Bab 9

STEVEN-IOFTATSONS SYITDR OME (SIS) DANTOXIC EPIDERMAT NECR OLYilS (TEN)Afif Nurul Hidayati

Departemen/KSM/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminRumah Sakit Universitas AirlanggaFakultas Kedokteran Universitas AirlanggaRSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia

PENDAHULUAN

Rash dan keluhan kulit sering ditemui daram kehidupan sehari-haridan beberapa diantaranya termasuk dalam kegawatdaruratan dermatorogi,sehingga tenaga kesehatan perru mengetahui tipe-tipe kerainan yang termasukdalam kegawatdaruratan daram bidang dermatologi yar,g aapat mengancamkeselamatan pasien. selain itu juga perru memahami penataluksur,aa., ya.rgtepat dalam menangani kasus-kasus tersebut. Tidak kalah penting adarahmemahami waktu dan cara yang tepat dalam merujuk pasien yang mengaramikegawatdaruratan dalam bidang kulit. Daram makalah ini disajikan tentangbeberapa kondisi yang termasuk dalam kegawatdaruratan khususnya yangmemberikan gambaran nekrolisis epidermal yaitu steaen-J ohnsons syndrome(SJS) dan Toxic Epidermal Necrolysis (TEN).

Delinisi

steaen-lohnson syndrome (sfs) dan Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)merupakan reaksi akut berupa nekrosis dan epidermolisis yang berat padakulit dan mukosa yang mengancam jiwa yang terutama diinduksi oleh obat(Edwards dan Aronson, 2000; ]ames et a1.,2011; vareyrie and Roujeau, 2012). slsdan TEN merupakan erupsi alergi obat yang paling berat (James et a1.,2011).

129

Epidemiolog

Insidensi sJS sekitar 1-6 kasus perjuta orang-tahun dan TEN sekitar0,4:1,2 kasus perjuta orang-tahun. Dapat terjadi pada semua umur, meningkatpada dekade keempaf lebih sering pada wanita. Mortalitas sls sekitar s-127osedangkan TEN sekitar 30% (valeyrie and Roujeau, 2012). Beberapa faktorseperti usia lanjut, kondisi komorbiditas yang menyertai, dan luasnya lesimenentukan prognosis pasien seperti dijelaskan pada Tabel 9.1.

Tabel9.1 scoRTEN: A Prognostic scoring system for patients utithEpidermal Necrolysis

SCORTENFaktor prognosis Poin. Usia > 40 tahun

r Denyut jantung > 120 kali/menito Kanker atau keganasan hematologiso Area permukaan tubuh yang terkena> 10"/"

r Kadar urea serum > 10 mM. Kadar bikarbonat serum > 20 mM. Kadar glukosa serurn > 14 mM

SCORTEN Mθ γ`α

ι:,7ηナθ(%)0-1

2

J

4

5

3,2

72,"1

318s&3

90

(Sumber: Valeyrie dan Roujeau ,2012)

Etiologi dan Patogenesis

Patofisiologi SJS dan TEN secara pasti belum diketahui, tetapi didugafaktor paling penting dan paling sering adalah obat-obatan. Lebih dari

100 obat dapat menyebabkan SJS dan TEN. Terjadi reaksi sitotoksik yang

mengakibatkan nekrosis epidermis yang disertai dengan infiltrat mononuklear

akibat reaksi sel imun terutama Sel T sitotoksik terhadap bentuk natiae obat.

Sekitar 20%SJS dan TEN penyebabnya idiopatik. Agen penyebab infeksi lebih

sering menyebabkan eritema multiforme, walaupun dapat berkaitan dengan SJS

dan TEN tetapi jarang (Edwards dan Aronson, 2000; Iames et a1.,20\7; Valeyrie

130 I

Gawat Darurat Medis dan Bedah

1

1

1

1

1

1

dan Rouieau′ 20121.Kerentanan genetik yaitu HLA― B*1502 dan HLA― B=5801berP,ran penting terhadap beberaPa Obat(valeyrie and Rotteat 201の

.|

Tabe1 9.2 0bat-Obatan yang berisik0 1nenyebabkan sJs dan TEN

(e.g., diclofenat (acetaminophen)Sulfamethoxazole Aminopenicillins pyrazolone Sulfonylurea

Sulfadiazine CephalosporinsSulfapyridine euinolones

Sulfadoxine Cyclinssulfasalazine Macrolides

CarbamazepineLamotrigine

Phenobarbital

PhenytoinPhenylbutazoneNevirapineOxicam NSAIDsThiacetazone

(Sumber: Valeyrie dan Roujeau , ZOIZ)

Tabel 9.2 menunjukkan beberapa obat tergolong mempunyai risikotinggi yang sering menyebabkan SIS dan TEN, antara lain alopurinol,obat-obat golongan sulfa, obat-obat neuroleptik, dan beberapa non-steroidanti-inflammaflon (NSAID) golongan oxicam, Beberapa obat mempunyaipotensi rendah menyebabkan sJS dan TEN, misarnya NSAID golonganasam asetat (diklofenak), beberapa antibiotik (aminopenisilin, sefalosporin,kuinolon, siklin, dan makrolid). Beberapa obat masih diduga mempunyairisiko menyebabkan sls dan TEN (parasetamor, pirasolon, kortikosteroid,beberapa NSAID kecuali aspirin, sertraline). Beberapa obat tidak terbuktimemiliki risiko menyebabkan sls dan TEN, misal aspirin, sulfonilurea,beberapa diuretik, beberapa hormon, beberapa antihipertensi, dan vitamin

analgesicsCorticosteroids Thiazide dlureticsOther NSAIDs Furosemide(except aspirin)Sertraline Aldactone

Calcium channelblockersp BlockersAngiotensin_

converting enzymeinhibitorsAngiotensin IIreceptor antagonistsStatinsHarmonesVitamins

Bab 9 - Steven-Johnsons Syndrome (SJS) dan Toxic Epidermat Necrotysis (TEN) | ,r,

(valeyrie and Roujeau, 2012). sebuah penelitian multisenter menunjukkanbahwa penyebab terbanyak sJS dan TEN terbanyak adalah obat antimikrobialsebesar 507o, NSAID sebesar 22,47"/", dan anti kejang sebesar 18,96y" (Barvaliyaet a1.,2077).

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dimulai dalam 8 minggu (biasanya 4-30 hari) setelahterpajan obat pertama kali, tetapi ada yang terjadi dalam beberapa jam. Gejalanonspesifik misalnya demam, nyeri kepal a, rhinitis, batuk, malaise dapatmendahului lesi mukokutan 1-3 hari sebelumnya. Kemudian disusul nyeritelan atau rasa terbakar atau menyengat pada mata (Edwards and Aronsory2000; ]ames et al., 2077; Valeyrie and Roujeau, 2012). Manifestasi klinis SIS

dan TEN yang mengalami nekrolisis epidermal bervariasi. pedoman dalammerujuk pasien ke tempat layanan kesehatan yang sesuai adalah denganmempertimbangkan kondisi klinis masing-masing pasien (Gambar 9.1).

Oao3roar tr.. lol r*lerd ota prdant lrith Eft

Gambar 9.1 Alur rujukan pasien SIS dan TEN. (Valeyrie dan Roujeau,2012)

1s2 I

Gawat Darurat Medis dan Bedah

: Seセlah didiagnOsis TE、 dievaluasi BsA yang terkena.Jika BSA<lo%

I Ⅲ PЮ

『

∝蹴 器PeWan hmb証 鍵.a udak d錦爵kan P∝ぶ I:孤::菖l kё

mudiankondisipasienstabil′ maka pasien dirawatinap standanルka Pasienmengalami progresifitas penyakit, maka pasien sebaiknya dirujuk ke pusatpelayanan yang terdapat tenaga ahli. Jika BSA yang terkena > lo%disertaibeberapa kelainan laboratorium misalnya bikarbonat serum, kadar urea,kadar gluko sa, respiratory rate meningkat, dan tekanan 02 < g0 mmHg, makasebaiknya pasien langsung dirujuk ke perayanan kesehatan yang terdapattenaga ahli (Gambar 9.1).

Lesi Kulit

Erupsi kulit diawari pada wajah, badan bagian atas, dan ekstremitasbagian proksimal, serta distribusi simetris. Ekstremitas bagian distal jarang

Iterkena walaupun dapat terjadi. Lesi menyebar dengan ""put

durr* beberapa Ihari bahkan dalam beberapa jam. Lesi awal berupa bercak eritematosaberwarna merah keunguan atau purpur4 berbentuk tidak beraturan dengankecenderungan bergabung. sering muncul lesi atipik dengan bagian tengahlebih gelap. Lesi nekrotik cenderung meruas, dapat terbentuk bura denganNikolsky sign positif dan mudah pecah meninggalkan resi yang oozing.Purpura dan makura eritematosa berkembang menjadi bula yang rapuh danepidermolisis, terutama di badan dan tungkai atas (Edwara, au., Aronson,2000; |ames et a1.,2071; Valeyrie dan Roujeau ,2012).Berdasarkan luasnya resi kurit berdasarkan Body surface Area (BSA)dibedakanmenjadi (Valeyrie dan Roujeau ,2072):1. SIS: kurang dari 10% (BSA)2. SJS/TEN oaertap:10%-30% BSA3. TEN: lebih dari 30% BSA

Keterlibatan Mukosa

Keterlibatan membran mukosa terjadi sekitar 90% kasus. Diawalidengan erupsi eritematosa kemudian menjadi erosi di mukosa mulut,mata, dan genitalia yang sangat nyeri. Hal tersebut menyebabkan fotofobia,konjungtivitis, dan nyeri saat miksi (James et ar,Zol7;Edwards dan Aronson,2000; Valeyrie dan Roujeau, 2012).

Bab 9 - Steven-Johnsons Syndrome (SJS) dan Toxic Epidermat Necrotysis (TEN) | ,r,

Geiala Ekstrakutan

Dapat terjadi komplikasi di saluran pernapasan misalnya batuk,bronkiolitis, bahkan dapat terjadi Acute Respiratory Distress syndrome (ARDS).Komplikasi di saluran pencernaan akibatnekrosis epitel pada esophagus, usus,atau kolon yang bermanifestasi diare, malabsorbsi, melena, bahkan perforasi.Dapat terjadi gangguan ginjal berupa proteinuria, mikroalbuminemia,hematuria, azotemia (Edwards dan Aronson, 2000; James et al.,2O1l; Valeyriedan Roujeau,2072).

Gambar 9.2 steaen-lohnson syndrome (sls). Lesi awal berupa bercak eritematosaberwarna merah keunguan atau purpura; bentuknya tidak beraturan dengankecenderungan bergabung. Sering didapatkan lesi di mukosa. (Sumber: Afif NurulHidayati,2017)

Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang memastikan diagnosis.Pemeriksaan laboratorium penting untuk mengevaluasi keparahan dan untukkepentingan penatalaksanaan. Pemeriksaan yang diperlukan adalah darah

lengkap urin lengkap, gas daratr, elektrolit, albumiry fungsi ginjal, fungsi liver,

gula darah. Pemeriksaan histopatologi diperlukan jika diagnosis meragukan.

Pada pemeriksaan histopatologis didapatkan apoptosis keratinosit, nekrosis,

134 I

Gawat Darurat Medis dan Bedah

Gambar g.B Toxic Epidermal Necrolysjs (TEN). Tampak lesi berupaepidermolisis. (Sumber: Afif Nurul Hidayati, 2017)

bula, infiltrat mononuklear, dan eosinofir (Edwarcrs and Aronson, 2000;Valeyrie and Roujeau , ZO1Z}

Penatalaksanaan

SJS dan TEN merupakan kondisi yang mengancam jiwa sehingga perlumanajemen yang optimal (]ames et at,2011; Valeyrie dan Roujeau,201,2).Beberapa terapi diperlukan untuk penatalaksanaan SJS dan TEN, yaitu:1. Segera hentikan obat yang dicurigai2. Terapi suportif dan simptomatis3. Dijaga keseimbangan elektrolit dan hemodinamik4. Menjamin nutrisi yang cukup5. Terapi antibiotik jika dicurigai ada infeksi sekunder, pilih antibiotik yang

jarang menyebabkan SIS dan TEN6. Perawatan mata jika ada lesi di mukosa mata.7. Perawatan mukosa rongga mulut8. Perawatan genitalia9. Kortikosteroid

10. Intraoenousimmunoglobulin(IVIG)

11. Siklosporin12. Plasmapharesls atau hemodilisis13. Anti TNF-a

Bab 9 - Steven-Johnsons Syndrome (SJS) dan Toxic Epidermat Necrotysis (TEN) | ,rU

Ｉ

Ｊ

■

■

■

■

熙

SJSdan TEN merupakan penyakityangmengancam jiwa. Diagnosis segera

dan penghentian obat-obatan yang diduga menjadi penyebab, serta terapisuportif yang dilakukan di rumah sakit diperlukan segera. Perlu diberikanterapi simtomatis untuk meningkatkan kualitas pasien. Keseimbanganelektrolit, hemodinamik, dan nutrisi yang cukup juga memegang peranpenting untuk kesembuhan. Perawatan lesi kulit dan mukosa serta gejala

lain yang menyertai juga penting dilakukan dengan tepat. |ika diduga ada

infeksi yang menyertai, maka perlu diberikan antibiotik dengan pemilihanantibiotik yang tepat atau antibiotik yang bukan merupakan penyebab SiS

dan TEN (Valeyrie and Roujeau,2012).

Terapi kortikosteroid grasih kontroversial. Beberapa penelitianmembuktikan kortikosteroid dapat mencegah perluasan penyakit ketikadiberikan selama fase awal, terutama pemberian intravena dalam beberapa

hari. Penelitian lain menyimpulkan kortikosteroid tidak dapat menghentikan

proses penyakit dan dapat menyebabkan efek samping terutama sepsis.

Beberapa studi kohor lain dengan desain studi yang besar menganjurkanterapi steroid pada SJS dan TEN dengan hasil yang bagus (Lee et a1.,2012;

Valeyrie dan Roujeau, 2072).

Usulan penggunaan IVIG berdasarkan hipotesis bahwa kematian sel

melalui perantaraan Fas dapat dicegah atau diputus rantainya dengan anti-Fas

yang ada pada immunoglobulin (Ig). Hasil penelitian masihbelum konsistery

sebagian menunjukkan hasil baik, sebagian menolak pemakaian IVIG untuk

TEN dan SlS. Mekanisme Fas-L/Fas juga bukan merupakan mekanisme utama

terjadinya SIS dan TEN (Valeyrie and Roujeau, 2012).

Siklosporin merupakan agen imunosupresif kuat yang secara teori dapat

mengaktifkan sitokin Th2, menghambat sel T CD8+ sitotoksik, dan antiapoptosis

melalui hambatan Fas-L, nuclear factor-rcp (NF- rcp) dan TNF-a. Beberapa laporan

kasus melaporkan efektivitas siklosporin A dalam menghambat progresi SJS

dan TEN jika diberikan di fase awal, tetapi masih perlu pembuktian yang lebih

lanjut (Reese et a1.,201'L; Valeyrie and Roujeau,2012).

Laporan kasus yang terbatas menggunakan plasmapharesls atau

hemodialisis untuk sls dan TEN. Tetapi keterbatasan studi dan PenSSunaan

kateter intravaskular yang diperlukan untuk terapi menyebabkan terapi ini

tidak direkomendasikan. Anti TNF-a antibodi monoklonal pernah digunakan

untuk terapi sls dan TEN, tetapi karena keterbatasan bukti ilmiah belum

direkomendasikan lebih lanjut (Valeyrie and Roujeau, 2012)'

136 I

Gawat Darurat Medis dan Bedah

Diagnosis Banding

Diagnosis banding sJS antara rain eritema murtifome, varicera, AcuteGeneralized Exanthematous pustulosis (AGEP), generalized bullous drug eruption,pemfigus paraneoplastik, reaksi fototoksik, graft-uersus-host disease,toksisitaskimia dan luka bakar (Edwards and Aronsorg 2000; Jam es et a1.,2011; valeyriedan Roujeau,2012).

Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi bahkansampai sepsis, gagal orgary komplikasi pada paru, kekeringan konjungtiva,dan gangguan lakrimasi. Lesi pada kurit dapat meninggarkan hipopigmentasiatau hiperpigmentasi (Edwards and Aronsoru 2000; James et a1.,201'J.;valeyrieand Roujeau,2012).

DAFTAR PUSTAKA

Barvaliya M., sanmukhani, J., pater, T, et aI.2071. Drug-induced steaens-lohnson

syndrome (sls), toxix epidermari necrorysis (TEN), and sJS-TEN oaerrap: Amulticentric retrospectiae study.lownal of posgraduate Medicine, vol. 57,no' Z PP. 115-119.

Edwards, I.R. and Aronson, J.K. 2000. Adverse drug reactions; definitions, diagnosis,and managemenr. LANCET 2000, vol. 356, pp. 12552259.

]ames, W.D., Elston, D.M, Berger, T.G., and Andrews, G.C. 2011. Andrews,Diseases of the skin: clinical dermatology. London: saunders-Elsivier.

Lee, H.Y., Dunant, A., sekula, p., et aI.2012. The role of prior corticosteroid use onthe clinical course of Steaens-lohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:a case-control analysis of patients selected from the multinational EuToSCARand RegisCAR studies. Clinical and Laboratory Investigations, vol167,no.3, pp.555-562.

Reese, D., Henning. |.S., Rockers,K., et a1.,2011,. Cyclosporine for SIS/TEN: a case

series and reoiew of literature. Europe PMC, vol. 82, no. 1,, pp.24-29.valeyrie-Allanorg L. and Roujeau,I.c.2012. Epidermal necrolysis (steoen-lohnson

Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis).In: Goldsmitb L.A., Katz, S.I.,

Gilchrest, B.A., Paller, A.S., Leffell, D.]., Wolff, K., editors. Fikpatrick,sDermatology in General Medicine, 7th ed. New York: McGraw-Hill,pp.439-448.

Bab 9 - Steven-Johnsons Syndrome (SJS) dan Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) | t37

Ｊ月「―