THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐAU THẮT NGỰC

TS. BS. Đinh Hiếu Nhân

Bộ môn Dược lý học

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

I. Định nghĩa.

Bệnh động mạch vành

Bệnh lý động mạch vành là một bệnh lý do hẹp

hay tắt các động mạch cung cấp oxy và chất dinh

dưỡng cho tim.

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là cơn đau thắt ngực

Giải phẫu động mạch vành

Đau thắt ngực

Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) được dùng để mô

tả cơn đau ngực xảy ra đột ngột, cấp tính với các tính

chất:

(1) Vị trí: ngực trái hay sau xương ức.

(2) Hướng lan: sau lưng, lên cổ, vai trái, dọc theo bờ trong

cánh tay trái.

(3) Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức.

(4) Thời gian: vài phút đến hàng giờ.

(5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng.

(6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dữ dội.

(7) Yếu tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin

Cơn đau thắt ngực: chủ yếu do sự mất cân bằng

giữa cung cấp oxy qua động mạch vành và nhu cầu tiêu

thụ oxy cơ tim.

- Tuyệt đối – Tắt động mạch vành

- Tương đối – Tăng nhu cầu oxy, động mạch vành

không bị tắt

Nguyên nhân

Bệnh gây giảm cung cấp oxy Bệnh gây tăng nhu cầu oxy

Xơ vữa động mạch

Tăng huyết ápCo thắt mạch vành

Hẹp / Hở van động mạch chủ

Bệnh cơ tim phì đại

Tăng áp động mạch phổi

Bệnh lý động mạch toàn thân

-Bệnh lý mạch máu do

đái tháo đường

Các bệnh lý ĐMV khác

- Bất thường bẩm sinh

-Thông nối ĐM – TM vành

- Chấn thương

- Thuyên tắc

Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-33Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533

Cơn đau do co thắt

mạch vành

http://www.uofmmedicalcenter.org/healthlibrary/Article/40420

Những yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp và

nhu cầu tiêu thụ oxy tại tim

Nhu cầu

oxy

Cung cấp

oxy

Lưu lượng

mạch vành

Giảm paO2

máu ĐM

Thể tích

tâm thất

Áp lực

thất trái

Lực căng

thành tim

Tần số

tim

Tình trạng

co cơ

Áp lực

tâm trương

ĐM chủ

Kháng lực

mạch vành

Cung cấp oxy ≠ / Nhu cầu oxy

/ Arterial pO2

/ thời gian tâm trương

Lưu lượng mạch vành

/ tần số tim

/ co thắt cơ tim

/ sức căng thành thất T

Cơn đau

thắt ngực

Biểu hiện lâm sàng

bệnh lý động mạch vành

Cơn đau thắt ngực ổn định (Stable angina)

Thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng (Silent ischaemia)

Hội chứng X (Syndrome X)

Cơn đau co thắt mạch vành (Prinzmetal’s angina)

Hội chứng động mạch vành cấp (Acute coronary

syndromes =ACS)

Cơn đau thắt ngực không ổn định (Unstable angina)

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (Non-ST segment

elevation myocardial infarction =NSTEMI)

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (ST segment myocardial

infarction =STEMI)

Đột tử do tim.

Suy tim

Điều trị

Điều trị yếu tố nguy cơ

Ngưng hút thuốc lá

Liệu pháp thay thế

nicotine (NRT =nicotine

replacement therapy)

Tập thể dục

Chế độ ăn

Điều trị tăng huyết áp

Đái tháo đường

Điều trị bằng thuốc

Điều trị can thiệp hay phẫu

thuật

Angioplasty stent (PTCA)

Coronary Artery Bypass Grafts

(CABG)

Thuốc điều trị đau thắt ngực

Mục tiêu điều trị:

Tái lập sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho tim.

bằng 2 cách:

(1) Tăng cung cấp oxy.

(2) Giảm nhu cầu oxy.

Kiểm soát triệu chứng

Mục đích điều trị

Giảm đau, kiểm soát triệu chứng

Chậm diễn tiến xơ vữa động mạch

Cải thiện tiên lượng

Thuốc điều trị đau thắt ngực

Phòng ngừa thứ phát

Antiplatelets

Statins

-blockers

ACE inhibitors

Kiểm soát triệu chứng

Thuốc chẹn

Thuốc chẹn kênh can xi (Calcium antagonists)

Nitrates

Thuốc mở kênh kali (Potassium channel openers) (nicorandil)

Thuốc ức chế kênh If (channel inhibition (ivabradine)

Thuốc nhóm Ranolazine

Tham khảo các

bài liên quan

NITRATE

Parker JD, Parker

JO. N Engl J

Med 1998;338:520-

31.

(Nitroglycerin)

Nitrate: Cơ chế tác dụng

Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB. Chapter 12. Drugs Used in the Treatment of Angina Pectoris. In: Trevor AJ, Katzung BG,

Masters SB, eds. Pharmacology: Examination & Board Review. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2010.

http://www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=6543820.

Nitrate: Cơ chế tác dụng

CĐTN:

* Giãn tĩnh mạch

* Giãn tuần hoàn bàng

hệ

Giảm tiêu thụ oxy

HCMV cấp:

* Giãn động mạch vành

•Giãn tuần hoàn bàng hệ

• Chống ngưng tập TC

Tăng cung cấp oxy

Nitrate: Dược lực học

Thuốc gây giãn tất cả mạch máu:

A. Giãn TM ngoại biên làm giảm tiền tải và giảm

lực căng thành cơ tim.

B. Giãn động mạch gây giảm huyết áp.

cả 2 tác động trên làm giảm nhu cầu oxy do làm giảm

công của tim.

Giãn động mạch vành tăng lưu lượng động mạch

vành đến vùng thiếu máu.

Nitrate: Dược lực học

Hiệu quả có lợi

Nhu cầu oxy

Thể tích thất (T)

Huyết áp

Thời gian tống

máu

Tưới máu

Giãn mạch vành

Lưu lượng máu

qua tuần hoàn bàng

hệ

Áp lực cuối tâm

trương thất (T)

Hiệu quả có hại

Tăng nhu cầu oxy

Nhịp tim nhanh phản xạ

Phản xạ co cơ

Tưới máu

Thời gian tưới máu thì tâm

trương do nhịp tim nhanh.

Dung nạp thuốc

Cần khoảng thời gian 8 – 12

giờ “không có nitrates”

Nitrate: Dược động học

Hoạt tính sinh học và các thuốc.

Các thuốc nhóm nitrates có chuyển hoá bước đầu

quan trọng do có sự hiện diện của men nitrate

reductase với độ gắn kết cao tại gan bất hoạt

thuốc.

Nitrates có thời gian bán huỷ thuốc t1/2 < 10 phút.

Nitrate: Dược động học và liều thuốc.

Nitrate Đường sử

dụng

Khởi

đầu tác

dụng

(Phút)

Thời gian

tác dụng

Liều thông

thường

Tác dụng ngắn

Nitroglycerin

Nitroglycerin

Nitroglycerin

Ngậm dưới

lưỡi

Dạng xịt

(spray)

Intravenous

1 – 3

1 – 4

1 – 2

10 – 60 ph

10 – 60 ph

3 – 5 ph

0.4 – 0.6mg

0.4mg/spray

5 – 10mcg/min

chỉnh liều để đạt

hiệu quả

Tác dụng kéo dài

Nitroglycerin

Isosorbide dinitrate

Isosorbide

mononitrate

Thuốc dạng

mỡ

Thuốc dán

Uống

Uống

20 – 60

20 - 60

15 – 40

30 – 60

2 – 8 giờ

2 – 8 giờ

2 – 6 giờ

6 – 8 giờ

(Ismo)

8 – 12 giờ

(Imdur)

0.5 – 1 inch q4-

6h

0.2 – 0.4 mg/giờ

5 – 60mg TID

20mg BID

30 – 120mg/

ngày

Dược động học:

Bài tiết NITRATES

Qua đường thận, ở dạng đã chuyển hoá.

Nitrates:

Tác dụng phụ và tương tác thuốc

Tác dụng phụ thường

gặp

Đau đầu

Nhịp tim nhanh phản

xạ

Hạ HA tư thế

Bừng mặt

Sử dụng liều cao có

thể gây

methemoglobinemia

và tím.

Ức chế ngưng tập

tiểu cầu

Ung thư?

Tương tác thuốc

Thuốc ức chế Phosphodiesterase

Tăng hiệu quả của nitrates

gây tụt HA nặng và NMCT

Sildenafil (Viagra)

Vardenafil (Levitra)

Tadalafil (Cialis)

Tác dụng phụ

1. Đau đầu

2. Bừng mặt.

3. Tim nhanh, hồi hộp

4. Hạ HA tư thế, chóng mặt.

5-Hiếm gặp( Sử dụng liều cao kéo dài) → Met Hb.

Sildenafil (Viagra) potentiates this action of the

nitrates. To preclude the dangerous hypotension

that may occur, this combination is

contraindicated.

CƠ CHẾ GÂY DUNG NẠP

THUỐC NITRATES

BIOCHEMICAL TOLERANCE = CELLULAR

- Mất hết dự trữ gốc SH (exhaustion of the cysteine (SH) store)

- Giảm độ nhạy với guanylate cyclase (decreased

sensivity of guanylate cyclase)

PSEUDO-TOLERANCE = ACTIVATION OF NEUROHUMORAL MECHANISMS

- Tăng hoạt tính hệ giao cảm

- Tăng hoạt tính hệ RAA

Tránh dung nạp thuốc

nitrates

Sử dụng liều thuốc thấp nhất có

hiệu quả

Sử dụng ít lần trong ngày.

Tránh sử dụng thuốc liên tục

Tạo khoảng thời gian không có

thuốc nitrates ≥10 giờ mỗi ngày

Chỉ định Nitrates

Cơn đau thắt ngực.

Tăng huyết áp.

Suy tim

Chống chỉ định Nitrates

Tăng mẫn cảm với thuốc.

Hạ HA ( <80mmHg).

NMCT cấp kèm giảm áp lực đổ đầy tâm thất.

3 tháng đầu thai kỳ

CẨN THẬN.

• Viêm màng ngoài tim co thắt.

• Tăng áp nội sọ.

• Bệnh cơ tim phì đại

Thuốc chẹn bêta

Sự phân bố của các thụ thể

bêta giao cảm

* Thô thÓ 1 giao c¶m: chñ yÕu ph©n bè ë tim.

* Thô thÓ 2 giao c¶m: ph©n bè ë m¹ch m¸u, phÕ qu¶n

vµ tö cung.

Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy kh¸i niÖm nµy

chØ lµ t¬ng ®èi v×:

ë tim: cã c¶ thô thÓ 2, tuy r»ng Ýt h¬n 1.

ë phÕ qu¶n cã c¶ thô thÓ 1, tuy r»ng Ýt h¬n 2.

Ở t©m nhÜ: cã c¶ thô thÓ 1, 2 giao c¶m.

Ở t©m thÊt: chñ yÕu lµ c¸c thô thÓ 1 (chiÕm 85%).

Khi kÝch thÝch:

Receptor 1:

- tÇn sè tim, co bãp c¬ tim.

- co th¾t c¬ tr¬n m¹ch m¸u , c¬ tr¬n phÕ qu¶n

- ph©n huû Glycogene

Receptor 2:

- Co c¬ tr¬n thµnh m¹ch

- tiÕt Noradrenalin

Receptor 1:

- TÇn sè tim

- co bãp c¬ tim

- dÉn truyÒn nhÜ - thÊt

- tiÕt renin

Receptor 2 :

- Gi·n c¬ tr¬n phÕ qu¶n

- ph©n huû GlycogÌne

Chẹn beta: Cơ chế tác động

Giảm nhịp tim

Giảm hậu tải

Giảm co bóp

cơ tim

Giảm lãng phí

oxy máu

Chống loạn

nhịp

Tăng tưới máu

thì tâm trương

Giảm co mạch

khi gắng sức

43

CAÙC THEÁ HEÄ THUOÁC CHEÏN BETA

THEÁ HEÄ THÖÙ NHAÁT:

Khoâng choïn loïc treân tim Propranolol

Cheïn caû thuï theå beta 1 & beta 2 Nadolol, Sotalol

THEÁ HEÄ THÖÙ HAI:

choïn loïc treân tim Atenolol, Metoprolol

Cheïn chuû yeáu thuï theå beta 1 Acebutolol,Bisoprolol

THEÁ HEÄ THÖÙ BA: Coù tính giaõn maïch

- qua phoùng thích nitric oxid (NO). Nebivolol, Carvedilol

- qua taùc duïng cheïn alpha. Labetalol, Carvedilol

Dược động học thuốc chẹn beta

Döôïc ñoäng hoïc cuûa cheïn beâta :

ñöôøng ñaøo thaûi

TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.21

Thuốc chẹn beta: Theo dõi

điều trị và tác dụng phụ

Hiệu quả phụ thuộc vào liều .

Tránh ngưng thuốc đột ngột.

Theo dõi

Hiệu quả

Tần số tim (50-60 lần/ phút)

Huyết áp

Độc tính

Tác dụng phụ

Chi lạnh

Ác mộng

Yếu (especially on initiation)

Khò khè

Bất lực

BETA BOCKERS – Tác dụng phụ

Hệ TK TW Hệ tim mạch

Ác mộng Làm nặng thêm tình trạng suy tim sung

huyết

(khi chưa được kiểm soát)

Trầm cảm Làm nặng thêm bệnh lý ĐM ngoại biên

Chậm dẫn truyền nhĩ – thất

Phổi

Gây co thắt phế quản.

Bất lực

Thuốc chẹn beta:

Tương tác thuốc

Tương tác thuốc

Với những thuốc gây chậm dẫn truyền qua nút nhĩ

thất (digoxin và chẹn kênh Canxi như diltiazem,

verapamil)

Chống chỉ định thuốc chẹn bêta

Block tim nặng chưa đặt máy tạo

nhịp.

Nhịp tim chậm.

Suy tim nặng.

Co thắt phế quản ( Hen phế quản,

VPQ mạn dạng co thắt).

Bệnh lý động mạch ngoại biên.

Đau thắt ngực Prinzmetal.

CCĐ tương đối: Kết hợp với

Digoxin, Diltiazem, verapamil

Thuốc chẹn kênh canxi

Gốc hoá học Tên gốc Tên thuốc

Phenylalkylamines verapamil Calan,

Calna SR,

Isoptin SR,

Verelan

Benzothiazepines diltiazem Cardizem CD,

Dilacor XR

1,4-Dihydropyridines Nifedipine

nicardipine

isradipine

felodipine

amlodipine

Adalat CC,

Procardia XL

Cardene

DynaCirc

Plendil

Norvasc

Thuốc chẹn kênh canxi: phân loại

Kênh Canxi

Kéo dài thời gian đóng của kênh Canxi

Gây dãn cơ trơn của động mạch, không ảnh

hưởng trên cơ trơn tĩnh mạch

Giảm quan trọng hậu tải, không ảnh hưởng lên

tiền tải

CCBs – Cơ chế tác động

Tiền tải và hậu tải

Hậu tải:Kháng lực

tâm thất (T)

phải vượt

qua để bơm

máu

Tiền tải:Thể tích máu

đổ về tâm

thất cuối thì

tâm trương

Cơn đau thắt ngực

Tăng huyết áp

Rối loạn nhịp nhanh trên thất

- Cuồng nhĩ

- Rung nhĩ

- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Chỉ định thuốc chẹn kênh canxi

Chống chỉ định của chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP

( Verapamil, Diltiazem)

• Chống chỉ định

-HC Suy nút xoang

-Nhịp tim chậm.

-Block nhĩ thất

- Suy tim tâm thu

- Ngộ độc digoxin.

•Tương tác thuốc:

- Digoxin.

- Chẹn bêta

- Procoralan

Chống chỉ định của chẹn kênh

canxi nhóm DHP ( Nifedipine, amlodipine …)

Chống chỉ định:•Hẹp van động mạch chủ.

•Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn

•Cơn đau thắt ngực không ổn định,

NMCT

•Suy tim nặng

Thuốc

Hấp thu

đường uống

(%)

Độ khả dụng

sinh học

(%)

Gắn kết với

protein

(%)

Thời gian

bán huỷ

(giờ)

Verapamil >90 10-35 83-92 2.8-6.3*

Diltiazem >90 41-67 77-80 3.5-7

Nifedipine >90 45-86 92-98 1.9-5.8

Nicardipine100

35 >95 2-4

Isradipine >90

15-24 >95 8-9

Felodipine100

20 >99 11-16

Amlodipine>90

64-90 97-99 30-50

Thuốc chẹn kênh canxi:Dược động học

Diltiazem VerapamilDihydropyridine

s

Chung 0-3% 10-14% 9-39%

Hạ HA ++ ++ +++

Đau đầu 0 + +++

Phù ngoại biên ++ ++ +++

Táo bón 0 ++ 0

Suy tim (làm

nặng thêm)0 + 0

Block AV + ++ 0

Bừng mặt,

chóng mặt,

nhịp tim chậm

+ ++ +

Thuốc chẹn kênh canxi: Tác dụng phụ

Tác dụng phụ:

•Đau đầu

•Hạ HA

•Phù ngoại biên

•Táo bón

•Suy tim ( làm nặng thêm)

•Bừng mặt, chóng mắt, nhịp tim chậm

Các thuốc khác

trong điều trị đau thắt ngực

Nicorandi: tác động trên kênh K + nhạy với ATP

Ivabradine ( Procoralan ®): Ức chế kênh If tại nút

xoang làm chậm nhịp tim

Ranolazine: Ức chế dòng Natri chậm đi vào tế bào

(FDA chứng nhận vào 2006).

Trimetazidine ( Vastarel ®): ức chế acid béo tự do

ở ty thể

Các thuốc khác trong điều trị

đau thắt ngực

Ivabradine

TRIMETAZIDINE: Cơ chế tác dụng

Trimetazidine ( Vastarel ®): ức chế tiến trình bêta

oxy hoá acid béo tự do và tăng oxy hoá glucose tại

tế bào . Tại tế bào cơ tim thiếu máu, tiến trình oxy

hoá glucose ít tiêu thụ oxy hơn so với beta oxy hoá

acid béo tối ưu hoá năng lượng tại tế bào duy

trì hoạt động các bơm ion ngang qua màng tế bào

ổn định nội môi tại tế bào

Trimetazidine

Trong thiếu máu cơ tim tối ưu hoá sử dụng năng lượng

FFA Glucose

Acyl-CoA

Acetyl-CoA

Pyruvate

Energy for contraction

Myocytes

β-oxidation

Trimetazidine

.

pFOX = partial fatty acid oxidation

FFA = free fatty acid

Trimetazidine: Dược động học

Thuốc hấp thu nhanh, đạt đỉnh trong huyết tương

sau 2 giờ.

Độ khả dụng sinh học > 85%.

Thuốc gắn kết với protein huyết tương thấp # 16%

Thời gian bán huỷ ( T1/2) # 7 – 12 giờ.

Bài tiết chủ yếu qua nước tiểu dạng không đổi

Trimetazidine ( Vastarel ®)

Chỉ định:

Bệnh lý mạch vành

Mắt: tổn thương mạch máu ở mắt.

TMH: chóng mặt

Tác dụng phụ: buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, có

thể có triệu chứng ngoại tháp và parkinson

Tương tác thuốc: chưa ghi nhận.

Liều lượng: 20mg x 3 lần / ngày

Cẩn thận: Bệnh nhân suy thận nặng

Ranexa® (ranolazine)

NEW CLASS

“Late Cardiac Sodium Current Inhibitor”

Film-coated prolonged-release tablets containing

375 mg, 500 mg or 750 mg of ranolazine

Ranolazine

Suy chức năng tâm trương tăng tiêu thụ

oxy và giảm cung cấp oxy

Tăng lực căng thành cơ tim thì

tâm trương:

Tăng tiêu thụ oxy cơ tim

Chèn ép mạch máu trong cơ

Giảm tưới máu cơ tim

Làm nặng thêm tình trạng

TMCT và đau thắt ngực

Nicorandil: Cơ chế tác dụng

Ranolazine

Hậu quả thiếu máu cơ tim

• Không ổn định về điện học• RL chức năng cơ tim

(↓ chức năng tâm thu/↑ độ cứng thì tâm trương)

Thuốc điều trị TMCT

ß blockers Nitrates Ca++ blockers

Gây chèn ép các mạch máu

dinh dưỡng

TMCT(Quá tải Ca2+)

↑ Nhu cầu O2

• Nhịp tim• Huyết áp• Tiền tải• Co cơ

↓ Giảm cung cấp O2

Thiếu máu cơ tim

(Stone, 2004)

Nicorandil: Cơ chế tác dụng

Ranolazine: Dược động học

Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá, chuyển hoá ở

gan bằng CYP 2D6 và CYP 3A4.

Thời gian bán huỷ 7 giờ.

Bài tiết qua thận 75%, qua phân 25%

Độ khả dụng sinh học 35 – 50%, thuốc gắn kết

với protein huyết tương 62%.

Liều thông thường 500mg x 2 lần/ ngày, có thể

tăng lên 1000mg x 2 lần / ngày ( nhưng dung nạp

kém)

Ranolazine: Chống chỉ định

và tương tác thuốc

Suy gan nặng.

Kéo dài đoạn QT

Mặc dù chưa cho thấy tăng nguy cơ đột tử hay RLNT ở bệnh nhân có bệnh mạch vành.

Sử dụng cẩn thận ở BN có HC QT dài,

Sử dụng cẩn thận khi điều trị kết hợp với các thuốc ức chế men CYP 3A4 .

Tương tác thuốc với

Digoxin , simvastatin ,cyclosporine, diltiazem, verapamil, ketoconazole, macrolides , nước bưởi ép, thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IA và III

Ranolazine: Tác dụng phụ

Chóng mặt

Buồn nôn

Yếu mệt, bón

Đau đầu

Ivabradine ( Procoralan ®)

Thuốc có thể sử dụng thay thế cho thuốc chẹn beta

khi có chống chỉ định nhằm kiểm soát nhịp tim.

Ivabradine: Cơ chế tác dụng

Ức chế kênh If tại nút xoang

DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.

IVABRADINE

Nút xoang

Nút nhĩ thất Common bundle

Bundle branches

Purkinje fibers

Giảm nhịp tim

giảm nhu cầu

tiêu thụ oxy

Ivabradine: Dược động học

Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống đạt nồng độ

đỉnh sau 1 giờ, hấp thu có thể bị ảnh hưởng bởi

thức ăn

Độ khả dụng sinh học 40 % ( do chuyển hoá thì đầu

qua gan)

Thời gian bán huỷ 2 giờ

Khả năng gắn kết với protein 70%

Chuyển hoá qua gan bằng CYP 3A4, chuyển hoá

thì đầu qua gan khoảng > 50%

Thải trừ qua thận, phân tương đương nhau

Ivabradine

Liều sử dụng: 5mg x 2 lần / ngày, có thể tăng

7,5mg x 2 lần/ ngày

Ivabradine

Chống chỉ định: HC suy nút xoang.

Cuồng nhĩ, Rung nhĩ

Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Sử dụng thuốc kết hợp với các thuốc ức chế men

CYP3A4 như thuốc kháng nấm nhóm azole

(ketoconazole), kháng sinh họ macrolide

Block xoang nhĩ.

Blốc nhĩ-thất nặng.

Ivabradine: Chống chỉ định

- Quá mẫn cảm với ivabradine hoặc bất kỳ thành phần tá

dược nào (xem mục Thành phần).

- Nhịp tim lúc nghỉ dưới 60 lần/phút trước khi điều trị.

- Sốc tim.

- Nhồi máu cơ tim cấp.

- Tụt huyết áp nghiêm trọng (< 90/50 mmHg).

- Suy gan nặng.

- Suy tim độ III-IV theo phân loại NYHA.

- Đau thắt ngực không ổn định.

- Mang thai và thời kỳ cho con bú.

Nicorandil

Hiệu quả kèm với gốc nitrate

• Dãn động mạch vành ở thượng tâm mạc

Hoạt hoá kênh K+ phụ thuộc ATP

• Dãn tiểu động mạch vành

N O

O NO2

HN

Nicorandil: Cơ chế tác dụng

Nicorandil là thuốc điều trị đau thắt ngực với 2 tính

chất:

• Hiệu quả như nhóm thuốc nitrate.

• Hoạt hoá mở kênh K phụ thuộc ATP.

Ở người, hoạt tính nitrate của nicorandil gây dãn động

mạch vành ở nồng độ thuốc trong huyết tương

thấp, khi ở nồng độ cao thuốc gây giảm kháng lực

động mạch vành qua hoạt tính mở kênh K phụ

thuộc ATP

Nicorandil: Dược động học

Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá

Độ khả dụng sinh học 75–80%

Gắn kết với protein huyết tương 25%

Thời gian bán huỷ 1 giờ

Thuốc được chuyển hoá tại gan và bài tiết qua thận

( 21%).

Liều 5 – 40 mg x 2 lần / ngày

Nicorandil: tác dụng phụ

Đau đầu ( thường khi mới bắt đầu điều trị)

Bừng mặt, hồi hộp.

Mệt, yếu, buồn nôn.

Một số tác dụng phụ ít gặp: loét quanh hậu môn,

nhức răng, sung huyết mũi.

Ac

tio

ns fo

r P

ra

ctic

eTe

am

sĐiều trị đau thắt ngực theo Khuyến cáo NICE

94

Dùng Nitrate tác dụng ngắn đểu đạt hiệu quả tức thời

và kết hợp với thuốc chẹn beta hay chẹn kênh canxi

Khi không dung nạp với chẹn

beta hay chẹn kênh canxi , xem

xét chọn lựa khác

Nếu chưa kiểm soát được CĐTN

khi sử dụng chẹn beta hay chẹn

kênh canxi, xem xét kết hợp cả

hai thuốc

Nếu chưa kiểm soát tốt CĐTN,

thêm nitrate tác dụng dài hay

Ivabradine hay Nicorandil hay

Ranolazine

Khi không dung nạp với chẹn

beta và chẹn kênh canxi, xem xét

đơn trị liệu với nitrate tác dụng dài

hay Ivabradine hay Nicorandil

hay Ranolazine

Khi chưa kiểm soát tốt CĐTN với phối hợp 2 thuốc và BN đang chờ tái thông mạch máu ( hay

không chỉ định tái thông MM), xem xét phối hợp thêm thuốc thứ 3.

Không thêm thuốc thứ 3 khi CĐTN đã được kiểm soát bằng 2 thuốc