petugas menulis surat rujukan pada
blangko(Askes/Jamkesmas/Jamkesda/BPJS/Umum)
sesuai dengan apa yang dimiliki pasien
6.Petugas yang memiliki kompetensi khusus melakukan
pengawasan keperawatan atau medis selama merujukpasien.
7.Hasil observasi dicatat dan dilaporkan ke istitusi tujuan
rujukan.
5.Diagram
Alir
:
Petugas melakukan Pemeriksaan
Petugas menegakkan diagnose, bila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis dan apabila perlu penanganan lebih
lanjut pengantar diberi tahu bila sakitnya tidak bisa ditangani di
puskesmas dan harus dirujuk ke institusi lainyang lebih tinggi
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
10/13
6.Referensi :
7.Dokumen
terkait
:Blangko rujukan; Askes,Jamkesda,BPJS,Umum
Kartu askes/Jamkesmas/BPJS
Kendali rujukan
Rincian tugas Perawat di UGD
Rincian tugas Dokter di UGD
8.Distribus
i
:Kepala Puskesmas
Tim mutu
9. Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
Petugas membuat surat rujukan sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien
Petugas menanyakan apakah pasien mempunyai kartu berobat( Askes / Jamkesmas / Jamkesda / BPJS/ Umum ), apabila punya
petugas meminjam kartu tersebut
Petugas menulis surat rujukan pada blangko ( Askes /
Jamkesmas / Jamkesda /BPJS/ Umum ), sesuai dengan apa yang
dimiliki pasien
Petugas yang memiliki kompetensi khusus melakukan pengawasan
keperawatan atau medis selama merujuk pasien
Hasil observasi di catat dan dilaporkan ke institusi tujuan rujukan
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
11/13
DAFTAR TILIK
RUJUKAN
Unit : ................................................
Nama Petugas : ................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................
No Langkah Kegiatan YaTida
k
Tidak
Berlaku
1. Petugas melakukan Pemeriksaan
2. Petugas menegakkan diagnose, bila perlu
tindakan medis, petugas melakukan
tindakan medis dan apabila perlu
penanganan lebih lanjut pengantar diberi
tahu bila sakitnya tidak bisa ditangani di
puskesmas dan harus dirujuk ke institusi
lain yang lebih tinggi
3. Petugas membuat surat rujukan sesuai
dengan penanganan tindak lanjut pasien
4. Petugas menanyakan apakah pasien
mempunyai kartu berobat (Askes/
Jamkesmas / Jamkesda / BPJS / Umum ),
apabila punya petugas meminjam kartu
tersebut
5. Petugas menulis surat rujukan pada
blangko ( Askes / Jamkesmas / Jamkesda /
BPJS / Umum ), sesuai dengan apa yang
dimiliki pasien
6. Petugas yang memiliki kompetensi khusus
melakukan pengawasan keperawatan atau
medis selama merujuk pasien
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
12/13
7. Hasil observasi di catat dan dilaporkan ke
institusi tujuan rujukan
Jumlah
Compliance Rate (CR)
(...................................)
Pelaksana/Outditor
7/25/2019 7.5.1 Persiapan Rujukan
13/13
Top Related