Pengumuman CPNS Tobasa 2014

8
Halaman 1 dari 6 BUPATI TOBA SAMOSIR P E N G U M U M A N NOMOR : 800/ 2090 /PMP/BKD/2014 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR FORMASI UMUM TAHUN ANGGARAN 2014 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR Menindaklanjuti Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 575 Tahun 2014, tanggal 11 Agustus 2014 perihal Formasi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran 2014, dengan ini diumumkan bahwa Pemerintah Kabupaten Toba Samosir membuka kesempatan Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Toba Samosir dari Pelamar Umum Formasi Tahun Anggaran 2014 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir kepada Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan yang ditentukan dan memiliki integritas serta komitmen tinggi untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah mengisi lowongan jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Tahun 2014 dengan nama jabatan, kualifikasi pendidikan, golongan ruang dan jumlah alokasi sebagai berikut : I. JUMLAH FORMASI NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL RUANG JUMLAH ALOKASI 1 2 3 4 5 1. Guru TK Pertama S 1 PGTK III/a 1 2. Guru Kelas Pertama S 1 PGSD III/a 3 3. Guru Prakarya Pertama dan Kewirausahaan Pertama S 1 Pend. Seni Musik III/a 1 S 1 Pend. Seni Tari III/a 1 S 1 Pend. Seni Kria/ Rupa III/a 1 4. Guru Agama Kristen Pertama S 1 Pend. Agama Kristen III/a 5 5. Guru Penjasorkes Pertama S 1 Pend. Olahraga/Penjaskes III/a 1 6. Guru Matematika Pertama S 1 Pend. Matematika III/a 2 7. Guru Kimia Pertama S 1 Pend. Kimia III/a 1 8. Guru Biologi Pertama S 1 Pend. Biologi III/a 1 9. Guru Ekonomi Akuntansi Pertama S 1 Pend. Ekonomi Akuntansi III/a 3 10. Guru Bahasa Inggris Pertama S 1 Pend. Bahasa Inggris III/a 5 11. Guru Bahasa Indonesia Pertama S 1 Pend. Bahasa Indonesia III/a 1 12. Guru Kewirausahaan Pertama S 1 Pend. Kewirausahaan/ Tata Niaga III/a 1 13. Guru Bimbingan Konseling Pertama S1 Bimbingan Penyuluhan / Konseling III/a 1 14. Guru Bahasa Asing Pertama S1 Pend. Bahasa Jerman III/a 1 15. Guru Sejarah Pertama S1 Pend. Sejarah III/a 1 16. Dokter Umum Pertama Dokter Umum III/b 5 17. Dokter Gigi Pertama Dokter Gigi III/b 1

Transcript of Pengumuman CPNS Tobasa 2014

Halaman 1 dari 6

BUPATI TOBA SAMOSIR

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/ 2090 /PMP/BKD/2014

TENTANG

PENERIMAAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR FORMASI UMUM TAHUN ANGGARAN 2014

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

Menindaklanjuti Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor

575 Tahun 2014, tanggal 11 Agustus 2014 perihal Formasi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Toba Samosir Tahun

Anggaran 2014, dengan ini diumumkan bahwa Pemerintah Kabupaten Toba Samosir membuka kesempatan

Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Toba Samosir dari Pelamar Umum Formasi

Tahun Anggaran 2014 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir kepada Warga Negara

Indonesia yang memenuhi persyaratan yang ditentukan dan memiliki integritas serta komitmen tinggi untuk

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah mengisi lowongan jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Toba Samosir Tahun 2014 dengan nama jabatan, kualifikasi pendidikan, golongan ruang dan jumlah alokasi

sebagai berikut :

I. JUMLAH FORMASI

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL

RUANG JUMLAH ALOKASI

1 2 3 4 5

1. Guru TK Pertama S 1 PGTK III/a 1

2. Guru Kelas Pertama S 1 PGSD III/a 3

3. Guru Prakarya Pertama dan Kewirausahaan Pertama

S 1 Pend. Seni Musik III/a 1

S 1 Pend. Seni Tari III/a 1

S 1 Pend. Seni Kria/ Rupa III/a 1

4. Guru Agama Kristen Pertama S 1 Pend. Agama Kristen III/a 5

5. Guru Penjasorkes Pertama S 1 Pend. Olahraga/Penjaskes III/a 1

6. Guru Matematika Pertama S 1 Pend. Matematika III/a 2

7. Guru Kimia Pertama S 1 Pend. Kimia III/a 1

8. Guru Biologi Pertama S 1 Pend. Biologi III/a 1

9. Guru Ekonomi Akuntansi Pertama S 1 Pend. Ekonomi Akuntansi III/a 3

10. Guru Bahasa Inggris Pertama S 1 Pend. Bahasa Inggris III/a 5

11. Guru Bahasa Indonesia Pertama S 1 Pend. Bahasa Indonesia III/a 1

12. Guru Kewirausahaan Pertama S 1 Pend. Kewirausahaan/ Tata Niaga III/a 1

13. Guru Bimbingan Konseling Pertama S1 Bimbingan Penyuluhan / Konseling III/a 1

14. Guru Bahasa Asing Pertama S1 Pend. Bahasa Jerman III/a 1

15. Guru Sejarah Pertama S1 Pend. Sejarah III/a 1

16. Dokter Umum Pertama Dokter Umum III/b 5

17. Dokter Gigi Pertama Dokter Gigi III/b 1

Halaman 2 dari 6

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL

RUANG JUMLAH ALOKASI

1 2 3 4 5

18. Administrator Kesehatan Pertama S 1 Kesehatan Masyarakat III/a 2

19. Bidan Pelaksana D III Kebidanan II/c 24

20. Perawat Pelaksana D III Keperawatan II/c 24

21. Perawat Pertama S 1 Keperawatan III/a 1

22. Apoteker Pertama S 1 Farmasi III/a 1

23. Asisten Apoteker Pelaksana D 3 Farmasi II/c 1

24. Teknisi Alat Elektro dan Alat Komunikasi S 1 Teknik Elektro III/a 1

25. Analis Pemerintahan S 1 Adm. Negara/Ilmu Sosial & Ilmu Politik III/a 1

26. Analis Ekonomi S 1 Ekonomi Manajemen III/a 3

27. Analis Hukum S 1 Hukum III/a 2

28. Pengadministrasi Umum D 3 Manj. Perkantoran/ Adm. Perkantoran II/c 1

D 3 Sekretaris II/c 1

29. Pengadministrasi Keuangan D 3 Akuntansi Keuangan II/c 1

D 3 Manajemen Keuangan II/c 1

30. Penyuluh Pajak Pelaksana D 3 Ekonomi Perpajakan / Perpajakan II/c 1

31. Penyuluh Pajak Pertama S 1 Perpajakan III/a 1

32. Analis Kurikulum dan Pembelajaran S 1 Teknologi Pendidikan/Adm. Pendidikan III/a 1

33. Penyuluh Pertanian Pertama S 1 Budidaya Pertanian / Agronomi III/a 2

S 1 Sosial Ekonomi Pertanian/ Agribisnis III/a 1

34. Penyuluh Kehutanan Pertama S 1 Kehutanan III/a 1

35. Perancang Peraturan Perundang-undangan Pertama

S 1 Hukum III/a 3

36. Penyuluh Hukum Pertama S 1 Hukum III/a 3

37. Analis Keuangan S 1 Ekonomi Akuntansi III/a 5

38. Pranata Laporan Keuangan D 3 Ekonomi Akuntansi II/c 1

39. Teknisi Mesin S 1 Teknik Mesin III/a 4

40. Teknik Jalan dan Jembatan Pertama S 1 Teknik Sipil III/a 2

41. Teknik Jalan dan Jembatan Pelaksana D 3 Teknik Sipil II/c 1

42. Teknik Tata Bangunan dan Perumahan Pertama

S 1 Teknik Sipil / Arsitektur III/a 1

43. Auditor Pertama S 1 Ekonomi Akuntansi III/a 2

44. Pengelola Informasi dan Dokumentasi S1 Hubungan Masyarakat/Ilmu Komunikasi III/a 1

S 1 Teknik Informatika/Teknik Komputer III/a 1

45. Pranata Komputer Pelaksana

D3 Sistem Informasi/ Manajemen Informatika/Teknik Informatika

II/c 1

D3 Ilmu Komputer/Teknik Komputer/ T. Jaringan Komputer

II/c 1

D3 Ilmu Komputer/Teknik Komputer/T. Jaringan Komputer

II/c 1

46. Pranata Komputer Pertama S 1 Sistem Komputer/Sistem Informasi/Sistem Teknik Komputer

III/a 2

47. Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan Pertama

S1 Teknik Manj. Industri/T. Industri III/a 1

S1 Ekonomi Manajemen III/a 1

48. Teknik Pengairan Pertama S1 Teknik Sipil III/a 1

49. Teknik Tata Bangunan dan Perumahan Pelaksana

D 3 Teknik Sipil II/c 1

50. Pengawas Benih Tanaman Pertama S 1 Budi Daya Pertanian/Agronomi III/a 1

51. Pranata Hubungan Masyarakat Pertama S1 Hubungan Masyarakat/Ilmu Komunikasi III/a 2

52. Pengendali Dampak Lingkungan Pertama S1 Teknik Kimia/T. Kimia Industri III/a 1

53. Pengawas Farmasi dan Makanan Pertama S1 Farmasi III/a 1

Halaman 3 dari 6

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL

RUANG JUMLAH ALOKASI

1 2 3 4 5

54. Pemandu Wisata S 1 Bahasa Inggris III/a 1

55. Analis Pendapatan Daerah S 1 Ekonomi Pembangunan III/a 1

56. Analis Anggaran S 1 Ekonomi Pembangunan III/a 2

57. Pengelola Objek Wisata D III Pariwisata II/c 2

58. Perencana Pertama S 1 Semua Jurusan III/a 4

59. Analis Kebijakan S 1 Semua Jurusan III/a 4

TOTAL FORMASI

159

II. PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Warga Negara Indonesia;

2. Pria dan Wanita dengan usia minimal 18 (delapan belas) tahun dan maksimal 35 (tiga puluh lima) tahun

pada tanggal 31 Desember 2014;

3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai

kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat

sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan dengan tidak hormat

sebagai pegawai BUMN/BUMD dan Pegawai Swasta;

5. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh

Pemerintah;

7. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik;

8. Berijazah (Surat Keterangan Lulus/Ijazah sementara tidak berlaku), lulusan Perguruan Tinggi Negeri atau

Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi

(BAN-PT) atau Perguruan Tinggi Luar Negeri yang telah mendapat pengesahan dari Kementerian

Pendidikan dan Kebudayaan;

9. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) adalah dengan IPK minimal 2,50 (dua koma lima puluh) untuk

kualifikasi pendidikan D.III dan D.IV / S1;

10. Berkelakuan Baik;

11. Sehat Jasmani dan Rohani.

III. TATA CARA PENDAFTARAN

A. PENDAFTARAN / REGISTRASI ONLINE

1. Pendaftran dilakukan secara online mulai tanggal 08 September 2014 sampai dengan 19 September

2014.

2. Pelamar wajib memiliki alamat email yang aktif sebagai pendukung dalam proses pendaftaran;

3. Pelamar melakukan pendaftaran/registrasi secara online ke Portal Panitia seleksi Nasional :

https://panselnas.menpan.go.id atau https://regpanselnas.menpan.go.id dengan memasukan

Nomor Induk Kependudukan (KTP), Nama Lengkap, email, tempat lahir, tanggal lahir, pilih Instansi

pilihan yang dilamar, password pendaftaran, confirm password, input kode securiti dari huruf/angka

dari kode sekuriti dan kirim.

4. Apabila proses registrasi berhasil, maka Panselnas akan mengirimkan username dan password

pendaftaran ke email pribadi pelamar.

5. Pada saat pendaftaran secara online di https://sscn.bkn.go.id, pelamar harus membaca dengan

cermat petunjuk pendaftaran online dengan menyiapkan berkas sebagai berikut:

a. KTP (Kartu Tanda Penduduk);

b. Ijazah dan Transkrip Nilai yang digunakan sebagai dasar pelamaran

Halaman 4 dari 6

6. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi dengan melamar lebih dari 1 (satu)

formasi jabatan dan maksimal 3 (tiga) formasi jabatan pada instansi tersebut;

7. Setelah pelamar mendapatkan Username dan password pendaftaran, Pelamar Login ke

http://sscn.bkn.go.id dan melakukan pengisian biodata dan memilih jabatan yang dilamar pada

instansi yang sudah dipilih lalu mencetak kartu registrasi, dengan mekanisme pendaftaran di

bawah ini :

8. Setelah Kartu Registrasi dicetak oleh pelamar, Pelamar kemudian menyiapkan dan mengantarkan

berkasnya sesuai dengan persyaratan pendaftaran penerimaan CPNS Kabupaten Toba Samosir dan

selanjutnya pelamar melakukan verifikasi berkas.

B. VERIFIKASI BERKAS

1. Verifikasi berkas dilakukan oleh Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Kabupaten Toba Samosir

terhadap berkas fisik yang disampaikan oleh Pelamar sesuai dengan persyaratan umum dan

persyaratan khusus yang telah ditentukan dengan menyertakan lembar registrasi yang telah dicetak

saat melakukan pendaftaran online di https://sccn.bkn.go.id;

2. Adapun berkas fisik yang disampaikan adalah sebagai berikut :

a. Menyampaikan Surat Lamaran ditulis dengan tulisan tangan dengan tinta cair berwarna hitam

dan ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,- oleh Pelamar, ditujukan kepada Bupati Toba

Samosir dengan melampirkan :

1) Bukti nomor registrasi pendaftaran CPNS online tahun 2014;

Halaman 5 dari 6

2) Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir Pejabat yang berwenang (Berpedoman

pada Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 terlampir) sesuai dengan kualifikasi

pendidikan yang dibutuhkan (untuk Ijazah yang tidak dituliskan Nomor Akreditasi, agar

dilampirkan fotocopi sah bukti akreditasi dari BAN-PT);

3) Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing sebanyak 4

(empat) lembar dan di bagian belakang foto ditulis nama pelamar;

4) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

b. Berkas lamaran dimasukkan dalam map biasa yang bertuliskan Nomor Registrasi, Nama

Peserta, Jabatan Yang Dilamar dan Kualifikasi Pendidikan dengan warna map sebagai berikut:

untuk tenaga teknis : merah

untuk tenaga kesehatan : hijau

untuk tenaga guru : kuning

3. Map pelamar mencantumkan nomor registrasi, nama pelamar, nama jabatan yang dilamar dan

kualifikasi pendidikan;

4. Surat Lamaran beserta dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 2 diantar langsung oleh yang

bersangkutan tanpa diwakilkan pada :

a. Tanggal : 8 September sampai dengan 19 September 2014

(kecuali hari libur kerja)

b. Pukul : 08.30 WIB s/d 15.30 WIB

c. Tempat :

- Regritrasi online secara mandiri oleh yang bersangkutan

- Verifikasi berkas di :

Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kab. Toba Samosir

Jl. A.B. Silalahi - Komplek Perkantoran Soposurung Simanjalo Balige

d. Pakaian : rapi dan sopan.

5. Berkas pelamar yang masuk tidak dapat diambil kembali/menjadi milik panitia.

IV. MATERI SELEKSI :

Materi seleksi penerimaan CPNS Kabupaten Toba Samosir yang dilaksanakan meliputi :

1. Tes Kemampuan Dasar (TKD), terdiri dari :

a. Tes Wawasan Kebangsaan.

b. Tes Intelegensi Umum.

c. Tes Karakteristik Pribadi.

2. Tes Kemampuan Bidang (TKB).

Peserta Seleksi Penerimaan CPNS yang lulus seleksi TKD (lulus pasing grade) akan mengikuti Tes

Kemampuan Bidang (TKB) pada tanggal dan tempat yang akan ditentukan kemudian atau diumumkan

pada Website www.tobasamosirkab.go.id atau dapat dilihat pada Papan Informasi Badan Kepegawaian

Daerah Kabupaten Toba Samosir.

V. TEMPAT DAN TANGGAL PELAKSANAAN SELEKSI/UJIAN

1. Pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian dilaksanakan 1 (satu) hari sebelum jadwal ujian yang

bersangkutan tanpa diwakilkan.

2. Pelaksanaan ujian seleksi CPNS dengan sistem Computer Asisted Test (CAT) secara online.

3. Tanggal, waktu dan tempat pelaksanaan ujian seleksi Tes Kemampuan Dasar (TKD) akan diumumkan

melalui website: www.tobasamosirkab.go.id atau dapat dilihat pada Papan Informasi Badan Kepegawaian

Daerah Kabupaten Toba Samosir.

4. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Ujian Tes Kemampuan Bidang (TKB) akan diumumkan melalui website:

www.tobasamosirkab.go.id atau dapat dilihat pada Papan Informasi Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Toba Samosir.

Halaman 6 dari 6

5. Pada saat ujian, peserta wajib :

a. Berpakaian rapi dan sopan (Kemeja warna putih, celana/rok warna hitam)

b. Membawa KTP sesuai identitas masing-masing.

c. Tidak membawa handphone atau alat elektronik lainnya.

VI. PENGUMUMAN KELULUSAN

1. Hasil Seleksi Penerimaan CPNS Kabupaten Toba Samosir yang meliputi Tes Kompetensi Dasar (TKD) dan

Tes Kompetensi Bidang (TKB) pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian di media massa atau

Website Pemerintah Kabupaten Toba Samosir pada http://www.tobasamosirkab.go.id atau di Badan

Kepegawaian Daerah Kabupaten Toba Samosir.

2. Kelulusan Peserta Seleksi CPNS Kabupaten Toba Samosir Tahun 2014 mutlak dan tidak dapat diganggu

gugat.

VII. LAIN-LAIN

1. Seluruh tahapan seleksi ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA ATAU PUNGUTAN DALAM BENTUK

APAPUN;

2. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar telah memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia

Seleksi Penerimaan CPNS Daerah Kabupaten Toba Samosir berhak membatalkan hasil seleksi.

3. Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Daerah Kabupaten Toba Samosir TIDAK BERTANGGUNG JAWAB

atas segala pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan

siapapun;

4. Pengumuman ini dapat juga dilihat melalui website www.tobasamosirkab.go.id dan portal pendaftaran

CPNS di https://panselnas.menpan.go.id dan Badan Kepegawaian Daerah Kab. Toba Samosir

VIII. PENUTUP

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan disebarluaskan.

Ditetapkan di Balige

pada tanggal 2 September 2014

BUPATI TOBA SAMOSIR,

PANDAPOTAN KASMIN SIMANJUNTAK

PANDAPOTAN KASMIN SIMANJUNTAK

Tembusan:

1. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi di Jakarta;

2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;

3. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta;

4. Gubernur Sumatera Utara di Medan;

5. Kepala Kantor Regional VI di Medan.

Halaman 7 dari 6

CONTOH SURAT LAMARAN

.............................., 2014

Hal : Permohonan Kepada Yth. Bupati Toba Samosir

di- Balige

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. NIK :

c. Tempat / Tanggal Lahir :

d. Jenis Kelamin :

e. Agama :

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Pendidikan Terakhir :

h. Jabatan yang Dilamar : 1.

2.

3.

i. Alamat lengkap :

Kecamatan :

Kabupaten :

Telp./HP. :

dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya berkenan

menerima saya untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan

Pemerintah Kabupaten Toba Samosir pada Jabatan yang Saya lamar di atas.

Sebagai pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

Administrasi sebagai berikut :

1. Fotocopi kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS online tahun 2014;

2. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir Pejabat yang berwenang;

3. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing sebanyak 4

(empat) lembar;

4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

5. Surat Pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran I-d Perka BKN Nomor 11 Tahun

2002 di atas materai Rp. 6.000,-

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesempatan yang

Bapak berikan diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

……………………

Meterai Rp. 6.000

Halaman 8 dari 6

ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana

kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat

sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain

yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.................., ................................

Yang Membuat Pernyataan

.............................................

Meterai

Rp, 6000,-