8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
1/20
ULKUS DIABETIKUM
PENDAHULUANDiabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
oleh karena gangguan keseimbangan karbohidrat,lemak dan protein yang disebabkan
kekurangan insulin secara absolute maupun relative. Sehingga menyebabkan terjadinya
hiperglikemia dan glukosuria. Pada keadaan normal glukosa diatur sedemikian rupa
oleh insulin yang diproduksi oleh sel pancreas. Sehingga kadarnya dalam darah selalu
keadaan normal. Baik keadaan puasa maupun sesudah makan, kadar gula darah selalu
stabil sekitar 70 sampai 110 mg %. Pada keadaan diabetes mellitus tubuh relative
kekurangan sekresi insulin maupun aktivitas insulin akibatnya pengaturan gula darah
menjadi kacau. Walaupun kadar gula darah selalu tinggi, terjadi juga pemecahan lemak
dan protein menjadi gula (glukoneogenesis) di hati yang tidak dapat dihambat karena
insulin sekresinya relative berkurang sehingga gula darah semakin meningkat.
Akibatnya terjadi gejala-gejala diabetes mellitus yaitu poliuri, polifagi, polidipsi, lemas,
berat badan menurun. Bila dibiarkan berlarut-larut berakibat kegawatan diabetes
mellitus dengan ketoasidosis yang sering menimbulkan kematian.Kasus diabetes mellitus yang terbanyak adalah DM type II yang mempunyai
latar belakang berupa resistensi insulin akibat disfungsi sel pancreas, dan penurunan
mass sel pancreas dimana sekresi serta aktivitas insulin berkurang.
1
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
2/20
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
3/20
GAMBAR 2 : INSULIN RESISTENSI PADA DM TYPE II cell mass cell disfungsi
Insulin sekresi
Hiperglikemia
Insulin resistensi
(hati,lemak,otot)Pasien DM mempunyai resiko untuk terjadinya komplikasi khronik yaitu
: Penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih besar,
50 kali lebih mudah menderita ulkus/gangrene, 7 kali lebih mudah mengidap
gagal ginjal terminal dan 25 kali lebih cenderung mengalami kebutaan akibat
kerusakan retina daripada pasien non DM.
GANGRENE DIABETIKGangrene diabetic adalah gangrene yang dijumpai pada penderita DM.
Sedangkan gangrene sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi
pembuluh darah yang memberikan makanan kepada jaringan tersebut.
Gangrene merupakan komplikasi dari penyakit DM.
3
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
4/20
Diabetes mellitus adalah suatu penyakit metabolisme memerlukan
perawatan seumur hidup. Perawatan terhadap penderita memerlukan kerja sama
antara dokter dan penderita.Gangrene diabetic ini dapat terjadi pada setiap bagian tubuh yang
terendah diujung terutama pada ekstremitas bawah.PATOFISIOLOGI
Diabetes mellitus dalam waktu yang lanjut akan menyebabkan
komplikasi angiopathy dan neuropathy. Kedua hal ini merupakan penyebab
dasar terjadinya gangrene.ANGIOPATHY
Terjadinya angiopathy diabetic dipengaruhi oleh factor genetic, factor
metabolic, dan factor penunjang lain seperti kebiasaan merokok, hipertensi, dan
keseimbangan insulin.Faktor genetic seperti tipe HLA tertentu pada penderita diabetes,
walaupun dengan kadar gula darah rendah, sudah cukup untuk menimbulkan
mikroangiopathy diabetic yang luas serta memacu timbulnya mikrotrombus yang
akhirnya menyumbat pembuluh darahFaktor metabolic yang berpengaruh adalah regulasi diabetes mellitus,
dislipidemia, dan glikogenesis dari protein. Khusus untuk dislipidemia terdapat
peningkatan factor aterogenik berupa kolesterol LDL. Komponen lemak ini
memegang peran utama dalam patogenesis angiopathy diabetic.
4
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
5/20
Secara umum angiopathy dapat dibagi dalam dua jenis yaitu
makroangiopathy dan mikroangiopathy.Makroangiopathy
Makroangiopathy bukanlah hanya melibatkan pembuluh darah besar
saja, tapi juga melibatkan pembuluh darah kecil.Langkah pertama untuk terjadinya makroangiopathy adalah rusaknya
endothelial cell oleh karena pengaruh lemak atau oleh karena pengaruh tekanan
darah. Keadaan ini diikuti oleh melekatnya dan berkumpulnya sel-sel platelet.
Kejadian ini berlangsung lebih cepat dibandingkan dengan non diabetes.Platelet ini mempunyai pengaruh stimulasi terhadap proliferasi otot polos. Sel
otot dari tunika media akan berproliferasi kedalam tunika intima dan kedalam
lumen dari pembuluh. Clot ataupun plaque yang terbentuk akan terdiri dari
deposit-deposit lemak, platelets, dan sel ototProstaglandin juga memegang peranan penting dalam peristiwa terjadinya
ischemia dan pembentukan thrombus. Prostaglandin G2 dibentuk dari asam arakidonat
yang kemudian akan dikonversi menjadi tromboxane A2 dan Prostacyclin. Tromboxane
A2 dibentuk diplatelets dan menyebabkan peningkatan platelets aggregation dan
vasoconstrictor. Kerusakan endothelium akan menyebabkan terganggunya sintesis local
prostacyclin. Kejadian ini menyebabkan meningkatnya deposit platelet yang diikuti
5
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
6/20
pembentukan tromboxane A2 yang meningkat, dan lebih jauh akan meninggikan
kemampuan platelets aggregation, vasocontrictive local dan akhirnya
menyebabkan terjadinya iskemi.
MikroangiopathyLesi yang terutama pada angiopathy dan merupakan tanda dari diabetic
vascular disease adalah penebalan dari membrana basalis capiler. Penebalan ini
semakin nyata bila perjalanan penyakit diabetes semakin lama, dan mungkin ada
hubungan dengan tingkat control terhadap gula darah, walaupun pernyataan ini masih
memerlukan penelitian lebih lanjut. Sebagian besar pembuluh darah mengalami
penebalan membrana basalis. Patologi yang pasti tentang terjadinya penebalan
membrana basalis ini belum diketahui. Tetapi telah dapat ditunjukkan bahwa membrana
basalis yang menebal ini permeabilitasnya meningkat terhadap cairan dan protein. Hal
ini akan menghalangi masuknya leukosit lebih jauh ke dalam cairan interstitial dan akan
menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap infeksi bakteri.Williamson menyatakan bahwa hanya satu mekanisme untuk terjadinya
angiopathy, baik makroangiopathy ataupun mikroangiopathy, yaitu meningkatnya
permeabilitas membrane dari pembuluh darah besar dan pembuluh darah kecil.Forsham menyatakan bahwa akibat langsung dari hyperglycaemia yang
berlama-lama akan mengakibatkan terjadinya penebalan pada membrana
basalis pada otot-otot kapiler baik pada skeletal maupun pada coronary capiler.
6
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
7/20
MANIFESTASI KLINIKGangrene diabetic akibat mikroangiopathy disebut juga gangrene
panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa
hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal.
Biasanya terdapat ulkus diabetic pada telapak kaki.Proses makroangiopathy menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedang
secara akut emboli akan memberikan gejala klinik 5 P(bagan 1). Dan bila terjadi
sumbatan khronik, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari fontaine(bagan 2).Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetic dibagi dalam enam
derajat menurut wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat
neuropati. Pada derajat 1 terdapat tukak superficial, derajat 2 tukak lebih dalam, dan
derajat 3 tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau
osteomielitis. Pada derajat 4 terjadi gangrene jari dan derajat 5 gangren kaki. Berdasarkan jenis gangrennya gejala-gejala ini dibedakan:
Pada gangrene kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa:Sakit pada daerah yang bersangkutan
Daerah menjadi pucat, kebiruan dan bebercak
ungu Lama kelamaan daerah tersebut berwarna
hitam Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
Bila diraba terasa kering dan
dingin Pinggirnya berbatas tegas
7
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
8/20
Dan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya
menghilang. Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.Pada gangrene basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:Bengkak pada daerah lesi
Terjadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman Dingin
Basah
Lunak
Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau
sama sekali. Bagan 1: 5P
1.Pain =nyeri2.Paleness = kepucatan3.Paresthesia =kesemutan4.Pulselessness =denyut nadi hilang5.Paralisis =lumpuh
kadang ditambah P ke 6 yaitu prostration = kelesuan Bagan 2: Stadia menurut fontaineStadium Tanda dan gejalaI Asiptomatik atau gejala tidak khas
(kesemutan,geringgingan)II Klaudikasio intermiten (shg jarak tempuh pendek)III Nyeri saat istirahatIV Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia
(sekresi,ulkus)
8
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
9/20
Bagan 3: Derajat kelainan kaki diabetes (wagner)Derajat Sifat
Luka/tukak
abses
selulitis
osteomielitis
gangrene
0 - - - - -I superficial - - - -II dalam sampai - - - -
tendon/tulang
III dalam + +/- +/- -IV
dalam
+/-
+/-
+/-
jari
V gangrene seluruh kaki
DIAGNOSADiagnosa gangrene diabetic ditegakkan dengan cara :
Anamnesis/gejala klinik
Pemeriksaan physis diagnostic
Pemeriksaan laboratorium
DIAGNOSA BANDINGDiagnosa banding dari suatu gangrene diabetic adalah gangrene yang
disebabkan oleh arteriosclerosis obliterans pada penderita non diabetes.Pada gangrene non-diabetes dijumpai tanda sebagai berikut:
9
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
10/20
Cludicatio intermittent, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak
kaki setelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat.
Hilangnya denyut nadi
Kaki terasa dingin
Bila aliran darah tersumbat total, tidak menyebabkan tulang-tulang segera
menjadi buruk
Pada gangrene diabetic, bila aliran darah tersumbat total maka tulang
akan mengalami osteomyelitis, selain itu pada gangrene diabetic, claudicatio
intermittent juga timbul pada waktu istirahat, baik siang atau malam hari, disertai
perasaan terbakar, kebas dan dingin.Salah satu diagnosa banding dari ulkus diabetic adalah ulkus tropikum,
sebab ulkus ini biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah
tungkai yang bentuknya bulat,bergaung,kotor dan dikelilingi tanda radang.
Biasanya tukak ini disertai demam dan limfadenitis.Tukak ini biasanya sembuh
sepontan tanpa nyeri lagi dengan menyisakan ulkus yang indolen.
PENATALAKSANAANPengobatan dari gangrene kering :
Istirahat ditempat tidur
Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetic
10
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
11/20
Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tetapi harus
dengan indikasi yang sangat jelas.
Perbaiki sirkulasi guna mengatasi/mencegah angiopati dengan pemberian obat-
obatan anti platelet agregasi seperti aspirin, dipyridamol atau pentoxyvillin.
Pengobatan terhadap gangrene basah :Istirahat ditempat tidur
Kontrol kadar gula dengan diet, insulin atau oral anti
diabetic. Debridement
Kompres/rendam dengan iar hangat, jangan dengan air panas
atau dingin. Beri topical antibiotic
Beri sistemik antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotaik spectrum
luas. Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit.B6) atau neurotropik lain
Untuk mencegah angiopati dapat diberi obat antiplatelet aggregasi seperti
aspirin,dipiridamol atau pentoxyvillin.
Tindakan pembedahanTindakan pembedahan ini bisa berupa :
Amputasi segera
Debridement dan drainage, setelah tenang maka tindakan yang diambil mungkin:
- Amputasi selektif
- Skin/arterial graft
11
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
12/20
Indikasi Amputasi :Febris terus menerus
Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai(kadar gula darah > 300
mg%) Osteomyelitis pada gambaran radiology
Selulitis cenderung keatas
Infeksi pada gangrene yang menyebabkan keadaan umum semakin
memburuk Faal ginjal semakin menurun.
DIET PADA DMKebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat
badan ideal. Komposisi energi :- 60 70 % dari karbohidrat
- 10 15 % dari protein
- 20 25 % dari lemak
Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang yang diabetes1. Memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25 30
kalori/kgBB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis
kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan.
2.
12
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
13/20
Dewasa Kalori/kgBB IdealKerja santai Sedang Berat
Gemuk 25 30 35Normal 30 35 40Kurus 35 40 40 50
3. Dengan pegangan kasar yaitu :- Kurus : 23002500 kalori- Normal : 17002100 kalori- Gemuk : 13001500 kalori
Menghitung kebutuhan kaloriPerhitungan menurut Brocca :
BBI = 90 % x (TB dalam cm 100) x 1 kgUntuk laki laki TB < 160 cm atau wanita TB < 150 cm,
rumusnya : BBI = (TB dalam cm 100) x 1 kgJumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Idaman dikalikan kebutuhan kalori
basal (30 kal/kgBB untuk laki laki dan 25 kal/kg BB untuk wanita), tetapi
ditambah kalori berdasarkan presentasi kalori basal.- Kerja ringan, ditambah 10 % dari kalori basal
- Kerja sedang, ditambah 20 % dari kalori basal
- Kerja berat, ditambah 40 100 % dari kalori basal
13
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
14/20
- Pasien kurus, masih tumbuh kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau
menyusui, ditambah 20 30 % dari kalori basal.
Faktor faktor yang menentukan kebutuhan kalori : 1. Jenis kelamin
2. Umur
3. Aktivitas fisik dan pekerjaan
4. Kehamilan infeksi
5. Adanya komplikasi
6. Berat badan
Kebutuhan KaloriTB : 156 cmBB Ideal : 90 % x (156100) x 1 kg = 50 kgBB Aktual : 51 kg (cukup)Kalori Basal : 25 kalori/kgBBPerhitungan KaloriKalori basal = 25 x 50 = 1260 kaloriKoreksi :- Umur > 40 tahun : -5% x 1260 = -63 kalori- Aktivitas ringan : + 20 x 1260 = + 252 kalori - Terdapat infeksi : + 30 x 1260 = + 378 kalori Total kebutuhan : 1827 kalori 1850 kalori
14
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
15/20
Diet DM : 1850 kalori
OBAT ANTI DIABETIKDalam praktek telah dikenal 2 jenis obat anti diabetik :1. Obat hipoglikemik oral (OHD)
2. Insulin
Obat hipoglikemik oral (OHD), terdiri
dari : 1. Sulfinil UreaObat golongan ini berkerja dengan cara :- Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan
- Menurunkan ambang sekresi insulin
- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukagon
Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien yang beratnya normal dan masihdapat dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.
2. Biguanid
Biguanid menurunkan kadar gula darah tapi tidak sampai dibawah normal,
obatinidianjurkan pada pasien yang gemuk ( IMT > 30) sebagai obat tunggal dan
pada dengan berat lebihdapat dikombinasi dengan golongan Sulfonil urea
15
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
16/20
3. Inhibitor glukosida
Obat golongan ini bekerja secara kompektif menghambat kerja enzim glukosida di dalam saluran cerna
sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemik pasca prandial
4. Insulin sensitizing agent
Golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologis meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bisa
mengatasi masalah resistensi insulin dalam berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan
hipoglikemiaINSULINIndikasi pengobatan dengan insulina. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat
b. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus
c. DM yang mengalami stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat, dll)
d. DM dengan kehamilan
e. DM tipe 1
f. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)
KOMPLIKASIOsteomyelitis
Sepsis
Kematian
16
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
17/20
DAFTAR PUSTAKA1. Waspadji Sarwono. Gambaran Klinis, Diabetes Melitus, dalam Noer
Sjaifoellah, Rachman A, dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I,
Edisi III, Jakarta, BP FKUI, 2001p. 586 589.
2. Waspadji Sarwono. Diabetes Melitus, Penyulit Kronik dan Pencegahannya dalam
Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, Jakarta : FKUI, 2002.P. 169 179.
3. Tjokroprawiro Askandar. Angiopati Diabetik, dalam Noer Sjaifoellah,
Waspadji Sarwono, Rachman A, dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I,Edisi III, Jakarta, BP FKUI; 2001.P. 601 616.
4. Soegondo Sidartawan, Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus Terkini Dalam
Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, Jakarta, FKUI 2002, 17 25.
5. Sjamsochidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1997.p. 1238
1239.
6. Tambunan Monalisa. Perawatan Kaki Diabetik, dalam Penatalaksanaan
DiabetesMelitus Terpadu, Jakarta, FKUI, 2002.p. 293 298.
7. Sjamsochidajat R, Wim de Jong. Ilmu Ajar Ilmu Bedah, Jakarta, EGC,
1997.p. 645-649.
17
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
18/20
8. Pusponegoro Arjono D. Penanggulangan Kaki Diabetik, dalam Diabetes
MelitusSimposium Berkala, Jakarta, FKUI, 1980.p. 52 55.
9. Mansjoer Arif, Triyanti Kuspuji, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta,
Media Aesculapius, FKUI, 2001.p. 584
588
10. H.Azhari H, Makalah Diabetes Melitus,Cirebon,RS.Gunung jati,2002.
Presentasi Kasus
ULKUS DIABETIKUM
Diajukan olehI Putu Oka Sutrisna
110 1999 094
NarasumberDr. FERMIZET RUDI, SpPD
PembimbingDr. Zulmahdi
18
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
19/20
SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUDDr. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
Oktober 2003
19
8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM
20/20
20