7. Formulir Data Pemohon SKT Migas

7/23/2019 7. Formulir Data Pemohon SKT Migas

1/5

FORMULIR DATA PEMOHON

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMI

K E T E R A N G A N P E M O H O N

Nama Badan Usaha

Alamat Lengkap

Nomor Telepon

Nomor Faksimile

Alamat e-mail

PERNYATAAN PEMOHON

Menunjuk surat kami nomor _______________________ tanggal ______________ perihalpermohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang bertanda tangan

di bawah ini bertindak atas nama PT ____________________menyatakan:1. Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar dan dapat kamibuktikan kebenarannya;

2. Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hari ditemukan adanyaketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan atau keterangan yang kami berikan;dan

3. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT.

tanda tangan, cap, danmaterai Rp 6.000,-

(...nama...)(...jabatan...)


2/5

KLASIFIKASI BIDANG USAHA YANG DIMOHON

A. DATA PEMOHON

1. Data Umum

DOKUMEN NOMOR PENERBIT TANGGALTERBIT

BERLAKU

HINGGATANGGAL

Akte Notaris PendirianPerusahaan

N/A

Akte Notaris Perubahan Terkini N/A

Nomor Pokok Wajib Pajak(NPWP)

Ditjen Pajak N/A

Surat Keterangan DomisiliPerusahaan

< PemdaSetempat>

2. Data Khusus

DOKUMEN NOMOR PENERBITTANGGAL

TERBIT

BERLAKUHINGGA

TANGGAL

Persetujuan Penanaman ModalAsing (dari BKPM)*

Izin Usaha Tetap (dari BKPM)*

Surat Izin usaha sesuai denganbidang usaha yang dimohonkan **

Keterangan:

1. *) Wajib diisi apabila pemohon merupakan perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA).2. **) contoh: SIUJK, SIUP, Surat Tanda Pendafataran bagi Agen Tunggal/Distributor, dst.

B. KEANGGOTAAN ASOSIASI PERUSAHAAN

NO. ASOSIASI NOMOR ANGGOTA BERLAKU HINGGA

1.

2.

3.

dst


3/5

C. STRUKTUR ORGANISASI UTAMA PERUSAHAAN

..

Keterangan:- Bagan struktur organisasi dilengkapi dengan nama jabatan dan nama personil yang menduduki jabatan dan dibubuhicap perusahaan pemohon.

D. DATA TENAGA KERJA

1. Daftar Tenaga Kerja Ahli sesuai Bidang Usaha yang dimohon / Quality

Assurance / Quality Control(QA/QC)(dilampirkan ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, dan riwayat pekerjaan untuk setiap tenaga ahli)

NO.NAMA

LENGKAPSTATUS

POSISI/JABATAN

PENDIDIKAN TERAKHIR PELATIHAN

KETERANGANJENJANG JURUSAN

JUDULPELATIHAN

SERTIFIKAT

1.

2.

3.

..dst

Keterangan:- Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan.- Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN.

2. Jumlah Tenaga Kerja

TENAGAKERJA

Jumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terkahir

Sekolah Dasar

(SD)

Sekolah MenengahPertama

(SMP)

Sekolah MenengahAtas

(SMA)

Diploma

(D-3)

Sarjana

(S-1)

Paska Sarjana

(S-2)

Doktor

(S-3)

Indonesia(WNI)

Asing(WNA)

E. PELATIHAN TENAGA KERJA

1. Tabel Pelatihan Tenaga Kerja inhouse

No. Jenis Pelatihan Keterangan

1. Kerjasama dengan Pemadam Kebakaran

2. Kerjasama dengan Kepolisian

..dst

2. Tabel Program Pelatihan Tenaga Kerjaeksternal

No. NAMA TENAGA KERJAJenis Pelatihan

Mutu K3L ISO Lainnya*

1. AAA

2. BBB

..dst

Keterangan:*) Disesuaikan dengan bidang usaha yang dimohonkan.


4/5

F. DATA PERALATAN

1. Data Peralatan Utama sesuai Bidang Usaha yang dimohon(dilampirkan bukti kepemilikan peralatan / bukti kerja sama dengan pihak lain terkait penggunaan peralatan)

No. NAMA PERALATAN TIPE/KAPASITAS JUMLAH LOKASI STATUS KEPEMILIKAN

1. 2.

..dst

2. Data Peralatan Pendukung


1.

2.

..dst

3. Data Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja


1.

2.

..dst

G. NILAI INVESTASI(diisi sesuai nilai investasi yang tercantum pada Akte Perusahaan atau Surat Persetujuan Penanaman Modal dari

BKPM, dilampirkan bukti investasi)

NO. NAMA INVESTOR NEGARA ASAL NOMINAL INVESTASI PERSENTASE

1.

2.

.dst

TOTAL 100%

H. PENGALAMAN KERJA / PERFORMANCE

1. Daftar Pekerjaan

2. Data Nilai Kontrak

NO.NAMA PERKERJAAN

(sama dengan data pada tabel H.1)PEMBERI KERJA

LOKASI KERJA NILAI KONTRAK

1.

2.

.dst

TOTAL

NO. NAMA PERKERJAAN TUJUAN PELAKSANAAN

1.

2.

.dst


5/5

I. DATA SISTEM MANAJEMEN DAN PROSEDUR KERJA TEKNIS (SOP)(dilampirkan dokumen sistem manajemen dan prosedur kerja teknis sesuai bidang usaha yang dimohon)

NO.PROSEDUR YANG

DIGUNAKANDESKRIPSI SINGKAT PENERAPAN PROSEDUR

1. Contoh: ProsedurPengamanan Radiografi

Diterapkan dalam hal antara lain:

Penyimpanan dan pengangkutan zat radioaktif (source).

Jarak aman dari lokasi pelaksanaan uji radiografi Dll......

2.

.dst

J. DATA CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY (CSR) DAN COMMUNITY

DEVELOPMENT (CD)

NO. KEGIATAN WAKTU LOKASI

1.

2.

.dst

tempat, tanggal tahun

tandatangan,

dan cap perusahaan

--ooOoo--

7. Formulir Data Pemohon SKT Migas

Documents

Transcript of 7. Formulir Data Pemohon SKT Migas