UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA - UFPRUNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU - FURB

ROMUALDO IZON HElL

AVALIACAO DAVITALIDADE HISTOLOGICA DO IMPLANTEDE BACO EM OMENTO MAIOR, RETRO-PERITONIO,MESENTERIO E TECIDO SUBCUTANEO DE CAES

SUBMETIDOS A ESPLENECTOMIA TOTAL

Dissertacao apresentada ao Programa deMestrado Interinstitucional em ClintcaCirurgica da UFPR e FURS como requisitoparcial para obtencao do grau academlco deMestre

Onentador:Prof. Dr. Osvaldo Malafaia

CURITIBA - BLUMENAU2000

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA - UFPRUNIVERSIDADE REGIONAL DE SLUMENAU - FURS

ROMUALDO IZON HElL

AVALIA<;AO DA VITALI DADE HISTOLOGICA DO IMPLANTEDE BA<;O EM OMENTO MAIOR, RETROPERITONIO,

MESENTERIO E TECIDO SUBCUTANEO DE CAES SUBME-TIDOS A ESPLENECTOMIA TOTAL

Dlssertac;8.o apresentada ao Programa deMestracfo Interinstitucional em ClfnicaCIrlJrgica da UFPR e FURB como requisitoparcial para obten98.0 do grau academlco deMestre.

Onentador:Prof. Dr. Osvaldo Malafala

CURITIBA - BLUMENAU2000

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Flcha catalografica

Hell Romualdo lzon

H466a Avaha~ao da vltahdade hlstologlca do Implante de ba~o em omento malOr, retro-pentomo, mesenteno e teCldo subcutaneo de caes submeudos a esplenectomla total /

Romualdo [zon Hell - 2000P II

Onentador Osvaldo MalafaJaDlsserta~ao (Mestrado) - Umversldade Federal do Parana, Umversldade

RegIonal de Blumenau

I Ba~o - Transplante - Estudos expenmentaJs 2 ClrurgJa ex pen mental3 Hlstona vetennana I MalafaJa Osvaldo II UOlversldade Federal do Parana

III Uruversldade RegIOnal de Blumenau IV Titulo

CDD6197

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TERMO DE APROVACAO

Disserta<;aodefendida em 06 dedezembro de 2000 e apravada pelaComissao Examlnadora composta pelosPrafessores: Dr. Joaquim Prado Pinto deMoraes Filho - membra; Dr. Cleber DanoPinto Kruel- Membro e Dr. NlcolauGregori Czeczko - Presidente, recebendonota 10 - conceito A

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DEDICATORIA

A. minha esposa Regina.Aos meus fllhos: Alessandra, Chnstlan e Daniel

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Osvaldo Malafala, amigo e orientador, pela compreen-sac demonstrada frente aos Inumeros obstaculos surgidos na reallzagao des-te trabalho, e pela onentagao firme e decisiva.

Ao Prof. Dr. LUlz Renato Garcez de Oliveira Mello pela dedicagao noexercfcio da fungao de coordenador do Mestrado .

A Profa. Andrea Janine de Oliveira Lima pela confecgao dos examesmlcrosc6picos das pegas anatomicas.

Aos academicos do Curso de Medicina da Universidade Regionalde Blumenau: Carlos Henrique Pfiffer, Celso Augusto Milani Cardoso Filho,Fabio Porto Silveira, Gustavo Luchi Boos, Gustavo Mateus Rosa, Marcela deMoraes Barros, Rafael Susin, Tarlis Fabrfcio Sabadin, pelo auxflio nasincontavels horas de laborat6no indispensavels para a realizagao da pesquisa.

Ao funcionario do Laborat6rio de Tecnica Cirurgica da UniversidadeRegional de Blumenau, Claudio Martins, pela boa vontade e despreendimentono desenrolar dos multiplos trabalhos referentes aos procedimentos dapesquisa .

Ao academico Elson Mauro Scharf da Universldade Regional deBlumenau, pelo auxfllo na elaboragao deste trabalho.

Aos amigos da Biblioteca da Universidade Regional de Blumenau,Mauro Tessari e Izildinha Ramos Accetta, pela aJuda referente a pesquisa bi-bliograflca em questao.

IV

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SUMARIO

RESU MO .., " .., ,.." " , , ",." ..,.."."", ..,.., " ..vABSTRACT.""" , , , , , , " ..,.."."." .., ,viLISTA DE FIGURAS viii

1 INTRODUC;AO , ,..,..".", , ,..", " ..,..,.."." ..,.., , 11.1 0 BJETIV0 S 42 REVISAO DA L1TERATURA 53 MATER IAL E METODO 83.1 CUIDADOS PRE-OPERATORIOS 93.2 PROCEDIMENTO ANESTESICO 103.3 PROCEDIMENTO CIRURGICO 103.4 CUIDADOS POS-OPERATORIOS IMEDIATOS 163.5 CUIDADOS POS-OPERATORIOS SEQUENCIAIS 163.6 RELAPAROTOMIA 163.7 EUTANAslA DOS ANIMAlS 183.8 EXAME MICROSCOPICO 184 RESU LTADOS , 215 DISCUSSAO , , , " .., , " .. 265.1 DO MODELO ANIMAL 285.2 DO IMPLANTE 305.3 DA ANALISE HISTOLOGICA 32

CONC LUSOES ,.." , " ,..", " " " 33REFE RENCIAS BIBL10GRAFICAS 35

APE NDiCES, , , , " , , "" "", " ..,.." 41ANEXOS ..... ", ,..,.." " , , , "" "."", " ..,.." 48

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LlSTA DE FIGURAS

1234567• 891011

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EXTERIORIZAC;AO DO BAC;O 11L1GADURAS DOS PEDfcULOS VASCULARES 11VASCULARIZAC;AO DO BAC;O DO CAO 12ESPLENECTOMIA TOTAL 12FRAGMENTOS DE BAC;O PARA IMPLANTES 13IMPLANTE DE BAC;O NA BOLSAOMENTAL 13IMPLANTE DE BAC;O NO RETROPERITONIO 14IMPLANTE DE BAC;O NO MESENTERIO 14IMPLANTE DE BAC;O NO TECIDO SUBCUTANEO 15LOCALlZAC;AO DO IMPLANTE NA PAREDE ABDOMINAL .. 15RETIRADA DOS IMPLANTES PORRELAPAROTOMIA 17MICROSCOPIA DO FRAGMENTO DE BAC;O CONTROLE.(AUMENTO 100X) 18MICROSCOPIA DE FRAGMENTOS DE BAC;OIMPLANTADOS CONSIDERADOS NEGATIVOS(AUMENTO 100X) 19MICROSCOPIA DE FRAGMENTOS DE BAC;OIMPLANTADOS CONSIDERADOS DISCRETAMENTEPOSITIVOS (AUMENTO 100X) 19MICROSCOPIA DE FRAGMENTOS DE BAC;OIMPLANTADOS CONSIDERADOS FRANCAMENTEPOSITIVOS. (AUMENTO 100X) 20MICROSCOPIA DE FRAGMENTOS DE BAC;OIMPLANTADOS CONSIDERADOS FRANCAMENTEPOSITIVOS. (AUMENTO 250X) 20

VI

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RESUMO

A sfndrome de sepse fulmlnante pos-esplenectomla e um estado mUltograve e apresenta fndlce de mortalidade de 50 a 75% quando ocorre nosprimeiros dOlsanos apos a retirada do ba90. as pacientes esplenectomizados,geralmente em consequencia de rotura traumatica do ba90, tem probabllidade50 vezes malor que a popula9ao em geral de desenvolver este tlpO de sepse.a presente trabalho basela-se em um experimento com caes onde realizou-se a esplenectomia total e Implantes de fragmentos de ba90 no omento mai-or, retropent6nio, mesenteno e tecido subcutaneo, com 0 objetlvo de compro-var a vlabilidade hlstologica dos Implantes e definir qual 0 melhor local. Foramutilizados 14 caes mesti90s de ambos os sexos, de idade variada e pesandoentre 7 e 12 qui los, sendo que toda a pesquisa foi reallzada no Laboratorio deTecnica Cirurgica e no Laboratorio de Patologia da Universidade Regionalde Blumenau. De cada animal operado foi enviado um fragmento de ba90para exame microscopico, para servir de controle. Todos os caes foram re-operados apos 120 dias e os implantes retirados foram submetidos a examemicroscopico e comparados com 0 tecido esplenico controle. No examemicroscopico foram observados os seguintes parametros: estrutura de tecidolinfolde e presen9a de folfculos linfoides com centros germinatlvos. asresultados revelaram tecldo linfoide na maioria dos implantes edesaparecimento total do tecido esplenico em alguns casos. De acordo como grau de tecido IInfoide presente nas laminas foi feita a classifica9ao dosImplantes em negatlvos (com menos de 20% de tecido linfoide), discretamentepositlvos (apresentando entre 20 e 25% de tecido linfoide), moderadamenteposltivos (entre 25 e 50% de tecido linfolde) e francamente positivos (commais de 50% de tecido linfoide bem desenvolvido). A positividade geral foi de62,50% sendo que a melhor resposta foi referente aos implantes no omentomaior, com 92,86% de positlvldade, seguido do retroperit6nlo com 71,43%de positividade. Conclulu-se que 0 melhor resultado fOIobtido com 0 Implantede fragmentos de ba90 no omento malor de caes .

VII

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ABSTRACT

Post splenectomy fulminating sepsis syndrome is a severe diseasewith 50 to 75% mortality rate, when occuring during the first two years afterspleen excision. Splenectomized patients have generally 50% higher risk ofsepsis. In the present experiment with dogs, spleen fragments were implantedin the major omentum, retroperitoneum, abdominal subcutaneous tissue andmesentery, with objetive of verifyng the histologic viability and best site ofimplantation. Fourteen mongrel dogs of both sexes, weighing between 7 to 12kg, were used the operative and pathologie, work was done at the Laboratoriode Tecnlca Cirurgica and Laboratorio de Patologia da Universidade Regionalde Blumenau. By the operations allway a piece of spleen was taken to histologicexamination and to serve as control tissue. All dogs were reopered after 120days, with excision of the fragments which were analysed histologically andcompared to the control tissue. The microscopie study showed lymphoid tissuestructure and lymphoid folicles with germinative nucleus. Lymphoid tissue couldbe detected in the majority of the fragments, with total disappearance of spleentissue in some sites of several animals. According to the amount of lymphoidtissue a classification was employed: negative implant (less the 20% lymphoidtissue); mild positive (20 to 25%); moderatelly positive (25 to 50%); highlypositive (more than 50%). The global presence of lymphoid tissue was 62,50%;for major omentum was 92,86% followed by 71 ,43% for retroperitoneum. Theconclusion was that the best response was obtained with the implant of spleenfragments in the major omentum of dogs.

VIII

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• Introdu~ao

1 INTRODU<;Ao

2

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Durante seculos, em virtude de serem pouco conhecldas as fun<;oesdo ba90, prevaleceu entre os cirurgioes a idela de que, dlante das afec90esesplenicas, so restava a alternatlva da extlrpa9ElO total do orgao. 0 poucoconhecimento a respelto do ba90 levou as mals dlferentes especula90esquanta ao seu verdadeiro papel. C1ta90es seculares atribufram a ele as malsdlferentes fun90es. A referencia mals antlga encontra-se no TALMUD, versaobabilonica datada do seculo III da nossa era, cltando a retlrada do orgao paramelharar 0 rendimento dos atletas corredares incomodados par dares nohipocondno esquerdo. (ALMEIDA, in GOffl, F. S. Tecnica Cirurgica, 1986)

Desde 0 seculo XIX, quando as pnmelras esplenectomias par traumaforam realizadas, tal procedlmento passou a ser utilizado como metoda deescolha. Afirma90es como: "esplenectomla e 0 tratamento recomendavel,independente do tlpO e extensao do trauma esplenlco", era 0 que se lia noslivros de cirurgia ate pouco tempo. Este padrao de tratamento estava baseadoem tres grandes dogmas da clrurgla esplenica, a saber: "0 ba90 e orgaodispensavel"; "trauma esplenlco tratado por qualquer procedimento menar quea esplenectomia e quase sempre fatal" e "0 ba90 nao pode ser suturado comseguran9a".

Acredlta-se que a primeira esplenectomia por trauma foi realizadapor RIEGNER (1892), citado par AVENDANO (1987), em operario de cons-tru9ao que sofreu queda de nfvel resultando em traumatismo abdominal fe-chado. No Brasil a primelra esplenectomia foi realrzada por OLIVEIRA FAUSTO(1903).

A esplenectomia total passou a ser 0 tratamento de elei9ao, cad a vezque se produzla alguma lesao esplenica, parem a constata9ao do aumentode suscetibilrdade as Infe90es nos esplenectomizados, descnta por MORRISe BULLOCK (1919), determinou novas reflexoes e mudan9as de rumo no quese refere a cirurgia do ba90.

A partir da 3a decada do nosso seculo surglram mUltas publlca90esque demonstram concreta inter-rela98.0 da fun98.0 esplenica com osmecantsmos de defesa imunltaria e, tambem, a particlpa98.0 bem definlda doba90 em doen9as sistemlcas.

A Irteratura passou a relatar que a retlrada do ba90 pode complrcar-se com septicemia fulminante e frequentemente fatal.

KING e SCHUMACKER (1952) descreveram pela pnmelra vez umasfndrome septlca em paclentes esplenectomlzados. Esta sfndrome fOIdescritana decada de 50 em paclentes pedlatncos e a partir da decada de 70, tambem

• Introduc;:ao

em adultos.

3

Muito embora as fun90es esplenicas continuem sendo estudadas, tem-se enfatlzado, nos ultimos anos, condutas tecnicas mais conservadoras noscasos de lesoes traumatlcas de ba90 ou de pacientes com hiperesplenlsmo,com 0 objetivo de evitar a esplenectomia e suas consequenclas, sempre quea magnitude da lesao assim 0 exiglr.

Nos casos de lesoes traumaticas com grande danG para 0 6rgao,obngando a abla9ao total, torna-se preocupante a possibilldade de Infe90esgraves, especial mente sepse fulminante por bactenas encapsuladas,pnncipalmente em crian9as. A mcidencla desta sepse chega a ser 50 vezesmaior nos paclentes esplenectomizados do que na popula9ao em geral, commortalidade de 50 a 75% quando ocorre nos primeiros dois anos ap6s aesplenectomia.

SINGER (1973), citado por DALLAGLIO (1984) e por GALV AO eAZEVEDO (1980), refenu aumento de quase 200 vezes na freqOencia desepse em pacientes esplenectomizados e uma media de ocorrencia de 4anos ap6s a esplenectomia. Atualmente ha autores que relatam casos desepse ate 25 a 40 anos ap6s a esplenectomia, como refere TORRES (1993).

CONSTANTOPOULOS (1972) propoe a denomina9ao de tuftisinapara uma substancia que se encontra no tecido esplenico e e ativa de manei-ra direta, a nfvel dos leuc6cltos, para estimular a fagocitose, fato de funda-mental importancia contra a invasao bacteriana, sendo a sua ausencia res-ponsavel pela suscetibilidade a infec90es.

Os dados conhecldos sobre a fislologla do ba90 demonstram que,se de um lade ele pode tornar-se hiperfuncionante e causar serios danos asaude, a ponto de se fazer necessaria a sua abla9ao cirurgica, de outro ladea sua falta ocaslona deficiencias imunitarias que, as vezes, propiclam infec-90es graves. Entre estes dOls pontos oscilam, atualmente, as OP90es da tera-peutlca clrurgica das afec90es e das lesoes traumaticas do ba90.

Diferentes metodos de preserva9ao esplenica tem sldo utilizados, taiscomo: tratamento conservador, ap6s 0 estudo cmtllograflco, nas lacera90esmfnlmas, esplenorrafia com pontos transfixantes com ou sem Interposl9ao doomento malor, esplenectomlas parciais, usa de agentes hemostaticos eligadura da artena esplenlca mantendo 0 ba90 no local. Apesar destes recur-sos modernos, em mUltos casos, a esplenectomla e Inevltavel e nestas sltua-90es passou-se a realizar 0 autotransplante de tecldo esplenlco em varioslocals do organlsmo, como tentativa da preserva9ao da fun9ao do ba90.

MUltos trabalhos experimentals foram reallzados com tecnlcasdlferentes, em locais dlferentes e usando animalS diferentes. Os locals mais

• Introdu<;ao 4

comumente usados para 0 autotransplante sac: 0 omento maior, 0 tecido sub-cutaneo, 0 musculo reto anterior do abdome, 0 retroperlt6nio, 0 espa<;o pre-peritoneal e a raiz do mesenterio. Os animais usados nas referidas pesqui-sas sac: os ratos, as cobaias, os caes, os coelhos e os porcos.

o autotransplante de ba<;ono omento maior de animais, tem demons-trado que tal procedlmento se constltUi em alternatlva valida e segura e quetem efeito contra sepse fulminante nestes animais, conforme aflrma<;ao deBARRY (1985).

KRIVIT (1979) confirma as altera<;oes hematol6glcas e imunol6glcasque ocorrem logo ap6s a esplenectomla e comprova que 0 tecldo esplenlcoimplantado em animais de experimenta<;ao adota as caracterfsticasmicrosc6picas do tecido esplenico normal, produzindo gamaglobulinas ediminuindo a Infecgao p6s-esplenectomla.

A literatura atual e rica em trabalhos experimentais que mostram aeficacla do enxerto aut610gode bago na protegao do organismo contra infegoes,existindo, no entanto, autores que divergem desta opiniao contestando 0 valordo autoenxerto esplenico.

Suspeita-se que 0 autoenxerto de bago nao confere tanta prote<;aocomo 0 6rgao total ou parcial "in loco", no entanto acredlta-se que 0 implanteseja melhor que um estado de asplenia.

1.1 OBJETIVOS

o presente trabalho tem como obJetlvos:

1) Avaliar se 0 tecido esplenlco de caes e capaz de sobrevl-ver quando Implantado no omento maior, no retroperitOnio, no mesenterlo eno tecldo subcutaneo.

2) Deflnlr qual a melhor resposta com referencla aos quatrolocais de reallzagao dos Implantes.

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Revisao da Literatura

•Revisiio da Llteratura

2 REVISAO DA L1TERATURA

6

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A IIteratura a respeito de autotransplante de bac;o e rica em trabalhosreallzados em ratos e cobaias e pobre com relac;ao a experimentos em outrosanimalS. Os trabalhos encontrados referindo autotransplante de bac;oem caes,apesar de exaustiva procura, sac em pequeno numero e estao aqUirelaclonados.

GRIFFINI e TIZZONI (1883), foram os primeiros a descrever areas deregenerac;ao esplenica espontanea no pent6nio de caes que haviam sofridoesplenectomia parcial.

o termo "esplenose" para descrever as areas de regeneragaoesplenica espontanea no perit6nio foi usado pela primelra vez porBUCHBINDER e L1PKOFF (1939).

Sao atribuldos a VON STUBENRAUCH, citado porWAUGH (1946) epor SAM PAlO (1950), os primeiros ensaios experimentais de autotransplantede bac;oem caes. VON STUBENRAUCH (1912) reduzia 0 bac;oa fragmentose os dispersava sobre 0 perit6nio, comprovando por necr6psia, 3 mesesdepois, a vltalidade e adaptac;ao perfeitas dos enxertos.

VELCEK, KUGACZEWSKI e JONGCO (1982) operando 15 caesmestlC;os,escolheram 0 omento maior como local dos Implantes por permitirdrenagem portal normal. 0 metodo consistiu em implantar 15 pegas de tecidoesplenico em 3 fileiras de 5 pec;ascada e todas as pec;ascobertas pelo pr6prioomento, e conseguiram comprovar vlabilidade hlstol6gica e crescimento dosfragmentos Implantados por ocaslao das reoperac;oes aos 6 meses, 10 me-ses e 21 meses. Nao constataram dlferenc;as signiflcativas na microscopia,porem 0 aumento de peso dos fragmentos de bac;o s6 ficou eVldente nas re-operac;oes tardias.

DALLAGLlO, ALBERTI, e CASTELLETTI (1984) operando 45 caesmestlC;os dlvldldos em dlferentes grupos, implantaram fragmentos de bac;ono omento malor e na musculatura do membro pelvico e comprovaram quenao ha diferenc;as histol6glcas slgnlflcatlvas entre os tecldos esplenicos dosautolmplantes nestes dOls locals, e que os achados microsc6plcos foram pra-tlcamente Iguals no 2°,3° e 6° mes do implante, porem com um ana fOIpossi-vel reconhecer tecido esplenlco Implantado com polpa vermelha conservadae escassa polpa branca, tanto no musculo como no omento maior. ConclUlramque 0 cao e bom modelo experimental para pesquisa de autolmplante de bago

STERCHI, EVANS e HOLLINGSWORTH (1983) operaram 15 caes

•Revisao da Llteratura 7

t

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beagle adultos divldldos em 3 grupos de 5 caes, sendo que em um dos gru-pos pratlcaram 0 autoimplante de ba90 no SubcutEmeo da parede abdominal.Inlcialmente 0 ba90 retirado foi pesado e perfundido com 1 Iitro de Rlnger-lactato, depOlSaproximadamente 10 % do seu peso total foi implantado emcubos de 100 mg no subcutaneo, em Iinhas paralelas atraves de multlplasIncis6es na parede abdominal. Ap6s 6 meses de intervalo, para permitlr todapossfvel regenera9ao do tecldo esplenico implantado, os caes foram subme-tldos a eutanasla e necr6psia com retlrada dos implantes. Os corteshlstol6glcos foram corados com hematoxilina-eosina e mostraram tecidoesplenlco aparentemente normal. Conclulram que 0 ba90 pode serautotransplantado no subcutaneo, com sucesso, atraves de multiplos fragmen-tos de 100 mg.

KRASNA e THOMPSON (1984) operaram 40 caes mesti90s dividi-dos em diferentes grupos e implantaram fragmentos de ba90 no tecido sub-cutaneo, no musculo reto anterior do abdome, na cavldade peritoneal livre eno omento maior. Ap6s 4 a 6 meses todos os caes foram reoperados e retira-dos os Implantes. Os melhores resultados foram observados com 0 implantede 15 fragmentos de ba90, sob a forma de colar no omento maior, sendo esteo unico grupo onde foi constatado tecido esplenico consistente. 0 segundomelhor resultado foi obtldo com 0 implante no musculo retoabdominal.

Recentemente, LEVY, MIKO, HAUCK e colaboradores (1998)demonstraram 0 efeito de um Fator Llpfdico Angiogenlco Omental (OAF) narevasculariza9ao do autotransplante de ba90 em caes. Operaram 12 caesrealizando esplenectomia e autotransplante de 5 fragmentos de ba90 noomento maior, sendo que em 4 os fragmentos de ba90 foram imersos emOAF; em outros 4 caes foi feita inje9ao intramuscular de 4 cm3 de OAF, diari-amente, por 7 dlas, e no tercelro grupo tambem de 4 animais nao foi feitonenhum tratamento adicional. Estudos angiogratlcos e hlstol6gicosdemonstraram melhor neovasculanza9ao e regenera9ao do transplanteesplenico nos caes em que fOI felta a imersao em OAF. Isto sugere que 0omento malor tem fra9ao lipfdica que contem um fator que induz melhorregenera9ao do ba90 transplantado.

A eflcacla do omento malor em supnr de sangue as areas IsquemlcasJahavla sldo relatada desde a 1a decada deste seculo, cabendo a GOLDSMITHe colaboradores (1984) descrever a a9ao angiogenica do OAF e sua propn-edade para aumentar a regenera9ao do tecldo esplenico e a neo-vasculanza9ao.

•

Material e Metodo

• Matenal e Metoda

3 MATERIAL E METODO

9

'.

Este trabalho de pesquisa foi desenvolvido no Laborat6rio de Tecni-ca Cirurgica e no Laborat6rio de Patologia da Universidade Regional deBlumenau e seguiu as seguintes normas:

1 - ABNT - NBR 6023 (1989)

2 - ABNT - NBR 10520 (1988)

3 - NORMAS DO COLEGIO BRASILEIRO DE EXPERIMENTA<;AoANIMAL (COBEA)

4 - NOMINAANATOMICA VETERINARIA (1983)

5 - NORMAS PARAAPRESENTA<;Ao DE TRABALHOS DA UFPR(1992)

Utilizou-se 14 caes mestic;os, de ambos os sexos, pesando entre 7quilos e 12 quilos e de diferentes idades. Os caes foram submetidos aprocedimento anestesico, laparotomia mediana, esplenectomia total eimplante de 4 fragmentos de bac;oem 4 diferentes locais: omento maior, retro-perit6nio, mesenterio e tecido subcutfmeo da parede abdominal. Todos oscaes foram provenientes do Bioterio da Universidade Regional de Blumenau,alimentados com dieta padrao: rac;ao para caes (Sftios e Quintais@, PurinaAlimentos Uda), submetidos a quarentena de no mfnimo 15 dias, poli-vacinac;ao, e libertos de infestac;oes parasitarias pelo uso de vermffugos eparasiticidas.

3.1 CUIDADOS PRE-OPERATORIOS

Os animais foram submetldos ajeJum de 12 (doze) horas que antece-deram os procedimentos cirurgicos, foram lavados, pesados, receberamtricotomia em parede abdominal antenor e posicionados na mesa operat6naem decublto dorsal, flxados os dOls membros toracicos e os dois membrospelvicos com cordoes e realizada antlssepsla do abdome com soluc;ao alco-611caa 10% de pollVlnll plrrolidona-iodo (Povidlne@, Darrow) e colocac;ao decampos estenllzados.

• Matenal e Metoda

3.2 PROCEDIMENTO ANESTESICO

10

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3.3

- Induc;ao com tlopental sodico 0,5 9 (Tiopental@, Cnstalla) dllufdo a2% = 20 mg/ml. A dose utllizada foi de 1 ml (20 mg) por kg de peso + 1 ml desulfato de atropina 0,25 mg (Atropina@, Hlpolabor).

- Entubac;ao orotraqueal

- Manutenc;ao anestesica por via inalatoria em circuito fechado comhalotano (Halothano@, Cristalia) a 1,5 % + oxigenio - 81/mlnuto.

- Ventilac;ao mecanica com controle de frequencia respiratoria.

- Hidratac;ao venosa com soluc;ao glicosada (Soluc;ao de glicose a5%,@Texon).

PROCEDIMENTO CIRURGICO

Todos os caes foram submetidos a laparotomia mediana na IInha bran-ca, entre os musculos retos do abdome, de +/- 10 cm de extensao, no Labora-torio de Tecnica Cirurgica da FURS, em condic;6es estereis. 0 procedimentocirurgico consistiu em abertura de via de acesso, hemostasia rigorosa daparede abdominal por eletrocauterizac;ao e ligaduras com fio de categute sim-ples 00, exposic;ao das vfsceras abdominais facilitada pela colocac;ao deafastador autoestatlco de Gosset, inventario da cavidade peritoneal,mobilizac;ao do bac;o ate a superffcie da abertura, ligadura dos pedfculosvasculares, esplenectomia total e confecc;ao dos implantes. 0 bac;oextirpadofOIpesado e uma parte dele foi cortada em 5 fragmentos, pesando cada umcerca de 2,6 g, com espessura de 2 a 3 mm. Um dos fragmentos fOIcolocadoem soluc;ao de formal a 10% e enviado para 0 Laboratorio de Patologia daFURS para servlr como controle e os outros 4 foram Implantados no omentomaior, no retropentonlo, no mesenteno e no tecido subcutaneo da paredeabdominal antenor Os vasos sangufneos do bac;oforam duplamente IIgadoscom flo de algodao 00 e secclonados entre IIgaduras, tao proximo do bac;oquanta possfvel para eVltar lesao das arterias segmentares do lobo esquerdodo pancreas, bem como para manter a artena e vela gastroeplplolca esquer-das fntegras Cuidado especial foi tomado na llgadura dos vasos gastricoscurtos para nao Inclulr a parede gastrica, pOlS isto podena levar a necroseisquemica do fundo gastnco e flstullzac;ao. lniclou-se as IIgaduras vascularesa partir da porc;ao caudal do bac;o IIgando os vasos provenlentes do omentomalor, em seguida ligando os vasos esplenicos, depOlSIIgando os ramos dosvasos gastroeplplolcos esquerdos e por flm pratlcando a Ilgadura dos vasos

• Material e Metodo 11

gastricos curtos. A maior por~ao posslvel do omento malor foi preservadacom a finalldade de favorecer a confec~ao de uma bolsa omental com inclu-sac do implante.

FIGURA 1 EXTERIORIZAC;;Ao DO BAC;;O

7

~.

Observam se os vasos que Irrlgam 0 bayo. desde a pOryaO caudal ate os vasos curtos napOryaO apical

FIGURA2 L1GADURAS DOS PEDICULOS VASCULARES

. -Observa se a Ilgadura dos vasos provenlentes do omento malor Junto a pOryaO caudal dobayo

I,'/

.-

•

I

Material e Metodo 12

FIGURA 3 VASCULARIZAC;Ao DO BAC;O DO cAoArtenas e vel8S gastncas curtas

Artel18 e vela esplenlcas

Para 0 grande omento

FIGURA 4 ESPLENECTOMIA TOTAL

Observam-se as Ilgaduras de todos os vasos bem proxlmas ao ba<;;o para permltlr aconfec<;;ao da bolsa omental

• Material e Metoda

FIGURA5 FRAGMENTOS DE BAC;;OPARA IMPLANTES

13

• • ••Nota se a conformldade entre eles espessura de 2 a 3 mm e peso de 2,6 9

o implante no omenta malar foi reallzado colocando-se a fragmentoem dobra omental de tal maneira a formar uma balsa. 0 omenta foi suturadocom pontos separados de categute cromado 000, sem pegar a tecidoesplenico.

Observa-se 0 cUldado em nao apanhar na sutura 0 tecldo esplenlco

Material e Metodo 14

o implante no retroperitonlo foi feito apos abertura do peritonio parietaldorsal no quadrante inferior esquerdo, lateralmente ao colon dorsal esquerdo,colocando-se 0 fragmento de bago na loja retroperitoneal em cima do muscu-10 iliopsoas e suturando-se 0 peritonio com pontos separados com categutecromado 000, mais um ponto de reparo com algodao 00 para facilitar 0 achadona relaparotomia.

FIGURA 7 - IMPLANTE DE BA<;O NO RETROPERITONIO

Ij

Nota se 0 cUldado em nao apanhar na sutura 0 tecldo esplenlco

••

FIGURA B IMPLANTE DE BA<;O NO MESENTERIO- -

Nota-se 0 cUidado em nao apanhar na sutura 0 tecldo esplenlco

a--

Material e Metoda 15

•

o implante no mesenterio foi realizado atraves de abertura na raiz domesenterio do fleo terminal, colocando-se 0 fragmento de bago na loja assimformada e suturando-se 0 mesenteric com pontos separados de categutecromado 000, mais um ponto de reparo com algodao 00.

o implante no tecido subcutEmeo foi feito confecclonando-se uma lojano espago subcutaneo na regiao caudal do abdome no lade esquerdo, logoacima da bainha do musculo reto abdominal e colocando-se 0 fragmento debago nesta loja, suturando-se 0 subcutaneo com pontos separados de categutesimples 000.

FIGURA 9 IMPLANTE DE BA<;O NO TECIDO SUBCUTANEO

, ,

. 1Observa-se a colocayao do Implante em 10la subcutanea logo aClma da balnha do musculoretoabdomlnal esquerdo

FIGURA 10 LOCALlZA<;AO DO IMPLANTE NA PAREDE ABDOMINAL

"Observa se 0 local asslnalado no quadrante Infenor esquerdo do abdome correspon-dente ao Implante no tecldo subcutaneo

Material e Metoda 16

•

•

3.4

3.5

Antes do fechamento da parede abdominal 0 leito esplenico foi lava-do com soluyao salina morna, sendo entao reallzado inventario rigoroso aprocura de posslveis focos de hemorragia. Nao foram deixados drenos devi-do ao risco aumentado de ocorrer infecyao. A slntese da parede abdominalfoi realizada por pianos, suturando-se 0 perit6nio com categute cromado 000em sutura contfnua, a aponeurose da Iinha branca com pontos separados defio de algodao 00 e a pele com pontos de Donati usando fio de nailon 000monofllamentar agulhado.

CUIDADOS POS-OPERATORIOS IMEDIATOS

Ao inlciar-se a recuperayao respirat6ria foi feita a aplicayao de 5 mg(1 ml) de cloridrato de c1orpromazina (Longactil@, Cristalia) diluida em 1 ml desoluyao flslol6glca -IV (Soluyao de c1oreto de s6dio a 0,9%,@, Texon).

Ap6s a recuperayao da respirayao espontanea foi aplicadoanalgesico, diplrona - 2 ml-IM (Dipirona S6dica 1,0 g@, Ariston), e antibi6tico,400 mil unidades 1M de penicilina procaina (Despacilina@, Bristol-MyersSquibb Brasil) e realizado curativo oclusivo e enfaixamento com ataduras decrepom .

CUIDADOS POS-OPERATORIOS SEaUENCIAIS

Todos os caes foram transfendos para gaiolas individuais ondepermaneceram pelo perlodo de 10 dias ate a retirada dos pontos. Iniclalmenteforam deixados em jejum por 12 horas e realimentados ap6s esse perlodocom dleta habitual.

Ap6s a retirada dos pontos, foram novamente transferidos para umabaia coletiva onde permaneceram em observayao ate 0 momenta da re-laparotomia, ap6s 120 dias .

•

3.6 RELAPAROTOMIA

Todos os caes foram submetldos a relaparotomla ap6s decorndos 4meses dos Implantes, atraves da mesma via de acesso medlana, sendo entaoreallzado Inventano da cavldade pentoneal, retirada dos 4 implantes de bayoe fechamento da parede abdominal atraves de sutura total continua com fioalgodao 00 .

,Matenal e Metodo

Fig 11. Retirada dos implantes por Relaparotomia

17

..

Material e Metoda

3.7 EUTANAslA DOS ANIMAlS

18

Apos a retlrada dos implantes e sutura da parede abdominal os ani-mais foram submetidos a eutanasia indolor por manutengao da anestesia gerale aplicagao de dose letal de cloreto de potassic a 19,1% IV (Cloreto dePotassio@, Ariston) ate a parada cardiorespiratona.

3.8 EXAME MICROSCOPICO

As pegas de tecido esplenico retiradas dos locais de implante nasrelaparotomlas foram colocadas em solugao de formal a 10% e enviadas aoLaboratorio de Patologia da Universidade Regional de Blumenau. Os tecidosforam fixados em blocos de parafina, depois cortados no microtomo a umaespessura que vanou entre 3 a 5 micra. Apos processos de desparafinagao,os cortes histologicos, ja fixados em laminas, foram corados com hematoxilina-eosina e submetidos a analise microscopica para avaliagao da estruturahistologica e da neovascularizagao e comparagao com 0 estudo microscopi-co do fragmento controle de bago retirado na primeira operagao.

No exame microscopico do fragmento de bago controle foi observa-do tecido Iinfoide bem desenvolvido com folfculos Iinfoides e centrosgerminatlvos proeminentes, vascularizagao normal e capsula com trabeculasde tecido conjuntivo.

Os achados do exame microscopico dos fragmentos de bago Implan-tados, comparados com 0 exame do fragmento controle e levando-se em con-slderagao a presenga de tecldo linfoide bem desenvolvldo, inclulndo folfculoslinfoldes com centro germInatlvo, foram classlflcados da segulnte forma:

Material e Metodo 19

A - ausencia absoluta de tecido IInf61de- desapareclmento do tecidoesplenico implantado.O exame mlcrosc6plco dos tecidos do local do im-plante mostrou apenas areas de hemorragia, vasos sangufneos congestos,moderado inflltrado Inflamat6no formado por Iinf6cltos e neutr6filos e tecidoconJuntivo

B - negativos - tecldo linf61de presente em menos de 20% da lami-na, focos de hemorragla, focos de congestao vascular, ausencla de folfculosIInf6ides e de capsula.

c - discretamente pOSltlVOS- tecido Ilnf6ide presente em 20 a 25%da lamina, bem desenvolvido, porem sem folfculos linf6ides, com vascularizagaonormal e presen<;a de capsula com trabeculas conjuntivas.

D - moderadamente pOSltlVOS- tecido IInf6ide presente em 25 a 50%da lamina, bem desenvolvldo, com alguns folfculos IInf6ides com centrogermlnatlvo eVldente, com vasculariza<;ao normal e presen<;ade capsula comtrabeculas conJuntlvas.

• Matenal e Metodo 20

E - francamente pOSltlVOS- com abundante tecido IInfolde bem de-senvolvldo em mais de 50% da lamina, com numerosos folfculos linfoides comcentros germinatlvos proeminentes, com vascularizagao normal e presengade capsula com trabecula de tecido conjuntivo.

a e b trata se de 2 campos mlcroscoplCOS da mesma lamina Observa-se tecldo IInfolde bem desenvolvido com follculos IInfoldes e centros germlnatlvos proemlnentes(seta), vasculaflza<;ao normal e trabeculasde tecldo conJuntlvo

A diferenga entre os casos conslderados moderadamente positivose francamente positivos traduz-se, apenas, pelo numero de folfculos linfoidescom centros germinativos presentes na lamina. Como e impossfvel fotografartodo 0 material da lamina de uma so vez a representagao fotografica do cam-po microscopico nestas duas classes e praticamente igual.

•

'.

•

Resultados

Resultados

4 RESULTADOS

22

Com referencla aos dados fornecidos pelos exames microsc6plcOSdos Implantes de ba<;ocomprovou-se viabilidade histol6gica em 62,50% dototal de 56 fragmentos Implantados nos dlferentes locais e 37,50% deresultados negatlvos, isto e, com fndice mfnimo de tecido viavel ou ausenciatotal de tecido esplenico no local do implante, constatada no momenta da re-laparotomia. Na maiona dos fragmentos de ba<;o implantados encontrou-secapsula com espessamento flbroso envolvendo 0 tecido linf6ide.

Houve desaparecimento total de tecido implantado no tecldosubcutaneo em 3 casos, no mesenterio em 3 casos, no retropent6nio em 1caso e nenhum caso no omento maior.

Foram considerados negativos, devido pequeno teor de tecido IInf61decom ausencia de folfculos linf6ides e de capsula, 5 casos no tecldo subcutaneo,5 casos no mesenteno, 3 casos no retroperit6nio e apenas 1 caso no omentomaior.

Foram considerados positivos (discretamente, moderadamente oufrancamente), devido presen<;ade tecido linf6ide bem desenvolvido e presen<;ade capsula, 13 casos no omento maior, 10 casos no retroperit6nio, 6 casos nomesenterio e 6 casos no tecido subcutaneo, com a seguinte distnbui<;Eloabaixo(quadro 1):

aUADRO 1 - DISTRIBUI<;;Ao DA POSITIVI DADE NOS VARIOS SITIOS DE IMPLANTA<;;Ao

Discretamente positlvos omento maior 3 casosretro- peritonio 1 casomesenterio 1 casotecldo subcutanio 4 casosTOTAL 9 casas

Moderadamente positivos omento maior 4 casosretro- pentonio 5 casosmesenterio 3 casostecido subcutaneo 2 casosTOTAL 14 casas

Francamente positivos omento maior 6 casosretro-pe ritonl 0 4 casosmesenterio 2 casostecido subcutaneo a casosTOT AL 12 casas

Resultados

TABELA 1 RESUL TADO GLOBAL DOS IMPLANTES

23

Tecido Linf6ideA - Ausencla Absoluta

B - Negatl\Os

C - Discretamente POSltl\OS

D - Moderadamente POSltlVOS

E - Francamente POSltlVOS

TOTAL

Numero de Casos Porcentagem7 12,50%

14 25,00%

9 16,07%

14 25,00%

12 21,43%

56 100,00%

•Como resultado global dos Implantes de ba<;o nos 4 locais escolhl-

dos encontrou-se 62,50% de positividade, 25,00% de resultados negativos e12,50% de falta de "pega" dos Implantes caracterizada pelo desapareclmentototal do tecldo implantado.

GRAFICO 1 REPRESENTA<;;Ao DO RESULTADO GLOBAL DOSIMPLANTES

D NE<?ATMJS +.AJ.13ENfES

• posmvos

o omento maior foi 0 local com malor fndlce de posltlvidade dos im-plantes (92,86%), encontrando-se apenas um caso de implante com baixoteor de tecldo IInf6ide.

TABELA 2 RESULTADO DO IMPLANTE DE BA<;;O NO OMENTO MAIOR

Tecido Linf6ide Numero de Casos PorcentagemA - Ausencla Absoluta 0 0,00%

B - Negatlvos 1 7,14%

C - Discretamente POSltl\OS 3 21,43%

D - Moderadamente POSltl\OS 4 28,57%

E - Francamente POSltl\OS 6 42,86%TOTAL 14 100,00%

Resultados

GRAFICO 2 REPRESENTAC;;AO DO RESULTADO DO IMPLANTE DEBA 0 NO OMENTO MAIOR

7,14%

24

o NEGATIVOS

• POSITIVOS

•

92,86%

Os Implantes de bac;ono retroperit6nio revelaram resultado bastantesatlsfatorio, com 71 ,43% de positividade, 21,43% de resultado negativo e umcaso de falta de "peg a" do implante.

TABELA3 RESULTADO DO IMPLANTE DE BAC;;ONO RETROPERITONIO

"

Tecido Linf6ide

A - Ausencla Absoluta

B - Negatl\AJs

C - Discretamente POSltl\AJS

D - Moderadamente POSltl\AJS

E - Francamente POSltl\QS

TOTAL

Numero de casas porcentagem

1 7,14%

3 21,43%

1 7,14%

5 35,72%

4 28,57%

14 100,00%

GRAFICO 3 REPRESENTAC;;AO DO RESULTADO DO IMPLANTE DEBAC;;ONO RETROPERITONIO

28,57% o NEGATIVOS +AUSENTES

• POSITIVOS

o resultado do implante de bac;o no mesenteno mostrou-sedecepclonante, dlferentemente de outros expenmentos, constltulndo-se de35,72% de resultados negatlvos, 3 casos (21,43%) de falta de "pega" dosImplantes e apenas 42,85% de posltlvidade

Resultados

TABELA 4 RESULTAOO DO IMPLANTE DE BA<;;O NO MESENTERIO

25

Tecido Linf6ideA - Ausencla Absoluta

B - Negatl\Us

C - Discretamente POSltl\US

D - Moderadamente POSltlVOS

E - Francamente POSltl\US

TOTAL

Numero de cases Porcentagem3 21,43%

5 35,72%

1 7,14%

3 21,43%

2 14,28%

14 100,00%

GRAFICO 4 REPRESENTA<;;Ao DO RESULTAOO DO IMPLANTE DEBACO NO MESENTERIO

o NEGATIVOS +42,85%~ AUSENTES

• POSITIVOS57,15%

o Implante de bago no tecido subcutaneo revelou-se pouco satisfatoriocom apenas 42,85% de positividade, 35,72% de resultados negativos e 3casos de falta de "pega" do implante.

TABELA 5 RESULTAOO DO IMPLANTE DE BA<;;O NO TEGIOO SUBGUTANEO

Tecido Linf6ide Numero de Cases porcentagemA - Ausencla Absoluta 3 21,43%

B - negatlvos 5 35,72%

C - Discretamente POSltl\US 4 28,57%

D - Moderadamente POSltlVOS 2 14,28%

E - Francamente POSltl\US 0 0,00%

TOTAL 14 100,00%

GRAFICO 5 REPRESENTA<;;Ao DO RESULTAOO DO IMPLANTE DE~O NO rEGIOO SUBGUTANEO

42,85%~

57,15%

o NEGATIVOS + IAUSENTES

• POSITIVOS

"

Discussao

•

•

Discussao

5

27

DISCUSSAO

Os achados deste estudo de implante de bac;o em caes comprovama afirmac;ao de KRIVIT de que 0 tecido esplenico implantado em animais deexperimentac;ao adota as caracterfsticas microsc6plcas do tecido espleniconormal e conflrmam 0 que foi encontrado por VELCEK, KUGACZEWSKI eJONGCO em seu trabalho experimental, isto e, a viabilidade histol6gica doimplante de bac;o no omento maior de caes mestic;os. Tambem confirmaramos achados de DALLAGLlO, ALBERTI, E CASTELLETTI que demonstraramvitalidade histol6gica dos implantes de bac;ono omento maior e na musculaturado membro pelvico de caes mestic;os, sem diferenc;as significativas entre estesdois locais. Pode-se considerar 0 implante no retroperit6nio em cima do mus-culo iliopsoas, deste experimento, como equivalente ao implante na muscula-tura do membro pelvico.

No entanto este expenmento nao confirmou os achados de STERCHI,EVANS e HOLLINGSWORTH com relac;ao ao implante no tecido subcutaneode caes beagle, pois os resultados aqui apresentados em caes mestic;osmostram-se pouco satisfat6rios neste local, com um fndice de desapareci-mento total do tecido implantado em 21 ,43% dos casos. Os resultados desteestudo foram coincidentes com os de KRASNA e THOMPSON, queconcluiram ser 0 omento maior 0 melhor local para implante de bac;oe 0 mus-culo reto abdominal 0 segundo melhor local. Embora nao tenha side aquipesquisado, ha evidencias de que 0 melhor desempenho do omento maior narevitalizac;ao dos tecidos esplenicos implantados e devido ao Fator LipfdicoAngiogenico Omental (OAF), fato que ja foi descrito por GOLDSMITH e LEVY,MIKO E HAUCK.

Parece evidente que a regenerac;ao do tecido implantado e direta-mente proporcional a vascularizac;ao do local onde ocorre 0 implante, sendoeste, possivelmente, 0 fator responsavel pelo suprimento sangufneo do im-plante. A teoria mais aceita por varios autores e de que iniclalmente ocorreisquemla do fragmento implantado, que dimlnui de volume e de peso, e asegulr e embebido pela vascularizac;ao dos tecidos vizinhos pass ando porum processo de regenerac;ao seguido de neovascularizac;ao, para mais tardevoltar a crescer, 0 que s6 e comprovado via experimentos de longa durac;ao(em caes +/- 2 anos), que nao foi motivo deste trabalho.

Segundo RODRIGUES JR., RODRIGUES, YAMAMURO e colabora-dores (1987) a semelhanc;a do que ocorre em outros 6rgaosimunohematopoieticos - Iinfonodos, tlmo, medula 6ssea - 0 bac;o tambemapresenta capacldade de regenerac;ao ap6s 0 autotransplante heterot6piconao revascularizado .

Discussao 26

..

•

5.1

Por outro lade existem duvidas sobre quais seriam as relagoes entreo desenvolvlmento dos autotransplantes heterot6picos e eventual bago resi-dual t6pico. Para JACOB e colaboradores (1963) e TAVASSOLI e colabora-dores (1973) os autotransplantes heterot6picos de bago apresentam desen-volvimento mais satisfat6rio quando realizados em hospedeirosesplenectomlsados, isto e, a manutengao de bago t6pico funciona como fatorinibldor do desenvolvlmento dos fragmentos implantados (feedbacknegativo).Da mesma forma, para ALVAREZ e GRECO (1980) 0 bago remanescente insitu preJudlca 0 desenvolvimento do bago implantado CHURCH ecolaboradores (1981) acredltam que a carga de trabalho imposta pelaesplenectomla total seJafator importante no desenvolvimento dos Implantes .

A manelra pela qual 0 autotransplante de bago se desenvolve foiestabelecida por PERLA (1936) e consiste de duas etapas sucessivas: napnmelra predominam fenomenos degeneratlvos; na segunda predominam osprocessos regeneratlvos que iraQ finalmente possibilitar a estruturagao dotecido esplenico. No infclo da fase regenerativa 0 fragmento emdesenvolvimento e nutndo por embebigao, seguido por neoformagao vascular.A espessura do fragmento esplenlco a ser implantado e um fator limitante daregeneragao e por ISSOGALV AO e AZEVEDO (1980) aconselham a retiradada capsula para regeneragao de modo mais eficiente e mais rapido.

Na opiniao de TORRES, SALAZAR e MALAFAIA, (1993) 0 tecidoesplenico pode se regenerar em qualquer regiao do corpo humano, porem acavidade pentoneal tem sldo a que apresenta maior possibilidade decrescimento do enxerto por manter suprimento sangufneo adequado. E tambemesta a oplniao do autor deste trabalho.

DO MODELO ANIMAL

Relaclonando 0 experimento em caes com os experimentos em outrasespecles animals (ratos, cobaias, coelhos, porcos, etc) verifica-se que foramtestados, por varios autores, vanos locais de Implante, como: tecldosubcutaneo, musculo reto abdominal, espago preperitoneal, omento maior,ralz do mesenteno, fossa esplenlca, espago intraportal e ate reglao axilar,como cltado por CASANOVA, CONTE e GIACOMIN (1994). Os melhorespad roes hlstol6gicos dos Implantes foram demonstrados em locais intra-abdomlnals e, dentre estes, sobretudo no omento maior e mesenterio, 0 quenao e exatamente 0 que fOIencontrado nos caes deste estudo, pois constatou-se bons resultados com 0 Implante no mesenterio em apenas 6 casos numtotal de 14 casos .

•• Discussao 29

••

•

Mesmo em outros anlmais de experimentac;ao parece ser a cavida-de abdomrnal tambem 0 melhor lugar para 0 implante

Embora TAVASSOLl, RATZAN e CROSBY (1973) tenham demons-trado a semelhanc;a histol6gica do Implante de bac;o em tecldo subcutaneoabdominal quando comparado com 0 do 6rgao In situ em ratos Wistar, pare-ce que a Iiteratura reafirma, mesmo nestes animais, que ha superioridade daresposta nos implantes intrapentoneais. Isto e 0 que comprovou LIVINGSTONe colaboradores (1983) implantando bac;o em ratos Sprague Oawleyna cavi-dade intraperitoneal e no subcutaneo. 0 mesmo sucesso obtlveramRODRIGUEZ, CHAVEZ, ROZHKOVA e colaboradores (1983) implantando1/3 do bac;o extlrpado no omento maior e demonstraram presenc;a de tecldoesplenico reconhecfvel em 90% dos animais.

Dando reforc;oa estes achados, RODRIGUES, NIGRO e PAIVA (1991)mostram tambem, em ratos Wistar, a melhor adaptac;ao do omento maior quan-do comparado ao tecido subcutaneo, sendo seguidos por HOLDSWORTH(1991), THALHAMER e colaboradores (1992) e IINUMA, OKINASA, SATO ecolaboradores (1992) em outras linhagens destes mesmos animais.

Adicionalmente, interessante e 0 achado de TORRES, DIETZ eMALAFAIA (1994) que mostram regenerac;ao total de fragmentos de bac;oimplantados em bolsa omental de ratos Wistarem 28 dias.

Em porcos os mesmos fatos foram encontrados por PABST eKAMRAN (1986) adicionados em alguns experimentos com tecido cicatricialem macr6fagos.

Em coelhos, THALHAMER, PIMPT e PATTERMANN (1986) e PATEL,WILLIAMS E HINSHAW (1986) tambem demonstraram superioridade da ca-vldade abdominal como local de implante, sendo que estes ultlmos auto rescomprovaram na cavidade abdominal a supenondade do omento malor.

Em cobalas, RESENDE, LAzARO da SILVA e MACIEL (1990) tam-bem corroboram com a conclusao de que 0 omento malor e a melhor opc;aode Implante.

Asslm, sugerem, tanto a literatura pertrnente quanta os resultados des-te trabalho que e 0 omento maior em forma de bolsa a melhor opc;ao de Im-plante de fragmentos de bac;o e que os caes podem ser considerados bommodelo animal para este tipo de pesquisa. Isto flcou demonstrado pela faclll-dade na reallzac;ao da anestesia geral, da mesma forma como reallzada emhumanos, sem complicac;oes quando observada a relac;ao peso do anlmal/quantldade de droga utilizada. 0 ato operat6no tambem foi facilitado pelotamanho do animal e pela dlsposlc;ao anatomlca do bac;o nos caes, ou seJaposslbllidade de mobilizac;ao, grande tamanho e ausencia de Ilgamentos de

Discussao 30

5.2

fixac;ao. 0 p6s-operat6rio transcorreu sem complicac;6es, tendo-se 0 cuidadode manter os caes operados em compartimentos isolados ate 0 decimo dia,quando foram retlrados os pontos.

DO IMPLANTE

De conformidade com os autores citados acredlta-se que 0 omentomaior seJa 0 melhor local para 0 implante de bac;o tambem em caes, poisalem dos predlcados J8.apontados, permlte drenagem venosa portal normal.A reallzac;ao do Implante de tecldo esplenico em bolsa omental, conformedescrito por MOORE, cltado por PISTERS e PACHTER (1994), e a tecnicaque proporclona melhor resposta a agressao dos agentes infecciosos, sendorarfssimos os casos de formac;ao de abscesso no omento maior. Alem detudo 0 implante em bolsa omental nao causa aderencias as estruturas vizinhas.Este fate foi tambem aqui observado e que adiciona vantagem a esta locall-zac;ao.

o implante de bac;ono tecldo subcutaneo parece nao proteger contraInfecc;6es, pOlSnao estabelece uma drenagem venosa via circulac;ao portal.

Parece evidente que a confecc;ao dos fragmentos de bac;o a seremimplantados em fatias oferece uma vantagem adiclonal, uma vez que, nestecaso, a superffcle de contato entre 0 local do implante eo enxerto est8.aumen-tada, como chamam a atenc;ao CASANOVA e colaboradores.

KRASNA e THOMPSOM relataram melhor resultado com implantede fatlas menores, porem em grande numero: em tome de 15 fatias no omentomalor.

PATEL, WilLIAMS e HINSHAW demonstraram que a pouca espes-sura das fatias e Importante para eVltar necrose macic;a e perda do implante.Afirmaram que a tecnica do Implante em bolsa omental e simples, efetlva esem compllcac;6es. Aconselham espessura dos fragmentos de 3 mm, igual-mente como realizado neste trabalho

A idade do animal que recebe 0 implante tambem e um fator relevan-te porque a regenerac;ao do tecldo Implantado ocorre com malor frequencia ecom melhor padrao nos animals Jovens

Quanto ao tamanho ideal dos Implantes existem controversias, noentanto a malOrla dos autores admlte melhor resultado com implantes de

I' Dlscussao 31

'.

•

tamanho menor, pela possibllidade de regeneragao mais rapida que os im-plantes maiores, devido a maior facihdade de aporte sangufneo. Este foi 0

motivo que levou este autor a dimensionar os fragmentos Implantados do ta-manho que foram.

Quanto ao peso total dos Implantes a maio ria dos autores recomen-da que seJa em torno de 30% do peso do bago extirpado para que haja umaresposta satisfatoria a antfgenos. Neste trabalho nao houve esta preocupa-gao, pois foram implantadas quantidades iguais de tecido esplenico (cercade 10,4 g) em todos os caes, independente do peso do animal e do peso dobago retirado, pois 0 obJetlvo nao era demonstrar fungao dos fragmentos im-plantados e sim, apenas, vitalidade histologica dos implantes. STEELY e co-laboradores (1987), usando ratos Sprague-Dawley implantaram dlferentespesos tentando responder a pergunta: Qual 0 peso do bago necessario paraos implantes ?, chegando a conclusao de que 80% do peso total do orgaoseria 0 ideal. AMIRI, SABER E HANSEN (1990), operando ratos Wistarde-monstraram que 0 peso do bago implantado e muito importante para a rege-neragao e que 40% do peso do tecldo esplenico extlrpado deve ser 0 mfnimoimplantado, conclusao esta obtida apos terem realizado implantes com pe-sos variando entre 10% e 90% do peso original do orgao.

AVENDANO (1997) prop6e 0 implante de pelo menos 50% do bagoextirpado.

Como pode-se deduzir nao existe consenso a respelto do volumeideal de tecido esplenico a ser implantado. Quanto ao local a maioria daspesquisas realizadas indicam 0 omento maior como 0 sftio que favoreceu osmelhores resultados, 0 que tambem fOIobservado neste trabalho.

Quanto ao tempo entre a reallzagao dos implantes e a sua retlrada,no presente trabalho, acredltamos que poderia ter sido mais longo cons Ide-rando 0 modelo animal utlhzado, no entanto foi suficiente para comprovar avitalldade histologica dos Implantes e indicar 0 melhor local.

VELCEK, KUGACZEWSKI e JONGCO demonstraram resultadosprogressivamente melhores aos 6 meses, 10 meses e 21 meses, com au-mento conslderavel no peso dos implantes realizados no omento malor decaes mestlgos.

Nao houve diflculdade em localizar-se os Implantes na relaparotomlatendo em vista 0 cUldado de confecclonar ponto de referencla com floInabsorvfvel na primelra operagao. Apenas os casos em que houve falta depega dos Implantes os tecldos ressecados em torno dos pontos de referen-cia nao revelaram presenga de tecido esplenlco

..

,

Discussao

5.3

32

DA ANALISE HISTOLOGICA

Excluldos os casos em que nao foi posslvelldentificar tecido esplenicomacroscopicamente, em todos os outros encontrou-se estrutura de colora9aoescura e de conslstencia firme com aspecto de tecldo esplenico, 0 que foiconflrmado pela mlcroscopla. Os fragmentos mais representativos foram en-contrados no omento malor, inclusive apresentando malor volume. A c1assifl-ca9ao adotada a respelto dos achados microsc6picos dos implantes, c1assi-ficando-os em negatlvos, dlscretamente POSitIVOS,moderadamente pOSltlVOSe francamente pOSltlVOSparece bastante 16gica,pois proporciona rela9ao composslvel fun9ao Imunol6gica do implante, acredltando-se que um Implante commenos de 20% de tecldo linf6ide, sem folfculos IInf6ides, nao deve ter qual-quer fun9ao, porem esta preocupa9ao nao foi objeto do presente trabalho.

Tendo em vista que alguns fragmentos de ba90 desaparecem total-mente, devido a um processo de absor9ao, parece conveniente a realiza9aode multlplos implantes como preconizam VELCEK e colaboradores, pois podeocorrer falta de "pega" de um ou outro fragmento. Sugere este autor que istoseja feito em vanas bolsas omentals separadas.

•

,t

Conclusoes

I~

Conclusoes

6 CONCLUSOES

Este estudo permite conclulr que:

34

..

•

..

1- 0 Implante de fragmentos de bac;ono omento malor, retropentonlo,mesenteric e tecldo subcutaneo de caes apresenta vlabilidade hlstol6gicacom indices vamlveis em relac;ao ao local do implante.

2 - 0 local que apresentou melhor resultado em caes mestic;os foi 0

omento maior, seguido do retroperitonio, mesenterio e tecido subcutaneo, nestaordem .

If

•

I

•

Referencias Bibliograficas

'. Referenclas Blbllogratlcas

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

36

I'

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•

•

Apendices

..Apendlces 42

APENDICES - DADOS INDIVIDUALIZADOS DE CADAANIMAL.

::::Ao W 1- colelra 315PESO 7,8 qUllos SEXO femmmo

Data da Laparotomla 21 10 99 Peso total do ba~o 44,6 gBa~o Implantado 10,4 g

Data da Relaparotomta 230200

• Re<;ultado da Mlcro<;conIa omen to malOr francamente POSltlvOretropentomo negatl vomesenteno negatlvotecldo subcutiineo mod POSltlVO

ata da Laparotorrua 21 10 99 Peso total do ba~o 67,2 gBa~o Implantado 10,4 g

SEXO femmmo

•

Ao W 2 - colma 338ESO 10,0 qUllos

ata da Relaparotorrua 23 02 00

esultado da Mlcroscopla omento malOrretropentomomesentenotecldo subcutiineo

trancamente POSltlvOfrancamente pOSltlvonegatl vonegatlvo

ata da Relaparotomla 230200

ata da Laparotomla 21 10 99 Peso total do ba~o 87 gBa~o Implantado 10,4 g

esultado da MlcroscopIa omen to malOr francamente POSltlVOretropentonto moderadamente pOSltlVOmesen ten 0 francamente pOSltlvOteCldo subcutiineo negatlvo

SEXO mascuhnoAo N° 3 - colma 347ESO 9,0 qUllos

•

•

• Ap€mdlces

cAo W 4 - colma 356PESO 7,8 qUllos SEXO mascuhno

43

Data da Laparotomla 18 09 99 Peso total do ba~o 107 gBa~o Implantado 10,4 g

Data da Relaparotomla 21 0 I 00

Resultado da Mlcroscopla omen to maJOr moderadamente POSltlYOretropentomo moderadamente POSltlYOmesenteno francamente pOSltlVOtecldo subcutaneo dlscretamente POSltlYO

ata da Relaparotomla 21 0 I 00

esultado da Mlcroscopla omento maJOr moderadamente pOSltlvOretropentomo moderadamente pOSItlYOmesenteno moderadamente pOSItlvoteCldo subcutaneo ruscretamen te pOSltlYO

ata da Relaparotorrua 21 0 I 00

esultado da Mlcroscopla omento maJOr dlscretamente posmyoretropentomo mod POSltJYOmesenteno negatlYOteCldo subcutaneo ausencia absoluta

,

..

Ao N° 5 - colelra 355ESO 7.0 quuos

ata da Laparotoffila

Ao N° 6 - colma 354ESO 10.0 quIlos

ata da LaparotomJa

SEXO mascuhno

18 09 99 Peso total do ba~o 125,7 gBa~o lmplantado 10,4 g

SEXO masculmo

18 09 99 Peso total do ba~o 181 2 gBa~o Implantado 10 4 g

• Apimdlces

cAo W 7 - coleJfa 317PESO 7.5 qUilos

Data cia Laparotorrua

SEXO mascuhno

18 09 99 Peso total do ba<;:o 74,5 g8a<;:0 lmplantado 10,4 g

44

Data cia Relaparotorrua 21 0 I 00

Resultado da Mlcroscopla omen to malor negatlYoretropentoOio negatl YOmesenteflo negatlYOteCido subcutaneo negatl YO

cAo N° 8 - coleJfa 359PESO 7,75 qUilos SEXO femmmo

Data cia Laparotorrua 250999 Peso total do ba<;:o 77.7 g8a<;:0 Implantado 10.4 g

Data cia Relaparotomla 28 0 I 00

Resultado da Mlcroscopla omen to malOr dlscretamente POSltlYOretropen tOOl0 francamente pOSIDYOmesenteflo ausencia absolutateCido subcutaneo negatl YO

ata cia Laparotorrua 25 0999 Peso total do ba<;:o 50 g8a<;:0 lmplantado 10.4 g

Ao W 9 - colelra 360ESO 7,0 qUllos SEXO femmmo

•Data da Relaparotomla 28 0 I 00

esultado da Mlcroscopla omen to maJOr francamente POSltlYOretropefl ton I0 fran camen te pOSltlYOmesenteflo ausencia absolutatecldo subcutaneo dlscretamente POSltlYO

• Apendlces

cAo W 10- coleIra 378PESO 8.5 qULlos SEXO femlOInO

45

Data da Laparotomla 09 1099 Peso total do bar;o 92 3 gBar;o Implantado 10,4 g

Data da Relaparotomla II 02 00

Resultado da Mlcroscopla omenta maJOr francamente POSltlVOretropernoOlo negatl vomesenteno mod pOSltlvOtecldo subcutiineo ausencia absoluta

cAo W II- colwa 364PESO 8,0 qUllos

Data da Laparotomla

SEXO mascuhno

16 1099 Peso total dobar;o 48.6 gBar;o Implantado 10.4 g

•

Data da Relaparotorrua 180200

Resultado da Mlcroscopla omento malar moderadamente POSltlvOretropentoOlo ausencia absolutamesenteno ausencia absolutatecldo subcutiineo negatlvo

ata da Relaparotamla 1802 00

esultado da rvlIcroscopla omen to maJOr moderadamente POSltlVOretropernonlo moderadamente POSltiVOmesenteno moderadamente pOSlt1votecldo subcutaneo ausencia absoluta

•

Ao N° 12 - coleIra 267ESO ]0,0 qUllos SEXO masculino

16 10 99 Peso total do bar;o 89,5 gBar;o Implantado ]0,4 g

ata da LaparotamJa

•Apendlces

cAo W 13 -coleua 291PESO 9,0 qUllos

Data da Laparotomla

SEXO ferrumno

23 10 99 Peso total dobac,;o 1330 gBac,;oImplantado 10.4 g

46

'.

Data da Relaparotarrua It 02 00

Resultado da Mlcroscopla omenta malOr francamente pOSltlVOretropent6mo francamente POSltlVOmesenteno dlscretamente POSltlVOtecldo subcutaneo mod pOS!tlVO

cAo N° 14 - colma 406PESO 90quIlos SEXO masculmo

•

Data da Laparotomla 13 II 99 Peso total do bac,;o 55,0 gBac,;olmplantado 10,4g

Data da Relaparotorrua 17 03 00

Resultadoda MlcrOSCOpIa omenta maJOr dlscretamente l?OSlt!VOretropent6mo dlscretamente pOSlt!VOmesenteno negatlvotecldo subcutaneo dlscretamente pOSlt!VO

•

•

••

Anexos

Anexos

ANEXO 1- FICHA DE IDENTIFICAC;Ao DO cAo

UN1\£.R.SIDADE REClONl\L DE BLtrMENAlCURSO DE: MFIHCTNA

DlSClPUNA DE TEC1\HCA C1R(TR'(~ICA

lOr.NTtFICA<;Ao

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,Anexos

ANEXO 11-RELATORIO DE CIRURGIA

l' URH - ()[SCH'LI:\A Df!: Of iC~lCA C1RlTRC rC\Rl:..LA'16RIO Di: CIRlIltGL;\

49

•

•

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Anexos 50

ANEXO III - RELATORIO DEANESTESIA

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•

Anexos

ANEXO IV - RELATORIO DE POS-OPERATORIO

FURB - DISCIPLINA DE TECNICA CIRURGICA - RELATORIO DE POS-OPERATORIO

51

.,

•

•

•

Colelra Estado Geral Exame Retlrada Ass Don- do Cilo Temp Retal Abdom Inal Fenda Operat Antlblotlco de Pontos Aluno

1° P 0

2° P 0

3° P 0

4° P 0

5° P 0

6° PO

7° PO

8° PO

go PO

10° P 0

Anexos

ANEXO V - FORMULARIO PARAA PESQUISA MICROSCOPICA.

52

•

~ LABORATORIO DE PATOLOGIA

FURB REQUISICAO DE EXAME ANA TOMO - PATOLOGICO PARA PESQUISA

DATANome do responsavel Fane pi cantataOngem do matenalD PIPE D PIBIQ D OutraMatenal envlado

W de contrale (do pesqUisador) Esquem,l de lesao/clI1Jfgld

ObJetl\O da pesqulsa

Dados que deseJa avallar

Observa~5es

Local para entrega do Iaudo