SURAT PERNYATAANJakarta, 14 November 2014Kepada :

PT. Bank Mandiri

Up. Customer Service Card Center

Plaza Bapindo, Mandiri Tower Lt.10Jl. Jend. Sudirman kav. 54-55

Jakarta 12190

No. Fax : 021-52997722 / 5267629 / 5267370No. Telp: 021-52997777 / 14000

E-mail

: customer.care@bankmandiri.co.id

Perihal : Penggantian KartuSaya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WISNU SUSANTONo. Kartu: 5243-2560-0153-0827Dengan ini mengajukan permohonan penggantian Mandiri kartu kredit dengan nomor tersebut di atas dikarenakan di blokir karena ada transaksi yang mencurigakanMohon untuk pengiriman kartu kredit Mandiri dialamatkan :

Citra Harmony Blok I1 No 49, Trosobo, Sidoarjo kode pos 61257Ditujukan pada : SRI WISNU SUSANTODemikian surat permohonan ini saya sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti.

Terima kasih,

( )