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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO ACADÉMICO:

“PARTO PREMATURO EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE

DIOS DE PISCO”

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD:

ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS

CRITICOS

PRESENTADO POR:

OBST. ESTHER SUAREZ ALVITES

ASESOR:

Dr. CAMPOS MARTINEZ, JOSÉ JORGE

ICA - PERU

2

ÍNDICE

INDICE……………………………………………………………………….. 01

DEDICATORIA……………………………………………………………… 03

RESUMEN…………………………………………………………………… 04

I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………….. 05

II. BASES TEÓRICAS …..…………………………………………………… 06

2.1. Antecedentes

Antecedentes internacionales …………………………………… 06

Antecedentes nacionales ………………………………………… 11

III. CAPITULO I: (TEMA DEL CASO CLÍNICO) ………………………. . .… 16

3.1 Definición. ……….………………………………………………16

3.2 Incidencia. ……….………………………………………………16

3.3 Etiología . ……….………………………………………………17

3.4 Epidemiología . ……….…………………………………………17

3.5 Patogenia. ……….………………………………………………18

3.6 Fisiopatología . ……….…………………………………………18

3.7 Diagnóstico diferencial . ……….……………………………… 19

3.8 Factores de Riesgo: . ……….…………………………………. 19

3.9 Clasificación . ……….……………………………………………21

3.10 Las formas clínicas y frecuencia de presentación…………. 21

3.11 Repercusiones maternas, perinatales,sociales …………… .23

IV. CAPITULO II: CASO CLINICO ……………………….…………..……...… 24

4.1 Introducción ……….…………………………………………… 24

4.2 Objetivo ……….…………………………………….………….. 24

4.3 Caso clínico ……….……………………………..…………….. 24

4.4 Evolución ……..……….……………………………………….. 27

3

V. ANALISIS DEL CASO ……………………….…………………..………. . .… 24

VI. RECOMENDACIONES ……………………….……………………..…….. .… 34

VII. PROPUESTAS DE MEJORA ……………….……………. . .………. ……… 35

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………………... ….… 36

ANEXOS

4

DEDICATORIA:

E

l

A

U

AUTOR

El presente trabajo de investigación se lo dedico a

Dios, quien es mi guía en todo momento.

A mi hermana Haydee por su gran cariño y apoyo

incondicional en el trayecto de mi vida.

A mis amados hijos por alentarme a continuar

superándome permanentemente en mi profesión.

5

RESUMEN

El parto prematuro es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal ,

además de generar complicaciones al recién nacido, a nivel físico y psicológico

con repercusión social; razón por la cual se ha convertido en uno de los

problemas de salud pública y siendo relevante su atención en los Hospitales.

Mediante el presente estudio de caso de Parto Prematuro en el Hospital San

Juan de Dios de Pisco, se analiza el manejo del cuadro clínico, el mismo que

presenta 29 semanas de gestación, infección urinaria, en una gestante de 20

años; cuyo parto se produce en el trayecto al ser referida , en la ambulancia,

siendo atendida por una técnica en enfermería y una interna de Obstetricia. Los

factores de riesgo son la edad de la paciente, la edad gestacional, presencia de

infección urinaria; sumándose a esta la atención inadecuada y no oportuna a la

paciente. Diversos estudios reportan que los 3 factores indicados son relevantes

en el parto prematuro y que el manejo de este cuadro clínico requirió mayor

atención. Se concluye el análisis indicando la necesidad de contar con historias

clínicas a detalle, atención oportuna de la paciente y evitar de poner en riesgo a

la madre y al niño al trasladarla al Hospital de Ica acompañada de Neonatólogo,

Obstetra y enfemera.

Palabras clave: Parto prematuro, manejo clínico, .infeccion urinaria.

6

I. INTRODUCCIÓN

El parto prematuro es considerado como uno de los principales factores de

morbilidad y mortalidad neonatal. Según la Organización Mundial de la Salud

(2012), se estima que cerca de 15 millones de bebés nacen prematuramente y

que de estos 1.1 Millones mueren cada año; asimismo la prematuridad ocasiona

complicaciones neurológicas a largo plazo, problemas agudos respiratorios,

gastrointestinales, inmunológicos, del sistema nervioso central, de audición,

visión, cognitivos; lo cual ocasiona mayores impactos sociales y altos costos

económicos a los países; razón por la cual es importante prevenirla y conocer a

profundidad los factores de riesgo (1).

El Ministerio de Salud de Perú, indica que, en el año 2015, 9 de cada 10

mujeres tuvieron parto pretérmino, el 6% de los nacidos vivos estaban en edad

gestacional de 32 a 36 semanas y el 1% entre las semanas 27 a 31 (2);

promedios que son inferiores a la estadística mundial que oscila entre 8 a 10%;

lo cual refiere que las políticas de salud están generando resultados positivos.

Los partos prematuros pueden ser inducidos (al presentarse complicaciones

que ponen en riesgo a la madre o al feto) o espontáneos (ruptura prematura de

las membranas). La prematuridad se asocia a los siguientes factores: Sociales

como el nivel de pobreza, bajo nivel de educación, nivel de estrés, estado civil,

edad (principalmente adolescentes y mayores de 35 años), controles

prenatales inadecuados. Factores obstétricos y ginecológicos como: Infertilidad

previa, multiparidad, antecedentes de partos prematuros, RPM Corioamnionitis,

Polihidramios, embarazo múltiple, Preclamsia, Incompetencia del orificio

cervical. Enfermedades recurrentes como: Diabetes mellitus, Infección urinaria,

enfermedad Renal con Hipertensión, Cardiopatías, TORCH, entre otros

(3,6,7,8,9,15,16,19,20,22,23). La infección del tracto uterino es una de las

causas directas del parto prematuro y que esta puede contribuir desde un 20 a

50% (6, 7, 19, 20, 21, 22,23).

Dada la relevancia del tema a nivel de salud pública, se estudió un caso clínico

en el Hospital San Juan de Dios de Pisco, que permitió verificar el manejo del

7

cuadro clínico de parto prematuro y la relación existente con la infección

urinaria.

II. BASES TEÓRICAS

2.1. ANTECEDENTES

INTERNACIONALES

Ovalle et al (2012) en el estudio restrospectivo “Factores asociados

actores asociados con el parto prematuro entre 22 y 34 semanas en un

Hospital Público de Santiago”, en 642 casos clínicos, cuyos nacimientos

fueron entre las 22-34 semanas de gestación, con el fin de determinar

qué factores se asocian a esos nacimientos. Utilizando las historias

clínicas mensuales o los exámenes de biometría fetal ultrasonografía al

ingreso de las pacientes, comprobándose posteriormente con las

medidas antropométricas del recién nacido. Los partos prematuros se

dividieron en partos espontáneos y partos indicados médicamente. Se

agruparon a las gestantes en grupos etarios: menor de 20 años, entre 20

y 34 años y mayores de 35 años; asimismo se definieron dos grupos:

22,0 a 29,6 y 30,0 a 34,0 semanas de gestación. Los resultados

obtenidos indican que los 14.459 partos atendidos, el 4.44% (642) fueron

prematuros; de estos últimos el 84.3% (407) fueron con nacimientos vivos

y 15.7% con muertos fetales. De los nacimientos prematuros, el 68.8%

(280) fueron espontáneos, de estos el 27% presentan ruptura prematura

de membrana, 41.8% con membrana intacta y 31.2% indicados

clínicamente. De todos los partos prematuros, el 17.2% se presentó en

adolescentes, 60.2% en mujeres de 20 a 34 años y el 22.6% en mujeres

mayores de 35 años. Un 38.6% de partos prematuros fueron menores de

30 semanas de gestación y el 61.4% mayores a 30 semanas. En partos

medicados se presentaron: 74.0% de partos con hipertensión, 11.0% con

otra enfermedad medica materna, 1.6% infección transplacentaria, 5.5%

con patología placentaria; mientras que en partos espontáneos el 2.4%

tenían hipertensión, 5.0% otra enfermedad médica materna, 3.2%

infección transplacentaria. Por otro lado, se presenta mayor parto

prematuro espontáneo en mujeres multíparas que en primíparas y en

8

partos indicados es mayor en mujeres primíparas. Los partos

espontáneos fueron principalmente vaginales (61.1%) y en partos

medicados fueron las cesáreas (93.7%). (3)

La Tesis de Tol C (2014) “Infección del tracto urinario en la amenaza del

parto prematuro”, tesis para optar el grado de Magister en Ginecología y

Obstetricia. Investigación descriptiva-transversal con el objetivo de

determinar la incidencia de infección urinaria en la amenaza del parto

prematuro, estudio realizado en una muestra de 110 gestantes de 21 a 36

semanas de gestación. Se encontró que el 69.9% de las gestantes

tuvieron deficientes controles prenatales y en el 70.9% se encontró

Escherichia coli. La mayor frecuencia de infección del tracto urinario se

presentó en las amas de casa con gestación de 21 a 25 semanas de

gestación. (4)

Lucio et al (2005), en el estudio restrospectivo “Asociación entre las

infecciones del tracto urinario y el parto pretérmino”, en 60 gestantes con

partos prematuros y grupo de 37 gestantes. El objetivo fue valorar el

asocio de partos prematuros con infecciones del tracto uterino,

encontrándose que el 50% de las madres gestantes presentan infección

del tracto urinario, el 83.3% de los recién nacidos presentan problemas

perinatales, concluyendo que si se asocian los partos pretérminos a

mayor incidencia de infección. (5)

La investigación “La cervicometría en la valoración del parto pretérmino”,

de Nápoles D (2012), describe las técnicas adecuadas para el corte de

longitud cervical, parte de la evaluación del cérvix ya sea usando la

especuloscopia o exploraciones digitales (esta última subestima los

valores) la ecografía vaginal tienen variabilidad de 3%, además de ser

objetiva; refiere la técnica en todos sus pasos indicando realizar 3

mediciones como mínimo y una al momento del pujo; evaluar la

evolución del cérvix, refiriendo que existe una relación inversa entre la

longitud de cérvix y la prematuridad. Indica que los partos pretérminos en

9

forma espontánea se da en el 50% de los casos, 25% de acuerdo a

indicaciones médicas y 25% por ruptura de las membranas. Clasifica a

partos pretérminos de acuerdo al tiempo, parto pretérmino extremo se

presenta antes de la semana 27, moderado entre las 28-31 semanas y

leve más de 32 semanas. Asocia el parto pretérmino con: edad de

mujeres (mujeres con edades precoces, añade mayor probabilidad de

ocurrencia), presentación de evento igual, embarazos múltiples,

condiciones no salubres en las mujeres, contaminaciones ambientales.

Enfatiza que la anemia, infecciones urinarias y vaginales ocasionan el

síndrome de agotamiento materno que conduce hacia resultados

maternoperinatales no exitosos. Define las ventajas de la cervicometría

en cuanto a disminuir los ingresos hospitalarios, reduce la tocólisis

iatrogénica, pero no necesariamente permite identificar a las mujeres con

riesgo de parto pretérmino. (6)

En Uruguay, Bancalari E (2003) realizó la investigación “Factores

perinatales en el pronóstico del prematuro extremo”, a partir de las

atenciones en el Hospital Jackson Memorial determina que la

sobrevivencia de los niños está relacionada a las complicaciones que se

tienen en la etapa gestacional; nacimiento mayores a las 24 semanas de

gestación presentan 70% de sobrevivencia, sobre 26 semanas

aproximadamente 90% y cuando es menor de 23 semanas la

sobrevivencia es menos del 40%; en base a estas y otras observaciones

recomienda que el periodo gestacional debe ser evaluado en días y no en

semanas. Refiere asimismo que la sobrevivencia de los prematuros se

debe en gran medida a los tratamientos obstétricos y por ello indica que

se debe relacionar el puntaje Apgar y la sobrevivencia. (7)

Aleman A y Dorimuz C (2015) en su tesis para optar el Título de Doctor

en Medicina y Cirugia “Principales factores de riesgo asociados a parto

pretermino de 28 a 36 6/7 sg, en pacientes atendidas en el Hospital Berta

Calderon Roque, de Julio 2014 a Junio 2015”. Estudio caso control a 42

mujeres con parto pretérmino y 84 por parto a término controles.

10

Determinó que se presentan partos pretérminos se presentan en: mujeres

que trabajan versus las que no trabajan, asimismo la multiparidad (mayor

de 3 embarazos), antecedentes patológicos no obstétricos (HTA,

diabetes, diabetes gestacional y cardiopatías, muerte perinatal anterior,

antecedentes de aborto). Asimismo, el parto pretérmino se asocia a los

cuidados prenatales, ante un numero inadecuado de control (menos de 4)

y el índice de masa corporal inadecuado (42.9% de los casos) se asocia

al parto pretérmino. Otros factores relacionados a las patologías

maternas indican que tienen incidencia: el síndrome hipertensivo

gestacional (37.5% de la población de estudio) y las infecciones de las

vías urinarias (28.5% de la población en estudio). (8)

El estudio prospectivo “Factores asociados al parto prematuro en el

departamento de Lempira, Honduras”. Estudio prospectivo en mujeres

embarazadas en 87 centros de salud, cuya muestra fue de 367, mediante

entrevistas y análisis de las historias clínicas definieron factores que se

asociaban al parto prematuro. Entre los factores consideraron a: edad,

procedencia, estado civil, nivel educativo, talla, peso pre embarazo,

paridad, antecedentes de enfermedades crónicas, resultados de

hemoglobina y orina. En las entrevistas identificaron: ocupación,

antecedentes de parto prematuro, tipo de embarazo (múltiple o único),

edad gestacional, sitio de parto. Se encontró que existe relacione entre

parto prematuro y: edad de 18 a 34 años (79%), ama de casa (80%),

mujeres sin hijos y mueres con más de 4 hijos (37%). Se presenta

asociaciones significativas del parto prematuro con: presencia de

bacteriurina, el haber recibido menos de 3 atenciones prenatales y

multíparas (más de 4 hijos). Factores como: edad, nivel educativo, estado

civil, talla, peso pre embarazo y anemia no fueron factores asociados a

parto prematuro. (9)

Monterrosa A (1991) “Incidencia de parto pretérmino y factores de

riesgo”, cuyo objetivo fue determinar las incidencias de parto pretérmino,

estudiándose en mujeres de 28 a 36 semanas de gestación que tuvieron

11

cesaría y parto vaginal; el 82.7% fueron parto vaginal y 17.3% cesárea.

El 40.8% de las mujeres tienen edad gestacional de 31-33 semanas,

34.7% entre 34 y 36 semanas y el 24.5% entre 28 y 30 semanas. El

95.3% eran embarazos únicos, 4.6% embarazos gemelares y 0.1% (uno)

fue trillizo. En cuanto a las patologías asociadas se encontró que en el

33.1% de pacientes no se encontró relación alguna, la ruptura de

membrana estuvo frecuente en el 22.9% de las gestantes, 13.2%

presentaron infecciones urinarias, 14.7% sufrieron desprendimiento

prematuro de placenta, 7.0% presentaron sobredistensión uterina y 3.0%

evidencio presencia de Corioamnionitis. Entre los factores de riesgo

asociados al parto prematuro se encontró que: el 21.2% de las gestantes

no tenían cónyuge, 69% no tenían estabilidad en el hogar (casadas o en

unión libre), 86.2% de las gestantes realizaban únicamente actividades

en el hogar, 42.2% de las gestantes tuvieron parto pretérmino eran

primigestantes, 21 .2% de las mujeres estaban en su segunda gestación,

78.4% de los casos no tenía controles prenatales, el 87.5% de los fetos

presentaron posición cefálica. (10)

Balladares .F y Chacón V. (2014), en el estudio transversal retorspectivo

“Prevalencia y factores de riesgo del parto pretérmino en pacientes

atendidas en el Departamento de Obstetricia del Hospital Vicente Corral

Moscoso, en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2010 al 31

de diciembre del 2014”, en 301 casos de parto pretérmino. Las mujeres

fueron agrupas en grupos etarios (menor de 20, 21-35 y mayores de 36

años), el parto pretérmino se presentó más en mujeres de 21-35 años de

edad (58.47%9, seguida de las menores de 20 años (30.89%); hay mayor

incidencia en mujeres de zonas urbanas (60.1%) que en mujeres de

zonas rurales (39.9%), mujeres con nivel educativo secundario (48.5%) y

las de estado civil Unión Libre (42.2%). Se diagnosticó parto prematuro

en mujeres multíparas (52.2%) y primíparas (37.2%), así como en

aquellas que se hicieron de 1 a 5 controles (59.1%). Antecedentes de

partos pretérminos no es incidente en parto prematuro, mujeres con

partos prematuros solo fueron 7.3%. Se determinó vaginosis en el 20.5%

12

de los partos prematuros extremos (menos de 28 semanas), 6.8% en los

partos muy prematuros (28 a menos de 32 semanas) y 12.8% en

prematuros moderados a tardíos. En cuanto a la presencia de infección

urinaria se tiene: el 30.8% de los partos prematuros extremos, 32.2% en

los partos muy prematuros y 43.3% en prematuros moderados a tardíos.

Los factores de riesgo determinados fueron la anemia en el 33.2% de las

mujeres y en el 39.5% infección del tracto urinario, 12.6% presentaron

vaginosis bacteriana. (11)

El estudio “Infecciones del tracto genital y urinario como factores de

riesgo para parto pretérmino en adolescentes”, realizado por Ugalde D.,

et al (2012) estudio de casos y controles en 35 adolescentes de parto

pretérmino y 148 con parto a término. Entre los factores que inciden en

parto pretérmino, hallaron a los siguientes: las infecciones vaginales e

infecciones de las vías urinarias (que se presentó en el 54.3% de las

adolescentes); en cuanto a las variables sociodemográficas no se

presentan relevancia en edad y grado de escolaridad. Respecto a los

antecedentes gineco-obstétricos, refieren que el inicio de la vida sexual

activa, menarca, gestas, partos, cesáreas y abortos; son representativos

para partos pretérminos (12)

NACIONALES

En la tesis para optar el grado de Médico Cirujano “Hiperemesis gravídica

como factor de riesgo para parto prematuro. Hospital Regional docente

de Trujillo, 2010 – 2014” de Gonzales F. (2014). Estudio analítico,

observacional, retrospectivo con una población de 232 gestantes (174

gestantes con parto término y 58 con parto prematuro), busca determinar

si la hiperémesis gravídica es incidente en parto prematuro. El 10.4% de

los partos atendidos en el Hospital Docente de Trujillo, en el período de

estudio fueron partos prematuros. El 14% de las 58 gestantes de parto

prematuro presentaron hiperémesis gravídica y en el grupo de control

(174 gestantes) se presentaron en el 4%. (13)

13

Moreno O. (2015) en el estudio “Factores maternos y obstetricos

relacionados a parto pretérmino en el Hospital Felipe Arriola Iglesias de

enero a diciembre de 2015”, estudio de caso – control en 48 gestantes

con parto prematuro y 96 madres con parto a término, evaluándose

características sociodemográficas y obstétricas. Se presenta mayor

incidencia de parto prematuro en: mujeres con edades entre 20 a 34 años

(45.8%), aquellas que proceden de zonas urbanas (77.1%), con estudios

secundarios (52.1%), madres convivientes (75%). En cuanto a la relación

de parto prematuro y las características obstétricas se presenta:

antecedente de aborto en el 27.1%, antecedente de hijo prematuro

presente en 10.4%, antecedente de retardo de crecimiento intrauterino

en el 6.3%, antecedente de hijo con bajo peso al nacer en el 22.9%,

madres nulíparas en el 41.7%, madres multíparas en el 27.1% , menos

de 5 controles prenatales en el 62.5%, anemia en el 70.8%, hipertensión

en el 16.7%, infección uterina en el 47.9%, la malaria se presentó sol en

un 4.2% de los partos prematuros. (14)

El estudio “Factores de riesgo del parto pretérmino en gestantes

adolescentes en el Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo

durante el 2014”, realizado por Sam D., y Zatta J. (2014), estudio

retrospectivo en 71 casos de parto prematuro y 140 con parto a término,

que busca establecer la relación entre factores de riesgo del parto

pretérmino en población de gestantes adolescentes (10-19 años de

edad), con período de embarazo entre 20 y antes de la semana 37. Los

resultados muestran que de la muestra de 71 partos pretérminos, el

60.6% se encuentran en gestación de 34-36 semanas, 22.5% entre 31-33

semanas y 16.9% entre 28-30 semanas. Al 41% de las gestantes de

parto prematuro se les hizo cesárea y en el 20.8% de los nacimientos

fueron vaginales. En cuanto a parto prematuro y las edades de las

adolescentes no se encuentra diferencia significativa. Los factores que

inciden en el parto prematuro son: número de parejas sexuales (63.6% en

aquellas que tuvieron 2 parejas), número de controles prenatales (52% en

14

no controladas, 43.6% menos de 6 controles y 25.9% en más de 6

controles), número de gestaciones (Gran multigesta 50%, Multigesta

46.2% y primigesta 29.3%). En cuanto a patologías durante el parto, las

relaciones con parto prematuro son las siguientes: ITU 18.3%,

Vulvovaginitis 4%, Preclamsia 28%, DPP 11%, ruptura prematura de

membranas 32.3%, desproporción céfalo pélvica 2.8% y obito fetal 5.6%.

Anemia moderada fue incidente en partos prematuros (78.6%), severa

(42.9%), leve (34.2%) y normales (27.2%). Los factores que no

presentan relación con parto prematuro son: embarazo múltiple,

antecedente de aborto, antecedente de parto pretérmino, antecedente de

cesárea. (15)

El estudio “Factores de riesgo obstétrico asociados a la ruptura prematura

de membranas pretérmino Hospital Regional de Ayacucho 2010-2014”,

investigación retrospectiva transversal de Anchayhia V., y Yance A

(2014), en pacientes atendidas en los años 2010 a 2014 y que

presentaron Ruptura prematura de membrana Pretérmino. Determina los

factores asociados a la ruptura prematura de membranas en los son:

Infecciones del tracto urinario (64.2%), Corioamnionitis (32.8%), anemia

(17.2%), intervenciones quirúrgicas gineco-obstétricas (10.6%),

metrorragias (4.7%), diabetes mellitus (3.6%), endometritis (2.2%),

antecedente de ruptura prematura de membranas (2.2%). En cuanto a

infección del trato urinario en relación a la ruptura prematura de

membranas pretérmino indica que si es incidente al presentarse 97 casos

(35.4%) en parto vaginal y 79 (28.9%) en parto por cesárea. (16)

Carnero X. (2015), en su tesis para optar el Título profesional de

Licenciada de Obstetricia, “Factores de riesgo del parto pretérmino en

gestantes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal, en el

periodo enero – junio del 2015”, hizo el análisis de historias clínicas,

investigación retrospectiva, transversal, a fin de determinar el grado de

asociación de los factores de riesgo para parto pretérmino espontáneo en

150 mujeres gestantes con embarazo pretérmino y 300 controles. De las

150 gestantes, 118 tuvieron parto prematuro de 32 a menos de 37

15

semanas, 24 muy prematuro (28 a menos de 32 semanas), 8 prematuro

extremo (menos de 28 semanas). Los factores asociados a parto

pretérmino fueron: en un 56.7% por antecedente de parto pretérmino,

58% por infección de las vías urinarias, 62.7% por anemia. La edad

materna no fue un factor asociado a parto pretérmino. (17)

La tesis “Pielonefritis aguda durante la gestacion como factor de riego

asociado a complicaciones perinatales en el Hospital Belen de Trujillo”,

de Venegas S. (2014) para optar el Título profesional de Licenciado en

Obstetricia. Estudio en 45 pacientes, estudio cohortes retrospectiva

observacional, busca demostrar el grado de incidencia de la pielonefritis

como factor de riesgo en el parto prematuro. Se presenta un riesgo

relativo de la pielonefritis como factor de riesgo en parto prematuro en

vista que solo 15 pacientes (33%) lo presentan, asimismo esa

enfermedad ocasiona bajo peso del prematuro, un APGAR menor de 5 al

minuto, sepsis neonatal (16% de los casos), por otro lado, la pielonefritis

no está asociada al riesgo de desprendimiento prematuro de placenta.

(18)

El trabajo de investigación “factores maternos asociados a parto

prematuro en el Hospital de Chancay”, estudio retrospectivo correlacional,

con una muestra de 37 casos con el objetivo de evaluar los factores

maternos asociados y las consecuencias en el recién nacido. De las 37

gestantes, 21 eran convivientes, 8 solteras y 8 casadas; 32 con

instrucción secundaria, 1 con educación primaria y 4 con educación

superior, 28 son de procedencia rural y 9 urbana. En cuanto al rango de

edades se tuvo: menores de 19 años, 9 mujeres, entre 20 a 34 años, 22

mujeres y mayores de 35 años 6 mujeres. En cuanto a controles

prenatales, 89.2% de la muestra tuvieron 4 controles. El grado de

incidencia de los factores de riesgo en el parto prematuro, son:

Infecciones tracto uterino en el 29.7%, Anemia gestacional en 8.1%,

ruptura prematura de membranas en 89.2%, preclamsia en 11%,

embarazo múltiple 32.4%, DPP en 16.2% y placenta previa en 8,1% de

los partos prematuros. (19)

16

LOCALES

Ybaseta J., et al (2012) en su estudio “Factores de riesgo asociados a la

ruptura prematura de membranas en pacientes atendidas en el Hospital

San Juan de Dios de Pisco, 2012”, determinaron que 96 gestantes

presentaron ruptura prematura de membranas y 192 de control. La

muestra fue agrupada en edades, menores de 19 años (17%), de 20 a 34

años (77%) y mayores de 34 años (6%). El 46% son primigesta, con

periodo intergenésico mayor de 2 años 19% y menores de 2 años 35%;

el 33% eran nulíparas, 65% multíparas y 2% gran multípara, el 34%

presentó Infecciones del tracto urinario. Concluye indicando que la

cantidad de controles pre natales no es factor de riesgo, los períodos

intergenésicos, no tienen relación sustancial con la ruptura prematura de

membrana, caso contrario ocurre con las gran multíparas y nulíparas, las

infecciones vaginales, la obesidad y la hemoglobina entre 9 a 9.7

muestran relación con la ruptura prematura de membrana (20)

El estudio retrospectivo “Amenaza de parto pretermino por infeccion

urinaria” de Leuyacc (2014) analiza un caso clínico de gestante con

diagnóstico de infección urinaria, enfatiza que la cistitis y la pielonefritis

permiten diagnóstico precoz, mientras que la BA solo se detecta a través

de estudios de laboratorio, recomienda realizar consultas prenatales

adecuadas. (21)

Carillo M., (2015) en su estudio de caso “Factores de riesgo maternos

preconcepcionales y concepcionales del parto pretérmino en el Hospital

San José de Chincha, noviembre 2015”, estudio de caso de embarazada

multigesta de 36 semanas, quien es atendida por emergencia y

realizándole todos los exámenes pertinentes. se determina que la

paciente presenta ausencia de distocia funicular, sedimentos urinarios

(leucocito 6 a 8 x campo), gérmenes y hemoglobina de 11 mg/dl.

Paciente logra el alumbramiento y evoluciona favorablemente (22)

La tesis “Factores maternos asociados al parto pretérmino en el Hospital

San Juan de Dios Pisco-Perú”, de Garcia P.,2012 tesis para optar el

Título de Médico Cirujano, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de

17

factores maternos asociados a parto pretérmino, 292 casos estudiados.

La población de estudio estuvo conformada por mujeres menores de 18

años (35.6%), mujeres entre 18 a 34 años (29.5%) y mayores de 34 años

(34.9%). En cuanto a grado de instrucción se tiene 12.3% sin instrucción,

42.8% con primaria, 39.4% con secundaria y 5,5% superior. Sobre sus

antecedentes obstétricos se tiene que el 13.7% de las mujeres tuvieron

partos pretérminos, el 7.9% abortos, 1.3% malformaciones uterinas y

2.1% miomatosis uterina. El 32.9% de las mujeres con parto pretérmino

presentaron infección del trato uterino, 16.1% vaginosis bacteriana,

ruptura prematura de membrana y diabetes gestacional; siendo estos los

factores que se asocian al parto pretérmino. (23)

III. CAPITULO I: TEMA DEL CASO CLINICO

3.1 Definición.

Se considera Parto prematuro o pretermito al parto que ocurre antes

de las 37 semanas y después de las 22 semanas de gestación

(menos de 259 días) como límite superior de prematurez. El límite

inferior de edad gestacional entre parto prematuro y aborto es de 22

semanas de gestación o 500 gr. de peso o 25 cm. de corona a

rabadilla. (OMS,2012), otros estudios definen como límite inferior de

edad gestacional a las 28 semanas. No se ha establecido un criterio

estándar para el límite inferior, pero, para fines de este estudio, se

considera límite inferior a las 28 semanas (25).

3.2 Incidencia

Su incidencia es aproximadamente de 8 a 10% total de partos a nivel

mundial, en el caso de Perú varía entre 2 al 7 % del total de partos.

La prematuridad es un problema de salud pública en el Perú,

aproximadamente un 30% del total de embarazos pueden presentar

parto pre termino , pero solo un 5-10% culminan en partos

prematuros. En el año 2015, a nivel nacional, más del 90% de los

nacimientos se dieron a partir de la semana 37, mientras que el

18

mayor porcentaje de nacidos vivos entre las semanas 32- 36; en el

caso de Loreto la incidencia fue de 7,2% y en las regiones de Piura,

La Libertad, Tumbes, Lambayeque, Cajamarca, Callao, San Martín,

Ucayali y Apurímac, presentan porcentajes alrededor del 6%. Por otro

lado, el 1,2% de los nacidos vivos en la región Piura presentaron una

edad gestacional menor a las 31 semanas, asimismo, el 1,1%de los

nacidos vivos en La Libertad, Tumbes, Ancash y Lambayeque y el

1% de los nacidos en las regiones de Tacna, Junín y Callao. Con

porcentajes menores al 1% se produjeron los nacimientos de

neonatos prematuros con menos de 31 semanas de gestación (2)

3.3 Etiología

Al parto prematuro se le considera como un síndrome o conjunto de

síntomas que se presentan juntos que son causada por múltiples

patologías, que acarrea como resultado y común denominador a las

contracciones uterinas y dilatación cervical iniciada antes de las 37

semanas de gestación. El 55% de casos se asocia con alguna causa

reconocible, y el 45% restante aparece en forma espontánea.

(Idiopática). La etiología del parto prematuro es desconocida, puede

suceder, en forma espontánea (producto de situaciones como ruptura

prematura de membranas , infección urinaria), inducido (debido a

alguna patología asociada a la gestación como hipertensión arterial),

Iatrogénica (a causa de error médico en la medición de la edad

gestacional) (24).

3.4 Epidemiología

La OMS (2012) estima que anualmente nacen 15 millones de niños

sin haber cumplido su ciclo gestacional (prematuros) que la incidencia

es mayor en países pobres de Asia meridional y África subsahariana,

la cual puede llegar a 12% de los nacimientos, mientras que en

países de mayores ingresos llega a 9%. UNICEF indica que los

países con mayor número de niños muertos por complicaciones en

parto prematuro: India (361.600), Nigeria (98.300), Pakistán (75.000),

19

República Democrática del Congo (40.600), China (37.200),

Bangladesh (26.100), Indonesia (25.800), Etiopía (24.400), Angola

(15.900) y Kenia (13.300); para la región de Latinoamérica las tasas

de mortalidad infantil en menores de cinco años por complicaciones

del nacimiento prematuro se dan en: Costa Rica (27.2%), Chile

(27.1%), Argentina (26.0%), Venezuela (24.6%) por ciento; Honduras

(24%), Paraguay (23.9%), Colombia (23.1%), Brasil (21.9%),

Nicaragua (20.6%), Ecuador (19.7%), Perú (19.6%), México (18.5%),

Uruguay, (17.6%), El Salvador (17.5%), Panamá (15.9%), Bolivia

(15.3%) y Guatemala (12.6%) (25)

El Ministerio de Salud (2016) indica que, en Perú, la frecuencia de

partos prematuros es de 10:1 (10% de los partos son prematuros),

presentándose diferencias a niveles departamentales como en el

caso de Loreto (7,2%), Piura, La Libertad, Tumbes, Lambayeque,

Cajamarca, Callao, San Martín, Ucayali y Apurímac (6%). (25). En el

Hospital San Juan de Dios, Pisco; en el 2016 se presentaron 2,216

partos de los cuales 799 fueron cesáreas y 1417 partos normales; del

total de partos atendidos el 2% fue prematuro (45 partos prematuros)

(31)

3.5 Patogenia

Los elementos y medios que originan el parto prematuro esta

determinado por el Incremento en la contractilidad uterina

Maduración cervical y activación de la decidua y membranas

corioamnióticas,Disminución brusca de los niveles de progesterona

Liberación de Oxitocina.,Activación desidual prematura (ocurriría en

el contexto de una infección oculta del tracto genital.) (26)

3.6 Fisiopatología

Liberación IL, activa PMN, induce la producción de elastasas, que

modificarán la colágena de la membrana.

La infección intra uterina y el síndrome de respuesta inflamatoria

fetal desencadenan una amenaza de parto prematuro, en una

20

corioamnionitis está la respuesta del huésped a la infección como la

producción de IL-1 Factor de Necrosis Tumoral, el factor Activador de

plaquetas y la IL-6 llevan a la producción de prostaglandinas en la

decidua y membranas corioamnióticas. La IL-6 atrae macrófagos

activados y estos liberan sustancias enzimas como proteasas

colagenasas, proteogluconasas que fragmentan la matriz colágeno

extracelular, liberando fibronectina fetal en las secreciones vaginales,

todos estos cambios llevan a reblandecer y dilatar el cuello que

previamente ha sido estimulado por prostaglandinas. Las bacterias

secretan fosfolipasa a2 y c que fragmentan componentes de las

membranas ovulares rico en acido araquidónico lo que lleva a la

formación de más prostaglandinas que estimulan las contracciones.

Endocrino-hormonal: síntesis de mediadores químicos, prematura

activación del eje hipotálamo hipófisis materno fetal. Isquémico-

infeccioso: anormal desarrollo vascular útero placentario. Mecánico:

sobre distención uterina. (27)

3.7 Diagnóstico diferencial

Criterio de diagnóstico:

Los signos y síntomas que se presenta en el parto prematuro son ,las

contracciones uterinas mas de 6 en treina minutos,Incorporación o

borramiento del cérvix en un 100%,dilatación cervical de 3cm.Ocurre

en la edad gestacional de 22 semanas a 36mas seis díasde

gestación.

Diagnóstico diferencial:

Falso trabajo de parto pre término.

Embarazo de término con error en la determinación de edad

gestacional.

Retardo de crecimiento intra uterino. (28)

3.8 Factores de Riesgo:

El parto prematuro tiene como causales o factores de riesgo a los

factores maternos, factores fetales, y factores ovulares (28).

21

1. Factores Maternos:

Enfermedades Intercurrentes:

Diabetes mellitus.

Infección urinaria, incluyendo bacteriuria asintomática.

Enfermedad hipertensiva crónica.

Enfermedad Renal con Hipertensión.

Cardiopatías.

TORCH, lúes.

Hipotiroidismo.

Antecedentes Obstétricos y ginecológicos:

Infertilidad previa.

Gran multiparidad.

Amenaza de aborto en primer trimestre.

Historia de partos prematuros.

RPM Corioamnionitis.

Polihidramios.

Embarazo múltiple.

Enfermedad Hipertensiva del embarazo.

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo. (PP,DPP)

Isoinmunización Rh.

Incompetencia del orificio cervical.

Anormalidades del Útero:

Alteraciones cervicales uterinas.

Tumores uterinos (miomas)

Traumatismo Obstétrico.

Anormalidades congénitas. Del útero. (uterodidelfo, tabicado,

bicorne.)

Socioculturales

Bajo estado socioeconómico.

Desnutrición, déficit proteico.

Edad materna menor de 15 años, mayor de 35años.

22

Primigravidez.

Falta de CPN.

Toxicomanías, tabaquismo, alcoholismo.

Talla materna < de 1.45

Peso materno al inicio de la gestación <45 kilos.

Periodo intergenésico menos de 2 años y mayor de 6 años.

Inestabilidad emocional, estrés, trabajo extenuante.

2. Factores Fetales:

Gestación múltiple.

Malformación congénita. -cromosomopatías.

Eritroblastosis fetal.

Infecciones fetales.

Errores metabólicos.

3. Factores ovulares:

Placenta previa.

Desprendimiento prematuro de placenta. (DPP)

Ruptura prematura de membranas. (RPM)

Polihidramios.

Corioamnionitis.

Distocia funicular.

3.9 Clasificación

El parto prematuro en función de la edad gestacional se clasifica en:

a. Inmaduro o prematuro extremo: Nacido entre las 22 a 27 semanas

de gestación; b. Prematuro intermedio o muy prematuro: Nacido entre

las 28 a 31 semanas de gestación; y c. Prematuro moderado a tardío.

Nacido entre las 32 a 36 semanas de gestación (2)

3.10 Las forma clínica y frecuencia de presentación

El diagnóstico de trabajo de parto pre término se basa en la edad

gestacional. Las características de las contracciones uterinas y en

23

las modificaciones cervicales. Es eminentemente clínico basada en

las contracciones uterinas asociadas a las modificaciones

cervicales. Progresivas, independientemente que se asocie o no a

ruptura prematura de membranas o a hemorragia vaginal. Las

contracciones se caracterizan por que son dolorosas y detectables

por la palpación abdominal. Dolor en hipogastrio, irradiado a la

región lumbosacra y contracciones uterinas frecuentes que

producen dilatación cervical. Se puede manifestar con a sin RPM,

eliminación del tapón mucoso de Kristeller, y de los hallazgos

correspondientes a la patología asociada. La dilatación de menor

de 3cm permite un manejo tocolítico para poder detener el trabajo

de parto. Cuando esta es mayor de 3cm. Permitir el parto

vaginal.Presencia de metrorragia. Sensación de presión Pelviana.

(Sensación de pujo o pesadez.) Molestias similares a la

menstruación. Cambios o aumentos de la secreción vaginal. (Flujo

de color amarronado o sanguinolento.) Dolor en el vientre (con o

sin diarrea) Cólicos abdominales (con o sin ganas de vomitar)

Atención del parto prematuro:

- Viabilidad neonatal del centro donde se brinda la atención: si el

feto se encuentra sobre el límite de sobrevida neonatal, se debe

trasladar a la embarazada hasta un centro que disponga de los

medios necesarios para la atención de este prematuro (transporte

in útero). El traslado debe realizarse con personal adecuado, sólo

en aquellos casos con un trabajo de parto inicial, con dilatación

menor de 4cm., y feto en buenas condiciones. El traslado debe ser

realizado por tierra en distancias menores de aproximadamente

200kms. Y por aire en distancias muchos mayores.

Condiciones obstétricas:

Generalmente en los partos prematuros se elevan las

presentaciones distócicas, cualquier presentación que no sea

cefálica o de vértice es indicación de cesárea. Así mismo cualquier

contraindicación obstétrica que se presente para parto vaginal.

Peso fetal:

24

No existen evidencias claras que el parto cesárea tenga una

ventaja respecto al parto vaginal profesional y cuidadosamente

atendido en fetos de bajo peso o muy bajo peso.

Atención del parto:

La atención del parto se debe realizar en un ambiente

hospitalario,preferentemente programado con la atención del

ginecobstetra, neonatólogo, enfermera especializada en

neonatología. (34)

Se recomienda un parto monitorizado, e idealmente con anestesia

peridural continúa. No existen evidencias que el uso de episiotomía

amplia o rutinaria tenga beneficios sobre la atención del parto

prematuro. (29)

3.11 Repercusiones maternas, perinatales, sociales, etc.

Según la OMS (2012) “Los recién nacidos pretérmino más que

aquellos con peso bajo al nacer, son los que más contribuyen a la

mortalidad neonatal. Cerca del 75% de la mortalidad perinatal y del

50% la mitad de las secuelas neurológicas a largo plazo ocurren en

los pretérmino. Los pretérmino se complican con problemas agudos y

a largo plazo: respiratorios, gastrointestinales, inmunológicos, del

sistema nervioso central, de audición, visión, cognitivos,

socioemocionales y de costos económicos” (25). Se estima que en

Perú la tasa de mortalidad perinatal es de 33.2 por 1000 RN vivos

(30)

Se incrementan las Cesáreas.

Menor calificaciones del APGAR en el Recién nacido

Nacimiento con necesidad de reanimación neonatal.

Aumento de tasa de muerte neonatal y perinatal.

Aumento de costos hospitalarios. (27).

25

IV. CAPITULO II: CASO CLINICO

.

4.1 Introduccion

El presente estudio consiste en la revisión y análisis del caso clínico en

el hospital San Juan de Dios de Pisco, ocurrido el 25 de diciembre del

2016. La información se obtuvo de la Historia clínica. La gestante

ingresa al servicio de Obstetricia de Cuidados Críticos antes

denominado Alto Riesgo Obstétrico, del Departamento de

Ginecoobstetricia, procedente de emergencia, con código: 110501,

Categoría II -1, H.Cl.1177-53.

4.2 Objetivo

Analizar el manejo del cuadro clínico de parto Prematuro y la relación

con infección urinaria.

4.3 Caso clínico

Anamnesis

Nombres : M D la CYA

Edad : 20 años.

Estado Civil : Conviviente.

Grado de Instrucción : Secundaria completa.

Ocupación : Ama de casa.

Fecha de Ingreso : 24/Dic./2016.

Hora de Ingreso : 00.03 horas.

Enfermedad Actual.

Tiempo de enfermedad : Un día

Forma de inicio : Dolor lumbosacro, dolor en el

hipogastrio y presenta dolor tipo contracción uterina.

Curso de la enfermedad : Progresivo.

Síntomas principales : Dolor lumbosacro, que se irradia

hasta el abdomen produciendo contracción uterina.

26

Relato de la Enfermedad:

Paciente gestante de 29 semanas de gestación acude a

emergencia del hospital San Juan de Dios de Pisco, por

presentar dolor en el hipogastrio acompañado de contracción

uterina desde hace un día

Antecedentes:

Patológicos: Niega.

Quirúrgicos: Niega

Alergias: Niega.

Gravidez: 1

Para Gravidez: 0000

F.U.R: No recuerda.

F.P.P.:16 /3 /2017.

Exploración física:

AREG, AREN.AREH, LOTEP, P.A. 90/50mmHg., Pulso: 96,

T°36°C, F.R. 98 x mint, Peso 50 kilos.

Estado general y sensorio: Normal.

Aparato Cardiovascular: normal.

Aparato Respiratorio: Normal.

Aparato urinario: Normal.

Miembros inferiores Sin edema.

- Examen Ginecológico:

Genitales y BUS: Normal. Con presencia de limus

Vagina: Presencia de Leucorrea.

Cérvix: cérvix entreabierto.

Útero: ocupado.

Anexos: normal.

Fondo de saco de Douglas: Normal.

Mamas: Normal.

27

- Examen Obstétrico:

Altura Uterina: 22cm-

Latidos cardiacos fetales: 152 x minuto.

Movimientos fetales: activo ++

Maniobras de Leopold: feto único, situación longitudinal,

presentación cefálica.

Dinámica Uterina: Presenta contracciones uterinas

esporádicas.

- Impresión Diagnóstica:

Amenaza de parto prematuro.

Primigesta de 29 semanas.

D/C I.T.U. (infección del tracto urinario)

- Plan de trabajo:

Hospitalización en Ginecología (ARO)

Análisis Auxiliares.: Hemograma, examen completo de orina.

- Tratamiento:

D.B. más L.O.V.

Cloruro de Sodio al 9%° pasar 300cc a chorro, luego a 40 gotas

por minuto.

Diclofenaco 75 mg I.M. cada /8 horas.

Reposo absoluto.

Control de dinámica Uterina y Latidos cardíacos fetales estricto

- Pruebas complementarias:

Laboratorio:

Sangre.

Hemoglobina: 10.5g/dL. Recuento de glóbulos

rojos:3.38x10y6/uL.

Recuento de plaquetas: 305 x 10 y3/uL.

Recuento de leucocitos: 17.74x10y3/uL.

Abastonados 5%

Tiempo de Coagulación: 6minutos.

28

Tiempo de sangría: 3 minutos.

Orina:

Color amarillo

Aspecto turbio.

PH: 6

Densidad 1025.

Examen microscópico:

Leucocitos de 18 a 20 por campo.

Cel. Epiteliales 22-24-

Bacterias Regular cantidad por campo.

Hematíes 0-2 por campo.

Ecografía:

No se encuentra en HC; pero reportan ya tiene.

-Tratamiento:

Se administra Diclofenaco 75 mg i.m. en emergencia a las 00.15

minutos, antes de pasar a hospitalización.

4.4 Evolución:

24/12/2016

00.30am: Ingresa gestante al servicio de Ginecología (ARO) con diagnóstico

de amenaza de parto pre término, gestante de 29 semanas, no se

observa perdida de líquido amniótico, ni sangrado vaginal. L.C.F

:148 por minuto. No contracciones uterinas.

08 am.: Evaluación por ginecólogo de turno quien reporta, gestante sin

molestias, no pérdida de líquido amniótico, escaso sangrado

vaginal. Au.22cm, LCF: 152, MOV.Fetales +++

Dx: Amenaza de parto prematuro, Primigesta de 29ss., ITU.

TRATAMIENTO

D:B:+L:OV.

Vía Salinizada.

Ceftriaxona 1gr e.v. cada 12 horas.

Dexametasona 6mg.I.M. Cada 12 horas por 4 dosis.

Reposo relativo.

29

Control de Funciones Vitales

Se solicita NST.

25/12 /2016

Segundo día de hospitalización.

Paciente refiere mejoría clínica.

Percibe movimientos fetales, no sangrado vaginal, no pérdida de

líquido amniótico.

Útero grávido, Au: 22cm, LCF: 158 x minuto. No dinámica Uterina.

Genitales externos: T.V. no sangrado

Evolución favorable

DIAGNOSTICO

Primigesta de 29ss por FUR.

APP. En resolución.

ITU en tratamiento.

TRATAMIENTO:

DB+LOV

Ceftriaxona 2gr EV antes del alta.

Cefuroxima de 500 mg. VO cada 12 horas. Por 5 días

Dexametasona de 6mg cada 12 horas IM. X 2 días.

Control por consultorio externo el 29 de diciembre 2016.

Alta e indicaciones: Gestante se retira del servicio, no indican

acompañada por quien, ni especifican la hora.

EPICRISIS.

La epicrisis en la Historia Clínica se encuentra sin datos.

26/12/16.

REINGRESO A EMERGENCIA:

Gestante ingresa a emergencia a las 14:30 horas, con dolor tipo

contracción uterina.

Fuente: Hoja clínica de emergencia:

N° de registro:35641.

Fecha 26/12 /2016.

Hora: 17:09:13

30

Nombre y Apellido: M de la C Y.A.

Domicilio: Calle Miguel Grau 9na cuadra –San Andrés

Persona que le acompaña: Madre.

Servicio: departamento de Ginecología.

Forma de pago: SIS

FUNCIONES VITALES:

P.A.:110/60mmHg.

F.R. 22

Pulso: 88

Temperatura: 36°C.

Peso: 51 kilos.

Talla: 1.54cm.

ANAMNESIS:

Paciente refiere dolor en Hipogastrio, niega sangrado vaginal,

contracciones uterinas esporádicas, percibe movimientos fetales.

EXAMEN OBSTÉTRICO:

Au: 24cm. LCI, LCF: 150x minuto.

T.V.: Dilatación: 2cm. Incorporación: 90%. AP: -2

EXÁMENES AUXILIARES:

NST, ECO. (Perfil biofísico). Examen de orina completa.,

Hemograma.

TERAPÉUTICA A SEGUIR:

Hioscina 2am + metamizol 1gr e.v. cada 12 horas.

DIAGNÓSTICO:

Amenaza de parto inmaduro.

Gestante de 28 semanas.

Continúa en observación en emergencia.

19:30 Es reevaluada por ginecólogo. quien la encuentra en trabajo

de parto y decide referencia al hospital Regional de Ica.

20:10 Sale del servicio de emergencia y es referida al Hospital de

Ica, transportándose en la ambulancia; a su salida presenta

dilatación de 2cm. El personal encargado de llevar a la gestante es

31

un personal técnico de enfermería y la Interna de Obstetricia de la

Universidad Alas Peruanas.

20:48 Se produce el parto prematuro en el trayecto a la ciudad de

Ica, en la ambulancia atendida por interna de obstetricia.

Fuente: Informe en la Ficha de atención de parto.

Peso del recién nacido vivo: 1234 gr

Talla del recién nacido vivo: 38cm.

Otra característica: llanto inmediato.

Se le brinda abrigo al RN mediante la técnica de mama canguro

ofrecida por la interna de Obstetricia, hasta llegar al Hospital de

referencia.

El recién nacido es hospitalizado durante 18 días. Según relata la

madre.

No existe formato de contra referencia.

32

V. ANALISIS DEL CASO

El parto prematuro continúa siendo una las principales causas de

morbilidad y mortalidad perinatal a nivel mundial; el reconocer los

factores de riesgo conlleva a la probabilidad de impedir que ocurra o que

genere mayores complicaciones.En el presente estudio de caso

podemos identificar factores de riesgo para el parto prematuro que

ameritaban ser considerados de suma importancia tales como: edad de la

gestante, edad gestacional (muy prematruro), presencia de infección

urinaria.

No se contó con el número de los controles pre natales adecuados, ya

que a la semana 24 de gestación , la apciente acude a su primer y único

control prenatal; al respecto Monterrosas A.(10 ), Alemán K., y Dolmus C.

(8) indican que las previsiones natales superiores a cinco veces revierten

el factor de riesgo de parto prematuro; Villegas A. (19) encontró que el

89.2% de las gestantes se hicieron controles superiores a 4 y este

monitoreo periódico permite tomar medidas preventivas ante situaciones

adversas; además resalta que es importante conocer en qué mes de

gestación se hizo la primera consulta prenatal. Estos estudios reflejan

que controles menores de 4 son un factore relevante de riesgo de parto

prematuro, situación que se dio en el estudio de caso.

La edad de la paciente (20 años), es un factor de riesgo como lo indicado

por Monterrosas A. (10) quien sustenta que las pacientes menores de 18

años tienen riesgo relativo de parto pretérmino de tres, asimismo hace

referencia a otros estudios en los cuales indican que el embarazo en la

adolescencia entraña un mayor riesgo de parto pretérmino, bajo peso al

nacer y muerte perinatal. Alemán K., y Dolmus C. (8) en su estudio en

Guatemala, indican que el 30% de las pacientes con parto prematuro

presentaban edades menores a 20 años; en estudios de Ovalle A. et al

(3) se indica que el 60% de los partos prematuros se presentaron en

gestantes de 20 a 34 años de edad.

A la semana 24 de gestación (primer control prenatal), se le detectó

infección urinaria, pero al no regresar la gestante a nuevas consultas no

se asegura que hubieron tratamientos para reducir la infección. La

33

infección urinaria, es un factor de alto riesgo para parto prematuro, tal

como se indican en diversos estudios: Monterrosas A. (10) refiere que

este es el segundo factor frecuencia de los partos prematuros; mientras

que en el estudio realizado por Alemán K., y Dolmus C. (8) esta factor no

presenta diferencias significativas entre parto prematuro y parto a

término; por otro lado la infección génitourinaria fue en un 7% como factor

único relevante y en un 19.4% asociado a otro factor, determinado por

Ovalle A. et al (3). Carnero X. (17) refiere que existen diferencias

significativas en la presencia de parto prematuro e infección urinaria,

siendo 58% frecuente en mujeres con parto prematuro a diferencia de

18.7% en parto término; para el caso de Villegas A. (19) se encontró que

el 29% de las mujeres que tuvieron parto prematuro, presentaron

infección urinaria; por su parte Anchayhua V., et al (16), encuentra que el

64.2% de gestantes prematuras con infección urinaria y que esto produjo

ruptura temprana de membrana, indicando que el primer factor de

complicaciones materno perinatales es la infección del tracto urinario;

Ybaseta J. et al (20) encontraron en Pisco a la infección del tracto urinario

como factor de riesgo. En este sentido, la paciente cuyo caso está en

estudio, ameritaba mayor observación y evolución al presentar el cuadro

clínico de infección urinaria y presencia de leucorrea, siendo estos

factores los factores determinantes para el parto prematuro.

En cuanto al manejo de la paciente, se tiene que el tratamiento específico

para el cuadro clínico fue adecuado, pero falto el tiempo de reposo y

observación,al considerar el cuadro clínico en remisión se procede al

alta muy precoz, esto responde a la deficiencias del numero de camas

en hospitalización y a la demanda de gestantes con riesgo obstétricos, lo

que motivó su reingreso a emergencia; no cumpliéndose lo que indica

Pacheco P. (33) que ante un parto pretérmino se debe hospitalizar a la

madre en un centro especializado de tercer nivel de atención que cuente

con unidad de cuidados intensivos neonatales y cirugía neonatal; además

debe tener reposo en cama y aplicarle antibióticos por la infección

urinaria; por otro lado refiere que al presentarse contractilidad uterina

aumentada, se debe rehospitalizar. En el Hospital se produce demora de

34

3 horas para su atención y después de 6 horas deciden su transferencia,

luego de lograr la aceptación de la gestante en el hospital de mayor

complejidad ,lo cual empeora el cuadro clínico. El acompañamiento de la

gestante en la transferencia no es el adecuado, pese a contar con los

conocimientos para la atención. Pacheco A. (33) indica que durante el

parto se requiere la presencia de un Neonatólogo y que la atención debe

darse en un centro con unidad de cuidados neonatales. En el protocolo

de la Oficina Sanitaria Panamericana (31), indica que debe ser trasladada

en ambulancia y acompañada por personal médico, asimismo indica que

al conocerse el diagnostico de amenaza de parto pretérmino o trabajo de

parto pre término debe ser trasladada a un hospital de nivel III, que

cuente con un especialista en obstetricia y ginecología y UTIN; en la

ambulancia, le acompaña personal médico, con todas las medidas que

garanticen la estabilidad de la paciente. En el estudio, se reconoce

deficiencias en el traslado de la paciente, al ser acompañada por una

técnica de enfermeria y una interna de obstetricia, quienes atendieron el

parto en la ambulancia.

35

VI.- RECOMENDACIONES

- Difusión masiva de los beneficios del control prenatal precoz, que permita

generar conciencia en las gestantes, las familias y la sociedad en general, a

fin de que todos puedan motivar a las gestantes que asistancia a los centros

asistenciales de salud oportunamente.

- Se recomienda que el manejo y sistematización de las historias clínicas

detallen todos los eventos ocurridos, al mismo tiempo conservar en estas los

resultados de análisis de laboratorio, ecografías y tratamientos dados, en

vista que es la única fuente de información netamente legal.

- Los formatos de referencia y contra referencia deberían de ser manejadas y

archivados en todos los establecimientos de salud.

- En todo control pre natal se debe descartar inicios de cualquier tipo de

infección en la gestante para determinar a tiempo las consecuencias y

evitarlas; especialmente infección urinaria asintomática.

- El manejo de la paciente con parto prematuro requiere mayor atención y

vigilia, de acuerdo a los análisis clínicos que se presenten, sin dar de alta

inmediata.

- En vista de la deficiencia de camas, y el número de personal idóneo para la

atención de gestantes, es necesario incrementar recursos económicos en la

partida presupuestal.

- Durante el traslado de las gestantes cuyo diagnóstico médico es parto

prematuro, esta, debe ser acompañada por un ginecoobstetra, un

neonatólogo y una obstetra a fin de asegurar que el parto sea exitoso; de

modo que brinden asistencia a la madre y al recién nacido.

- Se recomienda mayor educación en las gestantes respecto a su cuidado para así

evitar los factores modificables que condicionan un parto prematuro, asimismo

que identifiquen señales de alarma, deberían de estar informadas sobre sus

derechos de atención y los trámites a seguir para evitar las demoras en

Emergencia.

36

VI. PROPUESTAS DE MEJORA

Establecer monitoreo a la aplicación de los planes de seguimiento a las gestantes

que acuden a sus controles prenatales.

Las historia clínicas, descritas a detalle, incluyendo en estas los análisis y exámenes

médicos y la epicrisis, formatos de referencia y contrareferencia; además de ser

archivados adecuadamente, para ser usado ante cualquier eventualidad.

Implementar un amplio programa de control pre natal de calidad, indicando a la

gestante que presente factores de riesgo de parto prematuro a los cuidados y

prevenciones.

Implementar el descarte rutinario de infección urinaria en toda gestante por ser la

patología que con más frecuencia se asocia al parto prematuro.

Las demoras en emergencia deben de ser superadas con la atención inmediata de

la gestante. Mediante una atención con calidad y calidez.

Implementar en el hospital un rol de personal calificado para acompañar las

transferencias de pacientes.con parto prematuro.

Elaborar un plan estratégico con proyección de 5 a 10 años, en la cual se considere

la población potencial a ser atendida y en base a ello establecer la implementación

de equipos, infraestructura y recursos humanos necesarios.

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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