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La entrevista psiquiátricaen Atención PrimariaUso de instrumentos de ayuda para la criba, diagnósticoy evaluación de la gravedad de los trastornos mentales

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Coordinadores

Luis Caballero MartínezFernando Caballero Martínez

AutoresLucas Giner Jiménez

Médico residente de PsiquiatríaHospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Juan José Carballo BellosoMédico residente de Psiquiatría

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Lucas García ThuringMédico residente de Psiquiatría

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Luis Caballero MartínezPsiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Profesor Asociado de la Universidad Autónoma. Madrid

Fernando Caballero MartínezMédico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Coordinador de la Unidad Docente de Medicina Familiar y ComunitariaÁrea 6. Madrid

La entrevista psiquiátricaen Atención PrimariaUso de instrumentos de ayuda para la criba, diagnósticoy evaluación de la gravedad de los trastornos mentales


5 min d calidad en AP ok 4/6/04 14:11 Página 1

Realizado para:Grupo FerrerGran Vía Carlos III, 9408028 Barcelona (España)

Editado y coordinado por:Luzán 5, S.A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegría, 14. 28027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es

Título original: 5 minutos de calidad en Atención Primaria para el PACIENTE

PSIQUIÁTRICO. La entrevista psiquiátrica en Atención Primaria.

ISBN Obra completa: 84-7989-273-0

ISBN Módulo 1: 84-7989-274-9

Depósito legal:

Composición e ilustración: Luzán 5, S.A. de Ediciones. Madrid

Imprime: EGRAF, S.A., Madrid

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser

reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecá-

nico, incluyendo las fotocopias y grabaciones en cualquier sistema de recupera-

ción de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.


La entrevista psiquiátrica en Atención Primaria

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. El problema del infradiagnóstico de los trastornos mentales en Atención Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. ¿Por qué pasan desapercibidos tantos trastornos psiquiátricos en Atención Primaria? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. CÓMO MEJORAR LA DETECCIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Algunas sugerencias preliminares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Utilidad de los instrumentos auxiliares del diagnóstico . . . . . . .

3. Características deseables de los instrumentos de evaluación psiquiátrica en Atención Primaria . . . . . . . . . . . . .

III. INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION PSIQUIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Instrumentos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Instrumentos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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Introducción

1. EL PROBLEMA DEL INFRADIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Los trastornos psiquiátricos son muy frecuentes en Atención Primaria.Algunos estudios revelan que el 25-30% de los pacientes atendidos en este ámbi-to asistencial presenta algún tipo de patología psiquiátrica, ya sea primaria o aso-ciada a otra sintomatología1,2. Es sabido que un porcentaje muy importante depacientes psiquiátricos no son atendidos en servicios de psiquiatría y/o saludmental sino en servicios de Atención Primaria3,4 en los que se concentran muy sig-nificativamente algunos trastornos (depresivos, por ansiedad, por quejas somáti-cas funcionales y relacionados con el abuso de alcohol)5. En mucha menor medi-da se atienden en Atención Primaria trastornos psicóticos.

Sin embargo, también se sabe que, según patologías, entre el 30% y el80% de los casos psiquiátricos permanecen sin ser detectados por sus médicosde Atención Primaria. En general, se estima que más del 50% de los pacientespsiquiátricos atendidos en Atención Primaria no se identifican ni se diagnosti-can de forma expresa6,7 y quedan por ello sin el oportuno tratamiento. Auncuando algunos de estos estudios pudieran sobrestimar el problema por limi-taciones metodológicas, estos datos reflejan la necesidad de que el médico deAtención Primaria se sensibilice sobre la enorme prevalencia de los trastornosmentales en sus consultas, de que se familiarice con sus características clíni-cas y psicosociales, y de que se capacite en la conducción de la entrevista clí-nica y en el uso de los instrumentos adecuados para la identificación y el diag-nóstico de patologías psiquiátricas en su ámbito asistencial, para optimizar asíel limitado tiempo de dedicación al paciente.

2. ¿POR QUÉ PASAN DESAPERCIBIDOS TANTOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA?

Las posibles causas de este problema son variadas:

• Desde una perspectiva social-familiar y laboral, resulta comprensiblela resistencia de algunos pacientes a expresar malestar emocional a sumédico y aceptar el diagnóstico psiquiátrico por el estigma social queacompaña a esta condición patológica y el justificado temor a ser eva-

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luado como una persona poco capaz. Por ello, o por la propia natura-leza de algunos trastornos mentales en Atención Primaria (como ladepresión, las adicciones o los trastornos de ansiedad), muchospacientes tienden a mostrarse ante el médico de cabecera con quejasde estricto contenido somático. De hecho, no más del 20% de lospacientes psiquiátricos en Atención Primaria presentan en su primeraconsulta síntomas-guía de carácter puramente emocional.

• Todo lo anterior, junto al carácter integral (biopsicosocial) de la res-ponsabilidad clínica del médico de familia sobre la salud de sus pacien-tes y a su mejor conocimiento terapéutico de los problemas orgánicos,tiende a desviar la atención clínica de los médicos con menos entre-namiento psiquiátrico hacia una labor diagnóstica basada en la exclu-sión de causas somáticas.

• Respecto al grado de competencia clínica del médico de AtenciónPrimaria, muchos estudios han identificado lagunas relevantes en el áreapsiquiátrica, no sólo en el nivel y la actualidad de sus conocimientos yhabilidades, sino, sobre todo, en la posesión determinadas actitudes clí-nicas facilitadoras de la detección precoz de los trastornos mentales. Sise observan las claves del comportamiento de los raros médicos con altadestreza para identificar problemas psíquicos, se aprecia un mayor con-tacto visual, una postura más encarada y abierta mientras habla elpaciente, uso de más facilitaciones verbales y no verbales, menos inte-rrupciones del relato del paciente y una formulación más frecuente pre-guntas de contenido psicológico durante la consulta. Este tipo de com-portamientos, que facilitan la presentación de quejas de contenido psi-cológico por parte del paciente y que aumentan la posibilidad de detec-tar un trastorno psíquico, son excepcionales en nuestro medio.

• Por último, desde un punto de vista organizativo, el principal proble-ma que obstaculiza la identificación y la intervención de los médicosde Atención Primaria en los problemas de salud mental es el escasotiempo de dedicación al paciente en consultas necesariamente rápidasy con frecuencia masificadas de patología banal. El acceso fácil y sincondiciones de la población a la consulta de su médico de familiadetermina unas condiciones de trabajo que sustraen al profesional eltiempo, la atención y la dedicación necesarias para establecer la sos-pecha de un trastorno psiquiátrico en pacientes con sintomatologíasutil o en fase incipiente de desarrollo. Estas consultas rápidas exigenuna especial sagacidad clínica para sospechar un diagnóstico ante unasintomatología precoz, aún poco específica.


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1. ALGUNAS SUGERENCIAS PRELIMINARES

Aunque pueda resultar obvio, debe considerarse que un primer pasopara mejorar esta situación puede ser el mero hecho de tener presente la exis-tencia de los grandes síndromes psiquiátricos y de la inclusión de su despista-je en la historia clínica médico-quirúrgica. La regla nemotécnica “CuandoDetecte Algún Síntoma Psicótico Tengo que Avisar al Psiquiatra” puede ayu-dar a recordar los principales grupos sintomatológicos al clínico ocupado quetiene que considerar además otros muchos diagnósticos médicos:

C: Trastornos cognitivosD: DepresiónA: Trastornos en la conducta alimentariaS: SomatizaciónP: Trastornos psicóticosT: Trastornos por uso de sustancias (tóxicos)A: AnsiedadP: Trastornos de personalidad

La consideración ordenada en consulta de los diagnósticos psiquiátricosprevalentes en Atención Primaria puede hacerse con la ayuda de los algorit-mos diagnósticos del DSM-IV–AP, un manual de fácil manejo que ha demos-trado utilidad clínica y, más importante, formativa para sus usuarios.

Su algoritmo general permite una orientación rápida del trastorno queafecte al paciente, identificando los principales síntomas-guía que deben hacerconsiderar cada enfermedad. Clasificado así preliminarmente el cuadro clínico deun paciente, la labor diagnóstica puede proseguirse utilizando los propios algo-ritmos específicos de diagnóstico del manual para cada trastorno mental (fig. 1)o empleando otros instrumentos específicos, como más adelante se especifica.

2. UTILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO

Aunque el conocimiento de los pacientes y de sus familias a lo largo deltiempo por parte del médico de Atención Primaria representa, en principio,una ventaja para detectar una patología psiquiátrica incidente en un momen-

Cómo mejorar la detección de los trastornos mentales en Atención Primaria

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Algoritmo general para el DSM-IV-AP

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Paso 14: Los síntomas se inician durante la infancia o la niñez:déficit intelectuales o adaptativos; problemas del aprendizaje o delas habilidades motoras; comportamiento perturbador o déficit deatención; comportamiento antisocial o negativista; problemas deingestión, de la conducta alimentaria o de la eliminación; problemasdel habla y del lenguaje; deterioro de la interacción social; problemasde la identidad sexual

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Revisar Consideración del papel de unaenfermedad médica (pag. 4), en el capítulo 1,“Uso del manual” e ir al paso 2

Paso 1: Considerar si los síntomas son debidos a los efectosdirectos de una enfermedad médica

Paso 2: Considerar si los síntomas son debidos a los efectos directosde una sustancia (es decir, sustancias de abuso, medicación, tóxicos)

Paso 3: Síntomas: estado de ánimo depresivo, tristeza, disminuciónde interés, incapacidad para experimentar placer

Paso 4: Síntomas: ansiedad, temor, preocupación

Paso 5: Síntomas: síntomas médicos (incluyendo el dolor) que nose explican totalmente por una enfermedad médica, la creenciainadecuada de tener una enfermedad grave o un defecto físico,fingimiento intencionado de síntomas

Paso 6: Síntomas: deterioro de la memoria, desorientación,alteración de la atención, conciencia restringida

Paso 7: Síntomas: alteración del control del consumo de sustancias,intoxicación, síntomas de abstinencia

Paso 8: Síntomas: insomnio, somnolencia excesiva, acontecimientosdurante el sueño

Paso 9: Síntomas: inhibición del deseo sexual, excitación u orgasmo;dolor durante la relación sexual

Paso 10: Síntomas: pérdida o ganancia excesiva de peso, sobreingestióno atracones, temor intenso a ganar peso, cambio del apetito

Paso 11: Síntomas: ideas delirantes, alucinaciones, catatonia,lenguaje o comportamiento desorganizado. “Síntomas negativos”

Paso 12: Síntomas: problemas psicosociales (es decir, factores psicológicosy comportamentales que afectan al cuidado de la salud, problemas derelación [familia], problemas relacionados con el abuso o negligencia,problemas relacionados con papeles personales y problemas sociales)

Paso 13: Síntomas: síntomas maníacos (p.ej., estado de ánimo elevadoo irritable), síntomas de control de impulsos (p.ej., arrancarse el cabello,provocar incendios, robar, jugar), excitación sexual anómala, síntomasdisociativos (p. ej., fuga, despersonalización), movimientos o vocalizacionesanómalos, rasgos disfuncionales de la personalidad

Revisar Consideración del papel de unaenfermedad médica (pag. 4), en el capítulo 1,“Uso del manual” e ir al paso 2

Ir a 4.1 Algoritmo del estado de ánimo depresivo,página 37

Ir a 4.2 Algoritmo de la Ansiedad, página 49

Ir a 4.3 Algoritmo de los Síntomas físicosinespecíficos, página 67

Ir a 4.4 Algoritmo de la Alteración cognoscitiva,página 79

Ir a 4.5 Algoritmo del Consumo problemáticode sustancias, página 91

Ir a 4.6 Algoritmo de Alteración del sueño,página 103

Ir a 4.7 Algoritmo del Trastorno sexual, página 115

Ir a 4.8 Algoritmo del Cambio de peso o conductaalimentaria anómala, página 125

Ir a 4.9 Algoritmo de los Síntomas psicóticos,página 131

Ir al capítulo 5, “Problemas psicosociales”, página143

Ir al capítulo 6, “Otros trastornos mentales”,página 155

Ir al capítulo 7, “Trastornos de inicio en la infancia,la niñez o la adolescencia”, página 187

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Fig.1



to dado, sin embargo, se ha comprobado que esta detección es mayor y mejorcuando el médico utiliza procedimientos específicos para el diagnóstico quefacilitan la identificación de síntomas que el paciente oculta o expresa condificultad, bien por la propia patología psiquiátrica o por la vergüenza quepuede sentir al admitir ciertos síntomas como ideas de suicidio, consumo dedrogas, ideas obsesivas, etc.

La inexistencia de pruebas biológicas específicas para el diagnóstico delos trastornos psiquiátricos obliga a que la evaluación de los mismos sea a tra-vés de la entrevista con el paciente. Merece la pena recordar que suele admi-tirse como mejor patrón de comparación del diagnóstico psiquiátrico (goldstandard diagnosis) una entrevista estructurada realizada por un profesionalexperimentado. La evaluación diagnóstica en la entrevista psiquiátrica se rea-liza con información de tres tipos:

• El malestar subjetivo del paciente recogido de forma experta y empá-tica.

• Los hechos observables en la exploración psicopatológica.

• La información adicional aportada por familiares o allegados.

El médico de Atención Primaria necesita ser capaz de realizar lassiguientes tareas evaluadoras básicas en su práctica psiquiátrica:

1. Sospechar la existencia de un caso psiquiátrico de modo genérico.

2. Diagnosticar las patologías más frecuentes y accesibles al tratamiento.

3. Evaluar la gravedad de los síntomas y la evolución de los mismos cuan-do instaura un tratamiento.

Aunque un médico experto en la práctica suele llevar a cabo estas tare-as mediante habilidades aprendidas a lo largo de su carrera (como el “ojo clí-nico”, el conocimiento de técnicas de entrevista psiquiátrica, la familiaridadcon el uso de criterios operativos de diagnóstico o la capacidad de estimar laimportancia y la gravedad de un síntoma dado) se han diseñado distintos ins-trumentos específicos que auxilian y le guían en las tres tareas referidas:

• Los instrumentos para la detección precoz de posibles-probables trastor-nos psiquiátricos se denominan cuestionarios de criba o screening (CC).Suelen ser cuestionarios autoaplicados por el paciente que consumenpoco tiempo del médico; deben ser lo suficientemente sensibles comopara poder realizar una detección precoz en una población diana selec-cionada por el médico (por ejemplo: una muestra de pacientes diabéti-cos, toda la consulta de un día concreto, etc.).

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• Los instrumentos para la confirmación del diagnóstico se denominanentrevistas psiquiátricas estructuradas o semiestructuradas (EE) ypermiten identificar los síntomas y los criterios mas relevantes de losprincipales diagnósticos psiquiátricos en Atención Primaria; suelen serheteroaplicadas (aplicadas por el médico) y consumen parte de sutiempo; han de ser suficientemente específicas en su capacidad deidentificar pacientes psiquiátricos.

• Los instrumentos para la evaluación de la gravedad de los síntomas sonescalas de medida (EM); pueden ser auto o heteroaplicadas y con ellasse puntúa numéricamente la gravedad de los síntomas de un diagnósticopsiquiátrico dado, la evolución de los síntomas tras un tratamiento, etc.las escalas de medida han de ser suficientemente precisas.

El uso de instrumentos para la evaluación psiquiátrica en Atención Pri-maria no sólo comporta ventajas diagnósticas en un caso concreto, sino que,además, ayuda al médico general a mejorar su conocimiento de la sintomato-logía psiquiátrica más relevante y le facilita la realización de interconsultas aespecialistas en los casos necesarios. En términos más generales, el uso en lapráctica médica habitual de este tipo de instrumentos comportaría otras ven-tajas adicionales como educar al paciente en salud mental (prevención prima-ria), la posibilidad de la detección precoz de la enfermedad psiquiátrica (pre-vención secundaria) y de su tratamiento si fuera necesario, evitando así com-plicaciones en su evolución y repercusiones en su calidad de vida y en aspec-tos socioeconómicos (prevención terciaria).

Todo lo anterior no implica, en modo alguno, que se aconseje el uso inper-sonal y “mecánico” de un cuestionario de criba, una entrevista estructurada o unaescala de gravedad de síntomas. Muy especialmente, la entrevista psiquiátricarequiere una relación médico-enfermo bien definida, una actitud empática yabierta por parte del médico y, habitualmente, más tiempo que en otros actosexploratorios en Atención Primaria. Pero con estas premisas, los cuestionarios decriba, las entrevistas para el diagnóstico psiquiátrico y las escalas de gravedad sin-tomática resultan valiosísimos auxiliares tanto en la detección inicial como en elseguimiento de la evolución de un paciente en tratamiento en Atención Primaria.

3. CARACTERÍSTICAS DESEABLES DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Los instrumentos de evaluación psiquiátrica en Atención Primaria han detener unas características básicas:

• Los cuestionarios de criba tienen que resultar útiles como instrumen-to de despistaje de probables casos psiquiátricos.



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• Las entrevistas de diagnóstico han de ser útiles en la especificación delos diagnósticos.

• Las escalas de evaluación de síntomas han de ser útiles para valorar lagravedad de un caso, su evolución en el tratamiento y, eventualmen-te, su derivación al especialista.

Además de las propiedades psicométricas comunes a todos los instru-mentos de diagnóstico y evaluación médico-psiquiátrica (validez, especificidady sensibilidad) en Atención Primaria es fundamental que dicho instrumento seafácil de administrar, no consuma mucho tiempo y explore suficientemente laspatologías psiquiátricas más prevalentes.

En resumen, los mejores instrumentos tienen que ofrecer:

• Rapidez de aplicación.

• Sensibilidad y valor predictivo.

• Validez y fiabilidad.

• Fácil entendimiento para el sujeto examinado.

• Búsqueda de síntomas específicos.

• Bajo precio de aplicación.


Instrumentos para la evaluación psiquiátrica enAtención Primaria

III

A continuación se relacionan y comentan los instrumentos más impor-tantes utilizados en España para la criba (CC), diagnóstico (EE) y evaluación dela gravedad sintomática (EM) de casos psiquiátricos en Atención Primaria. Enun orden de actuación clínica completa los CC se utilizarían en primer lugarpara identificar rápidamente la posible existencia de un trastorno psiquiátri-co; en segundo lugar una EE proporcionaría el diagnóstico; finalmente, una EMpermitiría estimar la gravedad del caso. En la práctica clínica el médico puedehacer el uso oportuno de uno o varios de estos instrumentos en función de susnecesidades concretas (cribar, diagnosticar, evaluar la gravedad).

Para facilitar la identificación rápida del tipo de instrumento en estamonografía y su uso potencial, se utilizan la siglas CC, EE y EM en cada casopara referirse a los tres tipos citados. Salvo indicación, hay una versión espa-ñola adaptada, si bien dicha versión no siempre ha sido validada.

1. INSTRUMENTOS GENERALES

La eficacia y la rapidez diagnóstica son cada vez más importantes entodos los campos de la medicina. Los instrumentos de criba y evaluación gene-ral de casos psiquiátricos en Atención Primaria han mostrado su utilidad enmultitud de estudios, así como su fiabilidad diagnóstica en la comparación dedistintos instrumentos entre sí8.

A continuación se reseñan y comentan los tres instrumentos disponiblesen español más utilizados y aconsejables.

1.1. Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD)9 (CC y EE)

Desarrollado con el patrocinio de la casa Pfizer, es un instrumento dise-ñado para el uso clínico cotidiano del médico de Atención Primaria, ya sea parapacientes nuevos o para pacientes conocidos, para despistar o para confirmarun trastorno que se sospeche o que se quiera explorar. Su administración esflexible, ya que puede aplicarse en su totalidad o en los módulos que se esti-men más oportunos.

El PRIME-MD es un instrumento dividido en dos partes; la primera es uncuestionario de criba autoaplicado para el paciente que se rellena antes de servisto por el médico (CP); la segunda es una guía de evaluación para el médico



(GAM) que cubre cinco campos específicos de diagnóstico psiquiátrico: tras-tornos del ánimo, de ansiedad, somatomorfos, por consumo de alcohol y de laalimentación. Su aplicación completa requiere unos 8-10 minutos. Es más sen-sible para los trastornos de ansiedad, alimentación y alcoholismo que para lostrastornos del ánimo. En cuanto a su especificidad, es mayor para los trastor-nos del ánimo, debidos al alcohol y a la alimentación y algo menor para lostrastornos somatomorfos y de ansiedad.

1.2. General Health Questionnarie (GHQ)10,11 (CC)

Se trata de un cuestionario autoaplicado que se ha utilizado como ins-trumento de criba en muchos estudios epidemiológicos de “doble fase”. Noproporciona, por tanto, diagnósticos específicos, ni establece de modo fiablela gravedad de un caso, sino más exactamente “la probabilidad de ser un casopsiquiátrico”. Su nombre, “Cuestionario General de Salud”, pretende mejorarla aceptabilidad de su aplicación en poblaciones no psiquiátricas.

Se compone de una lista de descripciones de síntomas divida en cuatrosubgrupos: ansiedad-insomnio, depresión grave, disfunción social y síntomassomáticos. Se puntúan de 0 (mejor o igual que lo habitual) a 1 (peor o muchopeor que lo habitual). Hay versiones con distinto número de ítems y casi todasellas se han validado en España. Los puntos de corte aconsejables para la iden-tificación de casos varían según las distintas versiones, las poblaciones en lasque se apliquen y la intención de su aplicación (se bajan los puntos de cortecuando se pretende mejorar la sensibilidad del instrumento en la detección yse suben cuando se pretende que sea más específico).

1.3. MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)12 (EE)

La MINI es una entrevista estructurada heteroaplicada (el médico la utilizacomo base para llevar a cabo su interrogatorio) dividida en módulos que corres-ponde a los principales diagnósticos psiquiátricos. En su uso clínico no siempre esnecesario aplicarla entera, ya que hay preguntas que dirigen al siguiente módu-lo cuando no se han cumplido los criterios iniciales del trastorno estudiado y sucontinuación resultaría improductiva. El objetivo de esta entrevista es la orien-tación diagnóstica. Los autores autorizan su uso libre con fines clínicos o investi-gadores a instituciones públicas o entidades sin ánimo de lucro.

2. INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS

2.1. Depresión

La población subsidiaria de ser evaluada en este capítulo, además de laidentificada por los instrumentos generales, incluye lo siguiente:

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• Pacientes con historia previa personal o familiar de depresión y/o con-sumo de alcohol.

• Ancianos.

• Enfermos crónicos.

• Grandes frecuentadores de consultas de Atención Primaria.

• Pacientes que sufren un estrés importante.

2.1.1. Beck Depression Inventory (BDI)13,14 (EM)

Se trata de una escala autoaplicada (la rellena el paciente) de 21 ítems(existen versiones de 13 y de 42 ítems) que estima la gravedad del cuadrodepresivo. Presta especial importancia a los síntomas cognitivos y en menormedida a los síntomas de ansiedad. La corrección de la versión de 21 ítems esbastante más complicada que la de 13 ítems; en esta última los ítems se pun-túan de 0 a 3 según la intensidad, y el resultado es la suma de todos. Hasta 4se considera que la depresión es inexistente o muy leve, de 5 a 7 se conside-ra leve, entre 8 y 15 moderada, y más de 15 grave.

2.1.2. Hamilton Depression Scale (HAM-D)15,16 (EM) (Anexo I)

Se trata de una escala heteroaplicada (la rellena el médico) de 17 ítemsque estima la gravedad de los síntomas depresivos. En primer término, no esun instrumento para el diagnóstico psiquiátrico sino para estimar la gravedadde los síntomas depresivos, y fue desarrollada inicialmente para su utilizaciónen ensayos clínicos con psicofármacos. Sin embargo, su uso en clínica generalpermite al médico estimar cuantitativamente la gravedad de un caso y la res-puesta al tratamiento.

Es difícil de aplicar en pacientes con patología física concomitante. Cadaítem da una puntuación que se va sumando hasta obtener el resultado total.

La escala tiene varias versiones con distinto número de ítems (21, 17 y6). Una puntuación global de 8 a 12 indica una depresión menor, de 18 a 29una depresión mayor y, con más puntuación, más gravedad.

2.1.3. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)17,18 (EM)

Se trata de una escala heteroaplicada de 10 ítems que evalúa la grave-dad de los síntomas depresivos. Al igual que la anterior, la suma total de losítems proporciona un resultado de 0 a 60. Las puntuaciones consideradashabitualmente son: depresión menor de 7 a 19, moderada de 20 a 34 y gravede 35 a 60.


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2.1.4. Escala autoaplicada para la medida de la depresión de Zung yConde19,20 (EM)

Se trata de una escala autoaplicada de 20 ítems agrupados en 4 facto-res (factor depresivo, factor biológico, factor psicológico y factor psicosocial;este último fue añadido por Conde). Los ítems vienen en valores de 1 a 4 querepresentan la frecuencia. Hay ítems en sentido negativo, en que la puntua-ción es de menor a mayor frecuencia, de 1 a 4 y viceversa, cuando se trata deítems positivos, en que la respuesta de menor frecuencia puntuaría como 1 yde mayor frecuencia como 4.

En la versión española, la corrección varía desde 0 hasta 80. Hasta 35 seconsidera normal, de 36 a 51 se consideraría depresión subclínica, de 52 a 67depresión media-grave y más de 68 depresión grave.

2.1.5. Geriatric Depression Scale (GDS)21-23 (EM)

Es una escala autoaplicada de 30 ítems (existen versiones de 15 y 5ítems) específica para la población geriátrica. Evalúa la presencia o no dedepresión. La puntuación total es la suma de cada ítem, que puntúa como 0 o1 según la respuesta sea positiva o negativa (dependiendo de cada ítem). Unapuntuación mayor de 11 haría sospechar un cuadro depresivo (en la versión de15 items el punto de corte es el 4 y en la de 5 es el 1).

2.2. Ansiedad

Además de aquellos casos en los que la clínica o la aplicación de los ins-trumentos generales de diagnóstico sugieran una patología específica, la pobla-ción objetivo de aplicación de estos instrumentos en Atención Primaria puede ser:

• Pacientes con quejas orgánicas no resueltas.

• Pacientes con depresión u otros problemas psiquiátricos.

• Usuarios habituales de Atención Primaria.


2.2.1. Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)18,24 (EM) (Anexo II)

Es una escala heteroaplicada de 14 ítems que evalúa la gravedad de lossíntomas ansiosos. Cada ítem puntúa de 0 a 4 según el grado de interferenciaen las actividades diarias, la gravedad y la frecuencia. La puntación resultan-te no se considera como ansiedad si es de 0 a 5, se considera ansiedad leve de6 a 14, y moderada o grave si es superior a 15. Como la HAM-D, fue diseñada

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inicialmente para ser utilizada en ensayos clínicos, pero resulta muy útil paraestimar cuantitativamente la gravedad de la ansiedad en la clínica y la res-puesta a un tratamiento.

2.2.2. Beck Anxiety Inventory (BAI)25,26 (EM)

Es una escala autoaplicada de 21 ítems en los que se valora la presenciao no de ansiedad y su gravedad, aunque esto último no está bien comprobado.La puntuación de cada ítem es de 0 a 3 según la intensidad del síntoma explo-rado. La puntuación total es la suma de todos los ítems. Si el resultado esmayor de 26 se debe sospechar que existe trastorno de ansiedad.

2.3. Ansiedad y depresión

2.3.1. Hospitalary Anxiety and Depression (HAD)27,28 (EM)

Escala autoaplicada de 14 ítems divididos en dos subescalas que eva-lúan la ansiedad (ítems impares) y la depresión (ítems pares) por separado.Evalúa la presencia o no de trastornos depresivos y/o ansiosos. Cada ítempuntúa de 0 a 3 según la frecuencia de presentación y/o la intensidad delsíntoma explorado.

Si el resultado en cada subescala es de 8 a 10 hay que sospechar la pre-sencia del trastorno que lo puntúe, si la puntuación está por encima de 11 setrata, probablemente, de un caso claro de ansiedad, depresión o ambos.

2.4. Alcohol

Objetivos especiales para la aplicación de estos instrumentos enAtención Primaria son:

• Pacientes con historia previa personal o familiar de depresión y/o con-sumo de alcohol.

• Pacientes con historia de accidentes frecuentes.

• Pacientes con problemas sociales y/o de empleo.

• Adolescentes y embarazadas.

2.4.1. CAGE29,30 (CC)

Es un cuestionario de criba heteroaplicado, fácil de recordar porquecuenta sólo con cuatro preguntas que forman el acrónimo CAGE, en el quecada una puntúa como un punto en caso afirmativo. Hay diferencias en el ren-


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dimiento de este test en las poblaciones masculina y femenina que responden,probablemente, a las diferencias clínicas entre el alcoholismo femenino y mas-culino. Una sola respuesta afirmativa a las preguntas del CAGE indica un posi-ble problema de alcoholismo en población general; si hay más de una, los auto-res indican que se puede diagnosticar de dependencia:

¿Ha tenido en alguna ocasión la impresión de que debería bebermenos? (Cut-Down).

¿Le ha molestado alguna vez que la gente le criticara su forma debeber? (Annoyed).

¿Se ha sentido alguna vez culpable por su hábito de beber? (Guilty).¿Alguna vez le ha ocurrido que la primera cosa que ha hecho por la

mañana ha sido tomar una copa para calmar los nervios? (Eye-Oppener).

2.4.2. Münchner Alkoholismus Test (MALT)31,32 (CC y EE)

Se trata de un instrumento de 34 ítems que evalúa la presencia de alco-holismo activo con una estructura de respuestas si/no.

Se divide en dos partes: una de ellas es autoaplicada con 7 ítems cuyarespuesta afirmativa vale 4 puntos, y una segunda es heteroaplicada, con 27ítems en los que la respuesta afirmativa puntúa como 1. Se deben realizarambas partes para su correcta aplicación, ya que supone la suma de lo subje-tivo del problema con las repercusiones orgánicas de éste.

La escala puntúa de 0 a 55 puntos. Por encima de 5 hay que sospecharun alcoholismo que se puede diagnosticar con bastante probabilidad si la pun-tuación total es de 11 o más.

2.5. Trastornos de personalidad

2.5.1. International Personality Disorder Examination (IPDE)33,34 (EE)

Se trata de una entrevista semiestructurada que valora la presencia detrastornos o de rasgos patológicos de personalidad de un modo categorialsegún las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV. Previamente se puede aplicar uncuestionario (autoaplicado) al paciente que detecta de forma grosera (con fal-sos positivos) qué rasgos presenta para pasar a confirmarlos (o no) mediantela administración del módulo completo con el juicio del entrevistador sobreejemplos de conducta que definen el rasgo.

Se trata de un instrumento que requiere capacitación para poder seraplicado y en el que se invierte un tiempo importante (lo cual limita el usopotencial por parte del médico de Atención Primaria); pero proporciona unainformación que puede ser importante en algunos pacientes.

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2.6. Deterioro cognitivo

Toda la población es susceptible de sufrir deterioro cognitivo pero la sus-ceptibilidad aumenta con la edad del paciente. Además de la población geriá-trica, se debe prestar atención especial en los casos siguientes:

• Traumatismos craneoencefálicos.

• Encefalopatía.

• Síndromes orgánico-cerebrales.

2.6.1. Mini Examen Cognoscitivo (MEC)35,36 (EE) (Anexo III)

Es un instrumento heteroaplicado de fácil manejo, cuya aplicación consu-me poco tiempo. Su objetivo es la detección y evaluación del deterioro cognitivo.Originalmente fue concebido como un instrumento de criba de deterioro orgánicocerebral y no proporciona, por tanto, un diagnóstico neuropsicológico completo.Explora 5 funciones superiores: la orientación temporal y espacial, la memoriaanterógrada inmediata, memoria anterógrada diferida, la concentración y cálcu-lo, el lenguaje y las praxias. La puntuación va de 0 a 35; se acepta como no pato-lógica una puntuación mayor de 23 en ancianos y de 27 para adultos.

2.6.2. Clock Drawing Test (CDT) (Test del dibujo del reloj)37,38 (EM)

Es un instrumento sencillo de exploración, heteroaplicado, cuya aplica-ción tampoco consume mucho tiempo. Su objetivo es la detección y la eva-luación de alteraciones en las funciones superiores de comprensión, percep-ción, atención-concentración, ejecución motora y análisis visual.

Consiste en hacer que el paciente dibuje un reloj con sus doce números(2 puntos), con las doce en su lugar (3 puntos) y las manecillas (2 puntos sidibuja 2 manecillas) marcando las 11:10 (2 puntos). Cada ejecución correctade lo anteriormente expuesto va sumando los puntos entre paréntesis hasta untotal de 9. Si la puntuación es mayor de 6 se considera normal.

2.6.3. Short Portable Mental Status Questionarie (SPMSQ)39,40 (EE y EM)

Se trata de un instrumento heteroaplicado de 10 ítems que evalúa lapresencia o no de deterioro cognitivo, así como el grado de gravedad. Explorala memoria a corto y largo plazo, la orientación, la capacidad de cálculo y lainformación sobre la vida cotidiana. Es de fácil uso y corrección, ya que sólopuntúan los errores cometidos; se considera normal hasta 2, de 3 a 4 el dete-rioro cognitivo es leve, de 5 a 7 moderado, y más de 8 grave. Tiene la correc-


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19


ción impuesta de permitir un error más a los pacientes poco instruidos y unomenos al que haya cursado estudios superiores.

2.7. Suicidio

El suicidio es una de las principales causas de muerte en la poblaciónmundial y su evaluación debe ser tenida muy en cuenta por el médico de Aten-ción Primaria, ya que es sabido el alto porcentaje de pacientes suicidas quevisitan al médico en los meses previos a la tentativa o la consumación del sui-cidio. La secuencia lógica en la clínica es preguntar primero por la satisfacciónvital, las ganas de vivir y los posibles deseos de muerte para pasar luego a pre-guntar sobre las ideas de suicidio, los planes o las acciones llevadas a cabo.Pacientes con un riesgo mayor pueden identificarse mediante el acrónimo SADPERSONS de Patterson41 (persona triste): que configura una escala que cuanti-fica el riesgo suicida.

2.7.1. SAD PERSONS41 (CC)

2.7.2. Reason for Living Inventory (RFL)42,43 (CC)

Es un cuestionario autoaplicado de 48 ítems que explora cuantitativa-mente la razones de un individuo para no suicidarse. Consta de siete subesca-las en las que se explora lo siguiente: supervivencia y afrontamiento, respon-sabilidad con la familia, preocupación por los hijos, miedo al suicidio, miedoa la desaprobación social y objeciones morales. Cada ítem se puntúa de 0 a 6según la importancia que le dé el probando y la puntuación global es la sumade las partes, aunque el resultado también se ve en cada subescala.

2.7.3. Scale for Suicide Ideation (SSI)44 (EM)

No existe validación en español de este instrumento. Se trata de una

Sex Varón (1)Age 3ª edad (1)Depression Presente (1)Previous attempt Sí (1)Ethanol abuse Presente (1) Racional thinking loss Presente (1)Social supports lacking Presente (1)Organised plan Presente (1)No spouse Presente (1)Sickness Presente (1)


escala semiestructurada heteroaplicada de 19 ítems que cuantifica los pensa-mientos suicidas. Cada ítem puntúa de 0 a 2 y el total es la suma de todos losítems, de 0 a 38. Explora las actitudes hacia la vida, los deseos de muerte, lascaracterísticas del intento planeado y la actualización de la tentativa.

2.7.4. Suicide Intent Scale (SIS)45 (EE/EM)

No existe validación en español de este instrumento. Se trata de unaescala semiestructurada heteroaplicada de 20 ítems que cuantifica las carac-terísticas de la tentativa suicida realizada. Los 15 primeros ítems puntúan de0 a 2, los últimos 5 no puntúan. El total es la suma de todos los ítems, de 0 a30. Explora los datos objetivos, las expectativas y otros hechos que rodearonla tentativa suicida.

2.8. Conducta alimentaria

Sin exclusión de otras, la principal población objeto de estudio con estosinstrumentos en Atención Primaria está conformada sobre todo por:

• Pacientes con pérdida importante de peso.

• Mujeres con desajustes en la menstruación.

• Mujeres jóvenes con preocupación excesiva por su aspecto.

• Pacientes muy rígidos y autoexigentes.

• Pacientes con descontrol de impulsos.

2.8.1. Eating Disorders Inventory (EDI)46,47 (CC)

Se trata de un cuestionario autoaplicado de 64 ítems que se dividen enocho subescalas que evalúan de forma cuantitativa lo siguiente: deseo de del-gadez, síntomas bulímicos, insatisfacción corporal, inefectividad y baja auto-estima, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia introceptiva ymiedo a madurar (existe una versión de 91 ítems en la que se explora ademásel ascetismo, la impulsividad y la inseguridad social). La puntuación de cadaítem va de 0 a 3, a pesar de estar dividido en 6 valores, según la frecuenciade presentación. La puntuación global va de 0 a 192.

2.8.2. Escala de evaluación de la imagen corporal de Gardner48,49 (CC y EM)

Es una escala hetero y autoaplicada de un solo ítem, en realidad 13siluetas humanas; la de en medio representa una figura estándar de peso y


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a ambos lado se va incrementado y disminuyendo el peso un 5%. El pacien-te marca de forma distinta su figura ideal y su figura real percibida. El clí-nico debe señalar la figura que ve más acorde con la que representa elpaciente.

Cada figura a la izquierda va contando de –1 a –6 y a la derecha de 1 a6 según se van alejando de la figura central. Ayuda a evaluar el índice de insa-tisfacción de la imagen corporal (la diferencia entre la imagen ideal y real per-cibida) y el índice de distorsión de la imagen corporal (diferencia entre la ima-gen real percibida por el paciente y por del clínico).

2.9. Sueño

Al igual que ocurre con los trastornos de la ansiedad, toda la poblaciónes capaz de desarrollar problemas del sueño, pero la población más sensibleestá compuesta por:

• Pacientes con depresión u otros problemas psiquiátricos.

• Grandes frecuentadores de consultas.


• Pacientes con problemas sociales y/o de empleo.

• Pacientes crónicos.

• Pacientes geriátricos.

2.9.1. Cuestionario Oviedo de Calidad del Sueño (COS)50,51 (EE)

Se trata de una entrevista semiestructurada heteroaplicada de 15 ítems,de los cuales 13 conforman una escala que explora la satisfacción subjetivacon el sueño (cuantitativo), insomnio (detección y gravedad) e hipersomnio(detección y gravedad).

2.10. Somatización

2.10.1. Test de Othmer y DeSouza para la detección del trastorno desomatización52,53 (CC)

Instrumento heteroaplicado de 6 ítems de fácil y rápida utilización queayuda a detectar la presencia de un trastorno de somatización. Cada ítem pun-túa 1 ante una respuesta afirmativa y 0 si es negativa. La puntuación global esla suma de los ítems, de 0 a 6. Si es 3 o más contempla la posibilidad de unposible trastorno por somatización.

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2.10.2. Test de Madison54 (CC)

Se trata de un instrumento heteroaplicado diseñado para establecer laimportancia de factores “psicógenos” en la expresión del dolor. Este test tienesiete ítems que pueden recordarse mediante el acrónimo MADISON:

• Multiplicity (dolor de más de un tipo o en más de un lugar).

• Authenticity (el paciente parece más interesado en mostrar la reali-dad de su dolor que en aliviarlo).

• Denial (refiere una armonía interpersonal o equilibrio psíquico exage-rado y sospechoso).

• Interpersonal relationship (el dolor cambia claramente según elmomento interpersonal).

• Singularity (exagerada “originalidad” en las características del dolor).

• Only you (idealización del médico).

• Nothing helps, no change (persistencia y estabilidad constante)

Cada ítem se puntúa con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importan-te) o 4 (grave). La suma de 15 o más puntos sugiere un importante factor psicó-geno presente en el cuadro doloroso.

Nemotecnia Síntoma Sistema afectado

Somatization Shortness of breath Respiratorio

Disorder Dysmenorrhea Reproductor

Besets Burning in sex organ Psicosexual

Ladies Lump in troath Pseudoneurológico

And Amnesia Pseudoneurológico

Vexes Vomiting Gastrointestinal

Physicians Painfull in extremities Muscoloesquelético



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1. ESTADO DEPRESIVO

0. Ausente.1. Sentimientos indicados sólo al preguntar.2. Sentimientos informados verbalmente y espontáneamente.3. Sentimientos manifestados no verbalmente a través del comportamiento del

paciente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto).4. El paciente informa solamente de estos sentimientos en su comunicación espontánea

verbal y no verbal.

2. CULPA

0. Ausente.1. Auto reproche, siente que defrauda a la gente.2. Ideas de culpa o recurrentes sobre errores pasados o actos pecaminosos.3. La presente enfermedad es un castigo. Ideas delirantes de culpa.4. Escucha voces acusatorias o denunciantes y/ o experimenta alucinaciones

visuales amenazadoras.

3. SUICIDIO

0. Ausente.1. Siente que no vale la pena vivir.2. Desea estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse.3. Ideas o gestos suicidas.4. Intento de suicidio (cada intento real 4).

4. INSOMNIO INICIAL

0. Sin dificultad para dormirse.1. Se queja de dificultad ocasional para dormirse (más de media hora).2. Se queja de dificultad diaria para dormirse.

5. INSOMNIO MEDIO

0. Sin dificultad.1. Paciente inquieto y molesto durante la noche.2. Despertándose completamente durante la noche. Se levanta (no solamente

para orinar).

6. INSOMNIO TARDÍO

0. Sin dificultad.1. Se despierta durante la madrugada pero se vuelve a dormir.2. Incapaz de volver a dormirse si se levanta de la cama.

Anexo IEscala de Hamilton para la evaluación de la depresión (HAM-D)



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7. TRABAJO E INTERÉS

0. No hay dificultad.1. Pensamientos y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad relacionados con

actividades, trabajo o aficiones.2. Pérdida de interés en la actividad, el trabajo o aficiones. Por ejemplo desgana, indecisión

y vacilación (siente que tiene que obligarse a trabajar o realizar actividades).3. Disminución del tiempo real utilizado en realizar actividades o disminución de

la productividad. En hospitales clasifique como 3 si el paciente no pasa al menos tres horas por día realizando alguna actividad (tareas hospitalarias o aficiones), excluyendo las tareas de sala.

4. Dejó de trabajar debido a la enfermedad actual. En hospitales clasifique 4 si el paciente no realiza otra actividad además de las tareas de la sala, o si el paciente no puede realizar las tareas de la sala sin ayuda.

8. RETRASO

0. Pensamiento y conversación normal.1. Leve retardo en la entrevista.2. Obvio retardo en la entrevista.3. Dificultad en la entrevista.4. Estupor completo.

9. AGITACIÓN

0. Ninguna.1. Golpeteo con los dedos.2. Jugar con las manos, pelo, etc.3. Se mueve, no puede estar quieto sentado.4. Estupor completo.

10. ANSIEDAD PSÍQUICA

0. Sin dificultad.1. Tensión e irritabilidad subjetiva.2. Se preocupa por asuntos sin importancia.3. Aprensión aparente en facies y en laconversación.4. Expresión de miedos sin ser preguntado.

11. ANSIEDAD SOMÁTICA

0. Ausente.1. Leve.2. Moderada.3. Grave.4. Lo incapacita.

12. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINALES

0. Ausente.1. Pérdida del apetito, pero come sin que se lo presione. Sentimiento de pesadez

en el abdomen.



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2. Dificultad para comer sin que le insistan. Pide o requiere laxantes o medicación intestinal, o medicación para síntomas gastrointestinales.

13. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GENERALES

0. Ninguno.1. Pesadez en los miembros, la espalda o la cabeza. Dolor de espalda, de cabeza o

muscular. Pérdida de energía y fatigabilidad.2. Cualquier síntoma inequívoco se clasifica como 2.

14. SÍNTOMAS GENITALES

0. Ausentes.1. Leves.2. Graves.

15. HIPOCONDRIA

0. Ausente.1. Autoabsorción (corporalmente).2. Preocupación por la salud.3. Quejas, peticiones de ayuda frecuentes, etc.4. Ideas delirantes (delusions) hipocondríacas.

16. PÉRDIDA DE PESO (complete A o B)

17. INTROSPECCIÓN

0. Reconoce estar deprimido y enfermo.1. Reconoce estar enfermo, pero lo atribuye a la mala comida, el clima, el trabajo,

un virus, la necesidad de descanso.2. No cree estar enfermo.

Puntuaciones:

Leve (13,5-27 puntos)Moderado (27-30,5 puntos)

Grave (30,5-54 puntos)

A. Antes del tratamiento

0. No hay pérdida de peso.1. Probable pérdida de peso asociada a la presente enfermedad.2. Segura pérdida de peso según el paciente.

B. Control de peso semanal cuando existe pérdia de peso

0. Menos de 0,5 kg/semana.1. Más de 0,5 kg/semana.2. Más de 1 kg/semana.



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Anexo IIEscala de valoración psiquiatrica de Hamilton para la ansiedad

Intensidad de los ítems:0 Ausente1 Intensidad leve2 Intensidad media3 Intensidad fuerte4 Intensidad máxima (Invalidante)

1. HUMOR ANSIOSO

Inquietud, espera lo peor. Aprensión (anticipación temerosa).Irritabilidad.

2. TENSIÓN

Sensación de tensión. Fatigabilidad. Imposibilidad de relajarse.Llanto fácil. Temblor. Sensación de no poder quedarse en ellugar.

3. MIEDOS

A la oscuridad. A la gente desconocida. A quedarse solo. De losanimales grandes, etc. Al tránsito callejero. A la multitud.

4. INSOMNIO

Dificultad para conciliar el sueño. Sueño interrumpido. Sueño nosatisfactorio con cansancio al despertar. Sueños penosos.Pesadillas. Terrores nocturnos.

5. FUNCIONES INTELECTUALES (GNÓSICAS)

Dificultad de concentración. Mala memoria. Problemas deatención.

6. HUMOR DEPRESIVO

Falta de interés. No disfrutar ya con sus pasatiempos. Depresión.Insomnio de la madrugada. Variaciones de humor durante el día.

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7. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GENERALES (MUSCULARES)

Dolores y cansancio muscular. Sobresaltos musculares. Sacudidasclónicas. Chirrido de los dientes. Voz poco firme o insegura.

8. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GENERALES (SENSORIALES)

Zumbidos de oídos. Visión borrosa. Sofocaciones o escalofríos.Debilidad. Hormigueo.

9. SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES

Taquicardia. Palpitaciones. Dolores en el pecho. Latidos vasculares.Extrasístoles.

10. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Peso en el pecho o sensación de opresión torácica. Sensación deahogo. Suspiros. Falta de aire.

11. SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES

Dificultad para tragar. Meteorismo. Dispepsia. Dolor antes odespués de comer. Sensación de ardor. Distensión abdominal.Pirosis. Náuseas. Vómitos. Sensación de estómago vacío. Cólicosabdominales. Borborigmos. Diarrea. Constipación.

12. SÍNTOMAS GENITOURINARIOS

Amonorrea. Metrorragia. Frigidez. Micciones frecuentes. Urgencia dela micción. Eyaculación precoz. Ausencia de erección. Impotencia.

13. SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO:

Sequedad de la boca. Accesos de rubor. Palidez. Transpiraciónexcesiva. Vértigos. Cefalea de tensión. Horripilación.

14. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

Tenso. Incómodo. Agitación nerviosa de las manos: frota susdedos, aprieta los puños. Inestabilidad, postura cambiante.Temblor de las manos. Ceño arrugado. Facies tensa. Aumentodel tono muscular. Respiración jadeante. Palidez facial.FISIOLÓGICO: Traga saliva. Eructos. Taquicardia de reposo.Frecuencia respiratoria de más de 20 rpm. Reflejos tendinososvivos. Temblor. Dilatación pupilar. Exoftalmia. Sudor. Mioclónicaspalpebrales.

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Anexo IIIMini examen cognoscitivo

Nombre del paciente:Edad: Escolarización: Fecha realizaciónNivel de conciencia: Alerta Obnubilación Estupor Coma

Marque con una cruz si la respuesta es correcta

ORIENTACIÓN TEMPORAL

1. Dígame el día de la semana2. Fecha3. Mes4. Estación5. Año

ORIENTACIÓN ESPACIAL

6. Dígame el nombre del hospital o lugar7. Planta8. Ciudad9. Provincia10. País

FIJACIÓN

(Decir al paciente que vamos a explorar su memoria)Repita estas tres palabras “peseta-caballo-manzana”

(La primera repetición es la que determina la puntuación de 0 a3). Dígalas lentamente y de forma clara con un intervalo de unsegundo entre cada palabra. Repítalas hasta que las aprenda,con un límite de seis veces. Apuntar el número de intentos. Sieventualmente no puede aprenderlas, la memoria no puedeprobarse plenamente

pesetacaballo

manzana

Nº de repeticiones



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CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO

“Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3,¿cuántas le van quedando?”(Un punto por cada respuesta correcta)

Repita estos números: 5-9-2 (Hasta que los aprenda y apuntar elnúmero de intentos).Ahora repítelos hacia atrás.

MEMORIA (Recuerdo)

¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN

Monstrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?Mostrar un reloj. ¿Qué es esto?(1 punto por cada acierto)

Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros”Un punto el correcto.

“Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?”¿Qué son el rojo y el verde?¿Qué son un perro y el gato?

Coja este papel con la mano derecha,dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa.Un punto por cada acción correcta.

Escriba en un papel con letras grandes: “CIERRE LOS OJOS”.Dígale. “lea esto y haga lo que dice”.Sólo es correcto si cierra los ojos.

Déle una hoja y pídale que escriba una frase. Debe ser escritaespontáneamente. Ha de tener sujeto, verbo y tener sentido.No valorar la ortografía.

Dígale que copie el dibujo inferior. No valorar temblor ni rotación.Los 10 ángulos deben ser representados y los dos pentágonosdeben hacer intersección para puntuar un punto.

Coge el papelLo dobla

En la mesa

PUNTUACIÓN TOTAL

Dibujo:Frase:


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