BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.Latar belakang
Polisitemia vera adalah suatu kelainan darah yang jarang terjadi di Indonesia.
Statistik yang dilakukan di Amerika menunjukkan 0.6-1.6 orang per juta penduduk
menderita Polisitemia Vera. Kelainan darah ini lebih cenderung mengenai orang yang
berusia 50-70 tahun. Ia tidak mempunyai predileksi kelamin tetapi lebih banyak
ditemukan pada laki-laki berbanding wanita. Oleh itu banyak orang yang kurang
memahami gejala-gejala yang ditimbulkan. Biasanya pasien mengeluhkan sakit kepala,
gatal-gatal di kulit, oyong, gangguan penglihatan, nyeri dada, perdarahan gusi, mimisan
atau perdarahan gastrointestinal. Pasien juga mengeluhkan nyeri sendi akibat
hiperurisemia dan mengalami pembesaran hati atau limpa. Terapi yang dapat dilakukan
berupa phlebotomy yang telah lama diamalkan yang bertujuan untuk mengurangi
viskositas darah. Dapat juga diberikan terapi agen miolosupresif tetapi kedua terapi ini
mempunyai resiko terjadinya leukemia sekunder. Oleh itu rencana terapi pada pasien
dengan PV harus dievaluasi dengan hati-hati untuk mengurangi resiko penyakit lain
muncul.
1
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1. Definisi
Polisitemia didefinisikan sebagai peningkatan sel darah merah yang bersirkulasi
di atas kadar normal. Istilah eritrositosis sering digunakan untuk menggantikan kata
polisitemia namun terdapat perbedaan antara keduanya; eritrisitosis berhubungan
peningkatan massa sel darah merah manakala polisitemia berhubungan dengan
peningkatan jumlah sel darah merah. Biasanya orang dengan polisitemia terditeksi
melalui peningkatan kadar hemoglobin atau hematokrit yang ditemukan secara tidak
sengaja.
Polisitemia vera (PV) adalah gangguan sel induk ditandai sebagai gangguan
sumsum panhyperplastic, ganas, dan neoplastik. Gambaran yang paling menonjol dari
penyakit ini adalah mutlak massa sel darah merah tinggi karena produksi sel darah
merah yang tidak terkendali. Hal ini disertai dengan peningkatan produksi sel darah
putih (myeloid) dan platelet (megakaryocytic), yang disebabkan oleh klon abnormal
dari sel-sel induk hematopoietik dengan sensitivitas yang meningkat faktor
pertumbuhan yang berbeda untuk pematangan. Seperti diketahui pada orang dewasa
sehat, eritrosit, granulosit, dan trombosit yang beredar dalam darah tepi diproduksi
dalam sumsum tulang. Seorang dewasa yang berbobot 70 kg akan menghasilkan 1 x
1011 neutrofil dan 2 x 1011 eritrosit setiap harinya. Di dalam sirkulasi darah tepi pasien
polisitemia vera didapati peninggian nilai hematokrit yang menggambarkan terjadinya
peningkatan konsentrasi eritrosit terhadap plasma, dapat mencapai . 49% pada wanita
(kadar Hb . 16 mg/dL) dan . 52% pada pria (kadar Hb . 17 mg/dL), serta didapati pula
peningkatan jumlah total eritrosit (hitung eritrosit >6 juta/mL). Kelainan ini terjadi pada
populasi klonal sel induk darah (sterm cell) sehingga seringkali terjadi juga produksi
leukosit dan trombosit yang berlebihan.
2.2. Epidemiologi
Awalnya, orang Yahudi dianggap memiliki kecenderungan yang lebih tinggi
untuk polisitemia vera (PV) dari orang-orang dari kelompok etnis lain, namun banyak
penelitian menunjukkan bahwa kondisi ini terjadi pada orang dari semua kelompok
2
etnis. Polisitemia vera (PV) tidak mempunyai predileksi kepada jenis kelamin,
meskipun Kelompok Studi Polisitemia Vera (PVSG) menemukan bahwa laki-laki
cenderung lebih banyak dari wanita. Insidensi polisitemia vera (PV) adalah mereka
yang berusia 50-70 tahun. Namun, kondisi ini terjadi pada orang dari semua kelompok
usia, termasuk yang di awal dewasa dan anak-anak, namun jarang.
2.3. Etiologi
Etiologi dari polisitemia vera tidak diketahui. Namun abnormalitas dari
kromosom secara nonrandom seperti 20q-, trisomi 8 atau 9 telah didokumentasikan
sebagai penyebab pada pasien dengan polisitemia vera yang tidak dirawat, tidak ada
abnormalitas sitogenik yang konsisten dan belum ada defek genetic yang spesifik yang
ditemukan. Impaired posttranslation processing dari reseptor trombopoietin, Mpl,
didapatkan pada pasien polisitemia vera, dan defek ini berhubungan denagn durasi
penyakit dan splenomegali. Defek ini spesifik pada polisitemia vera tetapi tidak
ditemukan pada eritositosis sekunder dan patofisiologi daripada kelainan masih belum
ditemukan. Leukosit pada PV juga overexpress dari mRNA untuk PRV-1. Sebaliknya
pada sel progenitor eritroid PV dapat tumbuh in vitro walaupun tanpa kehadiran
eritropoietin disebabkan hipersensitivitas pada insulin like growth factor I. Namun
abnormalitas dari fenotip ini tidak spesifik unutk PV dan telah dilaporkan pada
trombositosis esensial dan eritrositosis sekunder.Sel progenitor eritroid dari PV lebih
resisten dengan apotosis yang diransang oleh erythropoietin deprivation, disebabkan
oleh upregulation dari bcl-XL suatu protein antiapoptotik. Sel progenitor eritroid tidak
membelah lebih cepat dari normal tetapi ia terakumulasi karena ia tidak mati secara
normal. Tambahan sel progenitor hematopoietic yang tertransformasi pada PV seperti
pada kelainan neoplastik mempunyai dominasi klonal dan menekan proliferasi sel
progenitor hematopoietic yang normal tetapi mekanisme masih belum diketahui.
2.4. Penyebab dan Faktor Resiko
Polisitemia terbagi dua kategori yaitu :
1. Primer
Polisitemia vera
2. Sekunder
2.1 Peningkatan eritropoietin yang appropriate
a) tinggal di daerah altitude tinggi
3
b) penyakit paru-paru
c) penyakit kardiovaskular
d) perokok berat
e) kelainan afinitas hemoglobin terhadap oksigen yang tinggi
2.2 Peningkatan eritropoietin yang tidak appropriate
a) congenital : Chuvasch polycythemia
b) penyakit ginjal : tumor, kista
c) penyakit hati : karsinoma hepatoselular, sirosis
d) endokrin : tumor adrenal
e) tumor : cerebellar hemangioblastoma, massive uterine fibroma, bronchial
carcinoma
f) obat : eritropoietin, androgen
2.5. Patofisiologi
Terdapat 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan sekunder.
1. Polisitemia relatif berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan stress.
Dikatakan relatif karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel
darah merah tidak mengalami perubahan.
2. Polisitemia primer disebabkan oleh proliferasi berlebihan pada sel benih
hematopoietik tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya dengan
kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses proliferasi terjadi
karena rangsangan eritropoietin yang kuat.
3. Polisitemia sekunder, dimana proliferasi eritrosit disertai peningkatan kadar
eritropoietin. Peningkatan massa sel darah merah lama kelamaan akan mencapai
keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali normal. Contoh polisitemia
ini adalah hipoksia.
Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan sifat sel
tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang normal pada sumsum
tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat mengganggu atau menurunkan
pertumbuhan dan pematangan sel normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi
abnormal masih belum diketahui.
Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap
faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin.
4
Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal
dengan mutasi. Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang memproduksi
protein penting yang berperan dalam produksi darah.
Pada keadan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan
antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan,
terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi,
kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi
signal transducers and activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke
inti sel (nucleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi
aktivasi atau inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth factor.
Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617 dimana
terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F.
Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga proses aktivasi JAK2
berlangsung tak terkontrol. Oleh karena itu, proses eritropoiesis dapat berlangsung
tanpa atau hanya sedikit hematopoetic growth factor.
Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah, sel
darah putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah meningkat. Penderita cenderung
mengalami thrombosis dan pendarahan dan menyebabkan gangguan mekanisme
homeostatis yang disebabkan oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah
platelet. Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat menyebabkan stroke,
pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom Budd-Chiari.
Fungsi platelet penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat menyebabkan
terjadinya pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat menyebabkan terbentuknya
hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan batu ginjal.
2.6. Gejala Klinis
Pada PV tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase yaitu :
1. Gejala awal (early symptoms)
Gejala awal dari PV sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah
diketahui melalui tes laboratorium. Gejala awal yang biasanya terjadi dapat berupa
sakit kepala (48%), telinga berdenging (43%), mudah lelah (47%), gangguan daya
ingat, susah bernafas (26%), darah tinggi (72%), ganguan penglihatan (31%), rasa
panas pada tangan atau kaki (29%), pruritus (43%), juga terdapat perdarahan dari
hidung, lambung (stomach ulcers) (24%) atau sakit tulang (26%).
5
2. Gejala akhir (later symptoms) dan komplikasi
Sebagai penyakit progresif, pasien dengan PV mengalami perdarahan atau
thrombosis. Thrombosis merupakan penyebab kematian terbanyak dari PV.
Komplikasi lain berupa peningkatan asam urat dalam darah sekitar 10% berkembang
menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum (10%).
3. Fase splenomegali (spent phase)
Sekitar 30% gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali. Pada fase ini
terjadi kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan
transfusi meningkat, liver dan limpa membesar.
Beberapa hal yang penting yang berhubungan dengan gejala yaitu:
1. Hiperviskositas
Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang
kemudian akan menyebabkan :
o penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebihjauh lagi
akanmenimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.
o penurunan laju transpor oksigen.
Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai
gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark)
seperti di otak, mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas
2. Penurunan Kecepatan aliran (shear rate)
Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi hemostasis primer yaitu
agregasi trombosit pada endotel. Hal tersebut akan mengakibatkan timbulnya
perdarahan, walaupun jumlah trombosit >450 ribu/mL. Perdarahan terjadi pada 10-
30% kasus PV, manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis, dan perdarahan
gastrointestinal.
3. Trombositosis (hitung trombosit >400.000/mL)
Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada PV tidak ada korelasi
trombositosis dengan trombosis. Trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli
terjadi pada 30-50% kasus PV.
4. Basofilia (hitung Basofil >65/mL)
6
Lima puluh persen kasus PV datang dengan gatal (pruritus) di seluruh tubuh terutama
setelah mandi air panas, dan 10% kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria
suatu keadaan yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah
sebagai akibat adanya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi
karena peningkatan kadar histamine.
5. Splenomegali
Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien polisitemia vera. Splenomegali ini
terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.
6. Hepatomegali
Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% polisitemia vera. Sebagaimana halnya
splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas
hemopoesis ekstramedular.
7. Laju Siklus Sel yang Tinggi
Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali adalah
sekuestasi sel darah makin cepat dan banyak dengan demikian produksi asam urat
darah akan meningkat. Di sisi lain laju filtrasi gromerular menurun karena penurunan
shear rate. Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia vera.
8. Defisiensi Vitamin B12 dan Asam folat
Laju silkus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisinesi asam folat dan
vitamin B12. Hal ini dijumpai pada + 30% kasus PV karena penggunaan/
metabolisme untuk pembuatan sel darah, sedangkan kapasitas protein tidak
tersaturasi pengikat vitamin B12 (UB12 – protein binding capacity) dijumpai
meningkat pada lebih dari 75% kasus. Seperti diketahui defisiensi kedua vitamin ini
memegang peranan dalam timbulnya kelainan kulit dan mukosa, neuropati, atrofi
N.optikus, serta psikosis.
2.7. Diagnosis
Sebagai suatu kelainan mieloproliferatif, PV dapat memberikan kesulitan
dengan gambaran klinis yang hampir sama dengan berbagai keadaan polisitemia lainnya
(polisitemia sekunder). Karena kompleksnya penyakit ini, International Polycythemia
7
Study Group kedua menetapkan 2 kriteria pedoman dalam menegakkan diagnosis
polisitemia vera dari 2 kategori diagnostik. Diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika
memenuhi kriteria :
a. Dari kategori : A1 + A2 + A3, atau
b. Dari kategori : A1 + A2 + 2 kategori B
Kategori A
1. Meningktanya massa sel darah merah diukur dengan krom-radioaktif Cr51. Pada
pria > 36 mL/kg, dan pada wanita > 32 mL/kg.
2. Saturasi oksigen arterial > 92%. Eritrositosis yang terjadi sekunder terhadap
penyakit atau keadaan lainnya juga disertai massa sel darah merah yang meningkat.
Salah satu pembeda yang digunakan adalah diperiksanya saturasi oksigen arterial.
Pada polisitemia vera tidak didapatkan penurunan. Kesulitan ditemui apabila pasien
tersebut berada dalam keadaan :
o Alkalosis respiratorik, dimana kurva disosiasi pO2 akan bergeser ke kiri,
dan
o Hemaglobinopati, dimana afiitas oksigen meningkat sehingga kurva pO2
juga akan bergeser ke kiri.
3. Splenomegali
Kategori B
1. Trombositosis : Trombosit > 400.00/mL
2. Leukositosis : Leukosit > 12.000/mL (tidak ada infeksi)
3. Neutrophil Alkaline Phosphatase (NAP) score meningkat dari 100 (tanpa adanya
panas atau infeksi)
4. Kadar vitamin B12 > 900pg/mL dan atau UB12BC dalam serum > 2200 pg/mL
2.8. Pemeriksaan Laboratorium
1. Eritrosit
Untuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massa eritrosit haruslah
didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini. Pada hitung sel jumlah eritrosit
dijumpai > 6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik
kecuali jika terdapat defisiensi besi. Poikilositosis dan anisositosis menunjukkan adanya
transisi ke arah metaplasia meiloid di akhir perjalanan penyakit ini.
8
2. Granulosit
Granulosit jumlahnya meningkat terjadi pada 2/3 kasus PV, berkisar antara 12-25
ribu/mL tetap dapat sampai 60 ribu/mL. Pada dua pertiga kasus ini juga terdapat
basofilia.
3. Trombosit
Jumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL.
Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.
4. B12 Serum
B12 serum dapat meningkat, hal ini dijumpai pada 35 % kasus, tetapi dapat pula
menurun, yaitu pada + 30% kasus, dan kadar UB12BC meningkat pada > 75% kasus PV.
5. Pemeriksaan sumsum tulang
Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan terhadap
penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya sel blas dalam hitung jenis leukosit.
Sitologi sumsum tulang menunjukkan peningkatan selularitas normoblastik berupa
hiperplasi trilinier seri eritrosit, megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari gambaran
histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang
patologis/abnormal dan sedikit fibrosis merupakan petanda patognomonik PV.
6. Pemeriksaan sitogenetik
Pada pasien PV yang belum mendapat pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik dapat
dijumpai kariotip deletion 20q, deletion 13q, trisomi 8, trisomi 9, trisomi 1 q, deletion
5q atau monosomi 5, deletion 7q atau monosomi 7. Variasi abnormalitas sitogenetik
dapat dijumpai selain bentuk tersebut di atas terutama jika pasien telah mendapatkan
pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik sebelumnya
2.9. Penatalaksanaan
A. Prinsip pengobatan
1. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan
mengendalikan eritropoesis dengan phlebotomi.
2. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum
terkendali.
9
3. Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment)
4. Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada pasien usia
muda.
5. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi
sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan :
Trombositosis persisten di atas 800.00/mL, terutama jika disertai gejala
thrombosis
Leukositosis progresif
Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematic
Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar
dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.
B. Media Pengobatan
1. Phlebotomi
Phlebotomi dapat merupakan pengobatan yang adekuat bagi seorang apsien polisitemia
selama bertahun-tahun dan merupakan pengobatan yang dianjurkan.
Indikasi phlebotomi :
polisitemia vera fase polisitemia
polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55 % (target Ht <
55%)
polisitemia sekunder nonfisiologis bergtantung pada derajat beratnya gejala
yang ditimbulkan akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate, sebagai
penatalaksanaas terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik. Pada PV
tujuan prosedur phlebotomi tersebut adalah mempertahankan hematokrit <
42% pada wanita, dan < 47% pada pria untuk mencegah timbulnya
hiperviskositas dan penurunan shear rate. Indikasi phlebotomi terutama pada
semua pasien pada permulaan penyakit, dan pada pasien yang masih dalam
usia subur.
2. Kemoterapi Sitostatika
Tujuan pengobatan kemoterapi sitostatik adalah sitoreduksi. Saat ini lebih dianjurkan
menggunakan Hidroksiurea salah satu sitostatik golongan obat antimetabolik,
sedangkan penggunaan golongan obat alkilasi sudah banyak ditinggalkan atau tidak
10
dianjurkan lagi karena afek leukemogenik, dan mielosupresi yang serius. Walaupun
demikian, FDA masih membenarkan klorambusil dan Busulfan digunakan pada PV.
indikasi penggunaan kemoterapi sitostatik :
hanya untuk polisitemia rubra primer (PV)
phlebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan . 2 kali sebulan
trombositosis yang terbukti menimbulkan thrombosis
urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin
splenomegali simtomatik/mengancam ruptur limpa
Cara pemberian kemoterapi sitostatik :
Hidroksiurea (Hydrea 500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200 mg/m2/hari atau
diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kgBB/kali, jika telah tercapai target
dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.
Klorambusil (Leukeran 2 mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kgBB/hari
selama 3-6 minggu, dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4 minggu.
Busulfan (Myleran 2 mg/tablet) 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8mg/m2/hari, jika telah
tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.
Pasien dengan pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar 2 sampai 3
minggu sekali).
Kebanyakan klinisi menghentikan pemberian obat jika hematokrit :
o Pada pria < 47% dan memberikannya lagi jika > 52%
o Pada wanita < 42% dan memberikannya lagi jika > 49%
3. Fosfor Radiokatif (P32)
Pengobatan ini efektif, mudah dan relatif murah untuk pasien yang tidak kooperatif atau
dengan keadaan sosiekonomi yang tidak memungkinkan untuk berobat secara teratur.
P32 pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3mCi/m2 secar intravena, apabila
diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu
pemberian P32 pertama :
mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Jika diperlukan dapat
diulang akan tetapi hal ini jarang dibutuhkan,
tidak mendapatkan hasil, selanjutnya dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis
pertama, dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis pertama.
11
Panmeiosis dapat dikontrol dengan cara ini pada sekutar 80% pasien untuk jangka
waktu 1-2 bulan dan mungkin berakhir 2 tahun atau lebih lama lagi. Sitopenia yang
serius setelah pengobatan ini jarang terjadi. Pasien diperiksa sekitar 2-3 bulan sekali
setelah keadaan stabil.
Trombositosis dan trombositemia yang mengancam (hiperagregasi) atau terbukti
menimbulkan trombosis masih dapat terjadi meskipun eritrositosis dan leukositosis
dapat terkendali.
4. Kemoterapi Biologi (Sitokin)
Tujuan pengobatan dengan produk biologi pada polisitemia vera terutama untuk
mengontrol trombositemia (hitung trombosit >800.000/mm3), produk biologi yang
digunakan adalah Interferon (Intron-A 3&5 juta IU, Roveron-A 3 & 9 juta IU)
digunakan terutama pada keadaan trombositema yang tidak dapat dikendalikan. Dosis
yang dianjurkan 2 juta IU/m2/subkutan atau intramuskular 3 kali seminggu.
Kebanyakan klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatik Siklofosfamid (Cytoxan 25
mg & 50 mg/tablet) dengan dosis 100mg/m2/hari, selama 10-14 ahri atau target telah
tercapai (hitung trombosit < 800.000/mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 100mg/m3 1-2 kali seminggu.
5. Pengobatan Suportif
a) Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-600 mg/hari oral pada pasien dengan
penyakit yang aktif dengan memperhatikan fungsi ginjal.
b) Pruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, ika diperlukan dapat diberikan
Psoralen dengan penyinaran Ultraviolet range A (PUVA)
c) Gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2
d) Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin disebutkan juga dapat
menekan trombopoesis.
12
Pembedahan Darurat
Sedapat-dapatnya ditunda atau dihindari. Dalam keadaan darurat, dilakukan phlebotomi
agresif dengan pronsip isovolemik dengan mengganti plasma yang terbuang dengan
plasmafusin 4% atau cairan plasma ekspander lainnya, bukan cairan isotonis/ garam
fisiologis, suatu prosedur yang merupakan tindakan penyelamatan hidup (life-saving).
Splenektomi sangat berbahaya untuk dilakukan pada semua fase polisitemia, dan harus
dihindari karena dalam perjalanan penyakitnya jika terjadi fibrosis sumsum tulang organ
inilah yang diharapkan sebagai pengganti hemopoesisnya.
13
Diagnosis PV
Phlebotomy untuk mempertahankan HT <0,45
Umur >70 tahun
Adanya riwayat atau ada trombosit atau phlebotomy yang sering kali atau jumlah trpombosit >400.000 atau splenomegali yang progresif
Tanpa mielosupresi-pertimbangkan kembali jika ada komplikasi-aspirin sebagai profilaksis
Terapi mielosupresi dengan 32P (atau busulfan atau gen alkilating lain) aspirin dosis rendah jika ada riwayat trombosis
Terapi mielosupresi dengan hydroxiurea (pertimbangkan interferon atau anagrelid pada pasien muda) dan aspirin sebagai profilaksis
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Pembedahan Berencana
Pembedahan berencana dapat dilakukan setelah pasien terkendali dengan baik. Lebih
dari 75% pasien dengan polisitemia vera tidak terkendali atau belum diobati akan
mengalami perdarahan atau komplikasi trombosis pada pembedahan. Kira-kira sepertiga
dari jumlah pasien tersebut akan meninggal. Angka komplikasi akan menurun jauh jika
eristrositosis sudah dikendalikan dengan adekuat sebelum pembedahan. Makin lama
telah terkendali, makin kecil kemungkinan terjadinya komplikasi pada pembedahan.
Darah yang didapat dari phlebotomi dapat disimpan untuk transfusi autologus pada saat
pembedahan.
2.10. Prognosis
Polisitemia adalah penyakit kronis dan keseriusan penyakit polisitemia vera ditegakkan
bahwa faktanya survival median pasien sesudah terdiagnosa tanpa diobati 1,5-3 tahun
sedang yang dengan pengobatan >10tahun.
Penyebab utama morbidity dan mortality adalah :
Trombositosis dilaporkan pada 15-60% kasus , tergantung pada pengendalian
penyakit tersebut dan 10-40% penyebab utama kematian
Komplikasi perdarahan timbul 15-35% pada pasien polisitemia vera dan 6-30%
menyebabkan kematian
Terdapat 3-10% pasien polisitemia vera berkembang menjadi pansitopenia dan
mielofibrosis
Polisitemia vera dapat berkembang menjadi leukemia akut dan sindrom
mielodisplasia pada 1,5% pasien dengan pengobatan hanya phlebotomy.
Peningkatan resiko transformasi 13,5% dalam 5 tahun dengan pengobatan
klorambusil dan 10,2% dalam 6-10 tahun pada pasien dengan pengobatan 32P.
terdapat juga 5,9% dalam 15 tahun resiko terjadinya transformasi pada pasien
dengan pengobatan hydroxyurea.
14
BAB 3
LAPORAN KASUS
KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)CATATAN MEDIK PASIEN
No. Reg. RS : 43.92.38Nama Lengkap : NURMASIAHTanggal Lahir : Barit Bindu, 08-09-1958 Umur : 71 Thn Jenis Kelamin : ♀Alamat : Jl.Jenderal Sudiran Kota Tanjung No. Telepon : -Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status: Kawin Pendidikan : SLTP Jenis Suku :- Agama : Islam
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Bengkak pada perut kiri atas
Deskripsi :- Hal ini dialami Os sejak ± 1 tahun ini. Nyeri tekan tidak
dijumpai- Demam dijumpai ± 1 minggu ini, demam bersifat naik
turun dan turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), Kejang (-). Sekarang OS tidak demam lagi.
- OS juga mengalami gatal-gatal pada seluruh tubuh yang dialami sejak ± 1 tahun ini, gatal bersifat hilang timbul.
- Kebas-kebas juga dialami OS ± 1 tahun ini, kebas-kebas dirasakan pada seluruh sendi.
- Mual (-), Muntah (-). Nafsu makan berkurang ± 1 minggu ini
- Batuk (+) dialami OS ± 3 hari, dahak (-), sesak nafas (-)- BAB (+) N, BAK (+) N- Riwayat opname di Banda Aceh ± 8 bulan yang lalu- Riwayat perdarahan gusi dialami OS sejak ± 8 bulan yang
lalu- Riwayat stroke (+) pada ± 8 bulan yang lalu, sekarang
tangan kanan OS terasa lemah.- Sejak ± 8 bulan ini pada OS dilakukan Plebotomi, dimana
1 bulan ± 500cc
RPT : Stroke
15
Dokter Muda : Andy, S.KedDokter : dr. IdaTanggal Masuk : 21 July 2010
Automentesis Heternomentesis
X
Kakek-Nenek
Ayah-Ibu
Pasien
Anak
RPO : Tidak jelas
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
- Sroke Banda aceh Tidak Jelas
RIWAYAT KELUARGA
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat AlergiTahun Bahan / obat Gejala
- - -
Hobi : Tidak ada yang khususOlah Raga : Tidak ada yang khususKebiasaan Makanan : Tidak ada yang khususMerokok : -Minum Alkohol : -Hubungan Seks : -
16
Laki-laki Perempuan
X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal
Riwayat imunisasiTahun Jenis imunisasi
- -
ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum : Tidak dijumpai kelainan
Abdomen : pembengkakan pada perut kiri atas
Kulit: Tidak dijumpai kelainan
Alat kelamin wanita : Tidak dijumpai kelainan
Kepala: Muka pucat (-)Leher: Tidak dijumpai kelainan
Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak dijumpai kelainan
Mata: Tidak dijumpai kelainan Hematologi: anemia (-), ikterik (-)Telinga: Tidak dijumpai kelainan Endokrin / Metabolik: tidak dijumpai
kelainanHidung: Tidak dijumpai kelainan Musculoskeletal: Tidak dijumpai
kelainanMulut: bekas perdarahanTenggorokan: Tidak dijumpai kelainan
Sistem saraf: Tangan kanan os lemas
Pernafasan : Tidak dijumpai kelainan Emosi : Terkontrol
Jantung: Tidak dijumpai kelainan Vaskuler : Tidak dijumpai kelainan
DISKRIPSI UMUM
Kesan Sakit
Gizi BB : 45 Kg, TB :156 Cm
IMT = 18,5 kg/m2, kesan: normal
TANDA VITAL Kesadaran Compos Mentis Deskripsi:
Komunikasi baikNadiHR
92 x/i92x/i
Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring:Lengan kanan: 150/70 mmHgLengan kiri : 150/70 mmHg
Duduk:Lengan kanan: 150/70 mmHgLengan kiri : 150/70 mmHg
Temperatur Aksila: 37°C Rektal : tdp
Pernafasan Frekuensi: 24 x/menit Deskripsi: regular
17
●vV Ringan
Sedang Berat
KU/KP/KG : sedang/sedang/normal
KULIT : Tidak dijumpai kelainan.
KEPALA : Kepala simetris, rambut putih, tidak mudah rontok
LEHER: TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pembesaran kelenjar getah bening (-), struma (-)
TELINGA DAN HIDUNG: Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : Dijumpai bekas perdarahan pada mulut
MATA : Conjunctiva palpebra inferior pucat (-), Sclera ikterik (-), RC +/+, Pupil isokor, ki=ka, ø3mm
THORAK
JANTUNGBatas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra
Kanan : LSD Kiri : 1 cm Medial LMCS, ICR VJantung : HR : 92 x/i, reguler, M1>M2 , A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-)
ABDOMEN Inspeksi : SimetrisPalpasi : soepel, H/L/R= ttb/ S III-IV, H III/ttbPerkusi : tympani, pekak beralih (-)Auskultasi: Peristaltik (+), double sound (-)
PINGGANGSimetris, tapping pain (-)
EKSTREMITAS:Superior: Oedem -/- Inferior : Oedem -/-
Alat Kelamin:perempuan
18
Depan BelakangInspeksi Simetris Fusiformis Simetris Palpasi SF Ka = Ki, Kesan : Normal SF Ka = Ki, Kesan : NormalPerkusi Sonor pada kedua lapangan paru Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi SP: Vesikuler
ST: -SP: VesikulerST: -
REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan
NEUROLOGI:Refleks Fisiologis (+/+) NormalRefleks Patologis (-/-)
BICARAKomunikasi baik
PEMERIKSAAN LAB IGD (21/07/2010)Darah rutin: Hb:16,40 g/dl; Eritrosit : 10,24x106/µl;Leukosit: 23700/mm3; Ht: 59,5%;
Trombosit: 843000/mm3; MCV: 58,10 fL; MCH: 16,00 ρg; MCHC: 27,6g/dl.
Test Fungsi Ginjal: Ureum : 27,00 mg/ dl, Creatinin : 0,58 mg/dl,Test Fungsi Hati : SGOT :31 U/L, SGPT: 17 U/L
Urinalisa Ruangan:Warna: kuning jernih, protein (-), Reduksi (-), Bilirubin (-), Urobilinogen (+), Sedimen: Eritrosit (0-1)/lpb, Leucosit (0-1)/lpb, Epitel (0-1)/lpb, Kristal (-)
Feces Rutin:Tidak dilakukan pemeriksaan
RESUME DATA DASAR(Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh dokter : dr. IdaNama Pasien : NURMASIAH No. RM : 43.92.38
1. KELUHAN UTAMA : Bengkak pada perut kiri atas
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
- Hal ini dialami Os sejak ± 1 tahun ini. Demam dijumpai ± 1 minggu, demam bersifat naik turun dengan obat penurun panas.
- Os juga mengalami gatal-gatal dan panas pada seluruh tubuh, hal ini telah dialami Os ±1 tahun ini.
- Os juga mengalami kebas-kebas pada seluruh sendi- ± 1 minggu ini nafsu makan Os berkurang- Sejak ± 3 hari ini Os batuk-batuk, batuk tidak berdahak- Riwayat stroke pada ± 8 bulan yang lalu, tangan kanan Os lemah- Riwayat Plebotomi dijumpai ± 8 bulan ini, 1 bulan ±500cc
19
RENCANA AWALNama Penderita : NURMASIAH No. RM. : 4 3 9 2 3 8 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi RencanaMonitoring
Rencana Edukasi
1 Polisitemia veraDD:/-CML-Trombositosis esensialAML
-U/D rutin-LFT lengkap-RFT lengkap-Morfologi darah tepi-SI/TIBC-Serum Ferritin-Rerticulosit Count-D-dimer-AGDA-Foto Thorax-Konsul HOM-Konsul Geriatri
- tirah baring- diet MB- IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i- Interhistin 3x1
- Klinis- Laboratoris
Follow Up
20
Tgl S O A PTherapy Diagnostic
22-7-2010
Gatal-gatal (+)
Sens : C M TD : 150/70 mmHgPols :100x /min F. Nafas : 24 x/min Temp: 36.8oCPemeriksaan Fisik:Abdomen : lien teraba, Schuffner II-IV, Hacket IIIInguinal : pembesaran KGB +/+Laboratorium:Darah rutin : Hb 15,3 g/dl , Eritrosit : 10,32x106/µl , Leukosit 19990/mm3, trombosit 644.000/mm3 , MCV 49,2 fl, MCH 15,5 pg, MCHC 31,5g%Faal hemostasis-D dimer : 1200 ng/ml (<200)-Ferritin : 32,42 ng/ml (15-300)- Fe : 16mg/dl (61-157)- TIBC : 150 µg/dl (112-346)
AGDApH 7,344, PCO2 42,3mmHg, PO2 96,5mmHg, total CO2 23,8mmol/L, Bikarbonat 22,5mmol/L, BE -3,1 mmol/L, sat O2 96,8%
Polisitemia Vera + HHDDd/- CML-Trombositosis esensial-AML
- tirah baring- diet MB- IVFD NaCl 0,9%
10gtt/i- Interhistin 3x1- Captopril
3x12,5mg
-FNAB-Morfologi Darah Tepi
Tgl S O A P
21
Therapy Diagnostic23-7-2010
Gatal-gatal (+)
Sens : C M TD : 150/70 mmHgPols :100x /min F. Nafas : 24 x/min Temp: 36.4oCPemeriksaan Fisik:Abdomen : lien teraba, Schuffner II-IV, Hacket IIIInguinal : pembesaran KGB +/+
Polisitemia Vera + HHDDd/- CML-Trombositosis esensial-AML
- tirah baring- diet MB- IVFD NaCl 0,9%
10gtt/i- Interhistin 3x1- Captopril
3x12,5mg- Ceftriaxone 1g/12
jam
-FNAB-Morfologi Darah Tepi-CT scan Thorax-USG abdomen
22
DAFTAR MASALAH
Nama Penderita : NURMASIAH No. RM. : 4 3 9 2 3 8
No. Tanggal
Ditemukan M A S A L A H
Masalah
Selesai/ Tanggal
Terkontrol/ Tanggal
Tetap
1. 21/07/10 DD:-Polisitemia- CML-Trombositosis esensial-AML
- -
Kesimpulan Dan Prognosis
23
Kesimpulan : Perempuan usia 71 tahun dengan diagnosa : Polisitemia VeraPrognosa : -Ad Vitam : Dubia ad malam-Ad Functionam : Dubia ad malam -Ad Sanactionam : Dubia ad malam
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Prenggono, M.D. Polisitemia Vera. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 4 Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 692-695.
2. Besa, E.C. , Woermann, U. Polycythemia Vera, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/205114-overview [diakses pada 23 Juli 2010]
3. Kasper, D.L., Fauci, A.S. Polycythemia Vera. In : Harrison’s Principles Of Internal Medicine 16th ed. USA : McGraw-Hill. 2005;626-628.
4. Kumar & Clarck. Polycythemia. In : Kumar & Clarck Clinical Medicine 6th ed. Elsevier Saunders.
25