TERAPI EPILEPSI PADA ANAK
Pembimbing : dr. Fuad, Sp.S
Mentari cipta S (2010730068)
Kepaniteraan Klinik Stase NeuroloyRumah Sakit Umum Daerah Banjar
DEFINISI Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai
oleh bangkitan (seizure) berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal, dan disebabkan oleh berbagai etiologi
Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama yang berhubungan dengan etiologi, umur, awitan (onset), jenis bangkitan, factor pencetus, dan kronisitas
KLASIFIKASI
ILAE
BANGKITAN EPILEPSI
SINDROMA EPILEPSI
- Bangkitan Parsial- Bangkitan Umum- Tak Tergolongkan
- Berdasarkan Letak Kelainan
- Epilepsi Umum Dan Sindroma Epilepsi Menurut Usia
- Epilepsi Yang Tidak Dapat Ditentukan Fokal/Umum
- Sindroma Khusus
ETIOLOGI
Kejang Fokal Kejang Umum
a. Trauma kepala
b. Stroke
c. Infeksi
d. Malforasi vaskuler
e. Tumor (neoplasma)
f. Dysplasia
g. Mesial Temporal
Sclerosis
a. Penyakit metabolic
b. Reaksi obat
c. Idiopatik
d. Factor genetic
e. Kejang fotosensitif
EPIDEMIOLOGI Puncak insidensi epilepsi terdapat pada
kelompok usia 0-1 tahun, kemudian menurun pada masa kanak-kanak, dan relatif stabil sampai usia 65 tahun. Menurut data yang ada, insidensi per tahun epilepsi per 100000 populasi adalah 86 % pada tahun pertama, 62% pada usia 1 – 5 tahun, 50% pada 5 – 9 tahun, dan 39% pada 10 – 14 tahun.
FAKTOR RESIKOPrenatal Natal Postnatal
a. Umur ibu saat
hamil terlalu
muda (35 tahun)
b. Kehamilan
dengan eklamsia
dan hipertensi
c. Kehamilan
primipara atau
multipara
d. Pemakaian bahan
toksik
a. Asfiksia
b. Bayi dengan berat
badan lahir rendah
(<2500 gram)
c. Kelahiran
premature atau
postmatur
d. Partus lama
e. Persalinan dengan
alat
a. Kejang demam
b. Trauma kepala
c. Infeksi SSP
d. Gangguan
metabolik
PATOFISIOLOGI
Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :
Kurangnya transmisi inhibitori
Meningkatnya aksi eksitatori
PATOFISIOLOGIGangguan
fungsi membran
Mudah dilalui ion
Ca,Na
Eksraseluler Intaseluler
Ca letupkan depolarisasi
LepaskanMuatan listrik
berlebihan
Epilepsi
GEJALA KLINIS
KEJANG PARSIAL KEJANG UMUM
KEJANG PARSIAL SEDERHANA
KEJANG PARSIAL KOMPLEKS
KEJANG ABSANS
KEJANG ATONIK
KEJANG MIOKLONIK
KEJANG TONIK KLONIK
KEJANG KLONIK
KEJANG TONIK
Gejala yang timbul berupa kejang motorik fokal, femnomena halusinatorik, psikoilusi, atau emosional kompleks. Pada kejang parsial sederhana, kesadaran penderita masih baik.Gejala bervariasi dan hampir sama dengan kejang parsial sederhana, tetapi yang paling khas terjadi adalah penurunan kesadaran dan otomatisme.
Hilangnya kesadaran sesaat (beberapa detik) dan mendadak disertai amnesia. Serangan tersebut tanpa disertai peringatan seperti aura atau halusinasi, sehingga sering tidak terdeteksi.
Hilangnya tonus mendadak dan biasanya total pada otot anggota badan, leher, dan badan. Durasi kejang bias sangat singkat atau lebih lama.Ditandai dengan kontraksi otot bilateral simetris yang cepat dan singkat. Kejang yang terjadi dapat tunggal atau berulang.Sering disebut dengan kejang grand mal. Kesadaran hilang dengan cepat dan total disertai kontraksi menetap dan masif di seluruh otot. Mata mengalami deviasi ke atas
Gejala yang terjadi hampir sama dengan kejang mioklonik, tetapi kejang yang terjadi berlangsung lebih lama, biasanya sampai 2 menit.
Ditandai dengan kaku dan tegang pada otot. Penderita sering mengalami jatuh akibat hilangnya keseimbangan,
GEJALA KLINIS Berdasarkan letak kelainannya
(simtomatik)
GEJALA KLINISEpilepsy umum dan berbagai sindrom epilepsy berurutan sesuai dengan peningkatan usia (idiopatik)
Kejang Neonatal Familial Benign. Sindrom jarang terjadi diturunkan
secara dominan. Kejang terjadi hari ke 2 - 15. Tidak ada kriteria EEG Sebagian kecil mengalami kejang pada
masa anak
GEJALA KLINISEpilepsi Mioklonik benign pada bayi Jarang ditemukan. Serangan miklonus umum (usia 1-2
thun) Sering ditemukan riwayat epilepsi
keluarga EEG iktal gelombang paku ombak umum
dengan letupan pada saat awal tidur. Mudah dikontrol dengan obat. Serangan singkat mioklonik umum,
dapat sebagai spasme atau kepala mengangguk.
GEJALA KLINISEpilepsy mioklonik juvenilis Nama lainnya adalah impulsive petit-mal, myoclonic epilepsy, JME
of Jans. Bersifat benigna, dan tidak progresif Mioklonus merupakan gejala utama, berupa kejutan pada
ektremitas atas spontan, tunggal maupun multipel, bilateral simetris tanpa kehilangan kesadaran
Serangan terjadi pagi hari setelah bangun tidur dari tidur yang terlambat sebelumnya.
Absens Juvenilis Merupakan sindrom epilepsi umum idiopatik pada usia pupertas. Serangan tidak banyak berbeda dangan absens pada anak Frekuensi serangan jarang tidak muncul setiap hari, sporadis Dapat disertai kejang tonik-klonik, munculnya biasanya pada saat
bangun. EEG gelombang paku-ombak cepat lebih dari 3 spd Respon pengobatan biasanya baik
DIAGNOSA Anamnesis
Pola / bentuk seranganLama seranganGejala sebelum, selama, dan paska
seranganFrekuensi seranganFaktor pencetusAda/tidak penyakit lain yg sedang dideritaUsia saat serangan pertama terjadiRiwayat
kehamilan,persalinan,perkembanganRiwayat epilepsi dalam keluarga
PEMERIKSAAN FISIK UMUM Trauma kepala Infeksi telinga atau sinus Gangguan neurologik fokal Ada tidaknya keterlambatan
perkembangan, organomegali Perbedaan ukuran antara anggota tubuh
dapat menunjukkan awal gangguan pertumbuhan otak unilateral
PEMERIKSAAN PENUNJANG EEG CT-Scan MRI Lab
Rekaman EEG dikatakan abnormal :- Asimetris irama dan voltase gelombang
- Irama gelombangtidak teratur- Adanya gelombang yang biasanya tidak
terdapat pada anak normal
INDIKASI EEG Membantu menegakkan diagnosis epilepsi Menentukan prognosis pada kasus tertentu Pertimbangan dalam penghentian obat anti
epilepsi Membantu dalam menentukan letak
kelainan Bila ada perubahan bentuk bangkitan
(berbeda dengan bangkitan sebelumnya)
INDIKASI BRAIN IMAGING
Semua kasus bangkitan pertama yang diduga ada kelainan struktural
Adanya perubahan bentuk bangkitan Terdapat defisit neurologik fokal Epilepsi dengan bangkitan parsial Bangkitan pertama di atas usia 25 thn Untuk persiapan pembedahan epilepsi
TERAPI EPILEPSI PADA ANAK OAE mulai diberikan bila :
• Diagnosis epilepsi telah dipastikan (confirmed)• Setelah pasien dan atau keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan• Pasien dan atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping OAE yang akan timbul.
Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan, jenis sindrom epilepsi
Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping,
Bila dengan penggunaan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka perlu ditambahkan OAE kedua. Bila OAE telah mencapai kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off), perlahan – lahan
Penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama
TERAPI SINDROMA EPILEPSI Berdasarkan dengan lokasi kelainanEpilepsy anak benigna dengan gelombang paku di sentrotemporal (rolandik benigna)
Onset usia Antara 3 dan 13 tahun (8-9 th)
Temuan Klinis Terlihat dominasi gejala orofaringeal , berupa salivasi, tidak dapat bicara , gerak involunter mulut dan faring, suara tenggorok, kontroksi tonik atau klonik lidah, atau dagu atau salah satu sisi wajah, rasa baal atau parastesi dagu,gusi dan lidah.
Hasil EEG Menunjukan amplitudo sentrotemporal meningkat dengan sebuah dipol horizontal yang teraktivasi saat tidur
Terapi Biasanya tidak perlu baik setelah kejang pertama atau kedua. Carbamazepine sebagai pilihan pertama
Prognosis Sangat baik. 25 % hanya satu kali serangan selama hidupnya, 50% kurang dari 5 serangan dan 8% lebih dari 20 kali serangan
TERAPI SINDROMA EPILEPSIEpilepsy anak dengan paroksimal oksipital
Onset usia Onset cepat (4-5 tahun), onset lambat (8-9 th)
Temuan Klinis Onset cepat :
Muntah, deviasi mata, biasanya nocturnal.
Onset lambat :
2-3 menit, ilusi visual atau kebutaan, hemiklonik konvulsif dan sakit kepala (basilar migraine)
Hasil EEG Menunjukan paroksismal oksipital dengan amplitude meningkat, sering terdapat gelombang tinggi yang pelan dengan mata terbuka.
Terapi Sama dengan benigna epilepsyPrognosis Baik. Meskipun lebih baik benigna.
Tingkat remisi klinis bervariasi dari 60-90%
TERAPI SINDROMA EPILEPSI Epilepsi umum dan berbagai sindrom
epilepsi berurutan sesuai tingkatan usia
EEG Menunjukkan hipsarrhytmia tidak beraturan, amplitude meningkat, latar yang tidak beraturan dengan gelombang tinggi yang banyak.
Terapi Adrenocorticotropic hormone
Dimulai 40-80 unit/hari IM dan dilanjutan untuk 3-4 minggu.
Dosis tinggi : 160 unit/m2 perhari
Dosis rendah : 20-40 unit/hari
Prognosis Sindrom west memiliki morbiditas tinggi, dengan Insidensi 90% dari retardasi mental. Dibandingkan dengan sindrom lennox yang hanya 25-50%.
TERAPI SINDROMA EPILEPSI Sindrom Lennox - gastautEtiologi Memiliki riwayat spasme infantile. 10-
40% adalah kasus kriptogenik.Onset usia 1-8 tahun (3-5 tahun)Temuan klinis Tipe kejang multiple, umumnya tonik,
atonik atau kejang atipikal absence tapi biasa juga mioklonik dan kejang parsial. Banyak pasien mengalami gangguan kognitif
EEG Menunjukkan latar aktivitas yang lambat, bisynchronous, gelombang tinggi yang lambat (1-2Hz) teraktivasi saat tidur.
Terapi - Valproic acid kombinasi dengan antiepilepsi lain (lamotrigine, fenitoin, atau benzodiazepine)
- Lamotrigine dan topiramate
- Ketogenik diet
Pasien dengan kejang yang tak diduga
- ACTH
- Prosedur pembedahan (korpus kallostomi)
TERAPI SINDROMA EPILEPSI Simtomatik Ensefalopati mioklonik neonatal (sebelum usia 3 bulan)Epilepsy ensefalopati pada bayi (bulan pertama kehidupan)
Evaluasi Riwayat klinis:
Penyakit kehamilan, infeksi, obat dan penggunaan alcohol selama kehamilan.
Tampilan ruam kulit dan korioretinitis yang mungkin kea rah toksoplasmosis.
Pemeriksaan penunjang :
CT-Scan atau MRI tanpa kontras dapat dilakukan bagi neonatus yang tenang.
EEG lebih banyak digunakan untuk diagnosis dari subklinis kejang.
Terapi - Fenobarbital
20 mg/kg IV loading dose, dilanjutkan 5-10 mg/kg bolus
Rumatan : 3-4mg/kg perhari 2x1
- Fenitoin
Jika fenobarbital mencapai 40mg/mL tidak efektif. 20 mg/kg IV loading dose
Rumatan : 3-4 mg/kg perhari 2x1
- Benzodiazepine
Lini ke-3. Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV
- Pyridoxine
100 mg IV
TERAPI SINDROM EPILEPSI Sindrom khususKejang demam
Insidensi Kejang demam terjadi pada 2-5% anak.
Onset usia 3 bulan – 5 tahun (6 bulan-2 tahun)
Temuan klinis Biasanya disebabkan oleh infeksi virus
- Kejang demam sederhana
<15 menit, mewakili 80-90% dari semua kasus kejang demam.
- Kejang demam kompleks
>15 menit, terdapat kelaian fokal, lebih dari satu kali kejang dalam 24 jam.
Manajemen jangka pendek pada kejang
Rectal diazepam gel (diastat 0.2-0.5 mg/kg)
Manajemen jangka panjang pada kejang
- Terapi fenobarbital
90% dari kejang demam kambuh dalam waktu 2 tahun, terapi dilanjutkan untuk 2 tahun terakhir atau untuk 1 tahun setelah kejang terakhir.
Prognosis 33% anak dengan kejang demam memiliki risiko kejang berulang dan 9 % mengalami 3x atau lebih kejang.
MANAJEMEN PENGOBATAN UNTUK EPILEPSITipe kejang Obat lini pertama Obat lini keduaParsial simple, kompleks, kejang umum tonik-klonik sekunder
Carbamazepine, oxcarbazepine, valproic acid
Lamotrigine, levetiracetam, fenobarbital, primidone, fenitoin, zonisamide, topiramate, tiagabine, gabapentin, felbamate.
Umum Absence (tupical, atypical) Myoclonic Tonik-klonik Atonik
Ethosuximide, valproic acid valproic acid, fenitoin valproic acid
Lamotrigine, clonazepam, acetazolamide, felbamateLevetiracetam, zonisamide, acetazolamide, clonazepam, clorazepateLamotrigine, topiramate, levetiracetam, fenobarbital, primidone, felbamateLamotrigine, topiramate, levetiracetam clonazepam, clorazepate, felbamate.
DOSIS OBAT EPILEPSI PADA ANAK
Fenitoin
- Dilantin
5-8 mg/kg perhari
Sediaan : kapsul (30, 100 mg); tablet (50 mg);
suspense (125/5mL, 30 mg/5 mL); parenteral
(50 mg/mL)
Carbamazepine
- Tegretol
- Carbatrol
5 mg/kg perhari dan dosis dinaikkan 5 mg/kg
perhari setiap 5 – 7 hari, dosis maks (10-30 mg/kg
perhari)
Sediaan : tablet (200mg); elixir (100mg/5mL);
tegretol (100mg, 200mg, 400mg); carbatrol
(200mg, 300 mg)
Lamotrigine
- Lamictal
Tanpa valproic acid : 0.6 mg/kg perhari untuk 2
minggu, dinaikkan sampai 1 mg/kg perhari untuk 2
minggu. Dosis maksimum 5-15 mg/kg perhari 2x1.
Dengan valproic acid : 0.15 mg/kg perhari selama 2
minggu, dinaikkan 0.3 mg/kg perhari selama 2
minggu. Dosis maksimum 1-5 mg/kg perhari 2x1.
Sediaan : tablet (25 mg, 00 mg, 150 mg, 200 mg)
Topiramate
- Topamax
0.5-1 mg/kg perhari dinaikkan perlahan 4-9 mg/kg
perhari dalam 2 dosis.
Sediaan : tablet (25 mg, 100 mg, 200 mg)
Levetiracetam
- Keppra
10-20 mg/kg/hari, dinaikkan 20mg/kg/hari setiap 2
minggu mencapai dosis maksimum 40-60
mg/kg/hari 2x1.
Sediaan : tablet (250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000
mg)
Zonisamide
- Zonegran
4-8 mg/kg/hari 2x1.
Sediaan : kapsul (25 mg, 100 mg)
EFEK SAMPING OBAT EPILEPSI
OBAT EFEK SAMPING
YANG MENGANCAM JIWA EFEK SAMPING MINOR
Carbamazepine Anemia aplastik, hepatoksisitas, sindroma Steven-Johnson, lupuslike syndrome
Dizziness, ataksia, diplopia, mual, kelelahan, leukopeni, trombositopeni, hiponatremia, ruam, gangguan perilaku
Phenytoin Anemia aplastik, gangguan fungsi hati, sindroma Steven Johnson, lupuslike syndrome, pseudolymphoma
Hipertrofi gusi, hirsutisme, ataksia, nistagmus, diplopia, ruam, anoreksia, mual, makrositosis, neuropati perifer
Valproic acid Hepatatotoksik, hiperamonemia, leukopeni, trombositopeni, pankreatitis
Mual, muntah, rambut menipis, tremor, amenore, peningkatan BB, konstipasi
Phenobarbital Hepatotoksik, gangguan jaringan ikat dan sumsum tulang, sindroma Steven Johnson
Mengantuk, ataksia, nistagmus, ruam kulit, depresi, hiperaktiv (pada anak), gangguan belajar
Levetiracetam Belum diketahui Mual, nyeri kepala, dizzines, kelemahan, mengantuk, gangguan perilaku
EFEK SAMPING OBAT EPILEPSIGabapentin Belum diketahui Somnolen, kelelahan,
ataksia, dizziness, peningkatan BB, gangguan perilaku (pada anak)
Lemotrigin Sindrom Steven-Johnson, gangguan hepar akut, kegagalan multi organ
Ruam, dizziness, tremor, atakia, diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala, mual, muntah, insomnia
Okskarbazepin Ruam kulit Dizziness, ataksia, nyeri kepala, mual, kelelahan, hiponatremia
Topiramat Batu ginjal, hipohidrosis, gangguan fungsi hati
Gangguan kognitif, kesulitan menemukan kata, dizziness, ataksia, nyeri kepala, kelelahan, mual, penurunan BB, parestesia, glukoma
Zonisamid Batu ginjal, hipohidrosis, anemia aplastik
Mual, nyeri kepala, dizziness, kelelahan, parestesia, ruam, gangguan berbahasa
PENGHENTIAN OAE
Dalam hal penghentian OAE maka ada dua hal penting yang perlu diperhatikan, yaitu syarat umum untuk menghentikan OAE dan kemungkinan kambuhnya bangkitan setelah OAE dihentikan.
STATUS EPILEPTIKUS
Bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau adanya 2 bangkitan/ lebih tanpa pemulihan kesadaran diantaranya.
KLASIFIKASI SE konvulsif (tonik-klonik) SE non-konvulsif, terjadi pada 1/3 kasus
SEAbsansParsial kompleksNon-konvulsivus (pada pasien koma)Pada pasien dengan gangguan belajar
TATA LAKSANAStadium Penatalaksanaan
0 menit • Memperbaiki fungsi kardio-respirasi• Memperbaiki jalan nafas,O2, resusitasi
5 menit • Normal saline solution. 50% glukosa dalam 2 mL/kg
10-30 menit • Lorazepam IV 0.05-0.1 mg/kg, 1-2 mg per menit sampai dosis maks 5 mg (bisa diulang jika perlu)
• Mulai dengan fenitoin 20 mg PE/kg IV kecepatan 3 mg PE/kg/menit
• Monitoring tekanan darah , EKG• Tambahkan 10 mg/kg jika kejang berlanjut
(fenitoin)
TATA LAKSANAStadium Penatalaksanaan
31-60 menit Jika kejang menetap,• Fenobarbital IV 20 mg/kg kecepatan 1
mg/kg/menit• Tambahkan 10-20 mg/kg jika kejang berlanjut
>60 menit Pilihan terapi• Diazepam IV lanjut, 50 mg dalam 250 mL normal
saline atau D5W kecepatan 1 ml/kg/jam (2 mg/kg/jam)
• Fenobarbital IV loading dose 5 mg/kg diikuti rumatan 1-3 mg/kg/jam (dengan monitoring EEG)
turunkan kecepatan infus 4-6 jam kemudian. Jika kejang masih berulang, ulangi prosedur atau tapering 12-24 jam
DAFTAR PUSTAKA Biller, jose. Practical neurology. 3rd
editions. New york : Lippincott Williams&Wilkins, 2009.
Bazil CW, Morrell MJ, Pedley TA. Epilepsy. In : Rowland LP, editor. Merritt’s neurology. 11th ed. New York : Lippincott Williams&Wilkins, 2005.
http://eprints.undip.ac.id/44421/3/ADRIAN_SETIAJI_22010110130154_Bab2KTI.pdf