TUÂN TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TUÂN TRỊ

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bs CKII Tạ Bình Minh

Khoa Nội Tiết - BVCR

Gần 40 loại thuốc uống và tiêm mới dùng điều trị cho bệnh

ĐTĐ típ 2 được phê duyệt từ 2005

Type 2 Diabetes U.S. Drug Approvals: 2005-2015. Food and Drug Administration website. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/

cder/drugsatfda/index.cfm.

2005 2016 0

10

20

30

40

Time

PRAMLINTIDE

EXENATIDE

METFORMIN

INSULIN DETEMIR

METFORMIN + PIOGLITAZONE

GLIMEPIRIDE + PIOGLITAZONE

SITAGLIPTIN METFORMIN + SITAGLIPTIN

COLESEVELAM METFORMIN + REPAGLINIDE

BROMOCRIPTINE METFORMIN + PIOGLITAZONE XR

SAXAGLIPTIN

LIRAGLUTIDE

METFORMIN +

SAXAGLIPTIN XR

LINAGLIPTIN

SIMVASTATIN + SITAGLIPTIN

EXENATIDE

LONG ACTING

LINAGLIPTIN + METFORMIN

METFORMIN + SITAGLIPTIN XR

ALOGLIPTIN

ALOGLIPTIN + METFORMIN

ALOGLIPTIN + PIOGLITAZONE

CANAGLIFLOZIN

DAPAGLIFLOZIN ALBIGLUTIDE

INSULIN RECOMBINANT HUMAN

EMPAGLIFLOZIN CANAGLIFLOZIN + METFORMIN

DULAGLUTIDE DAPAGLIFLOZIN + METFORMIN XR

EMPAGLIFLOZIN + LINAGLIPTIN

INSULIN GLARGINE RECOMBINANT

INSULIN LISPRO RECOMBINANT

EMPAGLIFLOZIN + METFORMIN

INSULIN

DEGLUDEC

INSULIN ASPART +

INSULIN DEGLUDEC

INSULIN GLARGINE

FOLLOW-ON

Nu

mb

er

of

New

Pro

du

cts

Ap

pro

ved

Điều gì sai trong bức tranh này?

1. Type 2 Diabetes U.S. Drug Approvals: 2005-2015. Food and Drug Administration website. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/

drugsatfda/index.cfm. 2. Ali MK et al. N Engl J Med. 2013;368:1613-1624. 3. National Committee for Quality Assurance. http://www.ncqa.org/

ReportCards/HealthPlans/StateofHealthCareQuality.aspx. 4. Carls G et al. 76th ADA Scientific Sessions; June 10-14, 2016. Poster 1515-P.

0

10

20

30

40

2005 2016 Time

PRAMLINTIDE

EXENATIDE

METFORMIN

INSULIN DETEMIR






SAXAGLIPTIN

LIRAGLUTIDE

METFORMIN +

SAXAGLIPTIN XR

LINAGLIPTIN

SIMVASTATIN + SITAGLIPTIN EXENATIDE

LONG ACTING



ALOGLIPTIN



CANAGLIFLOZIN DAPAGLIFLOZIN

ALBIGLUTIDE








INSULIN

DEGLUDEC

INSULIN ASPART +

INSULIN DEGLUDEC

INSULIN GLARGINE

FOLLOW-ON

KHÔNG THAY ĐỔI VỀ TỈ LỆ % BN CÓ HbA1c <72-4

Nu

mb

er

of

New

Pro

du

cts

Ap

pro

ved

1

% o

f P

ati

en

ts A

ch

ievin

g H

bA

1c <

7%

2003-

20061

N=999

0

NHANES Data

2007-

20101,2

N=1444

2011-

20142

N=2677

5

0

56.8

% 52.2% 50.9

%

NHANES=National Health and Nutrition Examination Survey.

1

0

2

0

3

0

4

0

6

0

7

0

9

0

Chỉ một nửa số BN đạt HbA1C <7%

KHÔNG thay đổi trong 10 năm qua

1. Ali MK et al. N Engl J Med. 2013;368:1613-1624. 2. Carls G et al. 76th ADA Scientific Sessions; June 10-14, 2016. Poster 1515-P.

10

0

8

0

4

National Committee for Quality Assurance. http://www.ncqa.org/ReportCards/HealthPlans/StateofHealthCareQuality.aspx.

HEDIS data from >1000 health plans covering more than 171 million people in 2014

*In commercial HMO population.

Tỉ lệ kiểm soát đường huyết rất kém ở bn đái tháo đường

vẫn không được cải thiện

2005 2014

29.7

%

31.1

%

OF ALL

PATIENTS

WITH

DIABETES*

OF ALL PATIENTS WITH

DIABETES*

% BN ĐTĐ TÍP 2

CÓ KIỂM SOÁT

ĐH RẤT KÉM

(HbA1c >9%)

TẠI MỸ

00:

06

Thương tật và tử vong do biến chứng ĐTĐ

tiếp diễn với tỉ lệ báo động

TẠI MỸ, ĐTĐ LÀ NGUYÊN DO

CỦA:

Tương ứng hơn

14,000 người một

ngày

1. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes

in the United States, 2007. Atlanta, GA: 2008. 2. United States Renal Data System. 2015 USRDS Annual Data Report. http://www.usrds.org/

2015/view/v2_01.aspx. 3. Fast Facts: Data and Statistics about Diabetes. American Diabetes Association website. http://professional.

diabetes.org/fastfacts. 4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th ed. 2015. www.diabetesatlas.org.

TRÊN TOÀN THẾ GIỚI, 1

NGƯỜI TỬ VONG TRONG MỖI

6 GIÂY DO BIẾN CHỨNG

LIÊN QUAN ĐTĐ4

1 ca suy thận

mỗi

10 phút2

1 ca mù mắt mỗi

22 phút1

1 ca cắt cụt

chân mỗi

7 phút3

6

1. Type 2 Diabetes U.S. Drug Approvals: 2005-2015. Food and Drug Administration website. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/

drugsatfda/index.cfm. 2. Ali MK et al. N Engl J Med. 2013;368:1613-1624. 3. National Committee for Quality Assurance. http://www.ncqa.org/

ReportCards/HealthPlans/StateofHealthCareQuality.aspx. 4. Carls G et al. 76th ADA Scientific Sessions; June 10-14, 2016. Poster 1515-P.

0

10

20

30

40

2005 2016 Time

PRAMLINTIDE

EXENATIDE

METFORMIN

INSULIN DETEMIR






SAXAGLIPTIN

LIRAGLUTIDE

METFORMIN +

SAXAGLIPTIN XR

LINAGLIPTIN

SIMVASTATIN + SITAGLIPTIN EXENATIDE

LONG ACTING



ALOGLIPTIN



CANAGLIFLOZIN DAPAGLIFLOZIN

ALBIGLUTIDE








INSULIN

DEGLUDEC

INSULIN ASPART +

INSULIN DEGLUDEC

INSULIN GLARGINE

FOLLOW-ON

KHÔNG THAY ĐỔI VỀ TỈ LỆ % BN CÓ HbA1c <72-4

Nu

mb

er

of

New

Pro

du

cts

Ap

pro

ved

1

Tại sao chúng ta không thấy sự cải thiện tốt

trong kết quả trên bệnh nhân?

Hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng

không được ứng dụng vào trong thực tế

Hb

A1c

Thời gian 6 tháng 12 tháng

EFFICACY UNREALIZED

THỬ NGHIỆM

LÂM SÀNG1

THỰC TẾ2,3

1. Garber A et al. Lancet. 2009;373:473-481. 2. Singhal M et al. ISPOR Annual International Meeting. May 16-20, 2015. Poster PDB10.

3. Why are reductions in HbA1c greater in clinical trials compared to the real-world? Identifying the contribution of poor adherence. 76th ADA Scientific

Sessions. June 10-14, 2016. 8

Vấn đề là gì?

“MẠN TÍNH”

•20 – 60% bệnh nhân không tuân thủ toa thuốc

•Thời gian bệnh càng dài, “tuân trị” càng giảm, thường là 6 tháng đầu tiên

•Hành vi thường gặp là “ bỏ” hoặc “trì hoãn” uống thuốc

•Bn thường “tuân trị” hơn vào thời điểm 5 ngày trước và sau đi khám

McDonald HP, et al. JAMA 2002;288:2868–79; Dimatteo MR. Med Care 2004;42:200–9

Ostenberg L, et al. N Engl J Med 2005;353:487–97; WHO 2003

Tuân trị kém là nguyên nhân quan trọng nhất

Predicted Under

Typical Trial

Conditions

Additional

Drug Therapy Adherence Baseline

Characteristics Real-World

KẾT QUẢ MÔ HÌNH THỰC TẾ

–0.52

–0.22 +0.09 –1.04 R

ed

uctio

n in

Hb

A1

c

Trials find an

approximately

0.52-point

larger HbA1c

reduction than

the real world

Predicted Under

Typical Trial

Conditions

Additional

Drug Therapy Adherence Baseline

Characteristics Real-World

–0.51 –0.06

–0.13 +0.01 –0.69

Re

du

ctio

n in

Hb

A1

c

Trials find an

approximately

0.18-point

larger HbA1c

reduction than

the real world

GL

P-1

RA

s

DP

P-4

is

TUÂN TRỊ KÉM

LÀ NGUYÊN

NHÂN CHO

KHOẢNG CÁCH VỀ

HIỆU QUẢ GIỮA

THỬ NGHIỆM VÀ

THỰC TẾ.

75% –0.39

Abstract submitted to 76th ADA Scientific Sessions. June 10-14, 2016.

Tỉ lệ tuân trị thấp hơn 50% A

dh

ere

nt

Pati

en

ts a

t F

ollo

w-u

p (

%)

Full Study

Population1

A retrospective claims analysis of 238,372 patients with T2D with at least 1 prescription claim for a DPP-4i, SU, or TZD

from January 1, 2009, to January 31, 2012.1 Adherence defined as PDC >0.8.1,2

DPP-4i1 SU1 TZD1

42.0% 47.3%

41.2% 36.7%

1. Farr AM et al. Adv Ther. 2014;31:1287-1305. 2. Buysman EK et al. Adv Ther. 2015;32:341-355.

34.6% 40.5%

34.6% 27.9%

n=238,372;

n=134,444

n=61,399;

n=31,073

n=42,012;

n=27,872

n=134,961;

n=75,499

0

100

20

40

60

80

10

30

50

70

90

2-YEAR FOLLOW-UP 1-YEAR FOLLOW-UP

GLP-1 RA2

n=1321

34.0%

Tỉ lệ duy trì điều trị theo thời gian còn tệ hơn

GLP-1 RAs

n=134,696 DPP-4is

n=202,269

Pati

en

ts R

em

ain

ing

on

In

dex D

rug

(%

)

Dữ liệu từ nguồn bảo hiểm y tế thương mại của khoảng ≈1.5 triệu bệnh nhân từ 2005 đến 2011.

Duy trì (Persistence) được định nghĩa là có khoảng thời gian chưa đi khám < 30 ngày kể từ lần kê toa cuối cùng, Không duy trì

được định nghĩa là khoảng thời gian này > 30 ngày.

0 2 4 6 8 10

Thời gian duy trì (tháng)

HƠN ¾ BỆNH NHÂN ĐÃ NGƯNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DPP-4i VÀ GLP-1RA

SAU 12 THÁNG

Koro CE et al. 73rd ADA Scientific Sessions. June 21-25, 2013. Poster 1589-P.

0

100

20

40

60

80

10

30

50

70

90

12

“Tuân trị” = “Uống thuốc đủ”???

•Ăn uống lành mạnh

•Lối sống tích cực

•Theo dõi

•Uống thuốc

•Khả năng giải quyết vấn đề

•Khả năng giảm nguy cơ

•Khả năng đương đầu “lành mạnh” với stress

Hậu quả của kém tuân trị

16

Rozenfeld Y et al. Am J Manag Care. 2008;14:71-75.

Cứ mỗi 10% giảm của tỉ lệ tuân trị

dẫn đến tăng 0.1% HbA1C

17

Tuân trị được định nghĩa bằng số ngày thuốc cấp vào ngày kê toa so với ngày có toa thuốc mới, trong thời gian điều trị.

Tuân trị (%)

Hb

A1c h

iệu

ch

ỉnh

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

9.0

Mức độ tuân trị được định nghĩa là phần trăm số ngày BN đái tháo đường duy

trì thuốc được kê toa – cung cấp.1

Kém tuân trị với thuốc

viên hạ ĐH uống liên

quan đến

39% tăng nguy cơ tử

vong do mọi

nguyên nhân2

Kém tuân trị được định

nghĩa là PDC <0.8

1. Sokol MC et al. Med Care. 2005;43:521-530. 2. Ho PM et al. Arch Intern Med. 2006;166:1836-1841.

Ng

uy c

ơ n

hập

việ

n l

iên

qu

an

đái

tháo

đư

ờn

g h

àn

g n

ăm

(%

)

80%-100%

13%

20%

25% 26%

30%

n=182 n=259 n=419 n=599 n=1801

60%-79% 40%-59% 20%-39% 1%-19%

Mức độ tuân trị

Nguy cơ nhập viện tăng song hành với tỉ lệ tuân trị kém1

0

20

40

10

30

50

Tuân trị kém dẫn đến tăng nguy cơ nhập viện và tử vong

do mọi nguyên nhân

19

Mức độ tuân trị được định nghĩa là phần trăm số ngày BN đái tháo đường duy trì thuốc được kê toa – cung cấp.

Tổng chi phí chăm sóc sức khỏe bao gồm chi phí thuốc men cộng dịch vụ y tế, bao gồm dịch vụ nằm viện, ngoại trú

hoặc cấp cứu; không tính các dịch vụ chăm sóc ở viện điều dưỡng và dịch vụ chăm sóc tại nhà.

Tuân trị kém của bn đái tháo đường có liên quan đến

gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe T

ổn

g c

hi

ph

í ch

ăm

só

c s

ức k

hỏ

e

hàn

g n

ăm

80%-100%

$8,886

$11,484

$12,978 $13,077

$16,498

n=182 n=259 n=419 n=599 n=1801

60%-79% 40%-59% 20%-39% 1%-19%

$0

$4,000

$8,000

$12,000

$16,000

$2,000

$6,000

$10,000

$14,000

$18,000

Mức độ tuân trị

Sokol MC et al. Med Care. 2005;43:521-530.

20

ĐIỀU GÌ DIỄN RA ĐẰNG SAU SỰ KÉM TUÂN TRỊ?

Y TẾ

• Kiểm soát triệu chứng

• Tái khám

• Thuốc

• Tự kiểm tra

Cảm xúc

• Trầm cảm

• Lo lắng

• Tức giận

• stress

Xã hội

• Vai trò – địa vị bị ảnh

hưởng

• Gia đình

• Công việc – bạn bè

“NIỀM TIN NỘI TẠI”

Mann D et al. J Behav Med 2009

Horne, et al. Psychol Health 1999;14:1-34; Horne,

Weinman. J Psychosom Res 1999;47:555-67

Mann D et al. J Behav Med 2009

25

Giải pháp?

KHÔNG CÓ “MỘT” GIẢI PHÁP NÀO PHÙ HỢP CHO MỌI BN

•Giáo dục – thúc đẩy động cơ, tự quản lý bệnh

•Giúp đưa ra các quyết định

•Thay đổi hành vi

•Hỗ trợ xã hội

•“Hàng rào kỹ thuật”

–Chọn lựa thuốc

–Hiệu quả

–An Toàn

–Chi phí

Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013 Miriam E Tucker October 10, 2016

Những thuốc điều trị ĐTĐ mới có hiệu quả? Từ 2006 đến 2013, tần xuất HbA1c từ 9% trở lên tăng (từ 9.9% lên 12.2%), HbA1c từ 8%- 9%, tăng dần từ 9.9% lên 10.6%.

Tỉ lệ HbA1c <7% giảm có ý nghĩa.

Nguy cơ hạ đường huyết có được cải thiện?

Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013

Miriam E Tucker October 10, 2016

Mức độ phức tạp của liều Liều càng đơn giản càng tăng cường tuân trị

Modified Release 1 lần/ngày

Mức độ an toàn Càng an toàn càng tăng cường tuân trị (1)

Nguy cơ hạ đường huyết

Mbanya JC, Et al. Incidence Of Hypoglycemia In Patients With Type 2 Diabetes Treated With Gliclazide Versus DPP-4 Inhibitors

during Ramadan: A meta-analytical approach. Diabetes Res Clin Pract (2015)

Schramm T K et al. Eur Heart J. 2011;32:1900-1908.

Mức độ an toàn Càng an toàn càng tăng cường tuân trị (2)

Giá thành Giá càng hợp lý càng tăng cường tuân trị

Michael C. Sokol, MD, MS, Kimberly A. McGuigan, PhD, Robert R. Verbrugge, PhD,and Robert S. Epstein, MD, MS, Impact of

Medication Adherence on Hospitalization Risk and Healthcare Cost, Medical Care • Volume 43, Number 6, June 2005.

Ưu tiên của hiện tại

Điều trị các THUỐC THIẾT YẾU + TỰ QUẢN LÝ

Trước khi thêm thuốc mới đắt tiền

THÔNG ĐIỆP VỀ NHÀ

•“Tuân trị” là một vấn đề cần quan tâm trong điều trị bệnh “mạn tính”

•Cải thiện “tuân trị” không đơn thuần là kiểm soát “uống thuốc”

•Cung cấp thông tin “chính thống” cho bệnh nhân (vd: ngaydautien.vn)

•Chọn lựa điều trị hợp lý để tăng “tuân thủ”

–Hiệu quả, đơn giản, an toàn và chi phí hợp lý

TUÂN TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Documents

Transcript of TUÂN TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG