STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
LEUKIMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA)
BAB I
PENDAHULUAN
PENGERTIAN
Leukemia adalah keadaan keganasan sel pembuat darah,
sehingga sumsum tulang didominasi oleh klon maligna limfositik atau
granulositik dan terjadi penyebaran sel-sel ganas tersebut ke darah
dan semua organ tubuh. Biasanya (tidak selalu) darah tepi
menunjukkan leukositosis (Komite medik RSUP Dr. Sardito, 2000).
ETIOLOGI
Meskipun sebab leukemia tidak diketahui, dikenal berbagai faktor
yang memegang peran terjadinya leukemia ini.
1. Faktor lingkungan
a) Penyinaran yang mengionisasi dapat menyebabkan
leukemia.
b) Pemaparan kepada zat kimia tertentu dapat juga
mempunyai efek leukemogenik.
2. Virus
Retovirus juga terlibat dalam terjadinya leukemia pada beberapa
tahun belakangan diperoleh karena ditemukan virus leukemia sel-T
manusia (HTLV-1, HTLV-II). Virus HTLV-I sekarang dianggap
sebagai agen etiologik suatu subtipe leukemia sel-T pada orang
dewasa, yang bersifat endemik di Jepang barat laut, daerah Karibia
dan beberapa bagian tenggara Amerika Serikat. Virus HTLV-II
berhubungan dengan varian sel-T leukemia hairy cell. Hingga
sekarang tidak ada petunjuk yang menyebutkan bahwa retovirus
terlibat dalam terjadinya leukemia pada anak.
3) Faktor genetik
Anggapan bahwa faktor genitik berperan pada terjadinya leukemia
manusia berdasar atas pada sebagian penderita dengan leukemia,
insidensi leukemia dalam keluarga terdapat meningkat.
Kemungkinan untuk mendapatkan leukemia pada kakak dan adik
dengan leukemia naik 2-4 kali lipat.
4) Imunodefisiensi
Pada anak yang menderita imunodefisiensi, seperti sindroma
Wiskott-Aldrich, hipogammaglobulinemia congenital dan ataksia
teleangiektasia, kemungkinan terjadinya limfatik meningkat.
PATOFISIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Klasifikasi leukemia menurut Nelson 1992:
1). Leukimia limfositik akut (LLA)
LLA adalah keganasan proliferasi dari limpoblas yang diakibatka
oleh kerusakan sel inti limfoid tunggal. Seringkali diderita anak
umur 2-4 tahun. Insidensi ALL ini turun drastis setelah usia 10
tahun (Reeves, Roux dan Lockhart, 2001) LLA sutipe umum
merupakan 60% dari bentuk leukemia anak dengan insidensi
puncak pada usia 3-4 tahun. LLA lebih banyak ditemui pada anak-
anak laki-laki dibandingkan anak perempuan (Nelson, 1992). LLA
diduga sebagai proliferasi malignan dan limfoblast. Setelah usia 15
tahun, LLA tidak umum terjadi (Brunner dan Suddarth, 1996).
Klasifikasi diagnosis berdasarkan gambaran sel-sel leukemik
sumsum tulang saat didiagnosis. Seperti pada tabel 1, sebagai
berikut.
Tabel 1. Klasifikasi LLA
Gambaran
morfologi
L1 L2 L3
Ukuran sel Kecil Besar Besar
Kromatin
inti
Homogen Hiterogen Homogen
Bentuk inti Teratur,
dapat
bercelah/in
dentasi
Tidak
teratur,
sering,
bercelah/in
dentasi
Teratur,
oval
sampai
bulat
Anak inti Tidak jelas >1, besar,
jelas
>1,
besar,
jelas
Jumlah
sitoplasma
Sedikit Lebih
banyak,
Lebih
banyak
Basofilia
sitoplastik
Biru muda Biru tua Biru
gelap
Vakuola
sitoplasma
Variasi Variasi Jelas
Sumber : (Komite medik RSUP Dr. Sardito, 2000).
Sekitar 25% pederita LLA tergolong LLA subtipe sel T. limfosit sel T
dapat diidentifikasi dengan anti serum. Sel-sel leukemia asal
limfosit B dapat diidentifikasi dengan teknik imunofluoresen yang
dapat mengenali permukaan sel. LLA sutipe umum dicirikan
dengan adanya sel-sel yang tidak ada tanda sel T sel B; limfoblas
pada tipe ini bereaksi dengan antiserum khusus. Disamping itu juga
bereaksi dengan antibody sel B. sifat-sifat antigen yang terlibat
dalam reaksi ini belum diketahui. Sutipe LLA ini merupakan 75%
dari seluruh kasus LLA. Sekelompok kecil penderita yang selnya
tidak bereaksi dengan salah satu teknik di atas , digolongkan
sebagai leukemia yang tidak berdiferensiasi.
2). Leukimia non limfositik akut (LNLA)
LNLA disebabkan oleh perkembangbiakan limfosit B kecil dan
obnormal (Reeves, Roux dan Lockhart, 2001). LNLA karakteristik
pada beberapa kondisi yang merupakan predisposisinya, yaitu
anemia Fanconi dan sindrom Bloom.
3). Leukimia mielositik kronik (LMK)
LMK adalah keganasan sel induk myeloid yang menyebabkan tidak
terkontrolnya proliferasi granulosites. LMK paling sering terjadi
pada usia antara 50-70 tahun dan lebih banyak diderita laki-laki.
MANIFESTASI KLINIS
Manifstasi klinis pada anak dengan LLA memperlihatkan gambaran
yang agak konsisten. Gejala pertama biasanya tidak khas ; dapat
mempunyai infeksi saluran nafas akibat virus atau suatu eksantema
yang belum sembuh sempurna. Manifestasi awal yang timbul adalah
anoreksia, iritabilitas dan letargi. Kegagalan fungsi sumsum tulang
yang progesif menimbulkan keadaan pucat, perdarahan dan demam.
Pada pemerikasaan awal penderita tampak pucat dan sekitar 50%
dengan petekia atau perdarahan mukosa. Demam diketemukan pada
sekitar 25% penderita, yang dianggap timbul sebagai akibat infeksi
saluran nafas. Limfodenopati kadang-kadang nyata dan splenomegali
dapat ditemukan pada dua pertiga pasien. Hepatomegali minimal dan
tidak lazim. Sepertiga pasien mengalami nyeri tulang akibat invasi
periosteum dan perdarahan subperiostel. Nyeri tulang dan atralgia
tidak jarang merupakan keluhan utama yang mengarah pada diagnosis
LLA. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial seperti nyari
kepala dan mual, menunjukkan terlibatnya selaput otak. Anak-anak
dengan leukemia sel T cenderung dengan limfodenopati dan
hepatosplenomegali yang nyata sarta infiltrasi leukemik dini pada
system saraf pusat.
KOMPLIKASI
Menurut Sutaryo (2002) Leukemia pada anak dapat menimbulkan
komplikasi seperti :
3. Hiperleukositosis
Disebut Hiperleukositosis bila hitung leukosit darah tepi ≥
100.000/ml. Keadaan ini dapat ditemukan pada anak-anak dengan
Leukemia akut maupun kronik. Dapat menyebabkan kematian
karena Hiperleukositosis disebabkan adanya perdarahan intra
cranial, perdarahan pulmonal dan dapat juga karena gangguan
metabolisme yang disebabkan oleh tumor lisis sindrom.
4. Tumor Lisis Sindrom
Suatu keadaan terdiri atas trias : Hiperurismia, hipokalemia dan
hiperfostatemia. Timor lisis sindrom terjadi akibat degradasi sel
blas/sel tomor disertai dengan fungsi ginjal yang tidak adekuat.
5. Leukemia Susunan saraf Pusat (SSP)
Leukemia SSP ditemukan sekitar 5% pada anak saat diagnosis
Leukemia. Dengan kemajuan pengobatan profilaksis SSP maka
insidens relaps SSP jauh berkurang.
Komplikasi utama Leukemia adalah anemia defisiensi besi,
potensial mengalami infeksi yang fatal (frekuensi paling besar
terjadi pada paru-paru, saluran gastrointestinal, kulit), perdarahan
(karena trombositopenia). Komplikasi yang lain adalah insufisiensi
ginjal, limfadenopati, hipermetabolisme, pemyumbatan vena dan
sindrom lisis tumor.
B. PENGOBATAN
Regimen terapi efektif untuk Leukemia Limfoblastik akut (LLA) :
Induksi Remisi selama 1 bulan
Prednison : 40 mg/M2/hari peroral selama 28
hari.
Vinkristin : 1,5 mg/M2/minggu IV selama 4
minggu
Daunomisin : 25 mg/M2/minggu IV selama 4
minggu
Profilaksis Susunan Saraf Pusat (dimulai pada
minggu ke empat bila telah tercapai remisi)
Penyinaran cranial dengan Co60 selama 2.5
minggu
Dosis total: 1800 rad.
Metotreksat intratekal : 12 mg/M2 2x seminggu
selama 2 minggu selama penyinaran cranial : dosis tunggal
terbatas sampai 15 mg.
Lanjutan terapi selama 30 bulan 6-merkaptopril
: 50 mg/M2 /24 jam per oral.
G. MASALAH KEPERAWATAN YANG LAZIM MUNCUL (Diagnosa)
1. Risiko infeksi
2. Risiko injuri
3. Hipertermi
4. Nyeri
5. Cemas pada orang tua dan anak
RENCANA KEPERAWATANNo Dx. Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi
2. Diagnosa : Risiko Injuri
(1978)
Definisi :
Dalam risiko cedera sebagai
hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber
pertahanan
Faktor risiko :
Eksternal
Mode transpor atau
cara perpindahan
Manusiawi atau
penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen
nosokomial)
Pola kepegawaian :
NOC :
Risk Control
Kriteria hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injuri/cedera
1. Risiko Infeksi (1986)
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
kognitif, afektif dan faktor
psikomotor
Fisik (contoh :
rancangan struktur dan
arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin
dan tipe makanan)
Biologikal (contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun,
obat, bahan pengawet, agen
farmasi, kosmetik, alkhohol,
kafein nikotin, celupan/zat
warna kain)
Internal
Psikologik (orientasi
afektif)
patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Malnutrisi
Bentuk darah
abnormal, contoh :
leukositosis, perubahan
faktor pembekuan,
trobositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
imun autoimun tidak
berfungsi
Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Disfungsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
3. Hipertermi (1986)
Definisi :
suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Karakteristik :
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang normal
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
NIC :
1. Fever treatment (Penanganan Demam)
Definisi :
manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi :
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh
tangan terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan:
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/
penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit, dan tidak ada pusing
Monitor suhu tiap 6 jam
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Monitor keabnormalan elektrolit
Monitor ketidakseimbangan asam
basa
Monitor adanya aritmia
Kolaborasi untuk pemberian anti
piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan kompres dengan air hangat
Berikan cairan intravena sesuai
- dehidrasi
- pakaian yang tidak
tepat
program terapi
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
2. Temperature regulation (Pengaturan
Suhu)
Definisi :
memelihara suhu tubuh pada rentang yang
normal
Intervensi :
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
3. Vital sign monitoring (Monitor Vital Sign)
Definisi :
mengumpulkan dan menganalisa data tentang
kardiovaskuler, respirasi, suhu tubuh, untuk
mengatasi dan mencegah komplikasi.
Intervensi :
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
4. Nyeri Akut (1996)
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk
mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode
non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
NIC :
1. Pain management (Manajemen Nyeri)
Definisi :
mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji budaya yang mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-
hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri
sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor pencetus nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(mis. Nafas dalam)
Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
2. Analgetic administration (Administrasi
Analgesik)
Definisi :
penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri.
Intervensi :
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan analgesik pilihan tergantung
berat ringsnnys nyeri, rute pemberian, dan
dosis optimal
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
pemberian analgesik
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
5. Nyeri Kronis (1986-1996)
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional) : serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat, konstan atau
berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi/diprediksi
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk
mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode
non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
NIC :
1. Pain management (Manajemen Nyeri)
Definisi :
mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji budaya yang mempengaruhi
dan durasi waktunya lebih dari
6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Perubahan berat badan
- Laporan secara verbal
dan non verbal atau fakta
dari observasi atas tingkah
laku melindungi, tingkah
laku berjaga-jaga, uka
topeng, irratibilitas, fokus
pada diri sendiri, gelisah,
depresi.
- Atropi yang melibatkan
beberapa otot
- Perubahan pola tidur
- Kelelahan
- Takut cedera kembali
- Berkurangnya interaksi
dengan orang
- Ketidakmampuan untuk
melanjutkan aktivitas
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor pencetus nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(mis. Nafas dalam)
Kolaborasi pemberian analgetik untuk
sebelumnya
- Memperantarai respon
simpatik (contoh :
temperatur, dingin,
perubahan posisi tubuh,
hipersensitivitas)
- Anoreksia
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan fisik
kronis/psikososial
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
2. Analgetic administration (Administrasi
Analgesik)
Definisi :
penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri.
Intervensi :
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan analgesik pilihan tergantung
berat ringsnnys nyeri, rute pemberian, dan
dosis optimal
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
6. Cemas (1973, 1982, 1998)
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya.
NOC :
Anxiety Control
Aggression Control
Coping
Impulse Control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan, dan menunjukkan
NIC :
1. Anxiety reduction (pengurangan cemas)
Definisi :
Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam
bahaya atau ketidaknyamanan terhadap
sumber yang tidak diketahui
Intervensi :
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Jangan memberikan harapan yang
Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan.
Faktor yang berhubungan :
terpapar racun, konflik yang
tidak disadari tentang nilai-nilai
utama/tujuan hidup,
berhubungan dengan
keturunan/herediter,
kebutuhan tidak terpenuhi,
transmisi iterpersonal, krisis
situasional/maturasional,
ancaman kematian, ancaman
terhadap konsep diri, stress,
substans abuse, perubahan
dalam: status peran, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, lingkungan,
teknik untuk mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi, respirasi)
dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
Menunjukkan peningkatan
konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
Menunjukkan peningkatan fokus
eksternal
palsu kepada pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Pahami harapan pasien terhadap
situasi stres
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Anjurkan keluarga untuk menemani
anak
Lakukan massage pada leher dan
punggung
Dengarkan keluhan pasien dengan
penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
status ekonomi.
Batasan karaktersistik :
Perilaku :
- Produktivitas berkurang
- Scanning dan
kewaspadaan
- Kontak mata yang
buruk
- Gelisah
- Pandangan sekilas
- Pergerakan yang tidak
berhubungan, (misal :
berjalan dengan menyeret
kaki, pergelangan
tangan/lengan
- Menunjukkan perhatian
seharusnya dalam kejadian
hidup
- Insomnia
- Resah
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
Affektive :
- Penyesalan
- Irritable
- Kesedihan yang
mendalam
- Ketakutan
- Gelisah, gugup
- Mudah tersinggung
- Rasa nyeri hebat dan
menetap
- Ketidakberdayaan
meningkat
- Membingungkan
- Ketidaktentuan
- Peningkatan
kewaspadaan
- Fokus pada diri
- Perasaan tidak adekuat
- Ketakutan
- Distress
- Kekhawatiran, prihatin
- Cemas
Fisiologis :
- Suara gemetar
- Gemetar, tangan
tremor
- Goyah
- Respirasi meningkat
(simpatis)
- Keinginan kencing
(parasimpatis)
- Nadi meningkat
(simpatis)
- Pupil dilatasi (simpatis)
- Reflek meningkat
(simpatis)
- Nyeri abdomen
(parasimpatis)
- Gangguan tidur
(parasimpatis)
- Perasaan geli pada
ekstrimitas (parasimpatis)
- Peningkatan aktivitas
kardiovaskuler (simpatis)
- Berkeringat banyak
- Wajah tegang
- Anorexia (simpatis)
- Jantung berdetak kuat
(simpatis)
- Diare (parasimpatis)
- Keragu-raguan dalam
berkemih (parasimpatis)
- Kelelahan (Simpatis)
- Mulut kering (simpatis)
- Kelemahan (simpatis)
- Pulsasi menurun
(paarasimpatis)
- Wajah kemerahan
(simpatis)
- Vasokontriksi
superficial (simpatis)
- Twiching (simpatis)
- Penurunan tekanan
darah (parasimpatis)
- Mual (parasimpatis)
- Sering kencing
(parasimpatis)
- Pusing (parasimpatis)
- Kesulitan bernafas
(simpatis)
- Meningkatnya tekanan
darah (simpatis)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC
Johnson, M, 2000, Nursing Outcomes Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
McCloskey, J, 1996, Nursing Interventions Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
Nanda, 2005, Nursing Diagnosis, Definition and Clasification 2004 – 2005, Philadelpia : Nanda
Ngastiyah, 1997,Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.
Hudak & Gollo, 1996, Keperawatan Kritis Pendekatan Houstik Vol. III, EGC, Jakarta.
RSUP Dr. Sardjito, 2000, Standar Pelayanan Medik, MEDIKA Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.
RSUP Dr. Sardjito, 1994, Pedoman Pengkajian, Diagnosis, dan Perencanaan Keperawatan, Depkes, RI. Yogyakarta
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
NEUROBLASTOMA
BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Neuroblastoma adalah tumor ganas yang terjadi pada sistem
persyarafan yang berasal dari sel-sel saraf yang terdapat pada
medulla adrenal dan system saraf simpatik (Suriadi, 2002)
B. ETIOLOGI
Tidak diketahui secara pasti
Faktor genetik
C. PATOFISIOLOGI
Sel-sel kanker yang berasal dari medulla adrenal dan system saraf
simpatik berproliferasi, menekan jaringan sekitarnya, kemudian
menginvasi sel-sel normal disekitarnya.
Tahap pada neuroblastoma
Tahap I : tumor terlokalisasi pada daerah asal tumor, nodus limfe
belum terkena
Tahap II : tumor unilateral, nodus limfe belum terkena
Tahap III : tumor menginfiltrasi ke arah tengah; tumor unilateral
dengan terkenanya nodus limfe, tumor mengenai seluruh nodus
limfe
Tahap IV : tumor menginvasi nodus limfe lebih jauh, mengenai
tulang, sumsum tulang, hati dan organ lain
Tahap IV-S : tumor dengan ciri tahap I atau II tetapi dengan
metastase pada hati, sumsum tulang atau kulit.
Kompikasi
Metastase
Prognosis buruk
D. MANIFESTASI KLINIS
Teraba massa pada abdomen
Inkontinensia urin atau retensi urin jika sel-sel kanker mengenai
kandung kemih
Ekimosis pada supra orbital, edema pada peri orbital, exopthalmus
Nyeri tulang
Pucat, lemah, mudah terstimulasi, anoreksia dan berat badan
menurun
Gangguan pergerakan menurunnya ekspansi paru
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
CT scan untuk mengetahui keadaan tulang pada tengkorak, leher,
dada dan abdomen
Punksi sumsum tulang untuk mengetahui lokasi lokasi tumor atau
metastase tumor
Analisa urin untuk mengetahui adanya Vanillymandelic acid (VMA),
Homvillic acid (HVA), dopamine, not epinephrine
Analisa kromosom untuk mengetahui adanya gen N-myc
Meningkatnya ferritin, neuron-specific enolase (NSE), ganglioside
(GD2)
F. PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK
Pembedahan pada saat perkembangan tumor pada tahap I & II
Radioterapi pada saat tumor berada pada tahap III
Kemoterapi dapat dilakukan baik pada tumor pada tahap awal
maupun tahap lanjut. Obat-obat pilihan diantaranya adalah
vincristin, doxorubicin, ciclophosphamide, adriamycin, cisplatin
G. MASALAH KEPERAWATAN YANG LAZIM MUNCUL (Diagnosis)
1. Risiko infeksi
2. Hipertermi
3. Nyeri
4. Cemas pada orang tua dan anak
RENCANA KEPERAWATANNo Dx. Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Risiko Infeksi (1986)
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection Control
Risk Control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah sel darah putih dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
(menjaga kebersihan) seperti mencuci
tangan, perawatan mulut, dan lain-lain.
NIC :
1. Infection control (kontrol infeksi)
Definisi :
Meminimalkan mendapatkan infeksi dan
trasmisi agen infeksi
Intervensi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing k/p
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
2. Infection protection (proteksi infeksi)
Deinisi :
Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada
pasien yang beresiko
Intervensi :
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistenikmdan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada area
epidermi
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Ambil kultur (darah, pus, feces, sputum)
Anjurkan masukkan nutrisi yang cukup
Anjurkan masukan cairan
Anjurkan untuk istirahat
Monitor perubahan tingkat energi
Anjurkan peningkatan mobilitas dan
latihan
Latih dan ajarkan batuk dan napas
dalam
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Batasi buah segar, sayuran dan merica
pada pasien netropenia
Jauhkan bunga dan tanaman dari
lingkungan pasien
Berikan ruangan pribadi k/p
Yakinkan keamanan air dengan
hiperklorinasi dan pemanasan
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan hasil kultur
2. Hipertermi (1986)
Definisi :
suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Karakteristik :
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit, dan tidak ada pusing
NIC :
1. Fever treatment (Penanganan Demam)
Definisi :
manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi :
Monitor suhu tiap 6 jam
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh
tangan terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan:
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/
penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak
kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Monitor keabnormalan elektrolit
Monitor ketidakseimbangan asam
basa
Monitor adanya aritmia
Kolaborasi untuk pemberian anti
piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan kompres dengan air hangat
Berikan cairan intravena sesuai
program terapi
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
tepat Tingkatkan sirkulasi udara
2. Temperature regulation (Pengaturan
Suhu)
Definisi :
memelihara suhu tubuh pada rentang yang
normal
Intervensi :
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
2. Vital sign monitoring (Monitor Vital Sign)
Definisi :
mengumpulkan dan menganalisa data tentang
kardiovaskuler, respirasi, suhu tubuh, untuk
mengatasi dan mencegah komplikasi.
Intervensi :
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
3. Nyeri Akut (1996) NOC : NIC :
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal
atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk
mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode
non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
1. Pain management (Manajemen Nyeri)
Definisi :
mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji budaya yang mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-
hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri
sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor pencetus nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(mis. Nafas dalam)
Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
2. Analgetic administration (Administrasi
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
Analgesik)
Definisi :
penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri.
Intervensi :
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan analgesik pilihan tergantung
berat ringsnnys nyeri, rute pemberian, dan
dosis optimal
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
4. Nyeri Kronis (1986-1996)
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional) : serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat, konstan atau
berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi/diprediksi
dan durasi waktunya lebih dari
6 bulan.
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk
mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode
non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
NIC :
1. Pain management (Manajemen Nyeri)
Definisi :
mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji budaya yang mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
Batasan karakteristik :
- Perubahan berat badan
- Laporan secara verbal
dan non verbal atau fakta
dari observasi atas tingkah
laku melindungi, tingkah
laku berjaga-jaga, uka
topeng, irratibilitas, fokus
pada diri sendiri, gelisah,
depresi.
- Atropi yang melibatkan
beberapa otot
- Perubahan pola tidur
- Kelelahan
- Takut cedera kembali
- Berkurangnya interaksi
dengan orang
- Ketidakmampuan untuk
melanjutkan aktivitas
sebelumnya
- Memperantarai respon
lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor pencetus nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(mis. Nafas dalam)
Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
simpatik (contoh :
temperatur, dingin,
perubahan posisi tubuh,
hipersensitivitas)
- Anoreksia
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan fisik
kronis/psikososial
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
2. Analgetic administration (Administrasi
Analgesik)
Definisi :
penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri.
Intervensi :
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan analgesik pilihan tergantung
berat ringsnnys nyeri, rute pemberian, dan
dosis optimal
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
5. Cemas (1973, 1982, 1998)
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan
NOC :
Anxiety Control
Aggression Control
Coping
Impulse Control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan, dan menunjukkan
teknik untuk mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi, respirasi)
NIC :
1. Anxiety reduction (pengurangan cemas)
Definisi :
Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam
bahaya atau ketidaknyamanan terhadap
sumber yang tidak diketahui
Intervensi :
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Jangan memberikan harapan yang
palsu kepada pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan.
Faktor yang berhubungan :
terpapar racun, konflik yang
tidak disadari tentang nilai-nilai
utama/tujuan hidup,
berhubungan dengan
keturunan/herediter,
kebutuhan tidak terpenuhi,
transmisi iterpersonal, krisis
situasional/maturasional,
ancaman kematian, ancaman
terhadap konsep diri, stress,
substans abuse, perubahan
dalam: status peran, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, lingkungan,
status ekonomi.
Batasan karaktersistik :
dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
Menunjukkan peningkatan
konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
Menunjukkan peningkatan fokus
eksternal
dirasakan selama prosedur
Pahami harapan pasien terhadap
situasi stres
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Anjurkan keluarga untuk menemani
anak
Lakukan massage pada leher dan
punggung
Dengarkan keluhan pasien dengan
penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
Perilaku :
- Produktivitas berkurang
- Scanning dan
kewaspadaan
- Kontak mata yang
buruk
- Gelisah
- Pandangan sekilas
- Pergerakan yang tidak
berhubungan, (misal :
berjalan dengan menyeret
kaki, pergelangan
tangan/lengan
- Menunjukkan perhatian
seharusnya dalam kejadian
hidup
- Insomnia
- Resah
Affektive :
- Penyesalan
kecemasan
- Irritable
- Kesedihan yang
mendalam
- Ketakutan
- Gelisah, gugup
- Mudah tersinggung
- Rasa nyeri hebat dan
menetap
- Ketidakberdayaan
meningkat
- Membingungkan
- Ketidaktentuan
- Peningkatan
kewaspadaan
- Fokus pada diri
- Perasaan tidak adekuat
- Ketakutan
- Distress
- Kekhawatiran, prihatin
- Cemas
Fisiologis :
- Suara gemetar
- Gemetar, tangan
tremor
- Goyah
- Respirasi meningkat
(simpatis)
- Keinginan kencing
(parasimpatis)
- Nadi meningkat
(simpatis)
- Pupil dilatasi (simpatis)
- Reflek meningkat
(simpatis)
- Nyeri abdomen
(parasimpatis)
- Gangguan tidur
(parasimpatis)
- Perasaan geli pada
ekstrimitas (parasimpatis)
- Peningkatan aktivitas
kardiovaskuler (simpatis)
- Berkeringat banyak
- Wajah tegang
- Anorexia (simpatis)
- Jantung berdetak kuat
(simpatis)
- Diare (parasimpatis)
- Keragu-raguan dalam
berkemih (parasimpatis)
- Kelelahan (Simpatis)
- Mulut kering (simpatis)
- Kelemahan (simpatis)
- Pulsasi menurun
(paarasimpatis)
- Wajah kemerahan
(simpatis)
- Vasokontriksi
superficial (simpatis)
- Twiching (simpatis)
- Penurunan tekanan
darah (parasimpatis)
- Mual (parasimpatis)
- Sering kencing
(parasimpatis)
- Pusing (parasimpatis)
- Meningkatnya tekanan
darah (simpatis)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC
Johnson, M, 2000, Nursing Outcomes Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
McCloskey, J, 1996, Nursing Interventions Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
Nanda, 2005, Nursing Diagnosis, Definition and Clasification 2004 – 2005, Philadelpia : Nanda
Ngastiyah, 1997,Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.
Hudak & Gollo, 1996, Keperawatan Kritis Pendekatan Houstik Vol. III, EGC, Jakarta.
RSUP Dr. Sardjito, 1994, Pedoman Pengkajian, Diagnosis, dan Perencanaan Keperawatan, Depkes, RI. Yogyakarta
Suriadi, 2002, Asuhan Keperawatan Pada Anak,
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
BRONKITIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Secara harfiah bronkitis adalah suatu penyakit yang ditandai oleh
adanya inflamasi bronkus. Secara klinis para ahli mengartikan brinkitis
sebagai suatu penyakit atau gangguan respiratorik dengan batuk
merupakan gejala yang utama dan dominan. Ini berarti bahwa bronkitis
bukan merupakan penyakit yang berdiri sendiri melainkan bagian dari
penyakit lain tetapi brokus ikut memegang peran. Bronkitis dapat
diklasifikasikan sebagai (1) bronkitis akut, (2) bronkitis kronik
(Ngastiyah, 1997)
B. ETILOGI
Penyebab brokitis yang paling sering adalah virus seperti
rhinovirus, respiratory sincytial virus (RSV), virus influensa, virus para
influenza dan coxsakie virus. Bronkitis sering terdapat pada anak yang
menderita morbili, pertusis dan infeksi Mycoplasma pneumonia. Infeksi
sekunder oleh bakteri dapat terjadi, namun ini jarang di lingkungan
sosio-ekonomi yang baik.
Faktor predisposisi terjadinya bronkitis adalah alergi, perubahan
cuaca, polusi udara dan infeksi saluran nafas atas kronik,
memudahkan terjadinya brokitis.
C. PATOFISIOLOGI
Biasanya penyakit dimulai dengan tanda-tanda infeksi saluran
nafas akut (ISNA) atas yang disebabkan oleh virus. Batuk mula-mula
kering, setelah 2 atau 3 hari batuk mulai berdahak dan menimbulkan
lendir. Pada anak-anak yang mukoid (kental) susah ditemukan karena
sering ditelan. Mungkin dahak berwarna kuning dan kental tetapi tidak
selalu berarti telah terjadi infeksi bakteri sekunder. Anak besar sering
mengeluh rasa sakit retrosternal dan pada anak kecil dapat terjadi
sesak nafas.
Pada beberapa hari pertama tidak terdapat kelainan pada
pemeriksaan dada tetapi kemudian dapat timbul ronki bawah kasar
dan suara nafas kasar. Batuk biasanya akan menghilang setelah 2-3
minggu. Bila setelah 2 minggu batuk masih tetap ada, mungkin telah
terjadi kolaps paru segmental atau terjadi infeksi sekunder paru.
D. PENATALAKSANAAN
Karena penyebab bronkitis pada umumnya virus maka belum ada
obat kausal. Antibiotik tidak berguna. Obat yang digunakan biasanya
untuk penurun demam, banyak terutama sari buah-buahan. Obat
penekan batuk tidak diberikan pada batuk yang banyak lendir; lebih
baik diberi banyak minum.
Bila batuk tetap ada dan tidak ada perbaikan setelah 2 minggu
maka perlu dicurigai adanya infeksi bakteri sekunder dan antibiotik
boleh diberikan, asal sudah disingkirkan adanya asma dan pertusis.
Pemberian antibiotik yang serasi untuk M. pneumoniae dan H.
influenzae sebagai bakteri penyerang sekunder misalnya Amoksisilin,
Kotrimoksasol dan golongan makrolid. Antibiotik diberikan 7-10 hari
dan bila tidak berhasil maka perlu dilakukan foto thoraks untuk
menyingkirkan kolaps paru segmental dan lobaris, benda asing dalam
saluran nafas dan tuberculosis
E. MASALAH KEPERAWATAN YANG LAZIM MUNCUL (Diagnosa)
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Hipertermia
5. Kurang Pengetahuan
RENCANA KEPERAWATANNo Dx. Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tak
efektif (1980, 1996, 1998)
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan
suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Respiratory Status : Airway
Patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dipsnea.
Menunjukkan jalan nafas yang
paten
Mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas
NIC :
1. Airway management (manajemen jalan
nafas)
Definisi :
Mampertahankan kepatenan jalan nafas
Intervensi :
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi
dan irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Barikan kasa lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2 tiap 6
jam
2. Airway suctioning (saksion jalan napas)
Definisi :
mengeluarkan sekret atau mukus dari jalan
napas dengan menggunakan kateter suksion
dimasukkan melalui mulut pasien dan/ atau ke
dalam trakea.
Intervensi :
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jaln nafas.
dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
2. Pola Nafas Tidak Efektif
(1980, 1996, 1998)
Definisi :
Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
NOC :
Respiratory Status : Airway
Patency
Respiratory Status : Ventilation
Vital Signs Status
NIC :
1. Airway management (manajemen jalan
nafas)
Definisi :
Mampertahankan kepatenan jalan nafas
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan
penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan
Kriteria Hasil :
Status respirasi : Ventilasi
pergerakan udara kedalam dan keluar
paru
Status tanda vital : RR, TD dalam
rentang yang diharapkan
Kedalaman inspirasi dan
kemudahan bernafas
Ekspansi dada simetris
Suara nafas tambahan tidak ada
Nafas pendek tidak ada
Intervensi :
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Barikan kasa lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2 tiap 6
jam
rata-rata/minimal
Bayi : <
25 atau > 60
Usia 1-
4 : < 20 atau > 30
Usia 5-
14 : < 14 atau > 25
Usia >
14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa
volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi
volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas
vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
2. Vital sign monitoring (Monitor Vital Sign)
Definisi :
mengumpulkan dan menganalisa data tentang
kardiovaskuler, respirasi, suhu tubuh, untuk
mengatasi dan mencegah komplikasi.
Intervensi :
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
belakang
- Imaturitas Neurologis
3. Gangguan pertukaran gas
Definisi :
Kekurangan oksigen dan atau
pengeluaran CO2 pada
membran kapiler alveolar
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hipercapni
Kelelahan
Somnolen
Irritability
Hipoksia
Bingung
Dyspnea
Gas darah arteri tidak
normal
NOC :
Respiratory Status : Gas
exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
Mengungkapkan perasaan
mengerti tentang oksigenasi dan
intervensi terapeutik
NIC :
1. Airway management (manajemen jalan
nafas)
Definisi :
Mampertahankan kepatenan jalan nafas
Intervensi :
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Sianosis
Pucat
Hipoksemia
Hipercarbia
Sakit kepala pada waktu
bangun tidur
Pernafasan tidak normal
Diaporesis
PH darah arteri tidak normal
Faktor yang berhubungan :
Gangguan ventilasi
perfusi
Perubahan membran
kapiler alveoli
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Barikan kasa lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2 tiap 6
jam
2. Respiratory monitoring (monitor
respirasi)
Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisa data pesiaen
untuk meyakinkan kepatenan jalan nafas dan
pertukaran gas yang edekuat
Intervensi :
Monitor pernafasan : rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha bernafas
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Palpasi kesamaan ekspansi paru
Perkuso toraks anterior dan posterior
dari apeks sampai basisi bilateral
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
( gerakan paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
Monitor nilai PFT 9Peningkatan Volume
Tidal), terutama kapasitas vital, kekuatan
inspirasi maksimal, volume ekspirasi paksa
Monitor hasil ventilasi mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan vilume tidal
Monitor peningkatan kelelahan, camas
dan lapar udara
Catat perubahan SaO2, SvO2, end tidal
CO2, perubahan nilai ABG
Monitor kemampuan pasien untuk batuk
efektif
Monitor secret respiratori pasien
Catat onset, karakteristik dan durasi
batuk
Monitor dispena dan kejadian yang
meningkatkan atau memperburuk
Monitor crepitus
Monitor foto toraks
Buka jalan nafas dengan chin lift atau
jaw trust
Posisikan pasien pada satu sisi untuk
mencegah aspirasi
Lakukan resuistasi
Lakukan tindakan terapi raspiratori
4. Hipertermi (1986)
Definisi :
suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Karakteristik :
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh
tangan terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan:
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit, dan tidak ada pusing
NIC :
1. Fever treatment (Penanganan Demam)
Definisi :
manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi :
Monitor suhu tiap 6 jam
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Monitor keabnormalan elektrolit
Monitor ketidakseimbangan asam
basa
Monitor adanya aritmia
Kolaborasi untuk pemberian anti
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/
penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak
tepat
piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan kompres dengan air hangat
Berikan cairan intravena sesuai
program terapi
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
2. Temperature regulation (Pengaturan
Suhu)
Definisi :
memelihara suhu tubuh pada rentang yang
normal
Intervensi :
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
2. Vital sign monitoring (Monitor Vital Sign)
Definisi :
mengumpulkan dan menganalisa data tentang
kardiovaskuler, respirasi, suhu tubuh, untuk
mengatasi dan mencegah komplikasi.
Intervensi :
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
5. Kurang Pengetahuan
(Spesifik) (1980)
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif tentang hal
yang spesifik (khusus)
Batasan karakteristik :
- Mengungkapkan
masalah
- Tidak tepat mengikuti
perintah
- Penampilan tidak tepat
selama mengikuti tes
- Tingkah laku yang
NOC :
Knowledge : Desease Process
Knowlwdge : Health Behavior
Knowledge : Infection Control
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis, dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan dengan benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
NIC :
1. Teaching : disease process
( Pengetahuan : proses penyakit)
Definisi :
membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan proses penyakit yang
spesifik
Intervensi :
Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
berlebihan (misalnya
histeris, sikap bermusuhan,
agitasi, apatis)
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Kurang paparan
- Mudah lupa
- Misinterpretasi
informasi
- Keterbatasan kognitif
- Kurang interes dalam
belajar
- Tidak mengenal
(familiar) dengan sumber
informasi
dijelaskan perawat/ tim kesehatan. tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari memberikan harapan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga atau orang
terdekat informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi tentang pengukuran
diagnostik yang tersedia, dengan tepat.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Gambarkan rasional rekomendasi
manajemen terapi/penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan pendapat ahli dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada perawat
dengan cara yang tepat
Sediakan telepon untuk memanggil jika
komplikasi terjadi
Kuatkan informasi yang disediakan oleh
anggota tim kesehatan lain, dengan cara yang
tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC
Johnson, M, 2000, Nursing Outcomes Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
McCloskey, J, 1996, Nursing Interventions Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
Nanda, 2005, Nursing Diagnosis, Definition and Clasification 2004 – 2005, Philadelpia : Nanda
Ngastiyah, 1997,Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.
Hudak & Gollo, 1996, Keperawatan Kritis Pendekatan Houstik Vol. III, EGC, Jakarta.
RSUP Dr. Sardjito, 1994, Pedoman Pengkajian, Diagnosis, dan Perencanaan Keperawatan, Depkes, RI. Yogyakarta
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
EPILEPSI
BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Epilepsi adalah gejala lepas muatan listrik sebagian subtansi gresia
otak yang berlangsung secara tiba-tiba, berlebih, cepat, tidak teratur
dan bersifat sementara (Jackson / abad ke 19). Sedangkan menurut
Suharno (1977) epilepsi adalah lepas muatan listrik sebagian
substansi gresia otak yang berlangsung secara tiba-tiba, berlebihan
tidak teratur, sementara dan berulang-ulang yang menimbulkan
perubahan kesadaran atau tidak, dengan atau tanpa kejang-kejang
atau gangguan fungsi otak lainnya.
Perlu diketahui bukanlah suatu penyakit, tetapi suatu gejala yang
dapat timbul suatu penyakit, yang serangannya dapat timbul jika terjadi
aktivitas energi yang berlebihan dan mendadak dalam otak sehingga
terganggunya kerja otak (Lily.D. Sidi Arta dalam pertemuan nasional
Dwi Warsa II IDASI Oktober 1990)
Jadi epilepsi merupakan suatu gejala akibat lepasnya aktivitas
elektrik yang periodik dan ekserik dari neuron serobrum yang dapat
menimbulkan hilangnya kesadaran, gerakan involuntar, fenomena
sensorik abnormal, kenaikan aktifitas autonom dan berbagai gangguan
psikis (dr. Somekto Wibowo, Unit Penyakit Syaraf RSUP Dr. Sarjito).
B. TANDA DAN GEJALA
1. Grand Mal
a. Terjadi pada semua umur
b. Tanda dan Gejala :
1. Kesadaran segera menghilang dengan fase kejang tonik,
lalu diikuti fase kejang klonik kemudian penderita tidur dalam
2. Semua otot berkonsentrasi saat kejang
3. Lama seluruh serangan 2 – 5 menit diikuti tidur selama 1 – 2
jam dan bangun dengan keluhan sakit kepala.
4. Saliva keluar secara berlebihan.
5. Pernafasan stridor/ngorok
2. Petit Mal
a. Biasanya pada usia 4 – 12 tahun
b. Tanda dan gejala :
6. Kesadaran menghilang sebentar yaitu 5 – 15 detik
7. Pandangan kosong
8. Kegiatan yang sedang dilakukan berhenti tiba-tiba
9. Kadang mata berkedip-kedip
10.Pasien agak terhuyung tetapi tidak terjatuh
3. Epilepsi
a. Dapat terjadi pada semua umur
b. Tanda dan gejala :
11.Gejala motorik, sensorik, vegetatif, dan psikis.
12.Rasa tidak enak di perut, mual, muntah.
13.Melongo, bengong, gerakan otomatisme, mengecap-ngecap.
14.Halusinasi pendengaran, visual, penciuman, dan ketakutan
15.Ditemukan aura berupa suatu yang naik dari perut, membaui
sesuatu yang tidak enak, dan lain-lain.
4. Status epilepsi
a. Adalah keadaan pingsan yang disertai kejang terus menerus
dimana sebelum penderita menjadi sadar sudah timbul kejang
lagi.
b. Secara umum disebut status konvilsivus, merupakan gawat
yang harus segera diatasi.
c. Kejang yang terus menerus harus segera dihentikan.
C. PATOFISIOLOGI
Terjadi kejang dan hipersensitif saraf contex dan pusat limbik di
hiphethalamus, membran cell lebih permeabel dan menjadi aktif oleh
peningkatan suhu, hipoxia, hipolikemia.
Ketika intensitas pelepasan melebihi ambang batas dan mendekati
neuron yang normal dan masuk ke cortex cerebri, bangsal ganglia,
talamus, batang otak. Pelepasan listrik dibelakang otak menyebabkan
konstriksi otot dan mungkin kehilangan kesadaran. Exitasi dapat
menjalar sampai syaraf tulang belakang. Akhirnya pelepasan listrik
pada noerer korteks, telamus anterior, bangsl ganglia lambat karena
diperhambat, dan terjadi fase kontraksi relaksasi yang berulang.
Neuron kelelahan dan kejang berhenti. Terjadi depresi CNS dan
kerusakan kesadaran (tidur, bingung, lelah). Jika kejang lama
menyebabkan hipoxia, akhirnya terjadi kerusakan otak.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menentukan penyebab epilepsi, pemeriksaan fisik, dan
neorologik, diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya, yaitu :
1. Foto Thorax
Indikasi : untuk mengetahui ada tidaknya proses di paru yang
berkaitan dengan proses diotak.
a. Adakah Ca-primer paru yang menyebar ke otak?
b. Adakah tuberkolosa paru yang menimbulkan tuberkolosa
serebri?
c. Adakah bronkhiektasis yang berhubungan dengan abses
serebri?
2. Foto tengkorak Posterio-anterior dan Lateral kanan-
kiri
Indikasi :
a. Kenaikan TIK
b. Kalsifikasi Intraklanial
c. Erosi tulang
16. Meatus akustikus internus pada neuroma akustikus
17. Sella turika pada adenoma hipofise
d. Hiperestosis : misalnya pada meningioma
3. Artiriografi Carotis dan Vertebralis
Indikasi : - proses desak ruang
18.kelainan vasculer
19.gangguan vascularasi
4. Computed Temography Scan (CT-Sean)
Dengan CT-Sean dapat dilihat adanya kelainan-kelainan di otak.
Seperti : Tumor intrakronial, edema serebri, infark, pendarahan,
dan lain-lain.
5. EEG
Dari EEG dapat diketahui ada tidaknya epilepsi, pragnosis epilepsi,
sejak kapan epilepsi timbul dan lain-lain.
E. MANAJEMEN TERAPI
Penatalaksanaan medis dilakukan oleh para dokter dengan
memberikan obat OAE (obat anti epilepsi), seperti :
1. Carbonazepin untuk bangkitan tonik-klonik dan bangkitan parsial
2. Valpreat untuk bangkitan tonik-klonik generalazed, lena, dan
bangkitan myoklonik.
3. Phenitoin untuk bangkitkan parsial dan general tonik-klonik (grand
mal)
4. Barbiturat untuk tipe grand mal type sadar
5. Beberapa merk dagang yang dipergunakan di Indonesia yaitu
dilatin, uptilan, luminal, rivoltril, mysoline, dan alin-lain (Mohammad
Naharuddin, Jenie.1989)
Penatalaksanaan keperawatan bertujuan untuk membantu
klien dalam merespon serangan epilepsi agar dapat menjadi adaptif
dan terhindar dari berbagai komplikasi :
1. Kontrol serangan dan mencegah serangan berulang
a. Kenali aura sebelum terjadi serangan
b. Anjurkan agar pasien atau keluarga mencatat kejadian
serangan (jumlah, lama, waktu, pola tidur, atau makan) untuk
membantu menentukan terapi.
c. Tekankan pentingnya mendapatkan obat anti epilepsi yang
teratur, dan tidak boleh menghentikan obat tanpa pengawasan
doter.
d. Jelaskan pada pasien efek dari obat anti epilepsi.
e. Anjurkan pada pasien untuk periksa darah secara teratur.
2. Perawatan sewaktu terjadinya serangan
a. mengamankan penderita, semua benda disekitarnya harus
disingkirkan penderita tidak boleh ditinggal sendiri karena bisa
terjadi bahaya fisik, aspirasi lidah tergigit.
b. Jangan berusaha menahan kejang tonik-klonik
c. Masukkan tongouspatel ke dalam mulut. Jika lidah tak tergigit
usaha mencegah tidak perlu. Dalam sikap terlentang lidah akan
jatuh kebelakang, sehingga tidak akan keluar dari mulut dan
menggigit lidah.
d. Miringkan kepala pasien untuk mencegah aspirasi
e. Longgarkan pakaian pasien
f. Catat semua gejala dan tanda-tanda serangan
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antiseptik.
3. Perawatan setelah serangan
a. Untuk pasien tidak sadar
20.Jaga nafas tetap lancar
21.Jaga / monitor tanda-tanda vital
22.Cairan dan elektrolit harus diperhatikan, misal dengan infus
atau diit cair per sonde
b. Kaji apakah pasien dapat mengingat apa yang terjadi
c. Beri rasa aman
4. Meningkatkan harga diri
a. Diskusikan pada pasien pendapat tentang penyakitnya.
b. Kenali kekuatan atau keterampilan pasien agar pasien dapat
hidup di masyarakat dengan baik.
c. Dorong pasien mampu menggunakan kekuatan-kekuatan atau
hal-hal yang positif pada dirinya sehingga dapat mengurangi
stress.
F. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL (Diagnosa)
1. Resiko aspirasi
2. Resiko Injury
3. Kurang pengetahuan tentang penyebab penyakit
No Dx. Keperawatan Rencana KeperawatanTujuan Intervensi
1. Resiko Aspirasi (1998)
Definisi :
Resiko masuknya sekret
sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan
dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang
menghambat
- elevasi tubuh bagian
atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- adanya tracheostomy
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration Control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menelan tanpa
terjadi aspirasi
Jalan napas paten dan suara
napas bersih
NIC :
1. Aspiration precautions
Definisi :
Preventif atau meminimalkan factor risiko pada
pasien dengan risiko aspirasi
Intervensi :
Monitor tingkat kesedaran, kemampuan
menelan
Monitor status pernafasan
Jaga kepatenan jalan nafas
Posisikan 900 jika memungkinkan
Beri makanan dalam jumlah sedikit
Cek NGT sebelum memberikan
makanan
Jangan diberikan makanan jika residu
masih banyak
Pertahankan elevasi tempat tidur 30-45
menit setelah makan
atau selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada
rahang
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
2. Diagnosa : Risiko Injuri
(1978)
Definisi :
Dalam risiko cedera sebagai
NOC :
Risk Control
Kriteria hasil :
NIC :
1.Environmental management (Manajemen
Lingkungan)
hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber
pertahanan
Faktor risiko :
Eksternal
Mode transpor atau
cara perpindahan
Manusiawi atau
penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen
nosokomial)
Pola kepegawaian :
kognitif, afektif dan faktor
psikomotor
Fisik (contoh :
rancangan struktur dan
arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injuri/cedera
Definisi :
Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk
kepentingan terapeutik
Intervensi :
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang pengaman tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk
dan tipe makanan)
Biologikal (contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun,
obat, bahan pengawet, agen
farmasi, kosmetik, alkhohol,
kafein nikotin, celupan/zat
warna kain)
Internal
Psikologik (orientasi
afektif)
Malnutrisi
Bentuk darah
abnormal, contoh :
leukositosis, perubahan
faktor pembekuan,
trobositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
imun autoimun tidak
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
berfungsi
Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Disfungsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
3. Kurang Pengetahuan
(Spesifik) (1980)
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif tentang hal
yang spesifik (khusus)
Batasan karakteristik :
- Mengungkapkan
NOC :
Knowledge : Desease Process
Knowlwdge : Health Behavior
Knowledge : Infection Control
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
NIC :
1. Teaching : disease process
( Pengetahuan : proses penyakit)
Definisi :
membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan proses penyakit yang
spesifik
masalah
- Tidak tepat mengikuti
perintah
- Penampilan tidak tepat
selama mengikuti tes
- Tingkah laku yang
berlebihan (misalnya
histeris, sikap bermusuhan,
agitasi, apatis)
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Kurang paparan
- Mudah lupa
- Misinterpretasi
informasi
- Keterbatasan kognitif
- Kurang interes dalam
belajar
- Tidak mengenal
(familiar) dengan sumber
informasi
prognosis, dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan dengan benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/ tim kesehatan.
Intervensi :
Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari memberikan harapan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga atau orang
terdekat informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi tentang pengukuran
diagnostik yang tersedia, dengan tepat.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Gambarkan rasional rekomendasi
manajemen terapi/penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan pendapat ahli dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada perawat
dengan cara yang tepat
Sediakan telepon untuk memanggil jika
komplikasi terjadi
Kuatkan informasi yang disediakan oleh
anggota tim kesehatan lain, dengan cara
yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC
Hadinanto, Soedomo, dkk, 1989, Epilepsi, FKU Dipenegoro, Semarang
Johnson, M, 2000, Nursing Outcomes Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
McCloskey, J, 1996, Nursing Interventions Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
Nanda, 2005, Nursing Diagnosis, Definition and Clasification 2004 – 2005, Philadelpia : Nanda
Ngastiyah, 1997,Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.
Mardjono Mohar, dkk, 1990, Simposium Mengenal dan Memahami Epilepsi, Panitia Pertemuan Nasional Dwi Warsa II, IRASI, Yogyakarta
Hudak & Gollo, 1996, Keperawatan Kritis Pendekatan Houstik Vol. III, EGC, Jakarta.
RSUP Dr. Sardjito, 1994, Pedoman Pengkajian, Diagnosis, dan Perencanaan Keperawatan, Depkes, RI. Yogyakarta
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KEJANG DEMAM
BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan
suhu tubuh (suhu rektal diatas 380C) yang disebabkan oleh proses ekstra
kranium. Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang paling
sering dijumpai pada anak, terutama pada umur 6 bulan – 4 tahun
(Ngastiyah, 1997)
Sedangkan kejang demam sederhana adalah bangkitan kejang yang
terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal di atas 380 celcius) yang
disebabkan oleh suatu proses ekstracranial (otitis media akut,
brokopneumonia, gastroenteritis akut dan lain-lain) (Komite Medik RSUP
Dr. Sardjito, 2000).
B. ETIOLOGI
Penyebab demam kejang pada anak dapat karena infeksi, kerusakan
jaringan otak dan faktor lain yang dapat menyebabkan gangguan pada
fungsi otak.
C. PATOFISIOLOGI
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi
dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri
dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam
keadaan normal, membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh
ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na++) dan
elektrolit lainnya kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam
sel neuron tinggi dan konsentrasi Na++ rendah, sedang di luar sel neuron
terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion
di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran
yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga
keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan
enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :
1. Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler
2. Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi
atau aliran listrik dari sekitarnya
3. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau
keturunan
Pada keadaan demam kenaikan suhu 10 C akan mengakibatkan
kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan
meningkat 20%. Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak
mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan orang dewasa yang
hanya 15%. Oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah
keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat
terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membran tersebut
dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini
demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke
membran sel sekitarnya dengan bantua bahan yang disebut
“neurotransmitter” dan terjadi kejang. Tiap anak mempunyai ambang
kejang yang berbeda dan tergantung tinggi rendahnya ambang kejang
seseorang anak akan menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu.
Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi
pada suhu 380 C sedang anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang
baru terjadi bila suhu mencapai 400 C atau lebih. Dari kenyataan ini dapat
disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada
anak dengan ambang kejang yang rendah sehingga dalam
penanggulangannya perlu memperhatikan pada tingkat suhu berapa
pasien menderita kejang. Kejang demam yang berlangsung singkat pada
umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi
kejang yang ber;langsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai
apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot
skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnea, asidosis laktat
disebabkan oleh metabolisme an aerobik, hipotensi arterial disertai denyut
jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang
disebabkan makin meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya
menyebabkan metabolisme otot meningkat.
Rangkaian kejadian diatas adalah faktor penyebab hingga terjadinya
neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting
adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia
sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang
menyebabkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial
lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung
lama dapat menjadi “matang” dikemudian hari sehingga terjadi serangan
epilepsi yang spontan. Karena itu kejang demam yang berlangsung lama
dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsi.
D. GAMBARAN KLINIK
Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan
bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat, yang
disebabkan oleh infeksi diluar susunan saraf pusat ; misalnya tonsilitis,
otitis media akut, bronkitis, furunkulosis dan lain-lain.serangan kejang
biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung
singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik , tonik, klonik,
fokal atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang
berhenti anak akan bangun dan tersadar kembali tanpa ada kelainan
saraf.
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberantas kejang secepat mungkin : Diazepam IV
2. Pengobatan penunjang :
Semua pakaian ketat dibuka
Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi
lambung
Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan
oksigen ; bila perlu dilakukan intubasi atau trakheostomi
Penghisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan
oksigen
3. Memberikan pengobatan rumat : Fenobarbitol atau Definilhidantion
4. Mencari dan mengobati penyebab
BAB II
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN KEJANG DEMAM
A. MASALAH KEPERAWATAN YANG LAZIM MUNCUL (Diagnosa)
1. Resiko aspirasi
2. Resiko Injuri
3. Hipertermi
4. Kurang pengetahuan tentang penyebab
penyakit
No Dx. Keperawatan Rencana KeperawatanTujuan Intervensi
1. Resiko Aspirasi (1998)
Definisi :
Resiko masuknya sekret
sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan
dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang
menghambat
- elevasi tubuh bagian
atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- adanya tracheostomy
atau selang endotracheal
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration Control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menelan tanpa
terjadi aspirasi
Jalan napas paten dan suara
napas bersih
NIC :
1. Aspiration precautions
Definisi :
Preventif atau meminimalkan factor risiko pada
pasien dengan risiko aspirasi
Intervensi :
Monitor tingkat kesedaran, kemampuan
menelan
Monitor status pernafasan
Jaga kepatenan jalan nafas
Posisikan 900 jika memungkinkan
Beri makanan dalam jumlah sedikit
Cek NGT sebelum memberikan
makanan
Jangan diberikan makanan jika residu
masih banyak
Pertahankan elevasi tempat tidur 30-45
menit setelah makan
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada
rahang
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
2. Diagnosa : Risiko Injuri
(1978)
Definisi :
Dalam risiko cedera sebagai
hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon
NOC :
Risk Control
Kriteria hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
NIC :
1.Environmental management (Manajemen
Lingkungan)
Definisi :
Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk
adaptif indifidu dan sumber
pertahanan
Faktor risiko :
Eksternal
Mode transpor atau
cara perpindahan
Manusiawi atau
penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen
nosokomial)
Pola kepegawaian :
kognitif, afektif dan faktor
psikomotor
Fisik (contoh :
rancangan struktur dan
arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin
dan tipe makanan)
Biologikal (contoh :
tingkat imunisasi dalam
cara/metode untuk mencegah
injuri/cedera
kepentingan terapeutik
Intervensi :
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang pengaman tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun,
obat, bahan pengawet, agen
farmasi, kosmetik, alkhohol,
kafein nikotin, celupan/zat
warna kain)
Internal
Psikologik (orientasi
afektif)
Malnutrisi
Bentuk darah
abnormal, contoh :
leukositosis, perubahan
faktor pembekuan,
trobositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
imun autoimun tidak
berfungsi
Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
berfungsinya sensoris)
Disfungsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
3. Hipertermi (1986)
Definisi :
suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Karakteristik :
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna kulit, dan
tidak ada pusing
NIC :
1. Fever treatment (Penanganan Demam)
Definisi :
manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi :
Monitor suhu tiap 6 jam
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
takikardi
saat disentuh
tangan terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan:
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/
penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Monitor keabnormalan elektrolit
Monitor ketidakseimbangan asam
basa
Monitor adanya aritmia
Kolaborasi untuk pemberian anti
piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan kompres dengan air hangat
Berikan cairan intravena sesuai
program terapi
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
2. Temperature regulation (Pengaturan
Suhu)
Definisi :
memelihara suhu tubuh pada rentang yang
normal
Intervensi :
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
3. Vital sign monitoring (Monitor Vital Sign)
Definisi :
mengumpulkan dan menganalisa data tentang
kardiovaskuler, respirasi, suhu tubuh, untuk
mengatasi dan mencegah komplikasi.
Intervensi :
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
4. Kurang Pengetahuan
(Spesifik) (1980)
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif tentang hal
yang spesifik (khusus)
NOC :
Knowledge : Desease Process
Knowlwdge : Health Behavior
Knowledge : Infection Control
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
NIC :
1. Teaching : disease process
( Pengetahuan : proses penyakit)
Definisi :
membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan proses penyakit yang
Batasan karakteristik :
- Mengungkapkan
masalah
- Tidak tepat mengikuti
perintah
- Penampilan tidak tepat
selama mengikuti tes
- Tingkah laku yang
berlebihan (misalnya
histeris, sikap bermusuhan,
agitasi, apatis)
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Kurang paparan
- Mudah lupa
- Misinterpretasi
informasi
- Keterbatasan kognitif
- Kurang interes dalam
belajar
- Tidak mengenal
(familiar) dengan sumber
prognosis, dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan dengan benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/ tim kesehatan.
spesifik
Intervensi :
Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari memberikan harapan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga atau orang
terdekat informasi tentang kemajuan pasien
informasi dengan cara yang tepat
Sediakan informasi tentang pengukuran
diagnostik yang tersedia, dengan tepat.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Gambarkan rasional rekomendasi
manajemen terapi/penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan pendapat ahli dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada perawat
dengan cara yang tepat
Sediakan telepon untuk memanggil jika
komplikasi terjadi
Kuatkan informasi yang disediakan oleh
anggota tim kesehatan lain, dengan cara
yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC
Johnson, M, 2000, Nursing Outcomes Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
McCloskey, J, 1996, Nursing Interventions Classification, Mosby, St. Louis, Missouri.
Nanda, 2005, Nursing Diagnosis, Definition and Clasification 2004 – 2005, Philadelpia : Nanda
Ngastiyah, 1997,Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.
Hudak & Gollo, 1996, Keperawatan Kritis Pendekatan Houstik Vol. III, EGC, Jakarta.
RSUP Dr. Sardjito, 2000, Standar Pelayanan Medik, MEDIKA Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.
RSUP Dr. Sardjito, 1994, Pedoman Pengkajian, Diagnosis, dan Perencanaan Keperawatan, Depkes, RI. Yogyakarta
Top Related