REFLEKSI KASUS VERTIGO
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Syaraf Rumah
Sakit Universitas Gadjah Mada
Disusun oleh: Diana Mursamilia
15/383050/KU/18250
Pembimbing:
dr. Farida Niken Astari N. H., M.Sc, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
GADJAH MADA YOGYAKARTA
2019
DESKRIPSI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 13-85-xx
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 17 Agustus 1958
Usia : 61 tahun
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 25 November 2019
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pusing berputar, muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
10JSMRS: os bangun dari tidur pagi, dengan kepala terasa pusing berputar terutama saat
terjadi perubahan posisi kepala ataupun perubahan posisi tubuh dari tidur menjadi duduk
atau berdiri. Disertai mual (+), muntah (+) dan penurunan nafsu makan karena mual. Os
sudah meminum obat warung tetapi tetap tidak membaik.
HMRS: os datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan pusing berputar yang memberat
dengan mual dan muntah sebanyak 3 kali dalam 10 jam terakhir, dan disertai rasa lemas.
Telinga berdenging -, riwayat trauma kepala -.
Os merupakan penderita katarak traumatika dextra sejak 6 bulan yang lalu ec terkena paku
dan katarak immatur sinistra.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Terdapat riwayat keluhan serupa dan membaik dengan obat warung (nama obat tidak
diketahui). Riwayat hipertensi tidak diketahui dan diabetes mellitus disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga/sekitar pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat
hipertensi, stroke dan diabetes mellitus disangkal.
5. Riwayat Psikososial
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tinggal bersama suami dan berasal dari golongan
ekonomi menengah dan terdaftar sebagai anggota BPJS kelas III.
6. Anamnesis Sistem
a. Sistem Serebrospinal : pusing berputar
b. Sistem Visual : mata kanan tidak dapat melihat
c. Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
d. Sistem Respirasi : tidak ada keluhan
e. Sistem Gastrointestinal : mual dan muntah
f. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
g. Sistem Integumental : tidak ada keluhan
h. Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
7. Resume Anamnesis
Pasien wanita usia 61 tahun datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan pusing berputar,
mual, muntah sebanyak 3 kali dalam 10 jam terakhir, penurunan nafsu makan dan disertai
lemas.
C. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinis : Pusing berputar disertai mual dan muntah
Diagnosis topis : Sistem vestibular
Diagnosis etiologis : Vertigo vestibuler perifer dd sentral
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Kondisi umum : Baik
b. Status nutrisi : gizi cukup
c. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
d. Status psikologis : tenang
e. Tanda Vital :
BP : 160/90 mmHg
HR : 98x/min
RR : 22 x/min
Suhu : 36,5 C
SpO2 : 99%
Berat badan : 54 kg
f. Kepala : CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RC (+/+)
g. Leher : Lnn dbn, JVP dbn
h. Thoraks : vesicular (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
i. Abdomen : BU (+), NT (-)
j. Ekstremitas : Akral hangat, WPK <2
2. Status psikiatrik
Tingkah laku dan keadaan umum
Tingkah laku : Normal
Pakaian : Rapi
Cara berpakaian : Sesuai usia
Alur pembicaraan
Percakapan : normal
Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak
Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak
Mood dan afek
Mengalami euforia : tidak
Mood sesuai isi pembicaraan : sesuai
Emosi labil, meluap-luap : tidak
Isi pikiran
Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : tidak
Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : tidak
Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : tidak
Kapasitas intelektual : normal
Sensorium
Kesadaran : Compos mentis
Atensi : Normal
Orientasi :
a. Waktu : Normal
b. Tempat : Normal
c. Orang : Normal
Memori :
a. Jangka pendek : Normal
b. Jangka panjang : Baik
Kalkulasi : Normal
Simpanan informasi : Normal
Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal
3. Status Neurologis
a. Kepala : Pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), RK (+/+), Nystagmus (+/+)
b. Nn. craniales : dbn
c. Leher : Kaku Kuduk (-), Meningeal Sign (-)
d. Nystagmus : + / + horizontal
G K Rf Rp Tn Tr Cl
B B 5 5 +2 +2 - - N N Eu Eu - -
B B 5 5 +2 +2 - - N N Eu Eu
e. Sensibilitas : dbn
f. Vegetatif : dbn
g. Pemeriksaan nervus cranialis:
h. Saraf Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Daya penghidu normal normal
N. II Optikus
Daya penglihatan normal normal
Lapang penglihatan normal normal
Melihat Warna normal normal
N. III Okulomotorius
Ptosis tidak ada tidak ada
Gerak mata ke medial normal normal
Gerak mata ke atas normal normal
Gerak mata ke bawah normal normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil bulat bulat
Reflek cahaya langsung normal normal
Reflek cahaya konsensual normal normal
N. IV Trochlearis
Gerak mata ke lateral bawah normal normal
N. V Trigeminus
Mengigit normal normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas muka atas normal normal
Sensibilitas muka tengah normal normal
Sensibilitas muka bawah normal normal
N. VI Abdusen
Gerak mata ke lateral normal normal
N. VII Fasialis
Kerutan kulit dahi normal normal
Kedipan mata normal normal
Lipatan naso labial normal normal
Sudut mulut normal Normal
Mengerutkan dahi normal Normal
Mengerutkan alis normal Normal
Menutup mata normal Normal
Meringis normal Normal
Menggembungkan pipi normal Normal
N. VIII Akustikus
Mendengar suara berbisik normal Normal
N. IX Glosofaringeus
Arkus faring normal normal
N. X Vagus
Denyut nadi / menit 98x/menit 98xmenit
Bersuara normal normal
Menelan normal normal
N. XI Aksesorius
Memalingkan ke depan normal normal
Sikap bahu normal normal
Mengangkat bahu normal normal
N. XII Hipoglossus
Sikap lidah normal
Artikulasi normal
Menjulurkan lidah normal
Kekuatan lidah normal normal
Trofi otot lidah normal normal
h. Romberg, romberg dipertajam, jalan tandem fukuda: tidak dilakukan karena pasien dalam
keadaan pusing dan mual
i. Dix hallpike manuver : positif
j. Eplay manuver, past pointingm finger-nose test : tidak dilakukan karena pasien merasa
pusing dan mual
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan
F. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Pusing berputar disertai mual dan muntah
Diagnosis Topis : kanalis semisirkularis posterior
Diagnosis Etiologis : Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
Diagnosis lain : katarak traumatika os dekstra cum katarak immatur os sinistra
G. TATALAKSANA
Dimenhidrinat 50 mg
Parasetamol 500 mg
Amlodipin 5 mg
H. PROGNOSIS
Death : ad bonam
Disease : ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : ad bonam
Destitution : ad bonam
PEMBAHASAN
A. Definisi
Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan
sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa:
a. Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada
gangguan vestibular.
b. Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang,
mengambang yang timbul pada gangguan sistem
proprioseptif atau sistem visual
Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu:
a. Vertigo vestibular perifer.
Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis
b. Vertigo vestibular sentral.
Timbul pada lesi di nucleus vestibularis batang otak,
thalamus sampai ke korteks serebri.
B. Patofisiologi
C. Sign and symptoms
D. Anamnesis
Pada anamnesis perlu digali penjelasan mengenai: Deskripsi jelas keluhan
pasien. Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang, pusing
berputar, rasa tidak stabil atau melayang.
a. Bentuk serangan vertigo:
Pusing berputar atau rasa goyang atau melayang.
b. Sifat serangan vertigo:
Periodik. kontinu, ringan atau berat.
c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa:
- Perubahan gerakan kepala atau posisi.
- Situasi: keramaian dan emosional
- Suara
d. Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo:
Mual, muntah, keringat dingin ; Gejala otonom berat atau ringan.
e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti : tinitus atau tuli.
f. Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti:
streptomisin, gentamisin, kemoterapi.
g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment.
h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung.
i. Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi,
perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda,
ataksia serebelaris.
E. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan system kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan
darah pada saat baring, duduk dan berdiri dengan perbedaan
lebih dari 30 mmHg.
Pemeriksaan neurologis
1. Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo vestibuler
perifer dan vertigo non vestibuler, namun dapat menurun
pada vertigo vestibuler sentral.
2. Nervus kranialis : pada vertigo vestibularis sentral dapat
mengalami gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V
sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
3. Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
4. Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
5. Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi
• Tes nistagmus:
Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat,
sedangkan komponen lambat menunjukkan lokasi lesi:
unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
• Tes Rhomberg :
Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh,
kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata
tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi,
kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau
proprioseptif.
• Tes rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg): Jika
pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan
kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup
pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan
kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.
Tes jalan tandem: pada kelainan serebelar, pasien tidak
dapat melakukan jalan tandem dan jatuh ke satu sisi.
Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami
deviasi.
Tes Fukuda, dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi
lebih dari 30 derajat atau maju mundur lebih dari satu
meter.
Tes past pointing, pada kelainan vestibuler ketika mata
tertutup maka jari pasien akan deviasi ke arah lesi.
Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau
hipometri.
F. Kriteria Diagnosis
Memenuhi kriteria anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
G. Diagnosis Banding
a. Stroke vertebrobasilar
b. Penyakit demielinisasi
c. Meniere disease
d. Neuritis vestibularis
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai
dengan etiologi. Dapat dipertimbangkan
pemeriksaan :
a. Pemeriksaan darah rutin seperti elektrolit, kadar gula darah
direkomendasikan bila ada indikasi tertentu dari hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisis.
b. CT Scan atau MRI Brain
I. Tatalaksana
Pasien dilakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan
metode BrandDaroff. Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur
dengan kedua tungkai tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan
tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik.
Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke
sisi lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan
latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan malam hari masing- masing
diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu dengan
latihan pagi dan sore hari.
Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering
kali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali
menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan
bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah
beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan:
1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)
Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Obat
dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan
intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg – 50
mg (1 tablet), 4 kali sehari.
Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6
jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4
kali sehari per oral.
Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
b) Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari.
Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.
2. Kalsium Antagonis
Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular
dan dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular
dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau
1x75 mg sehari.
Terapi BPPV:
a. Komunikasi dan informasi:
Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan
khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau
tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan
penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan
prognosisnya baik serta hilang spontan setelah beberapa
waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan
dapat kambuh kembali.
b. Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila
terjadi dis- ekuilibrium pasca BPPV, pemberian betahistin
akan berguna untuk mempercepat kompensasi.
Terapi BPPV kanal posterior:
a. Manuver Epley
b. Prosedur Semont
c. Metode Brand Daroff
REFERENSI
• Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness - common complaints,
2nd ed. London: Springer, 2013.
• Epley JM. Canalith repositioning maneuver. Otolaryngol Head Neck Surg 1994
Nov;111:688-690.
• Pengurus besar Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan primer Edisi I 2017.
• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi
2016