7/23/2019 7. Formulir Data Pemohon SKT Migas
1/5
FORMULIR DATA PEMOHON
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)
USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMI
K E T E R A N G A N P E M O H O N
Nama Badan Usaha
Alamat Lengkap
Nomor Telepon
Nomor Faksimile
Alamat e-mail
PERNYATAAN PEMOHON
Menunjuk surat kami nomor _______________________ tanggal ______________ perihalpermohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang bertanda tangan
di bawah ini bertindak atas nama PT ____________________menyatakan:1. Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar dan dapat kamibuktikan kebenarannya;
2. Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hari ditemukan adanyaketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan atau keterangan yang kami berikan;dan
3. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT.
tanda tangan, cap, danmaterai Rp 6.000,-
(...nama...)(...jabatan...)
7/23/2019 7. Formulir Data Pemohon SKT Migas
2/5
KLASIFIKASI BIDANG USAHA YANG DIMOHON
A. DATA PEMOHON
1. Data Umum
DOKUMEN NOMOR PENERBIT TANGGALTERBIT
BERLAKU
HINGGATANGGAL
Akte Notaris PendirianPerusahaan
N/A
Akte Notaris Perubahan Terkini N/A
Nomor Pokok Wajib Pajak(NPWP)
Ditjen Pajak N/A
Surat Keterangan DomisiliPerusahaan
< PemdaSetempat>
2. Data Khusus
DOKUMEN NOMOR PENERBITTANGGAL
TERBIT
BERLAKUHINGGA
TANGGAL
Persetujuan Penanaman ModalAsing (dari BKPM)*
Izin Usaha Tetap (dari BKPM)*
Surat Izin usaha sesuai denganbidang usaha yang dimohonkan **
Keterangan:
1. *) Wajib diisi apabila pemohon merupakan perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA).2. **) contoh: SIUJK, SIUP, Surat Tanda Pendafataran bagi Agen Tunggal/Distributor, dst.
B. KEANGGOTAAN ASOSIASI PERUSAHAAN
NO. ASOSIASI NOMOR ANGGOTA BERLAKU HINGGA
1.
2.
3.
dst
7/23/2019 7. Formulir Data Pemohon SKT Migas
3/5
C. STRUKTUR ORGANISASI UTAMA PERUSAHAAN
..
Keterangan:- Bagan struktur organisasi dilengkapi dengan nama jabatan dan nama personil yang menduduki jabatan dan dibubuhicap perusahaan pemohon.
D. DATA TENAGA KERJA
1. Daftar Tenaga Kerja Ahli sesuai Bidang Usaha yang dimohon / Quality
Assurance / Quality Control(QA/QC)(dilampirkan ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, dan riwayat pekerjaan untuk setiap tenaga ahli)
NO.NAMA
LENGKAPSTATUS
POSISI/JABATAN
PENDIDIKAN TERAKHIR PELATIHAN
KETERANGANJENJANG JURUSAN
JUDULPELATIHAN
SERTIFIKAT
1.
2.
3.
..dst
Keterangan:- Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan.- Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN.
2. Jumlah Tenaga Kerja
TENAGAKERJA
Jumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terkahir
Sekolah Dasar
(SD)
Sekolah MenengahPertama
(SMP)
Sekolah MenengahAtas
(SMA)
Diploma
(D-3)
Sarjana
(S-1)
Paska Sarjana
(S-2)
Doktor
(S-3)
Indonesia(WNI)
Asing(WNA)
E. PELATIHAN TENAGA KERJA
1. Tabel Pelatihan Tenaga Kerja inhouse
No. Jenis Pelatihan Keterangan
1. Kerjasama dengan Pemadam Kebakaran
2. Kerjasama dengan Kepolisian
..dst
2. Tabel Program Pelatihan Tenaga Kerjaeksternal
No. NAMA TENAGA KERJAJenis Pelatihan
Mutu K3L ISO Lainnya*
1. AAA
2. BBB
..dst
Keterangan:*) Disesuaikan dengan bidang usaha yang dimohonkan.
7/23/2019 7. Formulir Data Pemohon SKT Migas
4/5
F. DATA PERALATAN
1. Data Peralatan Utama sesuai Bidang Usaha yang dimohon(dilampirkan bukti kepemilikan peralatan / bukti kerja sama dengan pihak lain terkait penggunaan peralatan)
No. NAMA PERALATAN TIPE/KAPASITAS JUMLAH LOKASI STATUS KEPEMILIKAN
1. 2.
..dst
2. Data Peralatan Pendukung
No. NAMA PERALATAN TIPE/KAPASITAS JUMLAH LOKASI STATUS KEPEMILIKAN
1.
2.
..dst
3. Data Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
No. NAMA PERALATAN TIPE/KAPASITAS JUMLAH LOKASI STATUS KEPEMILIKAN
1.
2.
..dst
G. NILAI INVESTASI(diisi sesuai nilai investasi yang tercantum pada Akte Perusahaan atau Surat Persetujuan Penanaman Modal dari
BKPM, dilampirkan bukti investasi)
NO. NAMA INVESTOR NEGARA ASAL NOMINAL INVESTASI PERSENTASE
1.
2.
.dst
TOTAL 100%
H. PENGALAMAN KERJA / PERFORMANCE
1. Daftar Pekerjaan
2. Data Nilai Kontrak
NO.NAMA PERKERJAAN
(sama dengan data pada tabel H.1)PEMBERI KERJA
LOKASI KERJA NILAI KONTRAK
1.
2.
.dst
TOTAL
NO. NAMA PERKERJAAN TUJUAN PELAKSANAAN
1.
2.
.dst
7/23/2019 7. Formulir Data Pemohon SKT Migas
5/5
I. DATA SISTEM MANAJEMEN DAN PROSEDUR KERJA TEKNIS (SOP)(dilampirkan dokumen sistem manajemen dan prosedur kerja teknis sesuai bidang usaha yang dimohon)
NO.PROSEDUR YANG
DIGUNAKANDESKRIPSI SINGKAT PENERAPAN PROSEDUR
1. Contoh: ProsedurPengamanan Radiografi
Diterapkan dalam hal antara lain:
Penyimpanan dan pengangkutan zat radioaktif (source).
Jarak aman dari lokasi pelaksanaan uji radiografi Dll......
2.
.dst
J. DATA CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY (CSR) DAN COMMUNITY
DEVELOPMENT (CD)
NO. KEGIATAN WAKTU LOKASI
1.
2.
.dst
tempat, tanggal tahun
tandatangan,
dan cap perusahaan
--ooOoo--
Top Related