FORMULIR PENDAFTARANPEKAN INOVASI MAHASISWA PERTANIAN INDONESIA 2015

1. Judul Karya Tulis

2. Asal Universitas/Institusi

3. Identitas Ketua TimNama

Foto 3 x 4

Jenis KelaminNIMFakultas/JurusanTempat/ Tanggal lahirEmailNo. Telepon

4. Identitas Anggota INama

Foto 3 x 4

Jenis KelaminNIMFakultas/JurusanTempat/ Tanggal lahirEmailNo. Telepon

5. Identitas Anggota IINama

Foto 3 x 4

Jenis KelaminNIMFakultas/JurusanTempat/ Tanggal lahirEmailNo. Telepon

Kota, Tanggal Pengisian Menyetujui

Nama KetuaNIM