REFRAR ANXIETY

REFRAT

ANXIOUS DISORDER

Pembimbing :

dr. Henny Riana, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :

Muhammad Rifai 1102009190

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa

Rumah Sakit Bhayangkara tk.I R.S. Sukanto-Jakarta

1

2 Anxious disorder]

Periode: 3 Agustus 2015 – 9 September 2015

BAB I

PENDAHULUAN

Kecemasan merupakan pengalaman emosional yang

berlangsung singkat dan merupakan respon yang wajar, pada

saat individu menghadapi tekanan atau peristiwa yang

mengancam kehidupannya.

Pada tahun 1894, Freud menciptakan istilah ‘’anxiety

neurosis’’. Kata anxiety diambil dari kata ‘’angst” yang

berarti ‘’ketakutan yang tidak–perlu’’ . Pada mulanya Freud

mengartikan kecemasan (anxietas) sebagai transformasi

lepasnya ketegangan seksual yang menumpuk melalui sistem

saraf otonom dengan menggunakan saluran pernafasan. Kemudian

kecemasan ini diartikan sebagai perasaan takut atau khawatir

yang berasal dari pikiran atau keinginan yang direpresi.

Dapat pula diartikan sebagai suatu respon terhadap situasi

yang berbahaya. Kecemasan merupakan pengalaman yang bersifat

subjektif, tidak menyenangkan, tidak menentu, menakutkan dan

mengkhawatirkan akan adanya kemungkinan bahaya atau ancaman

bahaya, dan seringkali disertai oleh gejala-gejala atau

reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas otonomik.

2 KEPANITERAAN KLINIK ILMU JIWA

Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk suatu

respons mental dan fisik terhadap situasi yang menakutkan

dan mengancam. Secara mendasar lebih merupakan respon

fisiologis ketimbang respon patologis terhadap ancaman.

Sehingga orang cemas tidaklah harus abnormal dalam perilaku

mereka, bahkan kecemasan merupakan respon yang sangat

diperlukan. Ia berperan untuk menyiapkan orang untuk

menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik). Perasaan

cemas atau sedih yang berlangsung sesaat adalah normal dan

hampir semua orang pernah mengalaminya

Menurut DSM-IV yang termasuk gangguan kecemasan adalah

gangguan panik dengan dan tanpa agorafobia, agorafobia tanpa

riwayat gangguan panik, fobia spesifik dan sosial, gangguan

obsesif-kompulsif, gangguan stres pascatraumatik, gangguan

stress akut, gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan

kecemasan karena kondisi medis umum, gangguan kecemasan

akibat zat dan gangguan kecemasan yang tidak ditentukan,

termasuk gangguan kecemasan-depresif campuran.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

2.1.1 DEFINISI

3

4 Anxious disorder]

Gangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety

Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai

dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak

rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai

peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir

sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6

bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan

berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan

otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan

sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan

yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.4

GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan

khawatir yang berlebihan tentang peristiwa-peristiwa

kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk

khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat

menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu aktivitas sehari-

hari, pekerjaan dan kehidupan sosial.4

Pasien dengan GAD biasanya mempunyai rasa risau dan

cemas yang berlanjut dengan ketegangan motorik, kegiatan

autonomik yang berlebihan, dan selalu dalam keadaan siaga.

Beberapa pasien mengalami serangan panik dan depresi.4

2.1.2 EPIDEMIOLOGI

Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-

8%, dengan prevalensi pada wanita > 40 tahun sekitar 10%.


Rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Onset

penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa

akhir, dengan insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45

tahun. GAD merupakan gangguan kecemasan yang paling sering

ditemukan pada usia tua. 5,6

2.1.3 ETIOLOGI

Terdapat beberapa teori yang menjelaskan faktor yang

diduga menyebabkan terjadinya gangguan anxietas menyeluruh.

Teori-teori tersebut antara lain :

Kontribusi Ilmu Psikologi

Tiga teori utama psikologis yaitu psikoanalitik,

perilaku, dan eksistensial telah memberikan kontribusi teori

tentang penyebab kecemasan. Teori masing-masing memiliki

kegunaan baik konseptual dan praktis dalam mengobati

gangguan kecemasan.3

1. Teori psikoanalitik

Meskipun Freud awalnya diyakini bahwa kecemasan

berasal dari penumpukan fisiologis libido, ia akhirnya

merumuskan kembali kecemasan sebagai sinyal adanya

bahaya di bawah sadar. Menanggapi sinyal ini, ego

digunakan sebagai mekanisme pertahanan untuk mencegah

pikiran dan perasaan yang tidak dapat diterima yang

muncul ke dalam kesadaran. Dari perspektif

5

6 Anxious disorder]

psikodinamik, tujuan terapi tidak diperlukan untuk

menghilangkan kecemasan, tapi untuk meningkatkan

toleransi kecemasan, yaitu kemampuan untuk mengalami

kecemasan dan menggunakannya sebagai sinyal untuk

menyelidiki konflik yang mendasari yang telah

menciptakannya. Kecemasan muncul sebagai respon

terhadap berbagai situasi selama siklus hidup. 3

Sumber lain dari kecemasan melibatkan anak yang

takut kehilangan cinta atau persetujuan orang tua.

Seringkali, sebuah wawancara psikodinamik dapat

menjelaskan tingkat kecemasan yang dialami seorang

pasien. Beberapa kecemasan jelas berkaitan dengan

konflik pada beberapa tingkat perkembangan yang

bervariasi.3

2. Teori Perilaku

Teori-teori perilaku adalah respon terkondisi

terhadap rangsangan lingkungan tertentu. Dalam model

pengkondisian klasik, seorang gadis dibesarkan oleh

seorang ayah yang kasar, misalnya, dapat menjadi cemas

segera setelah ia melihat ayahnya yang kasar. Dalam

model pembelajaran sosial, seorang anak dapat

mengembangkan respon kecemasan dengan meniru kecemasan

di lingkungan, seperti orang tua cemas.3

3. Teori eksistensial


Teori kecemasan eksistensial menyediakan model

untuk kecemasan umum, di mana tidak ada stimulus khusus

yang diidentifikasi untuk rasa cemas yang sifatnya

kronis. Kekhawatiran eksistensial tersebut dapat

meningkat sejak pengembangan senjata nuklir dan

bioterorisme.3

Teori kognitif-perilaku

Penderita GAD berespon secara salah dan tidak tepat

terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif

terhadap hal-hal yang negative pada lingkungan, adanya

distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat

negative terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.4,7

Teori Genetik

Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan

genetik pasien GAD dan gangguan Depresi Mayor pada pasien

wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita

GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian

pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar

monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik.4,7

Kontribusi Ilmu Biologi

1. Sistem saraf otonom

Stimulasi sistem saraf otonom menyebabkan gejala

tertentu contoh pada sistem kardiovaskular (misalnya,

7

8 Anxious disorder]

takikardia), otot (misalnya, sakit kepala), pencernaan

(misalnya, diare), dan pernapasan (misalnya,

takipnea).3

2. Neurotransmitter

Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan

kecemasan dengan dasar dari studi hewan dan tanggapan

terhadap terapi obat adalah norepinefrin (NE),

serotonin, dan gama-ainobutyric acid (GABA). Salah satu

eksperimen untuk mempelajari kecemasan adalah tes

konflik, di mana hewan secara bersamaan disajikan

dengan rangsangan yang positif (misalnya makanan) dan

negatif (misalnya, sengatan listrik). Anxiolytic

narkoba (misalnya benzodiazepin) cenderung

memfasilitasi adaptasi hewan untuk situasi ini,

sedangkan obat lain (misalnya, amfetamin) lebih lanjut

mengganggu respon perilaku hewan.3

3. Norepinefrin

Gejala kronis yang dialami oleh pasien dengan

gangguan kecemasan, seperti serangan panik, insomnia,

terkejut, dan hyperarousal otonom, merupakan

karakteristik fungsi noradrenergik yang meningkat. Itu

teori umum tentang peranan norepinefrin pada gangguan

kecemasan dimana pasien yang terkena mungkin memiliki8 KEPANITERAAN KLINIK ILMU JIWA

sistem noradrenergik yang buruk. Badan sel dari sistem

noradrenergik terutama terlokalisasi pada lokus

seruleus di pons rostral, dan mereka memproyeksikan

akson mereka ke korteks otak, sistem limbik, batang

otak, dan sumsum tulang belakang. Percobaan pada

primata telah menunjukkan bahwa stimulasi dari lokus

seruleus menghasilkan respon ketakutan pada hewan dan

bahwa ablasi dari daerah yang sama atau sama sekali

menghambat menghambat kemampuan hewan untuk membentuk

respon ketakutan.3

Studi pada manusia telah menemukan bahwa pada

pasien dengan gangguan panik, agonis reseptor

adrenergik (misalnya, isoproterenol [Isuprel]) dan

adrenergik antagonis reseptor (misalnya, yohimbine

[Yocon]) dapat memicu serangan panik yang sering dan

cukup parah. Sebaliknya, clonidine (Catapres), sebuah

beta 2-reseptor agonis, mengurangi gejala kecemasan

dalam beberapa situasi eksperimental dan terapeutik.

Temuan yang kurang konsisten adalah bahwa pasien dengan

gangguan kecemasan, terutama gangguan panik, memiliki

cairan serebrospinal tinggi (CSF) atau tingkat urin

metabolit noradrenergik 3-metoksi-4-hydroxyphenylglycol

(MHPG).3

4. Serotonin

9

10 Anxious disorder]

Identifikasi jenis reseptor serotonin telah

mendorong pencarian untuk peran serotonin dalam

patogenesis gangguan kecemasan. Berbagai hasil test

pada stres akut menunjukkan omset 5-hidroksitriptamin

(5-HT) yang meningkat pada korteks prefrontal,

amigdala, dan hipotalamus lateral. Kepentingan dalam

hubungan ini pada awalnya didorong oleh pengamatan

bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek terapi

dalam beberapa gangguan kecemasan misalnya,

clomipramine (Anafranil) di OCD. Efektivitas buspirone

(BuSpar), suatu serotonin 5-HT1A agonis reseptor, dalam

pengobatan gangguan kecemasan juga menunjukkan

kemungkinan adanya hubungan antara serotonin dan

kecemasan. Badan sel neuron serotonergik kebanyakan

terletak di inti raphe di batang otak dan sel – sel

yang menuju ke korteks, sistem limbik (khususnya

amigdala dan hippocampus), dan hipotalamus. Beberapa

laporan menunjukkan bahwa meta-chlorophenylpiperazine

(MCPP), obat serotonergik, dan fenfluramine (Pondimin),

yang menyebabkan pelepasan serotonin, menyebabkan

kecemasan meningkat pada pasien dengan gangguan

kecemasan, dan banyak laporan menunjukkan bahwa

serotonergik halusinogen dan stimulansia misalnya, asam

diethylamide lysergic (LSD) dan 3,4-

methylenedioxymethamphetamine (MDMA) terkait dengan10

KEPANITERAAN KLINIK ILMU JIWA

perkembangan gangguan kecemasan akut dan kronis pada

orang yang menggunakan obat ini.3

5. GABA

Peran GABA pada gangguan kecemasan sebagai contoh

penggunaan golongan benzodiazepin, yang meningkatkan

aktivitas GABA pada jenis reseptor GABA A (GABAA),

dalam pengobatan beberapa jenis gangguan kecemasan.

Meskipun potensinya rendah, benzodiazepin adalah obat

yang paling efektif untuk mengatasi gejala dari

gangguan kecemasan umum, potensi tinggi obat – obat

golongan benzodiazepin, seperti alprazolam (Xanax), dan

clonazepam efektif dalam pengobatan gangguan panik.

Sebuah antagonis benzodiazepin, flumazenil (Romazicon),

menyebabkan serangan panik sering berat pada pasien

dengan gangguan panik. Data ini telah membawa para

peneliti berhipotesis bahwa beberapa pasien dengan

gangguan kecemasan memiliki fungsi abnormal dari

reseptor GABAA mereka, meskipun hubungan ini belum

terbukti secara langsung.3

6. Hipotalamus-hipofisis-adrenal Axis

Bukti yang konsisten menunjukkan bahwa banyak

bentuk stres psikologis meningkatkan sintesis dan

pelepasan kortisol. Kortisol berfungsi untuk

memobilisasi dan untuk melengkapi penyimpanan energi

dan kontribusi untuk gairah meningkat, kewaspadaan,

11


perhatian terfokus, dan pembentukan memori;

penghambatan pertumbuhan dan sistem reproduksi, dan

penahanan dari respon kekebalan. Sekresi kortisol yang

berlebihan dan berkelanjutan dapat memiliki efek

samping yang serius, termasuk hipertensi, osteoporosis,

imunosupresi, resistensi insulin, dislipidemia,

dyscoagulation, dan, akhirnya, aterosklerosis dan

penyakit kardiovaskular.3

7. Corticotropin-releasing hormone (CRH)

Salah satu mediator yang paling penting dari

respon stres, CRH mengkoordinasikan perubahan perilaku

dan fisiologis adaptif yang terjadi selama

stres.Tingkat CRH di hipotalamus meningkat pada orang

dengan stres, mengakibatkan aktivasi dari sumbu HPA dan

meningkatkan pelepasan kortisol dan

dehydroepiandrosterone (DHEA). CRH juga menghambat

berbagai fungsi neurovegetative, seperti asupan

makanan, aktivitas seksual, dan program endokrin untuk

pertumbuhan dan reproduksi.3

8. Aplysia

Sebuah model neurotransmitter untuk gangguan

kecemasan berdasarkan pada studi Aplysia di

californica, yang dilakukan oleh pemenang Hadiah Nobel

12


Eric Kandel. Aplysia adalah siput laut yang bereaksi

terhadap bahaya dengan menghindar, menarik diri ke

dalam cangkangnya. Perilaku ini dapat dikondisikan

secara klasik, sehingga siput merespon stimulus netral

seolah-olah itu stimulus berbahaya. Siput juga bisa

menjadi peka dengan guncangan acak, sehingga

menunjukkan respon walaupun dengan tidak adanya bahaya

nyata. Aplysia klasik dikondisikan menunjukkan

perubahan terukur dalam fasilitasi presynaptic,

sehingga terjadi peningkatan pelepasan jumlah

neurotransmitter. Meskipun siput laut adalah hewan

sederhana, karya ini menunjukkan pendekatan

eksperimental untuk proses neurokimia kompleks yang

berpotensi terlibat dalam gangguan kecemasan pada

manusia.3

9. Neuropeptida Y

Neuropeptide Y (NPY) adalah asam amino peptida,

yang merupakan salah satu peptida yang paling berlimpah

ditemukan di otak mamalia.Bukti yang menunjukkan

keterlibatan amigdala dalam efek ansiolitik NPY yang

kuat, dan mungkin terjadi melalui reseptor NPY-Y1. NPY

memiliki efek regulasi counter pada sistem CRH dan LC-

NE di lokasi otak yang penting dalam ekspresi

kecemasan, ketakutan, dan depresi.3

10. Galanin

13


Galanin adalah polipeptida yang pada manusia

ditemukan mengandung 30 asam amino. Galanin telah

terbukti terlibat dalam sejumlah fungsi fisiologis dan

perilaku, termasuk belajar dan memori, mengontrol rasa

sakit, asupan makanan, kontrol neuroendokrin, regulasi

kardiovaskular, dan terakhir kecemasan. Sebuah galanin

immunoreactive padat serat sistem yang berasal dari LC

innervasi otak depan dan struktur otak tengah, termasuk

hippocampus, hipotalamus, amigdala, dan korteks

prefrontal.3

2.1.4 GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis dinilai dari 2 hal, yaitu gejala somatik dan

gejala psikologik.

1. Gejala somatik4,7

• Gemetar

• Nyeri punggung dan nyeri kepala

• Ketegangan otot

• Napas pendek, hiperventilasi

• Mudah lelah, sering kaget

14


• Hiperaktivitas otonomik (wajah merah dan pucat,

takikardia, palpitasi, tangan rasa dingin, diare, mulut

kering, sering kencing)

• Parestesia

• Sulit menelan

2. Gejala psikologik4,7

• Rasa takut yang berlebihan dan sulit untuk

dikontrol

• Sulit konsentrasi

• Insomnia

• Libido menurun

• Rasa mual di perut

• Hipervigilance (siaga berlebih)

Gangguan anxietas menyeluruh juga memiliki pengaruh

terhadap tekanan darah. Ada dua faktor yang paling

berpengaruh pada tekanan darah, yaitu curah jantung (cardiac

output) dan tahanan perifer (peripheral resistance).

Anxietas akan merangsang respon hormonal dari hipotalamus

yang akan mengsekresi CRF ( Cortisocoprin- Releasing Factor)

yang menyebabkan sekresi hormon-hormon hipofise. Salah satu

dari hormon tersebut adalah ACTH (Adreno- Corticotropin

Hormon). Hormon tersebut akan merangsang korteks adrenal

15


untuk mengsekresi kortisol ke dalam sirkulasi darah.

Peningkatan kadar kortisol dalam darah akan mengakibatkan

peningkatan renin plasma, angiotensin II dan peningkatan

kepekaan pembuluh darah terhadap katekolamin, sehingga

terjadi peningkatan tekanan darah dan sebagai pusat dari

system saraf otonom. Sistem ini terbagi atas sistem simpatis

dan sistem parasimpatis. Pada anxietas terjadi sekresi

adrenalin berlebihan yang menyebabkan peningkatan tekanan

darah, sedanngkan pada anxietas yang sangat berat dapat

terjadi reaksi yang dipengaruhi oleh komponen parasimpatis

sehingga akan mengakibatkan penurunan tekanan darah dan

frekuensi denyut jantung. Pada kecemasan yang kronis, kadar

adrenalin terus meninggi, sehingga kepekaan terhadap

rangsangan yang lain berkurang dan akan terlihat tekanan

darah meninggi. Pada gangguan anxietas menyeluruh yang

terutama berperan adalah neurotransmiter serotonin. Pada

saat ini telah diidentifikasi tiga reseptor serotonin, yaitu

: 5-hidroksitriptamin 1 (5-HT1), 5-HT2 dan 5-HT3. Menurut

Kabo reseptor 5-HT1 bersifat sebagai inhibitor, sedangkan

reseptor 5-HT2 dan reseptor 5-HT3 bersifat sebagai

eksitator. Menurut Gothert, aktivasi reseptor 5-HT1 akan

mengurangi kecemasan sedangkan aktivasi reseptor 5-HT2 akan

meningkatkan tekanan darah.8

2.1.5 DIAGNOSIS

16


Kriteria diagnostik gangguan anxietas menyeluruh menurut

DSM IV-TR :9

a. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang

timbul hampir setiap hari, sepanjanghari, terjadi selama

sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau

kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)

b. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

c. Kecemasan atau kekhawatiran disertai tiga atau lebih

dari enam gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa

gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi

selama enam bulan terakhir). Catatan : hanya satu nomor

yang diperlukan pada anak:

1. Kegelisahan

2. Merasa mudah lelah

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4. Iritabilitas

5. Ketegangan otot

6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur,

atau tidur gelisah, dan tidakmemuaskan)

d. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada

gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan

17


adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik

(seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi

umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti

pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh dari rumah

atau sanak saudara dekat (seperti gangguan anxietas

perpisahan), penambahan berat badan (seperti pada

anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda

(seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita

penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta

kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata

selama gangguan stres pasca trauma.

e. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan

penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan

pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

f. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek

fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya

penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum

(misalnya hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata

selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau

gangguan perkembangan pervasif.

Penegakan diagnosis gangguan anxietas menyeluruh berdasarkan

PPDGJ-III sebagai berikut:10

18


• Pasien harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer

yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu

sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya

menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja

(sifatnya “free floating” atau “mengambang”)

• Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur

berikut :

(a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti

di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dan sebagainya);

(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran,

tidak dapat santai); dan

(c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan,

berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan

lambung, pusing kepala, mulut kering dan sebagainya).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan

untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan

somatic berulang yang menonjol.

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk

beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan

diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal

tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode

depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-),

gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif

(F42.-).

19


2.1.6 DIAGNOSIS BANDING

Gangguan anxietas menyeluruh perlu dibedakan dari

kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang

berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan

medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan

tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya

intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi

putus zat atau obat seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan

anxiolitik.4

Kelainan neurologis, endokrin, metabolik dan efek samping

pengobatan pada gangguan panik harus dapat dibedakan dengan

kelainan yang terjadi pada gangguan anxietas menyeluruh.

Selain itu, gangguan anxietas menyeluruh juga dapat

didiagnosis banding dengan fobia, gangguan obsesif-

kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, dan gangguan

stres post-trauma.4

2.1.7 PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi

a. Benzodiazepin

Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian

benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan

ditingkatkan sampai mencapai respons terapi.

20


Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan

dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang

tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6

minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-

2 minggu. Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek

anti-anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia, dan

premedikasi tindakan operatif. Adapun obat-obat yang

termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain :11

• Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari;

injeksi = 5-10 mg (im/iv), broadspectrum

• Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10

mg/hari, broadspectrum

• Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis

anti-anxietas dan anti-insomnia. Lebih efektif sebagai

anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan kelainan

hati dan ginjal.

• Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, , dosis

anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-

related), lebih efektif sebagai anti-anxietas,

psychomotor performance paling kurang terpengaruh,

untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang masih ingin

tetap aktif.

21


• Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, , dosis

anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-

related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.

• Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 – 0,5 mg/hari,

efektif untuk anxietas tipe antisipatorik, “onset of

action” lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-

depresi.

b. Non-benzodoazepin (Buspiron)

Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron

lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif

disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan

withdrawal. Dosis anjuran 2-3x 10 mg/hari.

Kekurangannya adalah, efek klinisnya baru terasa

setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD

yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak akan

memberikan respon yang baik dengan Buspiron. Dapat

dilakukan penggunaan bersama antara Benzodiazepin

dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering

Benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi

Buspiron sudah mencapai maksimal.11

2. Psikoterapi

a. Terapi kognitif perilaku

22


Teori Cognitive Behavior pada dasarnya meyakini bahwa

pola pemikiran manusia terbentuk melalui proses

rangkaian stimulus-kognisi-respon, dimana proses

kognisi akan menjadi faktor penentu dalam menjelaskan

bagaimana manusia berpikir, merasa dan bertindak.

Terapi kognitif perilaku diarahkan kepada modifikasi

fungsi berpikir, merasa dan bertindak, dengan

menekankan peran otak dalam menganalisa, memutuskan,

bertanya, berbuat dan memutuskan kembali. Dengan

mengubah arus pikiran dan perasaan, klien diharapkan

dapat mengubah tingkah lakunya, dari negatif menjadi

positif.Tujuan terapi kognitif perilaku ini adalah

untuk mengajak pasien menentang pikiran (dan emosi)

yang salah dengan menampilkan bukti-bukti yang

bertentangan dengan keyakinan mereka tentang masalah

yang dihadapi. Pendekatan kognitif mengajak pasien

secara kangsung mengenali distorsi kognitif dan

pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara

langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan

behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.6,11

b. Terapi suportif

Pasien diberikan re-assurance dan kenyamanan, digali

potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung

egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam

fungsi sosial dan pekerjaannya.6

23


c. Psikoterapi Berorientasi Tilikan

Terapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai

penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength,

relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari

pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita

sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien

dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak

tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat

beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.6

2.1.8 PROGNOSIS

Gangguan anxietas menyeluruh merupakan suatu keadaan

kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Prognosis

dipengaruhi oleh usia, onset, durasi gejala dan perkembangan

komorbiditas gangguan cemas dan depresi. Terjadinya beberapa

peristiwa negatif dalam kehidupan dapat meningkatkan

kemungkinan terjadinya gangguan cemas menyeluruh. Menurut

definisinya, gangguan kecemasan umum adalah suatu keadaan

kronis yang mungkin seumur hidup. Sebanyak 25% penderita

akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami

gangguan depresi mayor.4

24


2.2 GANGGUAN PANIK

2.2.1 DEFINISI

Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan

panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Serangan panik

adalah periode kecemasan dan ketakutan yang kuat dan relatif

singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai

oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea.

Frekuensi pasien dengan gangguan panik mengalami serangan

panik adalah bervariasi dari serangan multiple dalam satu

hari sampai hanya beberapa serangan selama setahun.

2.2.2 EPIDEMIOLOGI

Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi

seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5-5% dan untuk

serangan panik adalah 3-5,6%. Sebagai contohnya, satu

penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang

dipilih secara acak di Texas menemukan bahwa angka

prevalensi seumur hidup adalah 3,8% untuk gangguan panik,

5,6% untuk serangan panik dan 2,2% untuk serangan panik

dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria

diagnostik lengkap

Jenis kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena

dibandingkan laki-laki. Faktor sosial satu-satunya yang

dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah

riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan

25


paling sering berkembang pada dewasa muda, usia rata-rata

timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, walaupun dapat

berkembang pada setiap usia.

2.2.3 ETIOLOGI

Faktor Biologis

Gejala gangguan panik dapat disebabkan oleh berbagai

kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak.

Beberapa penelitian telah menghasilkan hipotesis yang

menyebabkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di

dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonomik

dapat menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi

secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespon

secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang.

Sistem neurotransmitter utama yang terlibat adalah

norepinefrin, serotonin, dan gammaaminobutyric acid (GABA).

Faktor Genetika

Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang

menderita gangguan panik. Berbagai penelitian telah

menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik sebesar

4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien

dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara

26


derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik

lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot.

Faktor Psikososial

Teori kognitif perilaku menyatakan bahwa kecemasan

adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku

modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik.

Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai

akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan

impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya

merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu

perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala

somatik.

Peneliti menyatakan bahwa serangan panik kemungkinan

melibatkan arti bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan

bahwa patogenesis serangan panik mungkin berhubungan dengan

faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis.

2.2.4 GEJALA KLINIS

27


Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang

kuat dan relatif singkat dan disertai gejala somatik. Suatu

serangan panik secara tiba-tiba akan menyebabkan minimal 4

dari gejala-gejala somatik berikut:

1. Palpitasi

2. Berkeringat

3. Gemetar

4. Sesak napas

5. Perasaan tercekik

6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman

7. Mual dan gangguan perut

8. Pusing, bergoyang, melayang atau pingsan

9. Derealisasi atau depersonalisasi

10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila

11. Rasa takut mati

12. Parestesi atau mati rasa

13. Menggigil atau perasaan panas.

Serangan panik sering dimulai dengan periode gejala

yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental

utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu perasaan ancaman

kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan

sumber ketakutannya.

2.2.5 DIAGNOSIS

28


Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ

III)

Gangguan Panik baru ditegakkan sebagai diagnosis

utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas

fobik

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya

beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks

of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu

bulan:

a. Pada keadaan-keadaan diamna sebenarnya secara

objektif tidak ada bahaya;

b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui

atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable

situations);

c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-

gejala anxietas pada periode di antara serangan-

serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat

terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu

anxietas yang terjadi setelah membayangkan

sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

2.2.6. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan

panik adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan

mental. Untuk gangguan medis misalnya infark miokard,

hipertiroid, dan hipoglikemia. Sedangkan diagnosis banding

29


psikiatri untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan

buatan, fobia sosial dan spesifik, gangguan stress pasca

traumatik,dan gangguan depresi.

2.2.7 PENATALAKSANAAN

Respon yang lebih baik terhadap pengobatan akan terjadi jika

penderita memahami bahwa penyakit panik melibatkan proses

biologis dan psikis. Obat-obatan dan terapi perilaku

biasanya bisa mengendalikan gejala-gejalanya. Selain itu,

psikoterapi bisa membantu menyelesaikan berbagai

pertentangan psikis yang mungkin melatarbelakangi perasaan

dan perilaku cemas

a. Farmakoterapi

Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati gangguan

panik adalah obat anti depresi dan obat anti cemas:

1. SSRI ( Serotonin Selective Reuptake Inhibitors), terdiri atas

beberapa macam dapat dipilih salah satu dari

sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, escitalopram,

dll. Obat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih,

tergantung kondisi individu, agar kadarnya stabil

dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan

30


2. Alprazolam; awitan kerjanya cepat, dikonsumsi

biasanya antara 4-6 minggu, setelah itu secara

perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya

dihentikan. Jadi setelah itu dan seterusnya, individu

hanya minum golongan SSRI

b. Psikoterapi

Terapi Relaksasi

Terapi ini bermanfaat meredakan secara relatif cepat

serangan panik dan menenangkan individu, namun itu dapat

dicapai bagi yang telah berlatih setiap hari. Prinsipnya

adalah melatih pernafasan (menarik nafas dalam dan lambat,

lalu mengeluarkannya dengan lambat pula), mengendurkan

seluruh otot tubuh dan mensugesti pikiran ke arah

konstruktif atau yang diinginkan akan dicapai. Dalam proses

terapi, dokter akan mebimbing secara perlahan-lahan, selama

20-30 menit. Setelah itu, individu diminta untuk

melakukannya sendiri di rumah setiap hari.

Terapi Kognitif Perilaku

Pasien diajak bersama-sama melakukan restrukturisasi

kognitif, yaitu membentuk kembali pola perilaku dan pikiran

yang irasional dan menggantinya dengan yang lebih rasional.

Terapi berlangsung 30-45 menit.

Psikoterapi Dinamik

31


Pasien diajak untuk lebih memahami diri dan

kepribadiannya, bukan sekedar menghilangkan gejalanya

semata. Pada psikoterapi ini, biasanya pasien lebih banyak

berbicara, sedangkan dokter lebih banyak mendengar. Terapi

ini memerlukan waktu panjang, dapat berbulan-bulan, bahkan

bertahun-tahun. Hal ini tentu memerlukan kerjasama yang baik

antara individu dengan dokternya, serta kesabaran kedua

belah pihak.

2.2.8 PROGNOSIS

Walaupun gangguan panik merupakan penyakit kronis,

namun penderita dengan fungsi premorbid yang baik sertai

durasi serangan yang singkat bertendensi untuk prognosis

yang lebih baik.

2.3. FOBIA

2.3.1 DEFINISI

Fobia berasal dari bahasa Yunani yaitu Fobos yang

berarti ketakutan. Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak

irasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari objek,

aktifitas / situasi yang ditakuti. Reaksi fobia menyebabkan

gangguan pada kemampuan seseorang untuk berfungsi dalam32


kehidupannya. Fobia dibedakan dalam tiga jenis menurut jenis

objek atau situasi ketakutan yaitu agorafobia, fobia

spesifik, dan fobia sosial.

Fobia spesifik adalah suatu rasa takut yang kuat dan

persisten pada suatu objek atau situasi. Fobia sosial

disebut juga gangguan kecemasan sosial adalah rasa takut

yang berlebihan terhadap penghinaan dan rasa malu dalam

berbagai lingkungan sosial.

2.3.2 EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan 5 – 10 % dari seluruh populasi mengalami

gangguan ini. Gangguan yang ditimbulkan dari fobia, apabila

tidak dihiraukan, dapat menyebabkan munculnya gangguan cemas

lainnya, gangguan depresi, dan gangguan yang berhubungan

dengan penggunaan obat terlarang dan alkhohol.

Fobia spesifik lebih sering dijumpai dibandingkan

dengan fobia sosial. Gangguan ini paling sering dialami

perempuan dan kedua tersering pada pria. Prevalensi 6 bulan

fobia spesifik berkisar antara 5 – 10 / 100 orang. Rasio

wanita berbanding laki – laki adalah 2 : 1, walaupun rasio

untuk fobia terhadap darah, injeksi dan cedera berkisar

antara 1 : 1. Puncak onset fobia spesifik darah-suntikan-

sakit berkisar antara 5 – 9 tahun. Sedangkan puncak onset

fobia situasional berkisar pada umur 20. Umumnya objek

penyebab rasa takut adalah hewan, badai, ketinggian,

penyakit, cedera, dan kematian.

33


Prevalensi untuk fobia sosial berkisar antara 3 – 13 %.

Untuk prevalensi 6 bulannya berkisar antara 2 – 3 / 100

orang dimana kaum perempuan lebih sering mengalami fobia

sosial dibandingkan pria, namun pada studi klinis seringkali

ditemukan kebalikannya. Puncak onset fobia sosial adalah

pada masa remaja, namun berkisar antara usia 5 hingga 35

tahun.

2.3.3 ETIOLOGI

Prinsip-prinsip umum pada fobia terdiri dari faktor

psikoanalitik dan faktor perilaku.

Faktor Psikoanalitik

Teori Sigmund Freud menyatakan neurosis fobik,

merupakan penjelasan analitik untuk fobia spesifik dan fobia

sosial. Rasa cemas adalah sinyal untuk menyadarkan ego,

bahwa dorongan terlarang di alam bawah sadar yang akan

memuncak dan untuk menyadarkan ego untuk melakukan mekanisme

pertahanan melawan daya insting yang mengancam. Fobia

merupakan hasil konflik yang terpusat pada masalah masa

kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Jika tindakan represi

untuk mencegah cemas gagal, sistem ego seseorang akan

mengaktifkan mekanisme pertahanan yang berupa “mengalihkan”

( displacement ), dimana masalah yang tidak selesai dari masa

kanak-kanak akan dialihkan kepada objek atau situasi yang

34


memiliki kemampuan untuk membangkitkan rasa cemas. Objek

atau situasi tersebut menjadi simbol dari masalah yang

dahulu dialaminya ( Symbolization ).

Mekanisme pertahanan ego terhadap rasa cemas terdiri

dari tiga hal, yakni represion, displacement, dan symbolization.

Sehingga rasa cemas tersebut teratasi dengan membentuk

phobic neurosis.

Pada agoraphobia atau erythrophobia, rasa cemas diduga

datang dari rasa malu yang mempengaruhi superego. Setiap

orang dilahirkan dengan tingkat temperamen yang berbeda yang

menyebabkan mereka dapat menangani stimuli stress dari luar

dengan cara yang berbeda. Dalam memunculkan fobia,

diperlukan tingkat stress yang cukup, seperti kekerasan

dalam rumah tangga, terkucilkan dari kehidupan sosial sampai

kehilangan orang yang dicintai.

Faktor Perilaku

John B. Watson memiliki hipotesis mengenai fobia,

dimana fobia muncul dari rasa cemas dari stimuli yang

menakutkan yang muncul bersamaan dengan stimuli kedua yang

bersifat netral. Jika dua stimuli dihubungkan bersamaan,

stimuli netral tersebut bisa membangkitkan kecemasan oleh

dirinya sendiri. Contohnya pada seseorang yang fobia dengan

kucing, dahulu ia pernah dicakar oleh kucing, dimana cakaran

tersebut merupakan stimuli yang menakutkan, sedangkan kucing

tersebut merupakan stimuli yang netral, namun karena stimuli

35


tersebut muncul secara bersamaan, sehingga kucing tersebut

juga menjadi stimuli yang menakutkan.

Teori pembebasan perilaku menyatakan , kecemasan adalah

dorongan yang memotivasi organisme melakukan perilaku

tertentu untuk menghilangkan pengaruh yang menyakitkan.

Teori ini dapat diaplikasikan pada fobia spesifik terhadap

situasi tertentu atau fobia sosial, dengan contoh dimana

seseorang dapat menghindari berbicara didepan khayalak

ramai. Organisme belajar, dengan tindakan tertentu dapat

menghilangkan stimulus yang mendatangkan kecemasan

Penghindaran tersebut menjadi gejala yang stabil karena

efektif dalam melindungi seseorang dari kecemasan fobik

Berikut ini etiopatogenesis fobia spesifik dan fobia

sosial :

Fobia Spesifik

Pembentukan fobia spesifik muncul karena proses

pemasangan objek spesifik atau situasi tertentu dengan

perasaan takut dan panik. Kecenderungan nonspesifik untuk

merasakan takut dan cemas membentuk efek back group,

misalnya pada suatu keadaan tertentu seperti mengemudi bila

dihubungkan dengan kecelakaan, akan menyebabkan seseorang

mengalami asosiasi permanen antara mengemudi dengan

kecelakaan. Mekanisme asosiasi lain antara objek fobik dan

36


emosi fobik adalah modelling, dimana seseorang mengamati

reaksi orang lain dan pengalihan informasi, seseorang

diperingati tentang bahaya tertentu misalnya ular berbisa

Hasil studi menemukan jikalau seseorang dengan fobia

spesifik tersebut memiliki anggota keluarga tingkat satu

memiliki fobia dengan jenis yang sama. Sehingga faktor

genetik juga memiliki peran dalam fobia spesifik, contohnya

pada fobia terhadap darah-suntikan-sakit yang tampak nyata

terkait dengan keluarga.

Fobia Sosial

Penelitian melaporkan jika beberapa anak kemungkinan

memiliki faktor keturunan berdasarkan inhibisi perilaku yang

konsisten. Hal ini cukup sering pada anak-anak dengan orang

tua yang memiliki gangguan serangan panik, dan mungkin

berkembang menjadi pemalu yang parah saat dewasa. Hal ini

kemungkinan disebabkan oleh lingkungan didikan keluarga yang

tertutup, kurang perduli, dan terlalu protektif mengenai

anak mereka. Beberapa hal kecil dapat menjadi indikator dari

sifat seseorang, seperti seseorang yang berkuasa mungkin

cenderung berjalan dengan dagu terangkat dan melakukan

kontak mata, dibandingkan dengan seseorang yang dikalahkan

sering berjalan dengan kepala tertunduk dan jarang melakukan

kontak mata.

Secara spesifik, penggunaan obat antagonis reseptor β-

adrenergik ( propanolol ) untuk fobia kinerja contohnya

37


berbicara di depan publik. Seseorang dengan fobia kinerja

biasanya melepaskan lebih banyak norepinephrine atau

epinephrine, secara sentral maupun perifer, dibandingkan

orang-orang non-fobik, atau orang-orang tersebut lebih

sensitif terhadap stimulasi kadar adrenergik yang normal.

Pengamatan bahwa mono amine oxidase inhibitor (MAOI) yang

lebih efektif dibandingkan obat-obatan tricylcic pada terapi

fobia sosial menyeluruh, diduga jikalau aktivitas

dopaminergik berhubungan dengan patogenesis gangguan fobia

sosial.

Faktor genetik diduga memiliki keterkaitan dengan fobia

sosial. Anggota keluarga tingkat pertama pada seseorang

dengan gangguan fobia memiliki kecenderungan untuk mengalami

fobia sosial sebanyak tiga kali lebih sering dibandingkan

dengan yang tidak.

2.3.4. GEJALA KLINIS

Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan yang berat

ketika pasien terpapar situasi atau objek spesifik. DSM-IV-

TR menyatakan bila serangan panik dapat terjadi pada pasien

38


dengan fobia spesifik atau fobia sosial, namun mereka sudah

mengetahui kemungkinan terjadinya serangan panik tersebut.

Paparan terhadap stimulan tertentu dapat mencetuskan

terjadinya serangan panik.

Seseorang yang memiliki fobia akan menghindari stimulus

fobianya, bahkan sampai pada taraf yang berlebihan.

Contohnya seorang pasien fobia mungkin menggunakan bus

untuk bepergian jarak jauh daripada pesawat terbang.

Seringkali, pasien dengan gangguan fobia juga memiliki

masalah dengan gangguan penggunaan zat-zat terlarang sebagai

upaya pelarian mereka dari rasa cemas tersebut. Selain itu,

diperkirakan sepertiga dari seluruh pasien fobia juga

memiliki keadaan depresif yang berat.

Pada pemeriksaan status mental ditandai dengan adanya

ketakutan yang irasional dan ego-distonik terhadap situasi,

aktifitas atau objek tertentu. Pasien umumnya menceritakan

bagaimana cara mereka menghindari stimulus tersebut. Umumnya

pasien dengan fobia juga memiliki gejala depresi.

2.3.5. DIAGNOSA

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-

TR)

Fobia Spesifik

Revisi keempat dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders ( DSM-IV-TR ), menggunakan isitilah fobia spesifik

39


untuk dicocokkan dengan hasil revisi kesepuluh dari

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

( ICD-10 ).

DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIK

A. Ketakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan atautidak beralasan, ditandai oleh adanya atau antisipasidari suatu obyek atau situasi spesifik (misalnya, naikpesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapatsuntikkan, melihat darah).

B. Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan responkecemasan segera, dapat berupa serangan panik yangberhubungan dengan situasi atau predisposisi olehsituasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikandengan menangis, tantrum, diam membeku, atau melekat eratmenggendong.

C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atautidak beralasan .

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidakditemukan

D. Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan

40


kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas.

E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaandalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggurutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atauaktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atauterdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.

F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasipaling sedikit 6 bulan.

G. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobikdihubungkan dengan objek atau situasi spesifik tidaklebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, sepertiGangguan Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takutkotoran dengan obsesi tentang kontaminasi), GangguanStres pascatrauma (misalnya,penghindaran stimulus yangberhubungan dengan stresor yang berat0, Gangguan CemasPerpisahan (misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial(misalnya,menghindari situasi sosial karena takut merasamalu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau AgorafobiaTanpa Riwayat Gangguan Panik.

Sebutkan tipe :

Tipe Binatang

Tipe Lingkungan Alam (misalanya, ketinggan, badai, air)

Tipe Darah, Injeksi, Cedera

Tipe Situasional (misalnya, pesawat udara, elevator,tempat tertutup)

Tipe Lainnya (misalnya, ketakutan tersedak, muntah,atau mengidap penyakit ; pada anak-anak, ketakutan padasuara keras atau karakter bertopeng).

41


Dalam table ini, kriteria A dan B telah disebutkan

didalam DSM-IV-TR untuk memberikan kemungkinan jika suatu

pajanan terhadap stimulus fobia dapat mencetuskan serangan

panik. Kontras dengan gangguan serangan panik, serangan

panik pada fobia spesifik sangat terikat dengan stimulus

penyebabnya. Fobia darah-suntikan-sakit dibedakan dari fobia

yang lain karena didapatkan respon yang berbeda dari fobia

tersebut, yaitu hipotensi yang disusul dengan bradikardi.

Penegakan diagnosa fobia spesifik juga harus difokuskan pada

benda yang menjadi stimulus fobia. Berikut di bawah ini

adalah contoh fobia spesifik yakni :

Acrophobia Takut akan ketinggian

Agoraphobia Takut akan tempat

terbuka

Ailurophobia Takut akan kucing

Hydrophobia Takut akan air

Claustrophobia Takut akan tempat

tertutup

Cynophobia Takut akan anjing

42


Mysophobia Takut akan kotoran dan

kuman

Pyrophobia Takut akan api

Xenophobia Takut akan orang yang

asing

Zoophobia Takut akan hewan

Fobia Sosial

Menurut DSM-IV-TR untuk fobia sosial dinyatakan bahwa fobia

sosial dapat diikuti dengan serangan panik. DSM-IV-TR juga

menyertakan untuk fobia sosial yang bersifat menyeluruh yang

berguna untuk menentukan terapi, prognosis, dan respon terhadap

terapi. DSM-IV-TR menyingkirkan diagnosa fobia sosial bila gejala

yang timbul merupakan akibat dari penghindaran sosialisasi karena

rasa malu dari kelainan mental atau non-mental.

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Social Phobia

A. Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebihsituasi sosial atau memperlihatkan perilaku dimana orangbertemu dengan orang asing atau kemungkinan diperiksaoleh orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak dengancara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akanmenghinakan atau memalukan.

Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuansesuai usianya untuk melakukan hubungan sosial dengan

43


orang yang telah dikenalnya dan kecemasan hanya terjadidalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksidengan orang dewasa.

B. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampirselalu mencetuskan kecemasan, dapat berupa seragan panikyang berhubungan dengan situasi atai dipredisposisi olehsituasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikandengan menangism tantrumm diam membeku, atau bersembunyidari situasi sosial dengan orang asing.

C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atautidak beralasan.

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidakditemukan

D. Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindariatau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau denganpenderitaan yang jelas

E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaandalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggurutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atauaktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atauterdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.

F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasipaling sedikit 6 bulan.

G. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efekfisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaanzat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan tidaklebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain

44


( misalnya, Gangguan Panik Dengan atau Tanpa Agorafobia,Gangguan Cemas Perpisahan, Gangguan Dismorfik Tubuh,Gangguan Perkembangan Pervasif, atau Gangguan KepribadianSkizoid).

H. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguanmental dengannya misalnya takut adalah bukan gagap,gemetar pada penyakit Parkinson, atau memperlihatkanperilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atauBulimia Nervosa.

Sebutkan Jika :

Menyeluruh : jika ketakutan termasuk situasi yang palingsosial (juga pertimbangkan diagnosis tambahan GangguanKepribadian Menghindar)

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ)

Agorafobia

Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :

a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan

manifestasi primer dari anxietas dan bukan merupakan

gejala lain yang sekunder seperti waham atau pikiran

obsesif.

b. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam

sekurang-kurangnya dua dari situasi berikut :

• Banyak orang

• Tempat-tempat umum

45


• Bepergian keluar rumah

• Bepergian sendiri

c. Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan

gambaran yang menonjol

Fobia Khas (Terisolasi)

Semua kriteria yang dibawah ini untuk diagnosis :

a. Gejala psikologis atau otonomik harus merupakan

manifestasi primer dari anxietas, dan bukan sekunder

dari gejala-gejala lain seperti waham atau pikiran

obsesif.

b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek situasi fobik

tertentu.

c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

Fobia Sosial

Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk suatu

diagnosis pasti:

• Gejala-gejala psikologis, perilaku /otonomik harus

merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan

sekundari gejala lain seperti waham / pikiran obsesif

• Anxietas harus hanya terbatas / menonjol pada situasi

sosial tertentu saja

46


• Penghindaran dari situasi fobik harus merupakan

gambaran yang menonjol

2.3.6 PENATALAKSAAN

Terdapat beberapa macam bentuk terapi, yakni terapi

perilaku, psikoterapi dan berbagai modalitas terapi lainnya.

Terapi Perilaku

Salah satu terapi yang paling sering digunakan dan

dipelajari adalah terapi perilaku. Kesuksesan terapi ini

bergantung pada :

komitmen pasien dengan terapi

permasalahan dan tujuan terapi yang jelas

berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani

masalah.

Terapi perilaku yang sering digunakan adalah

desensitisasi sistematis, dimana pasien dipajankan dengan

stimuli-stimuli yang berkekuatan menimbulkan cemas yang

paling rendah hingga yang paling kuat. Dengan penggunaan

obat-obat antianxietas, hipnosis, dan instruksi relaksasi

otot, pasien diajarkan untuk membentuk suatu mekanisme

respon yang baru terhadap stimulus-stimulus tersebut. Selain

itu,, terdapat terapi perilaku yang lain yakni image flooding,

dimana pasien dipajankan dengan gambar-gambar stimulus cemas

sampai pada masa dimana pasien tidak merasakan cemas lagi.

Psikoterapi

47


Dahulu psikiater-psikiater percaya bahwa psikoterapi

merupakan terapi yang terutama, namun dengan seiring

berjalannya waktu, psikiater dihadapkan pada kenyataan bahwa

psikoterapi tidak mengurangi kecemasan yang timbul dari

respon pasien terhadap stimulus tersebut. Kemudian para

psikiater berinisiatif untuk menghimbau pasien menghadapi

sumber-sumber kecemasannya.

Terapi Lainnya

Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga berguna

pada terapi gangguan fobia. Hipnosis digunakan untuk

meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek fobik tidaklah

berbahaya, dan teknik hipnosis diri diajarkan pada pasien

sebagai metode relaksasi jika berhadapan dengan objek fobik.

Psikoterapi suportif dan terapi keluarga berguna dalam

membantu pasien secara aktif menghadapi objek fobik selama

pengobatan. Obat-obatan seperti antagonis reseptor α-2

adrenergik dapat berguna pada pasien dengan fobia spesifik,

benzodiazepine, psikoterapi, atau terapi kombinasi dapat

digunakan pada kasus fobia spesifik. Pasien dengan fobia

sosial, psikoterapi dan farmakoterapi berguna untuk

menangani gangguan fobia sosial. Menggabungkan kedua bentuk

terapi diduga meningkatkan efektivitas terapi. Obat-obatan

yang dapat digunakan pada fobia sosial berupa :

48


Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

Benzodiazepine

Venlafaxine

Buspirone

2.3.7 PROGNOSIS

Belum banyak diketahui tentang prognosis fobia, namun

kecenderungan menjadi kronis dan dapat terjadi komorbiditas

dengan gangguan lain seperti depresi, penyalahgunaan

alkohol, dan obat bila tidak mendapat terapi. Menurut

National Institute of Mental Health,

75% orang dengan fobia spesifik dapat mengatasi

ketakutannya dengan terapi kognitif perilaku

•80% orang dengan fobia sosial membaik dengan

farmakoterapi, terapi kognitif perilaku atau kombinasi

•Agorafobia dengan gangguan panik yang diterapi :

o 30-40% : bebas gejala untuk waktu yang

lama

o 50% : gejala ringan yang tidak

menggangu kehidupa

sehari - hari

o 10-20% : tidak membaik

49


Gangguan fobia ditentukan tergantung oda perilaku fobik

apakah dapat mengganggu kemampuan seseorang berfungsi,

ketergantungan finansial pada orang lain dan gangguan dalam

kehidupan sosial, pekerjaan dan akademik.

2.4. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

2.4.1 DEFINISI

Suatu obsesi adalah pikiran, perasaan, ide, atau

sensasi yang menganggu (intrusif). Sedangkan kompulsi adalah

pikiran atau perilaku yang disadari, dibakukan, dan rekuren,

seperti menghitung, memeriksa, atau menghindari.

Obsesi meningkatkan kecemasan seseorang, sedangkan

melakukan kompulsi menurunkan kecemasan seseorang. Tetapi,

jika seseorang memaksa untuk melakukan suatu kompulsi,

kecemasan adalah meningkat.

Seseorang dengan gangguan obsesif-kompulsif biasanya

menyadari irasionalitas dari obsesi dan merasaka bahwa

obsesi dan kompulsi sebagai ego-distonik. Gangguan obsesif-

kompulsif dapat merupakan gangguan yang menyebabkan

ketidakberdayaan, karena obsesi dapat menghabiskan waktu dan

dapat mengganggu secara bermakna pada rutinitas normal

seseorang, fungsi pekerjaan, aktivitas sosial yang biasanya,

atau hubungan dengan teman dan anggota keluarga.

50


2.4.2 EPIDEMIOLOGI

Prevalensi gangguan obsesi kompulsif sebesar 2-2,4%.

Sebagian besar gangguan dialami pada saat remaja atau dewasa

muda (umur 18-24 tahun), tetapi bisa terjadi pada masa

kayak. Perbandingan laki-laki : perempuan berimbang, dan

seringkali dilatar belakangi oleh ciri kepribadian

anankastik yang menonjol.

2.4.3. ETIOLOGI

Penyebab gangguan obsesif kompulsif besifat

multifaktorial, yaitu interaksi antara faktor biologik,

genetik, faktor psikososial.

2.4.4 GEJALA KLINIS

Obsesi dan kompulsi memiliki ciri tertentu secara umum:

Suatu gagasan atau impuls yang memaksa dirinya secara

bertubi-tubi dan terus menerus ke dalam kesadaran

seseorang

Perasaan ketakutan yang mencemaskan yang menyertai

manifestasi sentral dan sering kali menyebabkan orang

melakukan tindakan kegagalan melawan gagasan atau

impuls awal

Obsesi dan kompulsi adalah asing bagi ego (ego-alien);

yaitu ia dialami sebagai asing bagi pengalaman

seseorang tentang dirinya sendiri sebagai makhluk

psikologis.

51


Pasien mengenali obsesi dan kompulsif merupakan sesuatu

yang mustahil dan tidak masuk akal

Individu yang tenderita obsesi kompulsif merasa adanya

dorongan kuat untuk menahannya

Ada 4 pola gejala utama gangguan obsesi kompulsif yaitu

:

1. Kontaminasi; pola yang paling sering terjadi yang

diikuti oleh perilaku mencuci dan menghindari obyek

yang dicurigai terkontaminasi

2. Sikap ragu-ragu yang patologik; obsesi tentang ragu-

ragu yang ikuti dengan perilaku mengecek/memeriksa.

Tema obsesi tentang situasi berbahaya atau kekerasan

(seperti lupa mematikan kompor atau tidak mengunci

rumah).

3. Pikiran yang intrusif; pola yang jarang, pikiran yang

intrusif tidak disertai kompulsi, biasanya pikira

berulang tentang seksual atau tindakan agresif.

4. Simetri; obsesi yang tema kebutuhan untuk simetri,

ketepatan sehingga bertindak lamban, misalnya makan

memerlukan waktu berjam-jam, atau mencukur kumis dan

janggut.

2.4.5. DIAGNOSA52


Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-

TR)

Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM-IV TR

A. Salah satu obsesi atau kompulsi :

Obsesi seperti yang didefinisikan oleh (1),(2),(3), dan

(4) :

1. Pikiran, impuls, atau layangan yang berulang dan

menetap yang dialami, pada suatu saat selama gangguan,

dirasakan mengganggu dan tidak sesuai, dan menyebabkan

kecemasan dan penderitaan yang jelas.

2. Pikiran, impuls, atau bayangan tidak hanya kekhawatiran

berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata.

3. Orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran,

Impuls, atau bayangan tersebut untuk menetralkannya

dengan pikiran atau tindakan lain

4. Orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan

obsesional adalah hasil dari pikirannya sendiri (tidak

disebabkan dari luar seperti penyisipan pikiran)

Kompulsi seperti yang didefinisikan oleh (1) dan (2) :

1. Perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan,

mengurutkan, memeriksa) atau tindakan mental (misalnya,

berdoa, menghitung, mengulangi kata-kata dalam hati)

yang dirasakannya mendorong untuk melakukan sebagai

respon terhadap suatu obsesi, atau menurut dengan

aturan yang harus dipatuhi secara kaku.

53


2. Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah

atau mengurangi penderitaan atau mencegah suatu

kejadian atau situasi yang menakutkan; akan tetapi,

perilaku atau tindakan mental tersebut tidak

dihubungkan dengan cara yang realistik dengan apa yang

mereka maksudkan untuk menetralkan atau mencegah, atau

secara jelas berlebihan.

B. Pada suatu waktu selama perjalanan gangguan, orang

menyadari bahwa obsesi atau kompulsi adalah berlebihan

atau tidak beralasan. Catatan : hal ini tidak berlaku

untuk anak-anak.

C. Obsesi atau kompulsi menyebabkan penderitaaan yang

jelas, menghabiskan waktu (lebih dari 1 jam sehari),

atau secara bermakna mengganggu rutinitas normal,

fungsi pekerjaan (atau akademik), atau kegiatan atau

hubungan sosial biasanya.

D. Jika terdapat gangguan Aksis I lainnya, Isi obsesi atau

kompulsi tidak terbatas padanya (misalnya, preokupasi

dengan makanan yang terdapat pada Gangguan Makan;

mencabut rambut yang terdapat pada Trikotilomania;

perhatian pada penampilan yang terdapat pada Gangguan

Dismorfik Tubuh; preokupasi dengan zat yang terdapat

pada suatu Gangguan Penggunaan Zat; preokupasi dengan

menderita suatu penyakit serius yang terdapat pada

Hipokondriasis; preokupasi dengan dorongan atau fantasi54


seksual yang terdapat pada Parafilia; atau perenungan

bersalah yang terdapat pada Gangguan Depresi Mayor.

E. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung

dari zat (misal, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau

suatu kondisi medis umum

Kondisi khusus jika :

Dengan tilikan buruk : jika, selama sebagian besar waktu

episode terakhir, orang tidak menyadari bahwa obsesi dan

kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan.

2.4.6 DIAGNOSA BANDING

Kondisi Medis

Gangguan neurologis utama yang dipertimbangkan di dalam

diagnosis banding adalah gangguan Tourette, gangguan tik

lainnya, epilepsi lobus temporalis.

Kondisi Psikiatrik

Pertimbangan utama di dalam diagnosis bading gangguan

obsesif-kompulsif adalah skizofrenia, gangguan kepribadian

obsesif-kompulsif, fobia, dan gagguan depresif.

2.4.7. PENATALAKSAAAN

55


Mengingat faktor utama penyebab gangguan obsesif

kompulsif adalah faktor biologik, maka pengobatan yang

disarankan adalah pemberian farmakoterapi dan terapi

perilaku.

Obat-obatan yang umum digunakan pada gangguan obsesif-

kompulsif berupa SSRI sebagai terapi lini pertama contohnya

fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, dan

citalopram; antidepresan trisiklik seperti clomipramine yang

terbukti paling efektif dibandingkan dengan obat-obatan

trisiklik lainnya. Obat-obatan tersebut memiliki efek

samping, SSRI memiliki efek samping berupa rasa mual,

gangguan tidur, nyeri kepala, dan rasa gelisah yang sifatnya

transient sehingga tidak terlalu mengganggu. Untuk

pengobatan dengan clomipramine perlu diperhatikan pemberian

dosis awal, karena memiliki efek samping gangguan sistem

gastrointestinal, hipotensi ortostatik, dan efek

antikolinergi serta sedasi berat. Bila terapi dengan SSRI

dan clomipramine tidak efektif, dapat diberikan beberapa

obat lain seperti valproat, litihium, atau carbamazepine.

Venlafaxine, pindolol, dan obat-obatan MAOI (phenelzine)

juga dapat digunakan sebagai tambahan.

Terapi perilaku pada seseorang dengan gangguan obsesif-

kompulsif dapat berupa exposure and response prevention dimana

pasien dipanjankan dengan stimulusnya namun diingatkan dan56


diawasi untuk menahan perasaan kompulsifnya. Desensitisasi,

thought stopping, dan thought flooding, merupakan terapi yang dapat

digunakan pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif.

Untuk keberhasilan dari terapi perilaku, sebaiknya terapi

ini digabungkan dengan obat-obatan, psikoterapi, dan yang

terutama memerlukan tingkat komitmen pasien yang tinggi.

Dalam proses terapi, diperlukan dukungan dari keluarga yang

cukup sehingga pasien dapat mempertahankan tingkat

komitmennya terhadap terapi yang dijalaninya. Dalam kondisi

tertentu, terapi kelompok juga dapat membantu seorang pasien

dalam terapinya.

Pada kasus-kasus yang ekstrim, dapat dipertimbangkan

terapi elektro-konvulsi dan bedah psikis. Yang umumnya

digunakan terkait dengan kasus gangguan obsesif-kompulsif

adalah cingulotomy yang sukses pada 25-30 % pasien. Selain

itu juga terdapat capsulotomy.Teknik bedah nonablasi dimana

menanamkan elektrode-elektrode pada nukleus-nukleus ganglia

basal. Terapi-terapi ini dilakukan dengan bantuan MRI.

Komplikasi dari terapi bedah tersebut umumnya adalah kejang,

yang dapat diterapi dengan fenitoin.

57


BAB III

KESIMPULAN

Keadaan stres, konflik-konflik yang kompleks menjadikan

pencetus stres bagi individu maupun masyarakat sendiri. Secara

subyektif kecemasan itu bagi kebanyakan orang adalah perasaan

yang tidak enak, yang perlu secepat-cepatnya ditangani.

Secara objektif kecemasan itu merupakan suatu pola

psikobiologik dengan fungsi pemberitahu (alarm) adanya bahaya,

dengan mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang efektif,

ialah suatu usaha penyesuaian diri terhadap trauma psikis, krisis

dan konflik. Apabila perencanaan dalam penyesuaian diri ini

berjalan dengan baik maka kecemasan akan berkurang, tetapi

apabila perencanaan ini berlangsung tidak baik kecemasan bahkan

akan bertambah hebat.

Untuk itu dalam menghadapi kecemasan orang dapat mengadakan

reaksi sebagai berikut : secara sadar menghadapinya dan berusaha

58


meniadakan atau memperkecil kekuatannya dengan jalan

rasionalisasi.

Secara tidak sadar orang dapat menghadapinya dan berusaha

meniadakan atau memperkecil kekuatannya dengan jalan

rasionalisasi.

Secara tidak sadar orang dapat menempuh 2 jalan :

a. Dengan menggunakan mekanisme pembelaan, yang kita lihat pada

reaksi fobik dan rekasi obsesi.

b. Dengan menggunakan mekanisme konversi.

Bentuk – bentuk gangguan anxietas sendiri berupa gangguan

panik, gangguan fobik gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres

pasca trauma, gangguan stres akut, gangguan anxietas menyeluruh.

Terapi yang dianjurkan adalah manajemen krisis, farmakoterapi,dan

psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan.H.I, Sadock. B.J, Sinopsis Psikiatri : Ilmu

Pengetahuan Perilak Psikiatri Klinis, Edisi ketujuh,

Jilid satu. Binarupa Aksara, Jakarta 2010.

59


2. Asnawi H.,Evalina Dr. Sp.KJ. Tatalaksana Diagnosis dan

Terapi Gangguan Anxietas. Diunduh dari www.idijakbar.com

tanggal 1 Mei 2011.

3. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-

III, Editor Dr, Rusdi Maslim. Jakarta 2013.

60


REFRAR ANXIETY

Documents

Transcript of REFRAR ANXIETY