……………… , ……………… , 20……

SURAT KETERANGAN SAKITYang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ....................Jenis Kelamin..................: Umur : ....................Pekerjaan......................: Alamat : ....................

Perlu istirahat karena sakit selama .......... (.....) hariTerhitung mulai tanggal . . . . . . . . . . . sampai dengan tanggal . . . . . . . . . . . .Harap yang berkepentingan maklum adanya. Terima kasih.

Ttd

DOKTER