7/24/2019 2. lapsus polisitemia vera.doc
1/23
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Polisitemia vera ditemukan pada tahun 1892 ketika Louis Hendri Vaquez pertama kali
menjelaskan polisitemia vera pada pasien dengan tanda eritrositosis dan hepatosplenomegali
dan baru pada tahun 197 Polycythemia Vera Study Group !PV"#$ membuat kriteria
diagnosis polisitemia vera ma%or dan minor&1
Polisitemia vera merupakan pen%akit kronik mieloproli'erati'( %ang melibatkan
multipotent hematopoietic progenitor cell( %ang se)ara umum men%ebabkan peningkatan
produksi sel darah merah( granulosit( danplatelet( tetapi peningkatan %ang signi'ikan terjadi
pada eritrosit( %ang mengarah pada hiperviskositas dan meningkatatn%a risiko trombosis&1(2
"e)ara pasti pen%ebab polisitemia vera belum diketahui( namun terdapat beberapa 'aktor
risiko %ang mempengaruhi terjadin%a polisitemia vera seperti usia *+ tahun( laki,laki lebih
berisiko dibandingkan perempuan dengan perbandingan -.2( dan adan%a ri/a%at trombosis
sebelumn%a&-(0("ekitar 0,+ morbiditas dan mortalitas polisitemia vera disebabkan oleh
pendarahan( trombosis( dan komplikasi vaskular&+
"e)ara garis besar polisitemia dibedakan menjadi primer dan sekunder& Pada polisitemia
primer terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui pen%ebabn%a( sedangkan
pada polisitemia sekunder terjadi peningkatan volume sel darah merah se)ara 'isiologis karenakompensasi atas kebutuhan oksigen %ang meningkat& Peningkatan sel darah merah juga dapat
terjadi se)ara non 'isiologis pada tumor %ang men%ebabkan eritropoitin& #ejala %ang paling
sering terjadi akibat hiperviskositas darah %aitu suplai oksigen ke jaringan kurang dan dapat
terjadi trombus&2((+Hal ini merupakan pen%ebab kematian tersering pada polisitemia vera&
"ampai sekarang tidak terdapat terapi %ang men%embuhkan pen%akit ini ( penanganan %ang
dilakukan han%a untuk memperpanjang harapan hidup pasien dengan menjaga hematokrit
tetap normal&+(73aka dari itu sa%a ingin membahas lebih lanjut mengenai polisitemia vera&
1
7/24/2019 2. lapsus polisitemia vera.doc
2/23
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi Polisitemia Vera
Polisitemia vera adalah proli'erasi berlebihan sel eritroid( disertai dengan sel myeloid
dan megakariosit&1Polisitemia vera merupakan pen%akit kronik mieloproli'erati'( %ang
melibatkan multipotent hematopoietic progenitor cell( %ang se)ara umum men%ebabkan
peningkatan produksi sel darah merah( granulosit( danplatelet( tetapi peningkatan %ang
signi'ikan terjadi pada eritrosit( %ang mengarah pada hiperviskositas dan
meningkatatn%a risiko trombosis&2(- 4asus ini merupakan kasus %ang tidak diketahui
pen%ebabn%a se)ara pasti& Pada polisitemia vera terjadi peningkatan hemoglobin baik
se)ara n%ata atau karena menurunn%a volume plasma& Polisitemia vera primer harusdibedakan dengan sekunder& Pada polisitemia sekunder dapat ditemukan pada kasus
seperti hipoksia akibat pen%akit paru& 5aktor risiko mengalami polisitemia vera pada
usia *+ tahun( laki,laki lebih berisiko dibandingkan perempuan dengan perbandingan
-.2( dan adan%a ri/a%at trombosis sebelumn%a&1(0
II. Klasifikasi Polisitemia
4lasi'ikasi dari polisitemia vera tergantung dari volume sel darah merah %aitu(
polisitemia relati' dan polisitemia aktual atau polisitemia vera& Pada polisitemia relati'
terjadi penurunan volume plasma tanpa peningkatan %ang sebenarn%a dari volume sel
darah merah seperti pada kasus dehidrasi berat( luka bakar( atau reaksi alergi&-(0
"e)ara garis besar polisitemia dibedakan menjadi primer dan sekunder&0 Pada
polisitemia primer terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui
pen%ebabn%a( sedangkan pada polisitemia sekunder terjadi peningkatan volume sel
darah merah se)ara 'isiologis karena kompensasi atas kebutuhan oksigen %ang
meningkat( seperti pada pen%akit paru kronis( atau pen%akit jantung kongenital&
Peningkatan sel darah merah juga dapat terjadi se)ara non 'isiologis pada tumor %ang
men%ebabkan eritropoitin seperti tumor ginjal( hapatoma atau tumor ovarium&(+
2
6& Polisitemia Primer
, Polisitemia Vera
66& Polisitemia "ekunder
a. Physiologically appropriate (decreased tissue oxygenation)
, 4etinggian
, Pen%akit paru kronik
, Hipoventilasi alveoli
, Pen%akit jantung kongenital dengan sianosis
, Carboxyhemoglobinemia!pada perokok berat$
, 3enurunn%a 2,!diphosphogliseratse)ara kongenital
b. Physiologically inappropriate erythropoietin
1& umor %ang memproduksi eritropoitin
, "enal cell carcinoma
, #epatocelular carcinoma
, Cerebellar hemangioblastoma
, $terine leiomyoma
, %&aria carcinoma
, Pheochromocytoma
2& Pen%akit ginjal
-& Hipersekresi kortek adrenal
0& ndrogen eksogenus
7/24/2019 2. lapsus polisitemia vera.doc
3/23
III. Etiopatogenesis
Polisitemia vera merupakan pen%akit kronik progresi' %ang belum diketahui
pen%ebabn%a& Pada penelitian sitogenetik menemukan adan%a kelainan melekular %aitu
kariotip abnormal pada sel induk hematopoisis %aitu kariotip 2q( 1-q( 7q( +q( q(
trisomi 8( dan trisomi 9&7 Pada tahun 2 ditemukan mutasi anus 4inase,2 !42$ V+175 %ang berperan
penting dalam etiopatogenesis polisitemia vera&2( 42 merupakan golongan tirosin
kinase sitoplasma %ang mempun%ai peranan kun)i dalam transduksi sin%al beberapa
reseptor 'aktor pertumbuhan hematopoietic( termasuk erythropoietin, interleukun (') ,
', thrombopoietin dan hormon pertumbuhan& 42 ber'ungsi sebagai perantara
reseptor membran dengan melekul signal intraselular& :alam keadaan normal proses
eritropoisis dimulai dengan ikatan eritopoitin !;P
7/24/2019 2. lapsus polisitemia vera.doc
4/23
"ehingga pada polisitemia vera serum eritropoitinrendah %aitu >0 m?@3l( sedangkan
serum eritropoitinnormal 0,2+ m?@mL& +(7
Hal ini jelas dapat dibedakan dengan polisitemia sekunder dimana serum
eritropoitinmeningkat se)ara 'isiologis sebagai kompensasi akibat kebutuhan oksigen
%ang meningkan atau eritropoitin meningkat se)ara non 'isiologis pada sindrom
paraneoplastik %ang mensekresi eritropoitin&0(7
Peningkatan hematokrit dan hemoglobindapat disebabkan karena penurunan volume
plasma tanpa peningkatan sel darah merah %ang disebut dengan polisitemia relati'(
misaln%a pada dehidrasi berat( luka bakar dan reaksi alergi&1(7
Hematokrit merupakan determinan utama untuk minilai viskositas darah( jika terjadi
peningkatan hematokrit berhubungan dengan menurunn%a aliran darah dan dapat
men%ebabkan trombotik pada polisitemia vera& "elain itu peningkatan masa sel darah
merah berkontribusi terhadap peningkatan aktivitas platelet( namun tingkat platelet
belum signi'ikan berhubungan dengan risiko trombosis& "el,sel pada polisitemia vera
memiliki ke)enderungan meningkatn%a aktivasi dan agregasi platelet A leukosit(
terutama dengan ri/a%at trombos&(7Baru A baru ini dilaporkan bah/a hamatopoitik stem sel sumsum tulang dapat
bermigrasi ke pembuluh darah %ang rusak atau iskemik& 4emungkinan sel endotel %ang
rusak( berasal dari hamatopoitik stem sel %ang abnormal& Pada polisitemia vera mungkin
juga berperan dalam pendarahan dan trombus&(7
IV. e!ala Klinik
#ejala klinis polisitemia vera timbul karena terjadi peningkatan jumlah total eritrosit(
sehingga mempengaruhi viskositas darah menjadi meningkat( kemudian men%ebabkan
penurunan ke)epatan aliran darah( sehingga dapat terjadi trombosis dan penurunan laju
transportoksigen&1(2Beberapa gejala %ang dapat timbul sepertiC1& Hiperviskositas
Viskositas darah akan meningkat akibat peningkatan jumlah total eritrosit %ang akan
men%ebabkan penurunan ke)epatan aliran darah( dan penurunan laju transport
oksigen sehingga tergangun%a oksigenasi jaringan& #ejala %ang dapat timbul akibat
terganggun%a oksigenasi jaringan seperti iskemik@in'ark&-(02& Penurunan aliran darah
Penurunan aliran darah akan men%ababkan ganggu 'ungsi hemostasis primer %aitu
agregasi trombosit pada endotel sehingga terjadi perdarahan /alaupun jumlah
4
7/24/2019 2. lapsus polisitemia vera.doc
5/23
trombosit * 0&@mm-& Perdarahan dapat berupa epistaksis( ekimosis( atau
perdarahan gastrointestinal&2(--& rombositosis
rombositosis !trombosit * 0&@mm-$ dapat menimbulkan trombosis&0
0& Baso'ilia
4adar histamine dalam darah meningkat karena terjadi peningkatan baso'il&
kibatn%a akan menimbulkan klinis gatal !pruritus$ di seluruh bagian tubuh
terutama saat mandi air panas( atau urtika&0(
& "plenomegali
Splenomegaliterjadi akibat hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular sekunder&2(0+& #out
kibat terjadin%a hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali sehingga sekuentrasi
sel darah merah makin )epat dan ban%ak sehingga produksi asam urat akan
meningkat& :i sisi lain terjadi penurunan laju 'iltrasi gromerular karena penurunan
aliran darah&2(-7& :e'isiensi vitamin B12dan asam 'olat
"iklus sel darah %ang tinggi dapat men%ebabkan de'isiensi asam 'olat dan vitamin
B12&0(
8& 3uka kemerah,merahan !Plethora$Peningkatan masa eritrosit men%ababkan timbul gejala muka kemerah,merahan
!plethora$( atau konjungtiva hiperemis&0(9& #ejala Deurologis
#ejala %ang ditimbulkan seperti vertigo( sakit kepala( dan gangguan penglihatan&(+
1& 4eluhan lain seperti )epat lelah( keringat malam( perasaan panas( hipertensi(
epigastreal distress( ulkus peptikum dijumpai sekitar ,1&+(7
V. Pemeriksaan Pen"n!ang
Pemeriksaan penunjang %ang perlu dilakukan untuk mendiagnosis polisitemia vera %aitu
darah lengkap( sumsum tulang dan gen 42& Pada pemeriksaan darah lengkap dapat
dilihat - ukuran konsentrasi darah %ang dapat digunakan sebagai diagnosis polisitemia
vera %aitu hematokrit( hemoglobin( dan sel darah merah& "e)ara umum hematokrit
digunakan untuk diagnosis polisitemia vera dan respon terhadap terapi pada pasien&
Hematokrit merupakan jumlah sel darah merah dalam volume darah dan biasan%a
din%atakan sebagai persen atau peningkatan konsentrasi hemoglobin dalam darah& Dilai
hematokrit %ang normal pada /anita %aitu -+ A 0+ dan pada laki A laki %aitu 02 A 2
& Pada polisitemia vera kadar asam urat pada beberapa pasien juga didapatkan
meningkat& 0(
5
7/24/2019 2. lapsus polisitemia vera.doc
6/23
Pemeriksaan sumsum tulang juga dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis
polisitemia vera( pada sumsum tulang didapatkan hiperselular dengan cluster
megakariosit& :i sumsum tulang terdapat lebih ban%ak jumlah sel dari normal akibat
dari o&erexpansion dari darah untuk membentuk sel& nalisis kromosom juga dapat
dilakukan pada sel sumsum tulang&0(
3utasi gen 42 pada sel darah merah sebagai diagnosis %ang baru,baru
ditemukan pada beberapa tahun terakhir& :ua mutasi gen %ang ditemukan %aitu 42
V+175 ini merupakan mutasi gen %ang paling sering ditemukan( dan ada juga jenis
mutasi 42 eEon 12&0(
VI. Diagnosis
:iagnosis polisitemia vera sering ditemukan se)ara kebetulan( diagnosis setelah
terjadin%a trombotik( dan diagnosis %ang didapat karena keluhan pen%akit %ang
menimbulkan gejala berhubungan dengan polisitemia&- :iagnosis polisitemia vera
dibuat jika terjadi peningkatan masa eritrosit dan men%ingkirkan pen%ebab polisitemia
sekunder dan relati'& Pada tahun 197 Polysythemia Vera Study Group menetapkan
kriteria diagnosis sebagai berikut.-(0(7
4riteria 4riteria B
1& 3assa eritrosit total %aitu.
, Laki,laki * - ml@kg, Perempuan * -2 ml@kg
2& "aturasi oksigen arteri * 92-& "plenomegali
1& rombosit * 0& @mm-
2& Leukosit * 12&@mm--& +kti&asi alkali osatase leukosit*
1 !tanpa ada demam@in'eksi$0& 4adar vitamin B12 serum *9
pg@ml atau ?BBF !$nsaturated
/2 inding Capasity$ *22
pg@ml
:iagnosis Polisitemia Vera ditegagkan bila.1& - kriteria ( atau
2& 2 kriteria pertama G 2 kriteria B
VI.# Kriteria Diagnosis men"r"tPolysythemia Vera Study Group #$%&
"eiring perkembangan ilmu( beberapa kriteria !alkali osatase leukosit( B12 serum(
?BBF$ dianggap kurang sensiti'( sehingga dilakukan revisi kriteria diagnosis
polisitemia vera %aitu .
4riteria 4riteria B
6
7/24/2019 2. lapsus polisitemia vera.doc
7/23
1& Peningkatan massa eritrosit lebih
dari 2 diatas rata,rata angka
normal&
2& idak ada pen%ebab polisitemia
sekunder-& "plenomegali
0& 4ariotipe abnormal
B1& rombosit * 0& @mm-
B2& Leukosit * 12&@mm-
B-& "plenomegali pada pemeriksaan
radio isotop atau ultrasonogra'iB0& Penurunan serum eritropoitin
:iagnosis Polisitemia Vera ditegagkan bila.
, 4riteria 1 G 2 dan - atau 0 atau, 4riteria 1 G 2 dan 2 kriteria B
'.( Kriteria Diagnosis men"r"tPolysythemia Vera Study Group (&&)
"ejak ditemukan mutasi 42 V+175 pada tahun 2( maka diusulkan untuk
dilakukan pemeriksaan 42 sebagai kriteria diagnosis& "ehingga menurut H