Índice Contenido Página I Introducción 3

Modelo de Gestión para la Normalización. Hospital Regional de Talca

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HOSPITAL REGIONAL DE TALCA

“DR. CESAR GARAVAGNO BUROTTO”

TALCA, SEPTIEMBRE 2007

MODELO DE GESTION


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Índice

Contenido Página I Introducción 3 II Situación Diagnóstica 4

1. Marco Teórico y Conceptual 4 2. Antecedentes Generales 5 3. Análisis del Modelo Red Asistencial 3.1 Análisis Estructural de la red 7 3.2 Análisis Funcional de la Red 9 4. Análisis del Modelo de Gestión Actual 4.1 Organización de los procesos de atención 13 4.2 Localización de Áreas de flujo interno 15 4.3 Organización Interna 17 5. Conclusiones del Diagnóstico 25 III Propuesta de Modelo de Gestión 1. Procesos Estratégicos 1.1 Plan Desarrollo Estratégico 27 1.2 Diseño estructural 29 1.3 Mejoramiento continuo de la calidad 38 1.4 Diseño Centros de Responsabilidad 39 2. Gestión de la atención de los usuarios 2.1 Hospital Amigo y abierto a la comunidad 44 2.2 Gestión de los deberes y derechos 45 2.3 Participación de la Comunidad 46 2.4 Mediciones de satisfacción 46 3. Procesos Asistenciales 3.1 Organización de los procesos de atención 49 3.2 Cartera de servicios 55 3.3 Gestión Clínica 86 3.4 Modelo de atención Progresiva 94 4. Gestión de las personas 99 5. Procesos de apoyo o Soporte 101 5.1 Unidades de apoyo Clínico 101 5.2 Unidades de Apoyo Logístico 106


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I. INTRODUCCION El modelo de Gestión definido para el Hospital de Talca, tiene como objetivo dar satisfacción a las necesidades de salud de la red sanitaria de la Región del Maule, determinando los recursos físicos, humanos y financieros y los procesos asociados a la cartera de servicio. En la primera parte del documento, se hace un diagnóstico de la situación actual considerando antecedentes generales del servicio de salud y del Hospital Regional; un análisis estructural y funcional de la red asistencial; de los procesos de atención del paciente y de la organización interna tanto clínica como administrativa. En la segunda parte, se desarrolla la propuesta de un nuevo Modelo de gestión para el Hospital Regional de Talca. En primer término, se presentan los objetivos de largo plazo de la institución (misión; visión y objetivos estratégicos) Luego, se desarrollan los aspectos de la estructura organizacional, el diseño de los centros de responsabilidad, el organigrama y los aspectos teóricos que lo sustentan. A continuación se hace una propuesta en términos de gestión de la atención de los usuarios y de la satisfacción usuaria. Para ello, este nuevo hospital incorpora el concepto de hospital amigo, abierto a la comunidad, capaz de escuchar y acoger las necesidades de los usuarios, considerando su opinión y haciéndolos partícipes de la toma de decisiones. Asimismo, se plantea la organización de la red regional en sus aspectos electivos, de urgencia y los requerimientos para la macrored. De igual manera, se consideran las relaciones con otros establecimientos de la red asistencial, los sistemas de referencia y contra referencia y el desarrollo futuro esperado. En el área Clínica, considera componentes de desarrollo que fortalezcan la gestión clínica y el cumplimiento eficaz de las metas de producción, a través de la atención progresiva de pacientes, la implementación de Centros de Responsabilidad, la Gestión Clínica, la Cirugía Ambulatoria, la Hospitalización Domiciliaria o Comunitaria, y por último el modelo de atención electivo y de urgencias. En el área de los recursos humanos, se plantean estrategias para enfrentar el cambio de modelo de gestión y del modelo de atención. Y finalmente, se plantea una propuesta desde la perspectiva administrativa, considera la gestión de las Unidades de Apoyo Clínico (Pabellones Quirúrgicos, Imagenología, Anatomía Patológica, Laboratorio Clínico, Banco de Sangre, etc.), como los sistemas de administración de Unidades de Apoyo Logístico, la externalización de servicios y los sistemas de Información.


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II. SITUACION DIAGNOSTICA

1. MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL El Hospital Público en Chile, seguirá teniendo un rol preponderante en la satisfacción de las necesidades de atención médica de la población de menores recursos. En las últimas décadas, los Hospitales Públicos, principalmente por la baja inversión realizada, han experimentado un proceso de deterioro que ha comprometido el cumplimiento de su misión institucional. Esta situación, se encuentra en proceso de cambio, ya que en los últimos años, se ha iniciado un programa de construcción de Hospitales y de normalización de los ya existentes.

De igual modo, existen otros factores que están afectando el funcionamiento de los hospitales como son: los cambios bio-demográficos y del perfil epidemiológico; la judicialización de la medicina; el aumento de los costos y de la productividad del recurso cama; y los avances de la tecnología médica que facilitan la resolución de los problemas de salud en forma ambulatoria.

En cuanto a la gestión administrativa, los hospitales consumen entre el 40 a 60% del total de los recursos asignados al sistema público de salud. Asimismo, se caracterizan por ser estructuras pesadas y verticales; rígidas y burocráticas, con limitantes legales y centralistas en la gestión de los recursos financieros y humanos, y con una cultura organizacional muy fuerte y poco permeable a los cambios del entorno. En el ámbito de la gestión clínica, los principales problemas que enfrentan los hospitales públicos se relacionan con la dificultad para estimar la demanda; un insuficiente control de la gestión clínica, una organización de la actividad clínica en servicios que no dan cuenta de la complejidad de los cuidados; inflexibilidad en el uso de los recursos; predominio de un modelo de atención de tipo biomédico y una organización centrada en la burocracia administrativa. Por lo anterior, se requiere realizar cambios, para que los hospitales sean más eficaces y eficientes; más cercanos a las personas que sirven; más abiertos a la participación ciudadana; al control social y más sensibles, flexibles y dinámicos en adaptarse a las necesidades de las personas y comunidades.

En el contexto de la reforma de la salud, el modelo propuesto señala que “el modelo de atención debe tener una fuerte orientación a la promoción de la salud; a la prevención de las enfermedades; a la atención oportuna y permanente de las enfermedades en los niveles de complejidad más adecuados; al trabajo en redes asistenciales, superando la fragmentación y descoordinación hoy existente” y en particular, en el caso del Hospital Regional de Talca avanzar en el modelo de Hospital autogestionado en red. El resultado del análisis del Modelo de Gestión del establecimiento aportará información para el tamaño, localización, distribución y relación óptima de sus unidades productivas y de los recursos necesarios para su adecuado funcionamiento.


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2. ANTECEDENTES GENERALES

2.1 DEL SERVICIO DE SALUD

La Región del Maule para atender las necesidades de salud de la población regional cuenta con una red de establecimientos a cargo del Servicio de Salud del Maule, el cual forma parte del sistema nacional de servicios de salud, a partir del año 1980. El ámbito de acción del servicio de salud, es la región del Maule, conformada administrativamente por las provincias de Curicó, Talca, Linares y Cauquenes, siendo la capital regional, la ciudad de Talca. La población total de la Región del Maule es de 908.097 habitantes (INE Censo 2002) que se distribuyen en una superficie de 30.325 Km2. De ellas, 363.790 corresponden a la Provincia de Talca y 201.797 a la Comuna de Talca.

En consideración a la extensión de la región, a las características geográficas y su conformación político-administrativa, el Servicio de Salud se ha organizado en jefaturas provinciales con base en los Hospitales de Curicó, Talca, Linares y Cauquenes, los cuales son responsables de la coordinación técnica entre los diferentes establecimientos sanitarios existentes en su provincia.

En cuanto a los beneficiarios del sistema público, de la región del Maule, según datos del Fonasa, a Diciembre del año 2005, el 79.4% de la población total son beneficiarios en comparación con el 69.1% de la media nacional. El porcentaje de beneficiarios es el más alto entre las regiones del país. El análisis por tramos de ingreso, no muestra grandes diferencias en los porcentajes de los tramos C y D, encontrándose la mayor brecha en los tramos A y B, siendo el diferencial de 8.1 puntos porcentuales.

Entre las características socioculturales (Datos del Censo 2002 y CASEN 2003), de la población a cargo del servicio de salud se encuentran: alta ruralidad, el 33% de la población habita en zonas rurales (la más alta del país); el 23.1% de la población regional se encuentra bajo la línea de pobreza y el 5.6% es indigente, valores entre los cuatro más deficitarios del país; 7.7% de población analfabeta y 8.7 como promedio de años de escolaridad. Estos últimos indicadores son los más deteriorados entre las regiones del país.

2.2 DEL HOSPITAL REGIONAL DE TALCA 2.2.1. Antecedentes Históricos: Los inicios del Hospital Regional de Talca, se remontan hacia principios del siglo XVII, cuando la población alcanzaba las siete mil personas. El establecimiento se inauguró en el año 1799 en la calle 2 Sur, entre 4 y 5 Oriente, con una capacidad de 40 camas repartidas en los servicios de medicina y cirugía, quedando a cargo de los religiosos de San Juan de Dios. El terremoto del 20 de febrero de 1835 que afectó al valle central, derrumbó parte del Hospital, el cual fue reconstruido después de 5 años en el mismo sitio.


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El crecimiento poblacional y una epidemia de viruela llevaron a las autoridades a decidir la construcción de un nuevo establecimiento con el nombre de “Hospital el Salvador”, el cual fue inaugurado en 1886, en la ubicación actual del centro hospitalario. El 1 de diciembre de 1928, un fuerte sismo derrumba totalmente al Hospital Salvador de Talca, debiendo construirse edificios provisorios los cuales permanecieron hasta el 16 de mayo de 1937, segundo gobierno de Arturo Alessandri Palma, fecha en la cual fue inaugurado el actual hospital. Destacados médicos han ejercido en el Hospital de Talca, destacando entre ellos, el Dr. César Garavagno Burotto (1872-1943), quien fue el primer Director Médico que tuvo el Hospital en 1932. Entre los años 1966 y 1970, se construyó e inauguró el Consultorio Externo; y la construcción, ampliación y remodelación de la Maternidad. En 1991 se inauguró la placa técnica donde se ubica radiología, laboratorio clínico, pabellones quirúrgicos, diálisis y las unidades de pacientes críticos. El año 2005, se inaugura la Clínica Pensionado del establecimiento con una capacidad de 44 camas. 2.2.2 Descripción del Establecimiento El Hospital Regional de Talca, se encuentra ubicado en el sector oriente de la ciudad y ocupa la manzana comprendida por la calle 14 Oriente por el Este, 12 Oriente por el Oeste, 1 Norte por el Sur y 2 Norte por el Norte. El establecimiento presenta buena accesibilidad para los centros derivadores y para el público en general, a través de los medios de locomoción pública. El Hospital Regional de Talca cumple funciones como hospital regional; provincial y comunal; siendo el centro de referencia regional para los hospitales de la región. Es un establecimiento asistencial tipo 1, de alta complejidad, con una dotación efectiva de 1.468 cargos y 577 camas. Se encuentra organizado en cuatro servicios clínicos básicos (Pediatría, Medicina, Cirugía y Obstetricia y Ginecología) y siete servicios clínicos de especialidades (Urología, Traumatología; Oftalmología, Otorrinolaringología, Psiquiatría, Cirugía infantil y Neonatología). Asimismo, cuenta con unidades de apoyo terapéutico y de diagnóstico entre las que destacan una unidad de diálisis; centro de cáncer gástrico, unidad de oncología ambulatoria; unidad de anatomía patológica y 10 pabellones quirúrgicos equipados, de los cuales 9 se encuentran centralizados en la placa técnica y uno en dependencias del servicio de Obstetricia y Ginecología. Además, cuenta con instalaciones para la atención de pacientes críticos adultos, pediátricos y neonatales, estos últimos, únicos en la región, incluyendo el sector privado. Destaca también la unidad de nutrición parenteral la cual cuenta con la más moderna tecnología del país en esta materia. Asimismo, el Hospital cuenta con equipamiento médico complejo, únicos en los establecimientos públicos de la Región, como scanner, angiógrafo y litotriptor. En la atención ambulatoria, cuenta con la mayor oferta regional de especialidades y subespecialidades médicas del programa del niño; de la mujer y del adulto. Entre las que destacan cardiología, neurología, nefrología, hematología, endocrinología y oncología infantil, en


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el programa de la mujer, fertilidad, oncología ginecológica. En el adulto hematología, nefrología, reumatología, endocrinología, oncología, cirugía vascular, neurocirugía, cirugía plástica, otorrinolaringología, dermatología, inmunología y ortodoncia y periodoncia en dental. El establecimiento realiza una serie de acciones que pueden ser clasificadas como prestaciones finales (egresos y consultas médicas), así como, prestaciones intermedias (exámenes y procedimientos de distintas especialidades) y procedimientos de enfermería, todos orientados hacia la resolución de los problemas de salud de los pacientes. En términos cuantitativos (datos del año 2006), el establecimiento realizó 23.386 egresos; 149.181 consultas de especialidades; 109.964 consultas de urgencia; 17.897 cirugías mayores y menores; 1.683.030 exámenes de laboratorio y 93.868 procedimientos de imagenología. A continuación se presenta el análisis del modelo de red pública y privada que se encuentra bajo la jurisdicción del Servicio salud del Maule, del cual forma parte el Hosp. Regional de Talca.

3. ANALISIS DE LA RED ASISTENCIAL REGIONAL

3.1 ANALISIS ESTRUCTURAL DE LA RED 3.1.1 SISTEMA PÚBLICO DE SALUD

El sistema de salud público se organiza en hospitales de distinta complejidad (13) que dependen del Servicio de Salud del Maule y establecimientos ambulatorios de nivel primario (Consultorios primarios; Postas de salud rural) que dependen de los Municipios de la Región. A nivel del Servicio de Salud del Maule, el Hospital Regional de Talca, tanto para la red electiva y urgencia, es el establecimiento de mayor complejidad y recibe derivaciones de pacientes de 30 Departamentos de salud y 12 Hospitales. La red Hospitalaria del Servicio de Salud del Maule está constituido por: 2 hospitales tipo I, Talca y Curicó, un hospital tipo II, en Linares; 3 hospitales tipo III (Constitución, Parral y Cauquenes) y 7 hospitales tipo IV (Molina, Teno, Hualañé‚ Licantén, Curepto, San Javier, Chanco). La dotación de camas del servicio de salud es de 1.979, de las cuales 598 corresponden a la Provincia de Curicó; 668 a la Provincia de Talca; 525 a la Provincia de Linares y 188 a la Provincia de Cauquenes. Cada hospital cuenta con un Consultorio Adosado de Atención Primaria (10) o de Especialidades (3), como es el caso de los Hospitales de Curicó, Talca y Linares, en los cuales se presta atención de diversas especialidades y subespecialidades médicas. Para las atenciones de nivel primario se cuenta con 10 Consultorios Urbanos; 10 centros de salud familiar; 8 Servicios de atención primaria de urgencia (SAPU); 23 Consultorios Rurales; 158 Postas Rurales y 139 Estaciones Médico Rurales distribuidas en toda la Región. En la figura siguiente se muestra la red de salud de la séptima región.


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Figura Nº 1

Hospital Regional de Talca

ÁÁrea de Influencia rea de Influencia H.R.TH.R.T..

13 Hospitales 10 ConsultoriosUrbanos

23 ConsultoriosRurales

10 Centros de Salud Familiar

158 Postas de Salud Rurales

139 Estaciones Médico Rurales

9 Consultorios Adosados a Hosp.

Tipo 3 y 4

7 CentrosAsistenciales

Privadoscon

Atención Cerrada

3.1.2 SISTEMA PRIVADO DE SALUD En sus aspectos estructurales, el área privada de la salud cuenta a nivel regional con 6 Clínicas y 1 Hospital, establecimientos ubicados en las ciudades de Talca, Curicó y Linares, con un total de 133 camas de hospitalización. Las clínicas se orientan principalmente hacia la resolución de patologías de baja y mediana complejidad y resolución ambulatoria.

Tabla 1.-Establecimientos Privados de la Región del Maule. Establecimiento Nº Camas A.CH.S. Talca 30 A.CH.S. Curicó 20 Mutual de Seg. Curicó 12 Mutual de Seg. Constitución 6 Mutual de Seg. Linares 12 Clínica del Maule Talca 24 Hospital Mutual de Seguridad Talca 29 TOTAL 133

8 SAPU


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Las características socioeconómicas de la región se reflejan en un sistema de salud privado poco desarrollado en cuanto a establecimientos; complejidad de las prestaciones y cartera de beneficiarios ISAPRES. Este sistema, para la Región del Maule a Diciembre del año 2005, registra una cartera de 69.282 beneficiarios, los que representan el 7.2% de la población regional en comparación con el 16.4 % observado como promedio nacional. El porcentaje de beneficiarios de ISAPRES regional es inferior en un 56.1% a la media nacional, tal como se muestra en la tabla siguiente. Tabla Nº 2 CARTERA DE BENEFICIARIOS SISTEMA ISAPRE REGIÓN DEL MAULE- CHILE AÑO 2005

Región del Maule Chile Tramos Ingreso Número % Número % Isapres Abiertas 67.844 7.1 2.521.444 15.5Isapres Cerrada 1.438 0.1 138.894 0.85Total Sistema 69.282 7.2 2.660.338 16.4Fuente: Superintendencia de Salud. Archivo Cartera de beneficiarios.

3.2 ANALISIS FUNCIONAL DE LA RED La atención de las personas en los sistemas de salud siempre se hace en red, ya que ningún establecimiento es capaz de otorgar la totalidad de las prestaciones requeridas. Por lo tanto, a nivel regional, existen establecimientos que entregan prestaciones de salud de baja, mediana y alta complejidad y los pacientes son derivados y contra derivados entre los establecimientos de la red. Históricamente, el modelo público estableció un flujo de derivación desde establecimientos de baja complejidad hacia los de mayor complejidad considerando el ámbito geográfico. Las postas rurales derivan a un consultorio rural o urbano y estos a un hospital. Los hospitales tipo 4 a los tipo 3 y éstos a un hospital de nivel 1 o 2. La red de salud pública regional presenta las siguientes características: Del total de nodos de la red, la Provincia de Curicó concentra la mayor cantidad hospitales tipo 4, lo que brinda un apoyo sustancial a la descongestión del flujo asistencial hacia el Hospital Base de Curicó. Este clasificado como tipo 1, cuenta con la tecnología y los recursos para dar solución a problemáticas de salud de mediana y parte de la alta complejidad, debiendo derivar los pacientes más complejos al Hospital Regional de Talca. La Provincia de Talca, cuenta con un hospital tipo 4, ubicado en la comuna de Curepto, y un hospital tipo 3 ubicado en la comuna costera de Constitución, derivando pacientes de mediana y alta complejidad al Hospital Regional. El Hospital Regional de Talca, es el único Hospital para las comunas de Talca, Pencahue, Maule, San Clemente, San Rafael, Pelarco y Río Claro, por lo tanto, debe atender las necesidades de salud de baja, mediana y alta complejidad de su población. El Hospital Regional debe cumplir un triple rol, hospital comunal, base provincial y


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regional. Este factor, considerando los recursos actuales que posee el establecimiento, es fundamental al momento de visualizar posibles causas de congestión en éste. La Provincia de Linares posee un hospital base, tipo 2, con la diferencia de que este establecimiento esta orientado a satisfacer las necesidades de baja y mediana complejidad de su provincia y derivar al Hospital Regional los casos de mayor complejidad. También pertenecen a esta red provincial, los hospitales de Parral tipo 3 y el hospital de San Javier, tipo 4. Por su parte, la Provincia de Cauquenes, posee su hospital base de tipo 3 y un hospital tipo 4, ubicado en la comuna de Chanco. Esta provincia deriva los casos de mediana y alta complejidad, al Hospital de Talca, y no al Hospital de Linares como fue propuesto en el Estudio de Red Asistencial del año 1986. En conclusión, se pueden identificar diversos problemas de la actual organización de la red de salud regional, que inciden directamente en el funcionamiento de Hospital Regional. La estructura sanitaria de la Provincia de Talca, a diferencia de las otras provincias, no permite contar con filtros adecuados (hospitales III o IV) que permitan delimitar el rol del Hospital Regional. Asimismo, la capacidad resolutiva de las otras provincias (incluida la Provincia de Curicó que tiene un Hospital Tipo 1) no es suficiente para disminuir la presión sobre el Hospital Regional. Las Provincias de Linares y Cauquenes, localizadas en la zona sur y costa de la región, son las más deficitarias y dependen del Regional para los pacientes de mediana y alta complejidad.

En consideración al grado de urgencia que requiere su atención y que en estricto rigor debería asociarse al compromiso vital de las personas; se pueden distinguir dos tipos de flujo de las personas: La Red Electiva y la Red de Urgencia, las cuales pasamos a analizar con más detalle a continuación. 3.2.1 RED ELECTIVA

La red electiva es utilizada en pacientes que presentan problemas de salud que no exigen resolución inmediata e impostergable. Esta red electiva ambulatoria esta constituida por los establecimientos de atención primaria que derivan a los consultorios de especialidades o Centros de referencia de salud (CRS) de Curicó y Linares y éstos al Consultorio de especialidades y futuro C.D.T. del Hospital Regional de Talca. El carácter electivo considera la programación de la atención y dependiendo de la relación entre oferta y demanda, de deben realizar ajustes de los recursos de producción o establecer una estrategia de priorización y por lo tanto, se da la posibilidad de rechazo o espera. Por ello es indispensable la existencia de una organización (Comité de listas de espera) que vele por la gestión eficiente de la demanda e implemente estrategias para optimizar los recursos y establecer criterios de priorización. Como los recursos no son suficientes para las demandas de la red, el Consultorio de Especialidades mantiene listas de espera en especialidades, siendo las más relevantes las observadas en oftalmología; otorrinolaringología; neurología; cirugía vascular y traumatología.


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Asimismo, el establecimiento debe destinar horas médicas para priorizar las interconsultas enviadas por la atención primaria en especialidades como urología, vascular, cardiología con el fin de optimizar la pertinencia de las interconsultas. Los principales problemas observados en la red electiva ambulatoria son: oferta insuficiente de horas médicas, principalmente en las especialidades señaladas anteriormente; descoordinación entre establecimientos de la red; procedimientos administrativos deficientes que hacen engorroso y burocrática la circulación de los pacientes por la red; pacientes no atendidos por suspensiones sin aviso a los pacientes; horas médicas no ocupadas por ausencia de los pacientes (18% de pérdida); reclamos frecuentes de los especialistas por la pertinencia de las derivaciones; bajo porcentaje de interconsultas respondidas por los especialistas como parte de la contrarreferencia. Asimismo, una vez establecido el diagnóstico y efectuado el tratamiento los pacientes deben ser devueltos a la atención primaria para continuar su tratamiento, pero es frecuente observar, especialmente en los pacientes de tipo médico, la tendencia a permanecer en control en este nivel de atención, ocasionando una gran demanda por controles que se traduce en una larga espera. En la atención cerrada electiva, la alta demanda por camas, reflejada en el alto índice ocupacional global (79.3%), ha tenido como consecuencia que se produzcan listas de espera principalmente por camas quirúrgicas. El servicio de urgencia, es un gran demandador de camas de los servicios clínicos en desmedro de los pacientes electivos. En los últimos años se han implementado medidas de optimización de las camas, observándose una disminución de los pacientes hospitalizados para efectuar procedimientos diagnósticos y han mejorado los promedios días estada de los servicios clínicos. 3.2.2 RED DE URGENCIA La red de urgencia tiene como objetivo brindar atención a personas que presentan cuadros graves cuya resolución no puede ser postergada. Para ello dispone de un conjunto de recursos las 24 horas del día durante todo el año de manera que la población cuente siempre con una “puerta abierta” a sus requerimientos. A nivel regional, la red esta conformada por los servicios de urgencia de los hospitales III y IV y SAPU comunales que derivan a los hospitales bases provinciales y estos a la unidad de emergencia del Hospital Regional de Talca. El servicio de salud cuenta con 8 SAPU, de los cuales 4 están ubicados en la comuna de Talca, 1 en la comuna de Curicó; 1 en la comuna de San Clemente; 1 en la comuna de Linares y 1 en la comuna de Longavì. A nivel de la comuna de Talca, los componentes de esta red son los 4 Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) adosados a los consultorios urbanos de la Florida; Astaburuaga; J.Contardo y Carlos Trupp; un sistema de atención prehospitalaria con base en el establecimiento (SAMU) y la unidad de emergencia del Hospital Regional de Talca.


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Los principales problemas detectados, que interfieren en el eficiente funcionamiento de la red de urgencia son: - Los 4 SAPU existentes en la Comuna de Talca funcionan entre las 17:00 y las 24 horas y resuelven principalmente morbilidad no atendida en el horario diurno del consultorio y tienen una baja capacidad resolutiva, por falta de capacitación y de tecnología diagnóstica, y por lo tanto, terminan derivando los pacientes a la unidad de emergencia o bien éstos vuelven a solicitar atención para una nueva opinión, ahora en el Hospital Regional. - No existe regulación médica en el S.A.M.U. y además su cobertura provincial no es total; observándose, asimismo, descoordinación entre los componentes de la red de urgencia. - Otro aspecto observado, que cada vez se hace más frecuente, es la imposibilidad de colocar un paciente grave en los establecimientos de referencia nacional debido a la escasez de camas críticas en el sistema público. - A nivel regional, también contribuye a la saturación de la unidad de emergencia del Hospital Regional, la insuficiente capacidad resolutiva del Hospital de Curicó, ya que a pesar de contar con 8 camas UCI adulto y próximamente con 12 Intermedios, debe derivar sus pacientes complejos al Hospital Regional por carecer de prestaciones de apoyo diagnóstico y terapéutico, fundamentales en el manejo del paciente complejo. 3.2.3 RED DE ALTA COMPLEJIDAD

En general, la derivación no es expedita, ni oportuna y los cupos son limitados e insuficientes generando listas de espera en pacientes de alto riesgo como es el caso de la cardiocirugía. Las patologías G.E.S. establecieron una red de derivación para el cumplimiento de las garantías, la cual en muchos casos no funciona. En otras áreas para patologías no GES y para pacientes graves, la dificultad no es menor para derivar los pacientes a los hospitales de referencia y debe recurrirse a cualquier establecimiento y en muchos casos a clínicas privadas fuera de la región, con los consabidos mayores desembolsos económicos.

Actualmente, el Hospital Regional de Talca, cuenta con la siguiente red de derivación:

Especialidad Neurocirugía, principalmente tumores cerebrales y patología infantil derivados

al Instituto de Neurocirugía; Especialidad Cardio-cirugía: intervenciones valvulares y coronarias al Hospital del Tórax y

al Hospital San Borja. En la práctica se ha demostrado una escasa respuesta del Hospital del Tórax y una satisfactoria relación con el Hospital San Borja. Las cardiopatías congénitas de la madre son derivadas al Hospital San José y las cardiopatías congénitas del niño al Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile.

En la especialidad de oncología, los pacientes son derivados fundamentalmente para radioterapia al Instituto Nacional del Cáncer. Los casos de oncología infantil son derivados al Hospital Calvo Mackenna.

En Oftalmología, las derivaciones se realizan a los Hospitales del Salvador en relación con trauma ocular; Sótero del Río para retinopatías; Hospital de Curicó y Fundación los Andes.


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En el área infantil, los pacientes afectados de fisura de labio palatino son derivados al Hospital Roberto del Río; para rehabilitación y fisiatría al instituto Teletón, para genética al Hospital Calvo Mackenna y para exámenes urológicos a la Fundación Mater.

Los pacientes afectados por patología traumatológica de alta complejidad son derivados al Instituto de Traumatológico de Santiago; el gran quemado al Hospital Asistencia Pública y los pacientes con escoliosis al Hospital Grant Benavente.

En cuanto a trasplantes, los de tórax al Instituto del Tórax y los requerimientos de otros trasplantes van a la comisión nacional del Trasplante. 4. ANALISIS DEL MODELO DE GESTIÓN ACTUAL DEL HOSPITAL

4.1 ORGANIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE ATENCIÓN 4.1.1 ATENCIÓN DE URGENCIA La atención de urgencia se desarrolla en un recinto de 501.31 m2, ubicado en el primer piso del edificio principal que data del año 1928. La planta física presenta importantes deficiencias que impiden entregar una mejor atención a los usuarios. El espacio se hace insuficiente para la demanda de pacientes, faltan boxes de atención; boxes de procedimiento, una sala de espera más amplia y baños adecuados. Las dificultades más relevantes que atentan para el buen funcionamiento de la unidad son:

Un gran porcentaje de consultas no pertinentes que pudieran ser resueltas en otras instancias de la red, debido a la baja capacidad resolutiva de los servicios de urgencia de la atención primaria. Asimismo, no existe regulación médica en el S.A.M.U., y éste no tiene cobertura total en la provincia. Por otra parte, existe un selector de demanda atendido por un auxiliar paramédico como recurso y con un horario restringido de funcionamiento, situaciones que no contribuyen a filtrar eficientemente la demanda. De igual manera, a consecuencia de la reforma judicial, la unidad debe realizar la constatación de lesiones con cada vez más frecuencia.

Otro aspecto que debe ser considerado es la necesidad de contar con médicos que posean las competencias para desempeñarse en la unidad de emergencia debido a las características cada vez más complejas de los pacientes atendidos en la unidad.

En relación con los servicios clínicos, no hay protocolos y normas de hospitalización; el paciente de urgencia es considerado como de responsabilidad solo de la unidad de emergencia y no del hospital; falta apoyo de los especialistas de los servicios clínicos para los pacientes de urgencia existiendo importantes retrasos cuando son requeridos como interconsultores; escasez de camas para hospitalizar los pacientes, en especial en las unidades críticas. La unidad de emergencia liberó sus 7 camas y se creó la unidad de pacientes agudos en dependencias del servicio de Medicina cuyos pacientes son predominantemente de tipo B. Sin embargo, aún debe mantener en observación a pacientes en camillas y/o carros, ocasionando dificultades en el funcionamiento de la unidad. La gestión centralizada de camas de los servicios de medicina, unidad de paciente crítico del adulto y emergencia ha contribuido a optimizar el uso de las camas.


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En relación con las unidades de apoyo se observan dificultades para resolver las cirugías ya que si bien existen en el papel dos pabellones con personal las 24 horas del día, las urgencias calificadas como relativas deben esperar la asignación de pabellón; el apoyo de radiología básica se encuentra disponible hasta las 22 horas y no se cuenta con radiografía portátil para los pacientes más graves; en tomografía hay 5 cupos para la unidad, los que son insuficientes para las demandas. Asimismo, se cuenta con TAC hasta las 22 horas y después sólo de llamada y delimitado a TAC de cerebro; en exámenes de laboratorio no hay dificultades ya que se cuenta con un laboratorio que funciona las 24 horas del día; en cuanto a banco de sangre, hay problemas en el soporte para transfusiones y no hay disponibilidad de hemoderivados; en farmacia, no hay disponibilidad las 24 horas y si se requiere, se debe llamar a la Químico farmacéutica.

Asimismo, hay dos aspectos de la red, ya mencionados; que interfieren el funcionamiento de la unidad de emergencia como es la escasa disponibilidad de cupos para pacientes graves en los hospitales de referencia y la capacidad resolutiva del Hospital de Curicó para los pacientes complejos.

La implementación del selector de demanda, aunque limitado al horario hábil ha permitido mejorar la pertinencia de la consulta de urgencia, educando a los pacientes y orientando la consulta de morbilidad de baja complejidad hacia los SAPU. Este hecho se ve reflejada en la disminución de las consulta desde 146.683 anuales el año 2002 a aproximadamente 109.964 el año 2006. En el recinto de la Unidad de emergencia se realiza la atención de pacientes infantiles y adultos. Las pacientes obstétricas y ginecológicas son atendidas en dependencias del servicio de obstetricia y ginecología. La atención es entregada por un sistema de residencia compuesta por 2 pediatras; 2 internistas; dos cirujanos y dos gineco-obstetras. Además, son apoyados por médicos consultores de llamada como neurocirujanos; traumatólogos, cirujanos infantiles; oftalmólogos, entre otros.

4.1.2 ATENCIÓN ELECTIVA

La atención electiva, actualmente se realiza en un recinto transitorio a la espera de la entrega del Centro Diagnóstico y Terapéutico. Esta infraestructura ofrece mejores condiciones de trabajo y recintos de atención más digna para los usuarios que el anterior consultorio de especialidades. En el consultorio no se encuentran todos los servicios funcionando, es así como el área materna atiende sus pacientes en el recinto del pensionado de maternidad. Asimismo, el consultorio de especialidades solo cuenta con boxes de atención ya que la mayor parte de las unidades de procedimientos diagnósticas y terapéuticas se encuentran diseminadas en el área hospitalaria. Las dificultades más relevantes que atentan para el buen funcionamiento de la atención de especialidades son:

Un gran porcentaje de consultas de especialidad no pertinentes que pudieran ser resueltas en otras instancias de la red. Esto obliga, especialmente en las especialidades con menor oferta de consultas a destinar horas médicas para priorizar las interconsultas provenientes de la atención primaria.


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Alto porcentaje de horas pérdidas (promedio de 18%) por no presentación de los pacientes, lo que puede deberse a: dificultad para ubicar los pacientes por la ruralidad; demora en la asignación de las consultas y por lo tanto, los pacientes ya solucionaron su problema de salud o en algunos casos fallecieron.

Insuficiencia de horas médicas para la demanda observada que se traduce en listas de espera para gran parte de las especialidades excepto para especialidades pediátricas.

Reclamos de los usuarios por las largas esperas para ser atendidos y por suspensiones de la atención no avisadas.

Ineficiencias de los procesos administrativos de dación de horas, tramitación de interconsultas, recaudación y admisión de pacientes.

Dificultades para el buen desarrollo de la consulta de especialidad al no disponer en forma oportuna de la historia clínica y los exámenes de laboratorio o de imagenología solicitados con antelación.

Oferta insuficiente de procedimientos de apoyo diagnóstico para un adecuado estudio y resolución de la patología del paciente.

Falta de boxes de atención, por el incumplimiento de los horarios establecidos por parte de los profesionales y concentración de profesionales en el horario de mañana.

4.2 LOCALIZACION DE LAS AREAS DE FLUJO INTERNO. En cuanto a la localización y sus relaciones con otras áreas del establecimiento, el estudio de Normalización anterior, realizó un análisis cuyos principales hallazgos, se resumen a continuación. 4.2.1 Zonificación y Relaciones: El establecimiento en su relación con el entorno cuenta con una buena accesibilidad para el usuario. Sus accesos, tanto vehiculares como peatonales, están configurados por la calle 1 Norte, donde se encuentra el eje vial principal, en que se identifica la Unidad de Emergencia y puerta principal. Interiormente, la ubicación de los distintos servicios está zonificada en diversos volúmenes constructivos. Se reconoce un centro de actividades, conocido como placa técnica que alberga las áreas de apoyo como radiología, rehabilitación, banco de sangre, laboratorio, esterilización central, UCI, diálisis y pabellones quirúrgicos. Como brazos adosados a estas áreas, se identifican los distintos servicios de hospitalización, Medicina, Cirugía, Pediatría, Pensionado, Cirugía infantil, Maternidad, Otorrinolaringología, Oftalmología, Traumatología, Urología, siendo los servicios generales y Anatomía Patológica los más alejados, ubicados en sector nor-poniente. La relación física entre todos estos servicios y áreas de apoyo, está dada por circulaciones cerradas y a la intemperie, de largos recorridos.

Las relaciones más críticas que se identifican son:


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Servicio Relación crítica con

Urgencia Pabellón

Pabellón Lavandería

Maternidad Neonatología (Pediatría)

Pabellón Esterilización

Esterilización Lavandería

Pabellón Pensionado El análisis de la funcionalidad señala relaciones críticas entre los servicios, producto de las distancias que hay que recorrer entre ellos; teniendo como antecedentes que el hospital cuenta con 3.159,76 M2 de circulaciones generales. A su vez se identifican servicios o unidades que se emplazan en distintas plantas físicas, deteriorando su funcionalidad interna.- Asimismo, existen al interior de la atención cerrada, recintos destinados a la atención abierta y otros servicios o unidades que se ubican fuera del recinto hospitalario como es el caso de movilización y psiquiatría ambulatoria. En conclusión, la funcionalidad del Hospital de Talca puede ser calificada de regular a mala. Esta nota se explica por las distancias que existe entre los servicios o unidades; por el crecimiento inorgánico, sin planificación y por la disgregación de plantas físicas de algunos servicios al interior del establecimiento. El “Estudio de Red Asistencial año 1998” el calificó al establecimiento, en funcionalidad con 1.19 en una escala de 1 a 3.

4.2.2 Espacialidad: De acuerdo a la ubicación de los volúmenes en el terreno, se identifican espacios reducidos entre ellos, que sirven como circulaciones exteriores, generando a la vez patios interiores, sin tratamiento de áreas verdes. En sector Poniente se ubica actualmente, el edificio de Clínica del Pensionado. En sector Sur - Poniente (fachada principal) se conforma espacio libre, utilizándose como estacionamiento. En sector Norte - Centro se configura un gran espacio, donde se construye el Centro Diagnóstico y Tratamiento (C.D.T.) delimitado por los volúmenes de Servicios Generales, Placa Técnica, calles 2 Norte y 12 Oriente. En general hay carencia de espacios en la mayoría de las áreas de apoyo, como así también de algunos servicios clínicos que deben desarrollar sus actividades en distintos niveles y áreas. A continuación se presenta una vista general del establecimiento considerando el emplazamiento de las nuevas obras y los volúmenes de la atención cerrada.


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FIGURA Nº 2

Acceso Hospital

3

2

2

1

(3)Pensionado

(2)Obras Complementarias

(1)Centro de Diagnóstico Terapéutico

5

7

4

6

6

6

6

(4)Anatomía Patológica

(5)Placa Técnica

(6) Servicios Clínicos

(7) Apoyo Logístico

4.3 ORGANIZACIÓN INTERNA

4.3.1 ESTRUCTURA DIRECTIVA

El modelo de organización actual fue determinado por el Decreto Supremo Nº 42 de 1986, publicado en el Diario Oficial del 9 de diciembre de 1986 y el agregado del capitulo IX, de los establecimientos de especialidades de atención abierta, publicado en el diario oficial de 7 de septiembre de 1995. En este decreto se establecía la definición de hospital y su clasificación de acuerdo, a la complejidad y nivel de desarrollo organizativo y además establecía el ámbito geográfico de acción. En el nivel organizacional se establecía que debía contar con una dirección, subdirección médica, administrativa; el consejo técnico administrativo y diversas unidades asesoras y comités técnicos administrativos. En la subdirección médica radica la actividad productiva asistencial y tiene competencias sobre los servicios clínicos, unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico, servicio dental y las funciones de enfermería en los servicios clínicos y unidades de apoyo. En el Hospital Regional de Talca, de la Subdirección médica dependen un gran número de unidades productivas las que se encuentran a cargo de una jefatura. Esta estructura dificulta


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gravemente las funciones de coordinación, evaluación y control de las unidades a su cargo. En el área administrativa, la situación no es diferente, ya que tiene a cargo las unidades de recursos humanos, los recursos financieros, S.O.M.E.; abastecimiento y farmacia. De igual manera el establecimiento cuenta con una subdirección de operaciones, creada en la década del 90 y que tiene a cargo las unidades de servicios generales, mantenimiento, esterilización y alimentación. El actual Modelo de Gestión del Hospital Regional de Talca en cuanto a la organización interna, se caracteriza por lo siguiente: A) Estructura Organizacional El Hospital tiene una estructura piramidal, donde están organizadas las unidades de acuerdo al carácter clínico- asistencial, administrativo o de operaciones. En la estructura hospitalaria, la autoridad, la responsabilidad y el control se concentran en los niveles superiores. La principal observación que surge en este punto es el ámbito de control excesivo, problemática especialmente relevante en la subdirección médica donde existen 28 Centros productivos distintos tanto del ámbito diagnóstico como terapéutico, cada uno con su complejidad específica. Una consecuencia directa de esta observación es la falta de control por la imposibilidad real de tiempo y capacidad para hacerlo. En este entendido, no existen instancias de evaluación permanente o son reactivas, a destiempo y de carácter burocrático siendo una carencia importante, el control de la gestión. Por otra parte, desde el punto de vista de los procesos productivos, cada uno de estos centros funciona como entes independientes generando “cuellos de botella“ y descoordinación en la atención de los pacientes por cuanto la estructura no está en función de los procesos. Esto significa que los procesos deben adecuarse a la estructura lo que genera los problemas ya mencionados. Puede afirmarse, entonces, que la estructura actual responde a una cultura que favorece la especialización y el funcionamiento de unidades independientes sin ver la totalidad del proceso. B) Liderazgo – Toma de Decisiones El equipo directivo y las jefaturas clínicas, tal como se ha señalado anteriormente, de acuerdo a su estructura piramidal, tiene a su cargo un gran número de unidades y por ende la relación con sus subordinados es lejana por la imposibilidad de tener un contacto directo con ellos y dificultades para ejercer el control de la gestión de las unidades a su cargo. En este entendido, también podría afirmarse que se detecta una “liderazgo débil”, existiendo una autoridad formal que se ejerce pero que no alcanza a liderar, esto es motivar, involucrar, comunicarse, y reforzar permanentemente en los subordinados inmediatos y en el resto del personal, la Misión, Visión, Valores y metas de largo, mediano y corto plazo del Hospital.


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C) Comunicaciones El tamaño del hospital y su estructura piramidal, condicionan las comunicaciones en el establecimiento, las cuales son formales, por escrito, y verticales. Si bien existen instancias de reunión con todos los jefes de servicios y unidades, estas son reuniones de carácter informativo donde no se genera compromiso de los jefes con la problemática del hospital. Atenta especialmente en este punto, el gran número de asistentes a las reuniones que, por el tamaño del hospital, en promedio son 40 personas y más de 100 cuando son reuniones ampliadas. De acuerdo a este estilo “formal” de comunicaciones concatenado al estilo de liderazgo de los jefes de servicios y unidades de apoyo, mucha de las información “no baja” al resto de los profesionales y funcionarios del establecimiento provocando desinformación, incertidumbre y escaso compromiso del personal con los objetivos y metas del establecimiento.

4.3.2 GESTIÓN CLINICA

En los últimos años se ha originado en todos los países occidentales una corriente de cuestionamiento de como se realizan las prestaciones médicas y los resultados medidos en impacto sanitario y financiero. Este cuestionamiento se debe a los siguientes fenómenos:

a) Cambios demográficos que se manifiestan en el progresivo envejecimiento de la población; cambios epidemiológicos que se traducen en un nuevo perfil de patologías; cambios socioeconómicos y culturales de la sociedad; y cambios en la relación médico- paciente que impactan en el ejercicio de la medicina. Estos cambios hacen necesario revisar el actual modelo de producción de prestaciones médicas para adecuarlas a las necesidades de la población.

b) Desarrollo creciente de la Ciencia y Tecnología médica En las últimas décadas se ha observado, como un hecho evidente, la incorporación de la tecnología al ejercicio de la medicina tanto en los procedimientos diagnósticos como terapéuticos. Este fenómeno ha complejizado el ejercicio de la medicina y ha ampliado el abanico en la toma de decisiones clínicas, su variabilidad, así como el costo asociado a la utilización de estos recursos. Asimismo, ha generado una mayor interrelación e interdependencia entre las unidades involucradas en los procesos productivos que se dan dentro de un establecimiento hospitalario.

c) Crisis financiera Se define como la imposibilidad de frenar los costos crecientes en salud versus los beneficios en esperanza de vida que son cada vez más marginales. Este fenómeno de los costos crecientes está estrechamente asociado al desarrollo de la ciencia y la incorporación de tecnología y a la especialización de los recursos humanos.

d) Crisis de Racionalidad Se ha denominado así al fenómeno de variabilidad clínica que se observa y que se puede explicar por la diversidad que se observa en los procedimientos diagnósticos, en los procedimientos terapéuticos, esto es, la toma de decisiones clínicas y por ende en la diversidad de los recursos utilizados, frente a una misma patología. Como se señaló anteriormente, uno de los elementos que ha influido en este fenómeno que se da en el quehacer clínico es la


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incorporación del desarrollo de la ciencia y la tecnología. Sin embargo, también se debe a la ausencia de protocolos y guías clínicas, definición de cartera de servicios o prestaciones, uso habitual de la medicina basada en evidencia y de la epidemiología clínica como sustento de las decisiones clínicas.

e) Crisis de Legitimidad Apunta a la visión de los usuarios de los sistemas y establecimientos de salud y recoge los siguientes fenómenos sociales: la salud como una preocupación ciudadana, la calidad percibida por el usuario y la valoración de los derechos del consumidor. Organización de la Gestión Clínica: La organización histórica de la atención hospitalaria se realiza en base a servicios clínicos y los pacientes agrupados por especialidades y grupos etarios, en base a las normas contenidas en el derogado Decreto 42 de 1979. Al servicio clínico se le asigna una dotación de camas y recursos humanos y físicos que administra en forma independiente de los otros servicios clínicos. Los médicos tienen camas a cargo y muchas veces los pacientes que ocupan estas camas no corresponden a la especialidad del profesional. Para complementar el diagnóstico y el tratamiento el profesional debe extender una interconsulta a otros especialistas del mismo o de otros servicios. Existen problemas para asegurar la continuidad y oportunidad de la atención de salud, por falta de recursos, por ineficiencia de los procesos de apoyo clínico y procesos administrativos; por ausencia de sistema de control de la gestión clínica; por insuficiente protocolarización y estandarización de los procesos clínicos. Este sistema genera inequidades tanto en la distribución de recursos humanos para el cuidado de los enfermos; así como en el acceso de los pacientes a una atención de acuerdo a sus necesidades en todo el proceso de hospitalización En cuanto a cuidados de enfermería, actualmente los servicios y técnicas que realizan las enfermeras, otros profesionales de la salud y el personal técnico a su cargo, están basados en un modelo de tipo curativo, poco eficiente, con deficiencias en la continuidad de la atención tanto a nivel de la intrared como de la red externa. Por otra parte, desde Enero del 2007 se ha iniciado el proceso de gestión centralizada de camas y la atención progresiva en los servicios de medicina, emergencia, y unidades de pacientes críticos de adulto requiriéndose previamente realizar la categorización de los pacientes. En el establecimiento se dio inicio a esta metodología de categorización en forma sistemática a contar de julio 2006, en los servicios críticos como U. P. C., urgencia, S.P.A (Servicio de paciente agudo) y U.T.I Quirúrgico. Se realizaron un total de 33.008 categorizaciones de julio a diciembre dando un perfil para el establecimiento de tipo C2 que corresponde a un paciente de mediano riesgo y dependencia parcial con un total de 9.531 (30 %). Ver figura Nº 3. Los registros realizados en la hoja de cuidados de enfermería y la ficha clínica son la fuente de información para la categorización.


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FIGURA Nº 3 La gestión centralizada de camas requiere de un sistema de monitoreo, el cual fue diseñado e implementado a partir de Enero del 2007. Este sistema permite organizar adecuadamente la implementación de la gestión centralizada de camas; ya que cuenta con información en línea y actualizada minuto a minuto de todos los detalles de la hospitalización de los pacientes: Datos personales y previsionales, diagnóstico y servicio de ingresos, traslados, pre-alta, alta, médico y equipo tratante. Por otra parte; los jefaturas de Servicios Clínicos y de las Unidades de apoyo son elegidos, por lo general, por sus competencias técnicas en la especialidad o subespecialidad médica, sin considerar las competencias en gestión y liderazgo. En este entendido, existe un liderazgo débil en áreas de la gestión del centro productivo como son: la organización de la producción en gestión de los recursos humanos; responsabilidad por el volumen y calidad de la producción, en el uso de recursos y planificación de acuerdo a metas productivas, entre otras. Lo anterior, sin considerar que la organización no muestra evidencias de su orientación hacia los pacientes, como eje central de su quehacer. Considerando la problemática señalada anteriormente, que presenta la gestión hospitalaria, entre las que se encuentran la centralización en la toma de decisiones y la falta de flexibilidad, se requiere avanzar hacia una gestión eficiente y eficaz. Para eso, se necesita dar un nuevo impulso a la razón de ser de su existencia: el proceso clínico.

Nº DE PACIENTES CATEGORIZADOS DE JULIO A DICIEMBRE 2006

0%

1%

30%

3%

2%

14%

12%0%0%3%

13%

22%

A1 A2

A3 B1

B2 B3

C1 C2

C3 D1

D2 D3


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4.3.3 ANALISIS DE LOS FACTORES PRODUCTIVOS

Los factores productivos, que intervienen en el proceso de entrega de prestaciones de salud son: los recursos de personal, (intensiva en mano de obra en empresa de servicio como es un establecimiento de salud); la capacidad instalada representada por la planta física y el equipamiento médico e industrial y los recursos financieros necesarios para la operación del establecimiento. A continuación se describen sus principales características. A) Recursos Humanos: El Hospital Regional de Talca cuenta con una dotación de 1.468 cargos, de los cuales el 58.3% corresponde a cargos titulares y el 41.7% a contratados. El 69.2% del personal son mujeres. El establecimiento cuenta con 189 cargos de la ley Médica (médicos cirujanos, Odontólogos, bioquímicos y químico farmacéutico). El 45.7% de los funcionarios de la ley 18.834 corresponde a técnicos paramédicos. El detalle en la siguiente tabla.

Tabla Nº 3: Dotación de Personal Hospital Regional de Talca. DOTACIÓN DE PERSONAL

Planta Existente Expansión 2006

Total Dotación 2006

Directivos 10 0 10 Ley Médica 189 0 189 Profesionales 269 25 294 Técnicos 559 11 570 Administrativos 139 1 140 Auxiliares 256 9 265 Total 1.422 46 1.468

El año 2006 para apoyar el cumplimiento de las garantías establecidas para las patologías G.E.S., el Servicio de Salud asignó un total de 46 cargos, 25 de profesionales; 11 Técnicos paramédicos; 1 administrativos y 9 auxiliares de servicio. En cuanto al presupuesto asignado, la inversión en capacitación alcanzó a $34.864.719 para los funcionarios del estatuto administrativo (ley 18.834) y $3.408.541 para la ley Médica. En relación con el ausentismo por licencias médicas curativas, el año 2006 se registraron 23.969 días de ausentismo por licencias médicas con un promedio de ausentismo por funcionario de 16.9 días. El promedio regional para el mismo año es de 16.5 días. Estas cifras son inferiores a las observadas el año anterior en que el promedio de ausentismo por funcionario alcanzó a 18.63 días.


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B) Infraestructura Física El Hospital Regional de Talca, esta constituido por 3 dependencias siendo la principal la ubicada en la manzana comprendida por la calle 1 norte, 2 norte, 12 Oriente y 14 Oriente, con una superficie total de 44.535 m2 y 34 volúmenes construidos. Las otras dependencias son el edificio ubicado en 1 norte con una superficie de 1.138,66 m2, donde funciona el servicio de movilización y SAMU regional y en Avenida Colín, sector la Florida donde se localiza el Hospicio. El edificio principal es una construcción en altura, adosada, extendida y aislada. La unión entre ellos es por circulaciones cerradas y a la intemperie. Se aprecia una gran diversidad de estilos arquitectónicos en volumetría, producto de la ejecución de estos en diferentes épocas. En cuanto a funcionalidad, el Estudio de Red Asistencial (Año 1997-1998) lo califica de regular a mala, con un nota de 1.19 en una escala de 1 a 3. Respecto a las características de las instalaciones, éstas constituyen un aspecto crítico y una fuente de vulnerabilidad, es el caso de las instalaciones eléctricas, situación que ha sido paliada con la reposición eléctrica en los servicios de Pediatría, Medicina, Cirugía y Maternidad. En cuanto a las redes seca y húmeda, el Hospital Regional de Talca cuenta con estos sistemas sólo en la Placa Técnica, la que se encuentra en buen estado, sin embargo, el resto del hospital antiguo no tiene ningún tipo de red contra incendios. Un aspecto crítico es la vulnerabilidad de la estructura. De acuerdo a los análisis realizados, existen edificaciones vulnerables como son las estructuras de adobe; las estructuras en albañilería reforzada con hormigón armado que datan de 1928-1930-1935; más aún las que sufrieron colapsos estructurales en el terremoto del año 1985; las estructuras de madera con mezcla de albañilería que presentan vulnerabilidad por estado de conservación y materialidad de las terminaciones. En este contexto, considerando las condiciones de la estructura, su antigüedad, la vulnerabilidad de la estructura e instalaciones y los problemas de funcionalidad observados, entre los aspectos más importantes, el estudio de normalización (2000), propone la reposición de la planta física del consultorio de especialidades y de infraestructura hospitalaria. Hoy se ejecuta la reposición de la atención ambulatoria (CDT) quedando pendiente la atención hospitalaria. C) Equipamiento Médico e Industrial: El Hospital Regional de Talca cuenta con una dotación del orden de 1.279 equipos, clasificados como equipos médicos mayores; menores; industriales y rodantes. El 42.6% del equipamiento se encuentra con su vida útil agotada y específicamente, el 61% de los equipos industriales y rodantes tienen su vida útil vencida y por lo tanto, deben ser renovados para mantener la capacidad productiva del establecimiento.


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El análisis del equipamiento, según su estado, nos muestra que el 24.1% de los equipos se encuentran en mal estado, muchos de ellos se encuentran fuera de servicio, en reparaciones y en muchos casos, se han tenido que dar de baja. El 38.0%, se encuentra en regular estado, es decir, presentan fallas, han tenido reparaciones mayores o estructurales y por lo tanto, funcionan pero con dificultades y finalmente, 37.5% de los equipos se encuentran en buen estado. Entre el equipamiento que se encuentra con su vida útil agotada y en mal y regular estado, tenemos a equipos de las unidades críticas como ventiladores mecánicos y monitores de mediana y alta complejidad; máquinas de anestesia y mesas quirúrgicas en pabellones; equipamiento de unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico. Asimismo, equipamiento industrial como autoclaves, lavadoras, secadoras, planchadoras; hornos, refrigeradores, calderas, entre otros. Es preciso, señalar que gran parte de los equipos que han cumplido su vida útil y que están presentando fallas, corresponden a los recibidos en los años 1992-1994, del denominado crédito Alemán. D) Gestión Financiera: La gestión financiera del año 2006 estuvo marcado por el funcionamiento de un 100% de la ley de compras públicas; la continuidad del funcionamiento del SIGFE, los compromisos presidenciales en torno a la antigüedad de la deuda; la participación cada vez más activa del hospital en las negociaciones de su presupuesto; el traspaso paulatino de financiamiento a través de actividades valoradas (representan cerca del 60,64% del financiamiento traspasado del FONASA); la implementación de nuevas prestaciones las cuales vienen financiadas a costo más reales; la implementación de nuevas patologías G.E.S. y la puesta en marcha de un 100% de la Clínica Pensionado, entre otras. Los eventos antes mencionados han ido permitiendo que la gestión financiera vaya siendo cada vez más predecible y programable, se dice esto ya que aún persisten presupuestos históricos (39,36%) que no dan cuenta de los costos reales y de las demandas que la población usuaria tiene de las prestaciones de salud. El año 2006, el Hospital Regional de Talca contó con un presupuesto asignado por el Servicio de Salud del Maule de M$ 17.984.102.- (Diecisiete mil novecientos ochenta y cuatro millones ciento dos mil pesos). El desglose de dicho presupuesto de gastos para el 2006 correspondió a un 64,27% para Remuneraciones de Personal, un 32,72% a Bienes de Servicio y Consumo, un 1,12% al ítem Inversiones por un total autorizado de M$ 201.702 (Doscientos un millones setecientos dos mil pesos). El Porcentaje restante equivale a deuda años anteriores. Las Transferencias Corrientes recibidas del nivel central experimentaron un alza en el periodo 2005 con respecto a 2006, en 2.035 millones radicados fundamentalmente en RRHH y el ítem de Bienes y Servicios de Consumo. En relación a los Ingresos de Operación originados de prestaciones de salud que el Hospital Regional de Talca otorga, estos alcanzaron los M$ 2.507.617 (Dos mil quinientos siete millones seiscientos diecisiete mil pesos) facturados en el 2006, esto refleja un alza en M$ 747.403


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(Setecientos cuarenta y siete millones cuatrocientos tres mil pesos), respecto al año 2005, representando un 42,5 % de crecimiento en los ingresos propios. Gastos en Personal: El Gasto en Personal ascendió en el periodo 2006 a M$ 11.542.734 (Once mil quinientos cuarenta y dos millones setecientos treinta y cuatro mil pesos, lo que indica un aumento en este rubro en M$ 1.431.575 (Mil cuatrocientos treinta y un millones quinientos setenta y cinco mil pesos), representando un 14,2%, al realizar la comparación de los periodos 2005-2006. Gastos de Bienes y Servicios de Consumo: El Gasto en Bienes de Servicio y Consumo fue de M$ 5.876.909 (Cinco mil ochocientos setenta y seis millones novecientos nueve mil pesos), lo que significó un aumento respecto al año 2005 de M$ 1.097. Evolución de la deuda: En el periodo 2006, debido a compromisos establecidos con el Ministerio de Salud, se recibieron aportes de la Dirección de Salud del Maule para dejar al Hospital Regional de Talca con una Deuda $ 0, si se compara con la deuda final del periodo 2005, que equivalía a M$ 350.369, lo que representa una disminución del 100%.

5. CONCLUSIONES DEL DIAGNÓSTICO La red asistencial de la Región del Maule, debe atender al 79.4% de la población regional la que se caracteriza por su alta ruralidad (33%); 23.1% de población bajo la línea de la pobreza; alta tasa de analfabetismo y un bajo promedio de años de escolaridad (8.7 años). El Hospital Regional de Talca, es el establecimiento de mayor complejidad de la red asistencial de la Región del Maule y por lo tanto, centro de referencia regional tanto para la red electiva como de urgencia. Por las características de la red sanitaria de la provincia de Talca, el Hospital de Talca, cumple un triple rol, comunal, provincial y regional. La problemática hospitalaria se puede resumir como sigue:

• Congestión de la Unidad de Emergencia y de la atención cerrada por insuficiente capacidad resolutiva de la red sanitaria regional. Asimismo, la capacidad de derivación extraregional, limitada por la insuficiente disponibilidad de camas críticas en el sistema público.

• Alta de demanda por prestaciones no acorde con la oferta, lo que se traduce en rechazos y listas de espera en consultas de especialidades; procedimientos diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.

• Deficientes condiciones de trabajo, para desarrollar las acciones sanitarias a los usuarios, esto es, planta física en regular y mal estado, con baja funcionalidad entre servicios y unidades; equipamiento médico e industrial con obsolescencia tecnológica y vida útil agotada.

• Desequilibrio financiero entre ingresos y gastos que se manifiesta en alto nivel de deuda hospitalaria y pago a proveedores mayor a 60 días.

• Gestión clínica en base a servicios clínicos y los pacientes agrupados por especialidades y grupos etarios y no por complejidad de los pacientes. Al servicio clínico se le asigna una dotación de camas y recursos humanos y físicos que administra en forma independiente de los otros servicios clínicos.

• Existen problemas para asegurar la continuidad y oportunidad de la atención de salud, por falta de recursos, por ineficiencia de los procesos de apoyo clínico y procesos


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administrativos; por ausencia de sistema de control de la gestión clínica; por insuficiente protocolarización y estandarización de los procesos clínicos.

• La gestión clínica; administrativa y la gestión directiva carecen de información confiable; oportuna y sistemática, para una eficiente toma de decisiones.

• Los recursos humanos se encuentran asignados a los servicios y unidades existiendo baja capacidad de optimización de los mismos, ocasionado inequidades en la distribución de la carga laboral.

• En cuanto a resultados, los elementos de estructura, funcionamiento, liderazgo y comunicaciones, que se manifiestan en falta de control de la gestión clínica y administrativa; en una estructura que no da cuenta de los procesos; en un liderazgo débil, desinformado y con bajo compromiso, generan resultados como los siguientes:

− Decisiones de producción no financiadas − Desfinanciamiento − Pérdida de recursos − Listas de espera − Insatisfacción usuaria − Desmotivación de los equipos de salud − Escepticismo

Estos resultados hacen impostergable el cuestionarse el actual modelo de gestión del Hospital Regional de Talca y demandan un cambio radical en la gestión del establecimiento.


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III. PROPUESTA DE MODELO DE GESTION Los antecedentes expuestos en el diagnóstico hacen imperiosa la necesidad de un cambio en el modelo de gestión hospitalaria que de cuenta de las políticas de salud y de la reforma sanitaria. El primer aspecto ha desarrollar son los objetivos de mediano y largo plazo de la institución materializado en el Plan de Desarrollo Estratégico.

1. PROCESOS ESTRATEGICOS O DE GESTIÓN

1.1 Plan de Desarrollo Estratégico.

El establecimiento realizó el tercer trimestre del año 2006, un proceso de actualización de la planificación estratégica realizada el año 2004. El trabajo realizado permitió consensuar los valores, la visión, la misión y los objetivos estratégicos de la institución.

Los valores relacionados con la organización son: • Fortalecer nuestro compromiso y responsabilidad con la comunidad, la institución y sus

funcionarios. • Proporcionar a nuestros usuarios una atención humana.

Los Valores relacionados con el personal son: • Dar a nuestros funcionarios un trato justo y equitativo. • Fomentar la flexibilidad frente a los cambios. • Buscar constantemente la excelencia de nuestro accionar.

En cuanto a la visión y misión del Hospital Regional de Talca; se realizo un análisis y actualización de ellas en forma participativa. Las definiciones adoptada por el Hospital Regional de Talca son las siguientes: VISIÓN: “Ser un complejo de salud pública confiable y seguro al servicio de la red asistencial de la Región del Maule”. MISION: Otorgar prestaciones de salud definidas en la cartera de servicios, a la población de la Región del Maule, en forma oportuna, eficiente, de calidad y con la más alta capacidad resolutiva y nivel de complejidad de la red asistencial regional Asimismo, se delinearon 10 objetivos estratégicos de la institución en las áreas de gestión de usuarios pacientes; Usuarios institucionales; gestión Clínica; gestión de recursos humanos; y gestión directiva que son: A. Otorgar una atención de calidad centrada en la satisfacción del usuario B. Dar cumplimiento a las metas sanitarias C. Dar cumplimiento a las metas financieras. D. Asegurar la calidad técnica de los procesos clínicos E. Mejorar la oportunidad de las prestaciones de salud


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F. Optimizar el uso de los recursos G. Disponer de recurso humano competente H. Crear las condiciones para la mantención del personal motivado y comprometido I. Mejorar la gestión del recurso humano J. Implementar el modelo de hospital autogestionado en red

A continuación se muestra la representación gráfica del cuadro de mando estratégico.

Figura Nº 4

CALIDAD RESOLUTIVIDAD OPORTUNIDAD EFICIENCIAMisión

Visión

Otorgar atención a Dar cumplimiento a Dar cumplimiento a satisfacción usuaria las metas sanitarias las metas financieras

GestiónUsuarios

Mejorar la calidad Mejorar Oportunidad Optimizar el uso de de los procesos clínicos Prestaciones de Salud los recursos

GestiónClínica

Crear condiciones mantener Disponer de RRHH Mejorar la Gestiónpersonal motivado y competente de los RRHH

comprometido

GestiónRR.HH.

Implementar el modelo de Hospital Autogestionado en

Red

GestiónDirectiva

CONFIANZA Y SEGURIDAD


29

1.2. DISEÑO ESTRUCTURAL(ORGANIGRAMA Y FUNDAMENTACIÓN)

1.2.1 Identificación de Centros de Responsabilidad. Entre los insumos para identificar los centros de responsabilidad se revisó el encadenamiento productivo y la identificación de los macro procesos claves, los cuales se muestran en las siguientes gráficas.

FIGURA Nº 5

CONSULTASde ESPECIALIDAD

Y URGENCIA

CONSULTASde ESPECIALIDAD

Y URGENCIA

EGRESOS HOSPITALARIOS

EGRESOS HOSPITALARIOS

APOYO ADMINISTRATIVO(Abastecimiento, Finanzas, Gestión de Usuarios, etc.)

APOYOOPERACIONAL(Mantenimiento,

Lavandería, Esterilización,

Alimentación, etc.)

APOYO ADMINISTRATIVO(Abastecimiento, Finanzas, Gestión de Usuarios, etc.)

APOYOOPERACIONAL(Mantenimiento,

Lavandería, Esterilización,

Alimentación, etc.)

APOYO CLINICO

(DIAGNOSTICO) Y

GESTIONDE CAMAS yCUIDADOS

APOYO CLINICO

(DIAGNOSTICO) Y

GESTIONDE CAMAS yCUIDADOS

Encadenamiento Hospitalario

CLIENTE

INSUMOS


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FIGURA Nº 6

dar atención ambulatoria

dar atención ambulatoria

dar atención de urgencia

dar atención de urgencia

HospitalizarPac. InstitucionalesHospitalizar

Pac. Institucionales

operaroperar

Dar apoyo clínico

Dar apoyo clínico

Procesos Claves

Asignar Recursos:

-Humanos-Financieros-Físicos

Asignar Recursos:

-Humanos-Financieros-Físicos

HospitalizarPac. Privados

HospitalizarPac. Privados

Gestionar los

cuidados

Gestionar los

cuidados

INSUMOS

CLIENTE

1.2.2. Diseño Organizacional del Establecimiento. La relación funcional del hospital se define a través de una estructura orgánica que tiende a agrupar funciones claves para la organización, desconcentrando por ejemplo, el área médica que históricamente se agrupó por criterios técnicos más que por criterios estratégicos. Modificando la estructura concentrada del Decreto 42 en sólo 2 Subdirecciones, el nuevo modelo da relevancia a áreas de gran importancia como son la atención ambulatoria, la gestión de los cuidados y Gestión y Desarrollo de las Personas. Para establecer la relación funcional se ha definido los niveles de responsabilidad de la organización y la distinción entre Subdirecciones y Centros de Responsabilidad, desde el punto de vista funcional. Se distinguen:

• Nivel Dirección: se considera en este nivel la dirección y las subdirecciones. • Nivel Departamento: se considera en este nivel las jefaturas de centros de

responsabilidad • Nivel Sub-Departamento: se considera en este nivel las jefaturas de servicios clínicos,

unidades de apoyo y administrativos. • Nivel Sección: se considera en este nivel las unidades coordinadoras, supervisoras

clínicas, unidades administrativas u operacionales de menor jerarquía que las consideradas como sub departamentos.


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• Nivel Oficina: se considera en este nivel las unidades operativas clínicas, administrativas u operacionales que resultan de la división del trabajo de las secciones o aquellas que establecen directo contacto con el usuario final.

Desde el punto de vista funcional le corresponderá a: * Subdirecciones : El desarrollo institucional, esto es la definición de objetivos estratégicos, el despliegue del Plan de Desarrollo Estratégico a la organización, el alineamiento de la organización en torno a la definiciones institucionales y el financiamiento de los proyectos de desarrollo. La planificación; el control y la coordinación; la definición de políticas y prioridades; la gestión de los recursos humanos, físicos y financieros y la administración de los sistemas de información. * Centro de Responsabilidad: Determina los objetivos específicos y desarrolla un plan actividades del centro; establece un contrato de gestión por resultados; mantención de equipamiento y planta física del centro; administra, optimiza y controla los recursos asignados, implementa las políticas y coordina y emite reportes de gestión clínica y administrativa del CR. Por lo tanto, la nueva estructura directiva propuesta se conformaría como se muestra en la figura siguiente: FIGURA Nº 7

DIRECTOR (A)HOSPITAL REGIONAL DE TALCA

SECRETARIA Y OFICINA DE PARTESASESORIA JURIDICA

AUDITORIA COMUNICACIONES

UNIDAD INFORMACION Y CONTROL DE GESTION

UNIDAD COORD. RED ASISTENCIAL

UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL

CONSEJO TECNICO

COMITES

COMISIONES

CONSEJO CONSULTIVO

SDM

SUBDIRECTOR(A)MEDICO

SDA

SUBDIRECTOR(A)ADMINISTRATIVA

SDPSUBDIRECTOR(A)

GESTION Y DESARROLLO DE LAS

PERSONAS

SDC

SUBDIRECTOR(A)GESTION DEL

CUIDADO

SDAM

SUBDIRECTOR(A)ATENCION

AMBULATORIA

UNIDAD DE ESTUDIOS Y PROYECTOS

EPIDEMIOLOGIA

UNIDAD DE CALIDAD

I.I.H.

COORDINACION GES

O.I.R.S.


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La estructura a nivel de Centros de responsabilidad es la siguiente:

FIGURA Nº 8

DIRECTOR/A

SDMSUBDIRECTOR(A)

MEDICO

SDASUBDIRECTOR(A)ADMINISTRATIVA

SDPSUBDIRECTOR(A)

GESTION Y DESARROLLO DE LAS PERSONAS

SDCSUBDIRECTOR(A)

GESTION DEL CUIDADO

SDAMSUBDIRECTOR(A)

ATENCION AMBULATORIA

UNIDADES ASESORAS OPERATIVAS

CR. ADULTO QUIRURGICO

CR. MEDICO ADULTO

CR. CAMAS CRITICAS Y URGENCIA

CR. SALUD MENTAL

CR. MEDICO QUIRURG. INFANTIL

CR. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CR. CLINICA DE PENSIONADO

CR. ADMINISTRACION

CR. LOGISTICA

CR. SERV. ATENCION AL USUARIO

CR. APOYO CLINICO

DIAGNOSTICO

CR. APLICACION TERAPEUTICA

CR. GESTION DE CAMAS Y CUIDADOS ATENCION CERRADACR. DE LAS PERSONAS

CR. GESTION DE BOXES Y CUIDADOS

ATENCION AMBULATORIA

CR. CDT

Si agrupamos esta estructura es posible encontrar dos grandes áreas desde el punto de vista funcional y dos desde el punto de vista de productos. Desde el punto de vista Funcional es posible encontrar:

Un área asistencial con la subdirección médica; subdirección de atención ambulatoria y gestión de cuidados.

Un área de apoyo administrativo que contempla la subdirección administrativa y de gestión y desarrollo de las personas.

Desde el punto de vista de productos la agrupación anterior nos permite asignarlos de la siguiente forma:

Área asistencial: productos finales (egresos, consultas) y productos intermedios (exámenes, día cama ocupado)

Área apoyo administrativo: productos logísticos (RRHH, Financieros y Físicos)


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La estructura organizacional por cada subdirección se muestra a continuación:

FIGURA Nº 9

SDMSUBDIRECTOR/A MEDICO

JEFE/A CR. MEDICO

QUIRURG. INFANTIL

JEFE/A CR. SALUD

MENTAL

JEFE/A CR. CAMAS CRITICAS Y

URGENCIA

JEFE/A CR. MEDICO ADULTO

JEFE/A CR. ADULTO

QUIRURGICO

JEFE/A CR. GINEC. Y

OBSTETRICIA

GINECOLOGÍA Y

OBSTETRICIA

SECRETARIA GESTOR TÉCNICO DE CAMAS

PEDIATRIACIRUGIA INFANTIL

NEONATOLOGIA BASICA

EMERGENCIAU C I – U T I

Neonatal-Infantil y adulto

CIRUGIAOTORRINO

OFTALMOLOGIAUROLOGIA

TRAUMATOLOGIA

MEDICINA

JEFE/A CR. CLINICA

DE PENSIONADO

PSIQUIATRIACORTA

ESTADIA


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FIGURA Nº 10

SDCSUBDIRECTOR/A

GESTION DEL CUIDADO

SECRETARIA

JEFE/A CR GESTION DE CAMAS Y CUIDADOS ATENCION CERRADA

SUBDEPARTAMENTO PLANIFICACION, SUPERVISION Y NORMALIZACIÓN DE

CUIDADOS

JEFE/A CR GESTION BOXES YCUIDADOS ATENCION AMBULATORIA

AREA MEDICAAREA QUIRURGICA

AREA CRITICA INFANTILAREA CRITICA ADULTOS

AREA EMERGENCIAAREA INFANTIL MEDICO QUIRURGICA

AREA GINECO-OBSTÉTRICA

AREA CDT


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FIGURA Nº 11

SDAMSUBDIRECCION ATENCION

AMBULATORIA

SECRETARIA

JEFE /A CR APOYO CLINICO DIAGNOSTICO

IMAGENOLOGIALABORATORIO CLINICOANATOMIA PATOLOGICA

JEFE/A CR APLICACION TERAPEUTICA

PABELLONES QUIRURGICOSFARMACIA

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

DIALISISMEDICINA TRANSFUSIONAL

U.A.N.IALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

JEFE/A CR C.D.T.

CIRUGIA MAYOR AMBULATORIAHOSPITALIZACION DOMICILIARIA

ESPECIALID. DENTALESESPECIALIDADES DIGESTIVAS

ESPECIAL. CARDIOVASCULARESONCOLOGIA AMBULATORIA

HOSPITAL DE DIA


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FIGURA Nº 12

SDPSUBDIRECTOR/A

GESTION Y DESARROLLO DE LAS PERSONAS

SECRETARIA

JEFE/A CR DE LAS PERSONAS

JEFE/A SUBDEPARTAMENTO ADMINISTRACION DE

LAS PERSONAS

JEFE/A SUBDEPARTAMENTOGESTION DE

LAS PERSONAS

PERSONALREMUNERACIONES

SALA CUNA JARDIN INFANTIL

PLANIFICACION Y ESTUDIOS

GESTION EQUIPOS DE TRABAJO

RECLUTAMIENTO Y SELECCION

JEFE/A SUBDEPARTAMENTODESARROLLO DELAS PERSONAS

CAPACITACIONSALUD OCUPACIONAL

BIENESTAR Y RELACIONES LABORALES


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FIGURA Nº 13

SDASUBDIRECCION ADMINISTRATIVA

SECRETARIA

JEFE CRADMINISTRACION

JEFE SUBDEPTO. ADMINISTRACION

Y FINANZAS

JEFE SUBDEPTO. GESTION DE LA INFORMACION

FINANZASRECAUDACION

COBRANZASABASTECIMIENTO

ESTADISTICASSIGGES

FACTURACION FONASA

JEFE SUBDEPTO. COMERCIALIZACION

NUEVOS NEGOCIOSY

CONVENIOS

PROYECTOSINFORMATICOS

JEFE CR OPERACIONES

JEFE SUBDEPTO. SERVICIOS GENERALES

JEFE CR ATENCION AL USUARIO

SOMESERVICIO SOCIAL

MOVILIZACIONASEO

VIGILANCIAC. TELEFONICA

LAVANDERIAESTERILIZACIÒN

JEFE SUBDEPTO.DE MANTENIMIENTO

EQUIPOSPLANTA FISICA


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1.3 DISEÑO DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD ASISTENCIAL El análisis de la información diagnóstica señala deficiencias en la planta física, equipamiento médico e industrial, en la organización y funcionamiento interno, entre otras; pero también hay deficiencias en los procesos clínicos y administrativos que se traducen en mayores costos hospitalarios y prestaciones menos seguras e insatisfactorias para los pacientes. Los objetivos más importantes del mejoramiento continuo de procesos son: Optimizar los procesos para lograr los resultados esperados; disminuir los recursos empleados y tener procesos de calidad a satisfacción de los usuarios. El mejoramiento de los resultados en la gestión directiva, en la atención de los usuarios, en la gestión clínica y administrativa pasa por un programa continuo de mejoramiento de la calidad que permita revisar periódicamente estos procesos, detectar áreas a optimizar, proponer planes de mejora y controlar y evaluar sus resultados. En este sentido el Hospital Regional de Talca, se adhiere a la decisión del Ministerio de Salud, que ha adoptado el modelo chileno de gestión de excelencia. En gestión hospitalaria, el hospital está sometido a la evaluación anual por la unidad de auditoria del Ministerio de Salud, de acuerdo a lo establecido para los hospitales autogestionados en la ley de autoridad sanitaria. En los aspectos clínicos, se cuenta con la auditoria de infecciones intrahospitalarias y el programa de evaluación de la calidad hospitalaria conocido como PECAH. El programa de evaluación de la calidad hospitalaria, evalúa los siguientes aspectos: liderazgo, derechos de los pacientes, gestión clínica, unidades de apoyo, gestión del personal; coordinación con la red, seguridad y equipamiento e infecciones intrahospitalarias. Con respecto al programa de excelencia hospitalaria se contempla los siguientes criterios: liderazgo, gestión de la satisfacción de pacientes y usuarios, compromiso y desarrollo de las personas y la organización, planificación estratégica, gestión de los procesos, información y análisis, la responsabilidad pública y compromiso con la comunidad y los resultados. Todos estos programas convergen hacia un plan de mejoramiento integral de la calidad en el establecimiento. Para este fin se creará la unidad de calidad encargada de los procesos, formada por un equipo profesional que deberá gestionar la aplicación de las pautas de evaluación; establecer planes de mejora con los involucrados; monitorear los grados de avance, emitir informes periódicos y participar en la capacitación de funcionarios y directivos en metodologías analíticas para el mejoramiento de procesos y solución de problemas de calidad.


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1.4 DISEÑO DE CENTROS DE RESPONSABILIDAD

Se entenderá como Centro de Responsabilidad, una organización que realiza y presta uno o varios servicios, de carácter final o de apoyo, dirigido por un responsable en quién se ha delegado un determinado nivel de decisión, sobre el uso de los recursos financieros, humanos y organizacionales, físicos y tecnológicos, para el logro de los objetivos del centro y del establecimiento. (Guía: Sistema de apoyo a la Gestión Hospitalaria. MINSAL 2006) Los objetivos de los Centros de Responsabilidad son: a) Transparentar la utilización de los recursos b) Facilitar la planificación global del establecimiento. c) Descentralizar las decisiones de uso de recursos del establecimiento. d) Incorporar una herramienta de gestión que apoye el modelo de atención adoptado por el establecimiento. e) Crear una estructura organizacional que facilite el control de gestión, la gestión de procesos y una orientación hacia el usuario del establecimiento. Las características de estos Centros de Responsabilidad son: a) Contar con un jefe de equipo que asuma la responsabilidad de liderar este proceso, explicitando compromisos de desempeño anual, con informes de evaluación y monitoreo periódicos. b) Realizar actividades y funciones homogéneas, claramente identificables. C) Generar un producto final o de apoyo susceptible de ser medido. d) Identificar su demanda, oferta y a sus usuarios. e) Formar parte de la estructura funcional del establecimiento f) Ajustarse al modelo de producción y cadena de procesos del establecimiento g) Tener un grado autonomía y flexibilidad en el uso de los recursos h) Constituirse en una unidad básica de análisis y tratamiento de la información. La administración del hospital a través de centros de responsabilidad significa cambiar el actual modelo de gestión de administración vertical donde la responsabilidad y el control se concentra en los niveles superiores, por uno donde se descentraliza la responsabilidad y el control, evaluándose la gestión de cada unidad, a través de indicadores que muestran los resultados objetivos en distintas áreas: producción (atención abierta y cerrada), gasto, calidad y satisfacción usuaria. A continuación se detalla, los centros de responsabilidad con los centros de costos asignados. a) Los Centros de Responsabilidad Clínicos o Finales, son:

1) MEDICINA ADULTO (Incluye las subespecialidades de Medicina), 2) QUIRURGICO ADULTO (agrupa los equipos de Traumatología, Otorrinolaringología,

Urología, Neurocirugía, Digestivo, Vascular, Tumores-Oncología, Cirugía Plástica y Reparadora, Tórax, oftalmología y otorrinolaringología.


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3) MÉDICO-QUIRÚRGICO INFANTIL (Cirugía Infantil; Pediatría y Neonatología); 4) SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA, 5) OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA; 6) PACIENTE CRÍTICO Y URGENCIA; 7) CLINICA DE PENSIONADO 8) CENTRO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (CDT).

b) Los Centros de Responsabilidad Intermedios se agrupan en:

APOYO CLINICO DIAGNOSTICO (Laboratorio; Anatomía Patológica e Imagenología). APLICACION TERAPEUTICA (Pabellones, Diálisis, Medicina Física y Rehabilitación; Unidad

de Medicina Transfusional Farmacia, Unidad de apoyo nutricional intensiva y Alimentación y nutrición.

GESTION DE CUIDADOS Y CAMAS (Administración de camas básicas médicas y quirúrgicas, camas de Pacientes Críticos, etc.).

GESTION DE CUIDADOS Y BOXES

C) Los Centros de Responsabilidad Administrativos se agrupan en:

OPERACIÓN( Lavandería, Esterilización, mantención, Servicios Generales, Movilización, Aseo)

ADMINISTRACION (Abastecimiento, Finanzas, Contabilidad, Informática y Estadística, etc.), ATENCIÓN DE USUARIOS (Informaciones, Servicio Social, etc.), DESARROLLO DE LAS PERSONAS (Personal, Remuneraciones, Capacitación, bienestar,

etc.)

En relación con la disponibilidad de recursos humanos para los centros de responsabilidad, es necesario homologar los puestos de trabajos similares a través de la definición de perfiles por competencias. El trabajo consiste en definir y mantener actualizado el número de cargos por cada Centro de Responsabilidad y la definición de perfiles para cada uno de ellos, esto permitirá mejorar la relación entre funciones al dejar de manifiesto las brechas existentes entre lo que se quiere y se tiene de los funcionarios. Las brechas existentes permitirán dirigir en forma mucho más eficiente los recursos destinados a la capacitación con el fin de uniformar los elementos que debe poseer un funcionario para desempeñar una determinada función. La representación grafica de las subdirecciones y los centros de responsabilidad y su relación con el tipo de producto, se muestra a continuación:


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FIGURA Nº 14

Hospital Regional de Talca

DIRECTOR(A)

SDAAdministrativa

SDPPersonas

SDAAAtención Ambulatoria

SDCGestión Cuidados

SDMEquipos Médicos

CR Quirúrgico A.

CR Médico Adulto

CR Ps. y S. Mental

CR UPC y Emerg.

CR.TerapéuticoCR Personas CR

Gestión deCuidados At.Cerrada

Centros de Costos

CR FINALESEgresos / Consultas

CR AT.USUARIOS

CR INTERMEDIOSExámenes / DCO

CR Obstétrico

CR LOGISTICOSR.R.H.H, Finan. y Físicos

Apoyo Administrativo Apoyo Clínico Asistencial

CR OPERACION

CR Diagnóstico

CR ADMINISTRAT

CR Clínica Pens.

CR M Qx Infantil

CR CDT

CR Gestión deCuidados

At. Ambulat.

Equipo Directivo:Desarrollo Institucional,planificación, control,políticas y coordinación

A continuación se muestra la organización propuesta bajo una mirada matricial, en la cual las subdirecciones y los centros de responsabilidad intermedios tanto clínicos como administrativos se encuentran al servicio de los centros de responsabilidad encargados de los productos finales.


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FIGURA Nº 15 Representación matricial de los Centros de Responsabilidad

CentrosResponsabilidadClínicos

GestiónCuidados

ApoyoClínicoDiag.

Aplic.Terap-

.Personas Opera-

cionesAdm. Gestión

Usuarios

CR . Médico Adulto

CR Quirúrgico Adulto

CR Médico Quirúrgico Infantil

CR Clínica de Pensionado

CR Centro Diagnostico y Terapeutico (CDT)

CR Emergencia y Pacientes Críticos

CR Gíneco-Obstétrico

CR Psiquiatría y Salud Mental

S.D.G.C SubdirecciónAtenc. Ambulatorio Subdirección AdministrativaS.D.P.

A continuación se representa una imagen que agrupa dichos centros y su interdependencia en los procesos de gestión hospitalaria:


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FIGURA Nº 16

Ministerio de SaludServicio Salud del MauleHospital de Talca

SUA CENTROS DE RESPONSABLIDAD HOSPITAL REGIONAL DE TALCA

CLASE SubDirección CENTRO de RESPONSABILIDAD CENTRO COSTO TIPO DE PRODUCTO10 Atención Cerrada SDM CR Eq. MEDICOS ADULTO Medicina PRODUCTO FINAL10 SubDireción Médica Geriatria PRODUCTO FINAL10 CR Eq. QUIRURGICOS ADULTO Cirugía PRODUCTO FINAL10 Urología PRODUCTO FINAL10 Traumatología PRODUCTO FINAL10 Oftalmología PRODUCTO FINAL10 Otorrino PRODUCTO FINAL10 CR Eq. MEDICO QUIRURGICO INFANTIL Cirugía Infantil PRODUCTO FINAL10 Pediatria PRODUCTO FINAL10 Neonatología Básica PRODUCTO FINAL10 CR Eq. GINECO-OBSTETRICO Obstetricia y Ginecología PRODUCTO FINAL10 CR PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL Psiquiatria PRODUCTO FINAL10 CR CLINICA PENSIONADO Clínica Pensionado PRODUCTO FINAL10 CR PACIENTE CRITICO y URGENCIA Unidad de Emergencia PRODUCTO FINAL10 UCI y UTI Infantil PRODUCTO INTERMEDIO10 UCI y UTI Adulto PRODUCTO INTERMEDIO

UCI y UTI Neonatología PRODUCTO INTERMEDIO20 Atención Abierta CR CDT Centro Diagnóstico y Terapeutico PRODUCTO FINAL

Hospital de Dìa PRODUCTO FINAL20 Centro Especialidad Digestiva APOYO CLINICO20 Centro Especialidad Cardiovascular APOYO CLINICO20 Otros Procedimientos Especialidades APOYO CLINICO20 Unidad Oncológica Ambulatoria APOYO CLINICO20 Dental APOYO CLINICO70 Apoyo Clínico CR APOYO CLINICO DIAGNOSTICO Anatomia Patologica APOYO CLINICO70 Laboratorio APOYO CLINICO70 Imagenologia APOYO CLINICO65 CR APLICACION TERAPEUTICA Pabellón (Quirurg/Anestesia) APOYO CLINICO65 Farmacia APOYO CLINICO65 Medicina Fisica y Rehabilitación APOYO CLINICO65 Hemodialisis APOYO CLINICO80 Alimentación y Nutrición APOYO CLINICO65 U.A.N.I APOYO CLINICO70 Banco Sangre APOYO CLINICO79 CR GESTION DE CUIDADOS Y CAMAS Gestión de Camas APOYO CLINICO79 CR GESTION DE CUIDADOS Y BOXES Gestión Ambulatoria(CDT) APOYO CLINICO80 Apoyo General Dirección (1) APOYO GENERAL80 SDA CR ADMINISTRACION Administracion (2-3-4) APOYO GENERAL80 (Administrativa) CR SERVICIO ATENCION AL USUARIO Gestión del Usuario (5) APOYO GENERAL80 CR LOGISTICA Esterilizacion APOYO GENERAL80 Lavanderia y Ropería APOYO GENERAL90 Movilizacion APOYO GENERAL90 Aseo APOYO GENERAL90 Mantencion (6) APOYO GENERAL80 SDP (Personas) GESTION DE LAS PERSONAS Gestión de las Personas (7) APOYO GENERAL

16 43(1) U. de Gestión - Asesor Juridico - Auditoría - UCRA-Biblioteca - RRPP - IIH - Oficina de Partes - SDM - SDA - SDP - SDAC - SDC(2) ABASTECIMIENTO: Bodega Farmacia y Economato(3) FINANZAS: Contabilidad, Recaudación, Caja e Inventario.(4) GESTION DE LA INFORMACION (Estadística y Facturación FONASA) + Staff (PROYECTOS INFORMATICOS)(5) SOME (Admisión - Archivo - UCRI)- OIRS - Servicio Social - Of. Informaciones (satisfacción usuaria)(6) Equipos Médicos - Mantención de Vehículos, Industrial, Mobiliario e Infraestructura(7) Gestión y Desarrollo de la Personas (Personal - Reclutamiento - Capacitación - Bienestar - Jardin Infantil - Salud de Personal - Prevención de Riesgos, etc.)

SDAA Subdirección de Atención Ambulatoria

SDC Gestión de Cuidados


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2. GESTIÓN DE LA ATENCIÓN Y LA SATISFACCION USUARIA

2.1 HOSPITAL AMIGO Y ABIERTO A LA FAMILIA Entre los compromisos presidenciales entregados a la ciudadanía el 21 de Mayo del 2006, figura ampliar el horario de visitas a los Hospitales a un mínimo de seis horas diarias, medida que se inserta en la política del nuevo trato hacia los ciudadanos. Los elementos que se incorporan para implementar el plan de apertura del establecimiento dicen relación con adecuar las condiciones para procedimientos ambulatorios; para el ingreso de pacientes; para el período de estadía y para el alta hospitalaria. Específicamente en relación a las condiciones para procedimientos ambulatorios preocuparse de entregar una información clara y especifica previo al procedimiento; obtener el consentimiento del paciente; solicitar que el paciente sea acompañado para que este pueda atenderlo en su domicilio, previa capacitación y establecer comunicación telefónica posterior al alta para conocer la evolución del paciente. En lo relativo al ingreso de los pacientes, establecer un sistema de acogida, con la información necesaria para entender la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento. De igual manera, mejorar la señalética y la información escrita para pacientes y acompañante acerca del hospital y sus dependencias. Asimismo, procurar que cada funcionario porte su credencial con el nombre y unidad a la que pertenece. Otro aspecto a considerar son las salas de esperas y salas de colación. Se deben habilitar salas de espera donde se requiera; dotar de sillas adicionales a las existentes y habilitar baños para el público. Otra condición, para apoyar esta estrategia es habilitar salas para la alimentación de acompañantes del paciente con sillas, mesas, hervidores de agua y microondas. Durante la hospitalización, se debe entregar información diaria a un familiar directo del paciente sobre el estado de salud y su pronóstico por parte del equipo médico. Del mismo modo, se debe capacitar al paciente y acompañante en cuidados generales y específicos posteriores al alta. En particular, en lo relativo a la visita y acompañamiento al paciente hospitalizados, los objetivos son: Integrar a los familiares y acompañantes al cuidado y asistencia del paciente hospitalizado y mejorar la calidad de la atención percibida por el usuario. Para dar cumplimiento a esta política se ha ampliado a 6 las horas de visitas y se espera en el futuro, abrir el establecimiento al menos 8 horas diarias. En el caso de menores de 15 años, se ha extendido a las 24 horas, lo que incluye acompañamiento nocturno y en los recién nacidos, el acompañamiento de padre y madre durante las 24 horas.


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En cuanto al adulto mayor se avanzará en la implementación de estrategias como el acompañamiento nocturno de los pacientes hospitalizados; la asistencia de los familiares para alimentarlos durante el transcurso del día y la integración de los familiares en la atención y planificación del egreso hospitalario. En lo relativo al apoyo espiritual, el establecimiento se encuentra abierto a todos los credos religiosos y mantendrá una Capilla como lugar de oración a disposición de pacientes, acompañantes y funcionarios. El hospital adoptará las estrategias relativas a la humanización del parto y los objetivos del programa”Crece Contigo” colocando a disposición de la paciente el procedimiento de anestesia durante el trabajo de parto y creando las condiciones para que la paciente pueda elegir la modalidad del parto (convencional, parto en agua, u otras modalidades). En cuanto a las condiciones al alta, entregar al paciente y acompañante toda la información necesaria sobre cuidados generales y específicos; indicaciones sobre la administración de medicamentos; modalidad de comunicación con el equipo de salud para el seguimiento del paciente y la pesquisa oportuna de complicaciones. En cuanto a los aspectos administrativos del alta, optimizar los procesos de recaudación y trámites administrativos para que el paciente pueda retirarse antes del mediodía y coordinar con la atención primaria la derivación del paciente, cuando corresponda. En el apoyo al buen morir, dar oportunidad de acompañar al paciente en su muerte por su familia y amigos; cuidar la privacidad y colaborar en los procedimientos posteriores al fallecimiento. Se mantendrá en el plan anual de capacitación del establecimiento, curso y talleres sobre buen trato, atención de público con calidad y otros.

2.2 GESTIÓN DE LOS DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE

La Oficina de Información, Reclamos y Sugerencias, (OIRS) del Hospital Regional de Talca inicio sus funciones en abril de 2005 y es dirigida por una profesional asistente social y apoyada 3 funcionarios, asistente social y administrativas.

La oficina central, se encuentra ubicada en la entrada principal del establecimiento y suboficinas en unidad de emergencia y dependencias de atención ambulatoria. El horario de atención es de 08:30 a 17:18 hrs., excepto el caso de unidad de emergencia que es de 08:00 a 20:00 hrs.

El propósito de la OIRS es contribuir al mmeejjoorraammiieennttoo ddee llaa aatteenncciióónn de los usuarios en el Hospital Regional de Talca, ffaacciilliittaannddoo eell aacccceessoo de la población a la información ssoobbrree eell ffuunncciioonnaammiieennttoo yy llooss sseerrvviicciiooss oottoorrggaaddooss por este y otras instituciones, servicios o empresas del estado relacionadas con las prestaciones de Salud.

Las funciones que cumple son: entregar información y resolver consultas; Orientar y apoyar al Usuario en la realización de trámites; entregar material informativo y educativo; recibir y


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responder reclamos respecto de las eventuales deficiencias y recibir sugerencias y felicitaciones de las atenciones que se entregan en cada uno de los establecimientos.

En cuanto a la gestión de reclamos, cada uno de ellos es recepcionado y respondido al reclamante en el tiempo establecido por MINSAL y en virtud de los procedimientos estipulados en Manual de Organización de OIRS. Ley de Derechos y Deberes en salud: En espera de la promulgación de la ley de deberes y derechos en salud, la OIRS podrá trabajar los ejes centrales de la ley, que son los siguientes: Derecho al trato digno; compañía y asistencia espiritual; derecho a la información; régimen de ficha clínica; consentimiento informado; investigación científica; salud mental; medicamentos; consultas y reclamos; cumplimiento de la ley; deberes de los usuarios.

2.3 PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD * Consejo Consultivo de Usuario: Esta instancia de participación ciudadana se encuentra funcionando desde el año 2005 en nuestro Establecimiento. Esta compuesto por organizaciones territoriales y funcionales. Las actividades del consejo consultivo son:

- Realizar diagnósticos de la realidad hospitalaria. - Participar de la elaboración y ceremonia de la cuenta publica anual. - Participar de la planificación estratégica anual. - Participar de Capacitaciones sobre temáticas de salud y que puedan replicar en sus

territorios (GES – OIRS- enfermedades crónicas – sistema de atención de urgencia, etc.). - Postular proyectos sociales y que vayan en directa relación con alguna necesidad del

hospital (pintar, hermosear, biblioteca, casa de acogida, ayuda a pacientes rurales, etc.) - Informar a los usuarios y comunidad sobre el funcionamiento atención de urgencia, OIRS,

información de contingencia, etc.). - Dar a conocer las opiniones de la comunidad y así mejorar la atención hacia el usuario. - Colaborar en la atención de usuarios en las suboficinas de OIRS.

La periodicidad de las reuniones es bimensual, y es la OIRS quien colabora con esta instancia. En el mediano plazo avanzar hacia la participación de la comunidad organizada en la discusión acerca del modo más apropiado de asignar los recursos anuales del presupuesto del Hospital Regional de Talca.

2.4 MEDICIONES DE SATISFACCIÓN El Hospital Regional de Talca ha adoptado la siguiente definición de Satisfacción Usuaria: “Grado de cumplimiento de las expectativas del usuario de recibir una atención de salud con oportunidad y un trato amable e igualitario, de sentirse acogido y escuchado, de que se le entregue la información respecto a su requerimientos en un lenguaje comprensible, en un espacio que cumpla con las condiciones de infraestructura e insumos, con personal suficiente y competente, que asegure la calidad científico - técnica en la resolución del problema de salud de manera integral y con respeto”


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Una política orientada al usuario implica una revisión profunda, sistemática y permanente de los procesos del establecimiento, de su cultura y organización, a partir de la visión del usuario. Esta revisión se realiza 2 veces al año por la Oficina de OIRS; y la selección del servicio o unidad se realiza en base a resultados de reclamos, felicitaciones y sugerencias entregados por OIRS, propuestas del consejo consultivo de usuarios, solicitudes de jefes de unidades y/o unidades y equipo directivo del Hospital de Talca. Se realiza en forma sistemática una encuesta al alta de los pacientes hospitalizados por más de 12 horas. (1 por cada 5 pacientes).

3. PROCESOS ASISTENCIALES O CLINICOS DEL ESTABLECIMIENTO Antes de revisar la propuesta en cuanto a la organización de la atención abierta, cerrada como de urgencia, se detallara la propuesta del gestor de red, respecto al rol de los hospitales y los flujos de derivación. Propuesta de funcionamiento de la Red Asistencial Regional En el año 1997 se impulsó desde el Ministerio de Salud, la realización de un estudio diagnóstico de la red asistencial de cada región, que concluyera acerca de la capacidad de respuesta de la red de establecimientos de salud frente a la realidad epidemiológica de la región, en cuanto a complejidad y resolutividad de los distintos niveles de atención, En nuestra región este estudio finalizó el año 1999 y permitió visualizar la red asistencial y el rol de cada establecimiento en la red y de acuerdo a los nodos críticos, se priorizaron las inversiones en la región. Asi mismo, se visualizaron las vías de referencia y contrareferencia de pacientes. En esta definición de roles para cada uno de los hospitales se definió al Hospital Regional de Talca como un hospital de mediana y alta complejidad y centro de referencia regional para la alta complejidad. El servicio de salud ha revisado el informe antes descrito y ha realizado la siguiente propuesta de funcionamiento. a) Se recomienda asignar el territorio costero al Hospital de Constitución, esto es debido a su cobertura geográfica y condiciones viales, las que no presentan mayores inconvenientes para el tráfico expedito y lo más importante, al ser un hospital tipo 3 esta capacitado para brindar prestaciones de igual o mayor complejidad que el Hospital de Cauquenes, principal referente del extremo sur-poniente de la región. b) Respecto de lo anterior se propone que el Hospital de Chanco derive al Hospital de Constitución los pacientes que requieran prestaciones de mayor grado de complejidad. Desde el punto de vista geográfico, las distancia entre Chanco y Cauquenes es de 46.2 Km. y la distancia entre Chanco y Constitución es de 56.8 Km., siendo por lo tanto, sólo 10.59 Km. más distante (sin considerar la locación exacta de cada hospital). c) Potenciar el Hospital de San Javier para aumentar su nivel de complejidad de un Hospital Tipo 4 a un Hospital Tipo 3, con el fin de convertirlo en un nodo de soporte del Hospital Regional de


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Talca. Con esto se lograría obtener un flujo asistencial más eficiente en términos de complejidad y dada su ubicación geográfica, permitiría descongestionar al Hospital Regional de prestaciones médicas de baja y mediana complejidad. d) Tomando el punto anterior, se recomienda asignar las derivaciones de las ciudades de Cauquenes y Parral al Hospital de Linares. La distancia de Cauquenes a Talca es de 100 Km y Cauquenes – Linares de 95.3 Km. Esto es aplicable, siempre y cuando el Hospital de Linares aumente su capacidad resolutiva. A continuación se muestra gráficamente, la red actual y la propuesta en cuando a derivaciones.

FIGURA Nº 17

Red Asistencial Actual Red Asistencial Propuesta


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3.1 ORGANIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE ATENCIÓN

3.1.1 ATENCIÓN ELECTIVA A) Antecedentes Generales. El establecimiento ha optado por constituirse en un complejo hospitalario que de cuenta de los desarrollos tecnológicos, que en la actualidad permiten una mayor resolución de patologías en forma ambulatoria, dejando la hospitalización para aquellas patologías de alta complejidad y/o para pacientes que presentan un alto riesgo y por lo tanto, demandan cuidados de enfermería especializados. La decisión de que el centro diagnóstico y terapéutico pase a formar parte del complejo hospitalario, responde a las dificultades observadas en el funcionamiento de otros C.D.T. en el país, principalmente para obtener y mantener los recursos médicos y la necesidad de compartir las áreas diagnósticas y terapéuticas entre la atención ambulatoria y cerrada que presentan altos costo fijo y que por tanto su duplicidad implicaría encarecer el sistema. El objetivo de la atención ambulatoria es de dotar al complejo hospitalario de un mayor nivel resolutivo ambulatorio, tendiente a optimizar el uso de los recursos, incorporar en las especialidades quirúrgicas tecnologías de punta que permitan resolver un mayor número de patologías con procedimientos invasivos simples, con terapias que disminuyan las demandas de cuidados de enfermería, o bien que éste pueda ser efectuado en el domicilio del paciente.

B) El dimensionamiento del C.D.T., obedeció a los siguientes criterios de manera de optimizar el uso de los recursos físicos:

El uso de los boxes de atención se estimo en 7 horas diarias por 250 días al año La utilización indiferenciada entre especialidades que tengan requerimientos similares. El uso de Pabellones Quirúrgicos 7 horas por día, 250 días al año.

La ubicación de los servicios de apoyo de diagnóstico y terapéutico se determinó de acuerdo a la participación relativa de la atención cerrada y abierta, como también a la complejidad de los pacientes que demandan dichos servicios. La atención ambulatoria se organizó en función de dos variables; agrupación de especialistas y acceso de los pacientes. Por lo tanto, se sectorizó la atención ambulatoria agrupando especialidades similares y/o de acuerdo a la complejidad de los pacientes y se concentró en una sola área los procedimientos invasivos; es decir, pabellones, endoscopio y desinfección de alto nivel. Asimismo, se consideró la atención ambulatoria como parte del continuo de la atención del paciente y las horas médicas pertenecen al servicio clínico o unidad de gestión clínica quién distribuirá las horas entre las prestaciones abiertas y cerradas. La responsabilidad del continuo asistencial es del jefe de la unidad de gestión clínica. Sin embargo, la jefatura del CDT cautelará el cumplimiento de los acuerdos adoptados con la subdirección médica y los jefes de las unidades de gestión clínica, principalmente en lo relativo a las horas médicas destinadas a la atención ambulatoria.


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El encargado del centro de responsabilidad de la gestión de cuidados ambulatoria administrará los boxes de consultas y procedimientos los que colocará al servicio de los equipos clínicos. C) Centralización de los exámenes de Imagenología, con excepción de aquellos relacionados con una sola especialidad médica y en donde la centralización implica una pérdida de tiempo y burocratización para los pacientes, como también un ineficiente uso de recursos profesionales. En estos casos específicos se opto por no centralizar; ecotomografía obstétrica, ecocardiológica; ecourológica y radiología simple de los policlínicos de traumatología adulto e infantil.

D) Centralización de los tratamientos y curación: Bajo la necesidad de optimizar el conocimiento profesional, en especial en lo relacionado con el trabajo de enfermería, como asimismo los espacios físicos que requieren condiciones especiales de asepsia, es que se propone la centralización del área de curaciones y tratamiento, dejando en las diferentes áreas algunas salas de procedimientos que dicen relación con aquellos de muy alta especialidad , que requieren participación médica y directamente relacionados con la consulta.

E) En la atención ambulatoria (Centro de Diagnóstico y Tratamiento), el concepto utilizado para determinar y distribuir la demanda del personal administrativo es la descentralización de la gestión de recepción de paciente, dación de horas, verificación de la previsión y pago cuando corresponda. Solo quedará centralizada la función de la secretaria del área administrativa.

F) Se crea la Unidad de Gestión del usuario, que reúne lo que actualmente corresponde a SOME, excepto en lo que se refiere al componente registros de prestaciones médicas, el cual bajo el concepto de modelo de gestión se reasigna a la unidad de gestión de información. Las funciones de la unidad serán entregar información a los usuarios, realizar confirmación de horas o avisos a pacientes por cambios de horas; resolver los problemas diarios que se presentan con las historias clínicas; coordinar con los establecimientos derivadores en lo relativo a los cupos y coordinar con la Unidad coordinadora de la red asistencial (UCRA) la reasignación de cupos. G) En el área administrativa, se requiere de administrativos encargados de digitación y registros. Se incluye aquí lo que actualmente corresponde a los servicios o unidades de recaudación central, y servicio social. H) Criterios de Distribución de horas médicas Un factor productivo fundamental del hospital son las horas médicas, por lo tanto, importa como se distribuyen y como se usan. Las orientaciones entregadas señalan que el 80% de los tiempos contratados correspondan a horas disponibles y el restante a horas de ausentismo por diversas causas. Del total de las horas disponibles se aconseja que el 90% de las horas se destinen a la atención directa de los pacientes y el 10% a labores indirectas. El promedio observado en el establecimiento es de 45.8% de las horas totales destinadas a la atención abierta y el 54.2% a la atención cerrada. El análisis por servicios muestra variaciones entre los servicios que oscilan entre 77.3% de las horas orientadas a la atención abierta en Psiquiatría y el 21.3% de las horas en el servicio de cirugía adulto. En los últimos años se han


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producido redistribuciones de horas destinadas a actividades como interconsultas, procedimientos y actividades administrativas, hacia actividades clínicas. La distribución realizada en el año 2007, en base a la experiencia hospitalaria trata de mantener un equilibrio entre las actividades abiertas y cerradas ya que una apertura desmedida hacia la atención abierta no puede ser satisfecha con los recursos disponibles de camas y pabellones.

I) Sistema de Administración de horas médicas Para organizar la atención de consultas de especialidad, procedimientos médicos o de unidades de apoyo clínico, se encuentra en funcionamiento un programa informático. Para operacionalizar la programación de horas se ha implementado al interior del C.D.T., la Oficina de Agenda Médica. Las funciones de esta oficina es la de agendar las consultas para las distintas especialidades, mantener información actualizada de las modificaciones de la agenda, bloquear la agenda por vacaciones, permisos administrativos y ausencias por capacitación de los médicos. El agendamiento de horas médicas se realizará con una periodicidad de uno a dos meses para planificar los bloqueos de agenda. Las horas médicas para las actividades electivas serán acordadas entre el servicio clínico, C.D.T. y Unidad de Gestión, anualmente y ratificadas por los profesionales respectivos. Una vez ratificadas, la jefatura del C.D.T. será la encargada de difundir la programación a la oficina de agenda médica para su agendamiento en el sistema computacional, a estadística para la evaluación mensual, a contabilidad para ingresar al sistema de control de costos (WINSIG), a la unidad coordinadora de interconsultas (UCRA) para poblar el sistema de dación de horas en línea y a la unidad de gestión para el control de la programación. J) Sistema de dación de horas La dación de horas y recaudación en atención ambulatoria debe descentralizarse, de forma de desburocratizar la atención de los pacientes. Asimismo, debe tender hacia la atención integral y personalizada, tipo Ejecutivo de salud. Las funciones de este ejecutivo serán las de asignar horas, recepcionar al paciente en el área de trabajo, dar horas para controles y reposiciones, verificar la situación provisional, verificar y obtener las fichas clínicas para la atención del día siguiente, imprimir ínterconsultas para ser incorporadas en la ficha clínica y orientar al usuario. En este aspecto se debe diferenciar la dación de horas nuevas y la dación de controles.

Dación de horas nuevas: La orientaciones técnicas del Ministerio de Salud, indican que como mínimo el 40% de las horas totales de consultas de especialidad deben destinarse a consultas nuevas. El Centro Diagnóstico y Terapéutico tiene como finalidad atender los pacientes derivados de los establecimientos de atención primaria y Hospitales dependientes. Será función del Hospital abrir mes a mes la agenda de las especialidades médicas para asignar cupos de primeras consultas, las cuales se entregarán a la Atención Primaria de Salud. El objetivo es descentralizar los cupos, siendo responsabilidad de la atención primaria determinar bajo los criterios de priorización establecidos por el C.I.R.A, que paciente debe asistir a evaluación por especialista.


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El número de cupos asignados a cada centro asistencial se hará de acuerdo a la lista de espera y a población per Cápita, siendo misión de la UCRA (Unidad coordinadora de la Red asistencial) realizar esta evaluación, para tener un criterio de equidad frente a la demanda asistencial. Para tal efecto se ha diseñado un programa computacional para que cada centro de salud pueda distribuir los cupos asignados desde el mismo establecimiento y el llenado en línea de la interconsulta respectiva. La operatoria del sistema es la siguiente: Desde el 1 al 5 de cada mes, la oficina de agendamiento entregará a la U.C.R.A. los cupos disponibles para cada una de las especialidades, los cuales se subirán al portal el día 6 hasta el 20 de cada mes de tal manera que los centros derivadores puedan traspasar pacientes desde su lista de espera priorizada. El día 20 en la tarde se cierra el sistema por lo que si los centros no utilizaron el 100% de los cupos, éstos serán evaluados y reasignados por la U.C.R.A. en coordinación con oficina de agendamiento. Desde el día 28 en adelante archivo del hospital tendrá el tiempo para sacar las fichas de las atenciones a realizarse los primeros días del mes siguiente. De esta manera los centros de salud tendrán el tiempo suficiente para avisar y confirmar la presencia de sus pacientes para la atención de especialista. En el caso de que a un paciente se le asignara una fecha y este no pueda acudir tendrá, el comité de Gestión de Listas de Espera local, que avisar a la U.C.R.A. para cambiar el nombre del paciente. Desde la puesta en marcha del programa informático, todas las interconsultas emanadas en las comunas deben subirse a la plataforma, por lo que será condición obligatoria para que un paciente tenga acceso a la atención en el hospital que su interconsulta este dentro del sistema. Esto quiere decir que cada uno de los pacientes será ingresado, siempre y cuando sus interconsultas tengan todos los datos anteriormente mencionados. En cada centro de salud los médicos deben contar con el protocolo de derivación para que de esta manera conozcan los requisitos que se han establecido como obligatorios para cada especialidad. Para evitar pérdidas de información o mal uso del sistema, cada establecimiento tendrá una clave de acceso, la que será única y asociada a una determinada persona que el mismo establecimiento identifique. Con respecto a las interconsultas:

- La atención primaria solo tendrá acceso en la plataforma a llenar los cupos, los demás campos estarán bloqueados.

- Las interconsultas dadas en APS no podrán ser ingresadas en el hospital por que los campos no le permiten ingreso a primeras consultas.

- Antes de ingresar las interconsultas, el comité de gestión de lista de espera del establecimiento derivador debe revisarlas.

- Será fundamental que las interconsultas sean ingresadas el mismo día que sean emitidas. - Cada interconsulta tendrá un folio que permitirá asociar con el médico que deriva, por lo que

nos permitirá evaluar con el sistema de contrarreferencia si es pertinente cada derivación al nivel central. Es esta información la que nos permitirá intervenir para mejorar la capacidad resolutiva.

- No deben existir pacientes que traigan por mano sus interconsultas, exceptuando aquellos pacientes enviados desde la unidad de urgencia que solicitan atención de especialidades oftalmológicas; otorrrinolaringológicas; traumatológicas y de cirugía infantil.


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Dación de horas para Controles: Las horas para controles no deben exceder del 60% de las horas totales y serán manejadas por área de trabajo. Los especialistas citan a los pacientes a un nuevo control, éstos solicitan una nueva hora, en cada área de trabajo. La agenda de controles se abrirá para a lo menos tres meses para que los pacientes al salir de la consulta médica, dejen tomada la hora del control y si no es posible, quedar registrados en una lista de reserva o espera. Esta modalidad permitirá, además de una mejor atención al usuario, conocer la lista de espera para controles que hoy es desconocida. El sistema informático que se utilizará es el mismo descrito para las consultas nuevas y será administrado en cada área de atención por el ejecutivo de salud. 3.1.2 RED DE URGENCIA La Red de Urgencia tiene como objetivo brindar atención a personas que presentan cuadros graves cuya resolución no puede ser postergada. Para ello dispone de un conjunto de recursos las 24 horas del día durante todo el año de manera que la población cuente siempre con una “puerta abierta” a sus requerimientos.

A nivel nacional, la red de urgencia regional requiere servicios de referencia nacional para enviar los pacientes complejos. Debería existir una coordinación nacional de camas críticas, con los medios de traslado adecuados para las emergencias, ambulancias equipadas, helicópteros y aviones.

A nivel regional, la red de urgencia requiere implementar la regulación médica en los SAMU, mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de atención primaria de urgencia, mejorar la referencia y contrarreferencia a la atención primaria de los pacientes atendidos en las unidades de emergencia.

Relación con los servicios Clínicos: A nivel hospitalario, se requiere para mantener la continuidad asistencial, incorporar a los servicios clínicos en la atención de los pacientes atendidos en la unidad de emergencia, considerando en la programación de las horas de los especialistas, horas para apoyar como interconsultores. Además, se necesita revisar y optimizar los mecanismos de coordinación entre la unidad de emergencia y los servicios clínicos, especialmente en lo relativo a las camas; Elaborar protocolos y normas de hospitalización y manejo de pacientes y como política de reclutamiento, contratar profesionales médicos con las competencias para desempeñarse en las unidades de emergencia de alta complejidad. Asimismo, potenciar el funcionamiento del selector demanda con un profesional médico en las horas pick, lo que permitiría filtrar y mejorar la resolución de la unidad de emergencia. El selector de demanda es una metodología de priorización de la atención de pacientes, por la cual, el paciente es valorado a su llegada a la Unidad de Emergencia Hospitalaria (UEH), para determinar la urgencia del problema y asignar sus prioridades de atención”.


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Relación con el SAMU: implementar la regulación médica para filtrar los pacientes que debe traer el SAMU a la unidad de emergencia y aumentar la cobertura del SAMU para optimizar el traslado de pacientes.

Relación con los SAPU: Aumentar la capacidad resolutiva de estos servicios, mediante la capacitación del personal que allí trabaja e incorporando tecnología diagnóstica. De igual manera, contribuiría a la menor congestión hospitalaria que las constataciones de lesiones se pudieran realizar, también en los establecimientos primarios. Idealmente, la unidad de emergencia debiera atender pacientes derivados desde los establecimientos primarios, mediante una interconsulta.

Relación con Unidades de apoyo Clínico: La unidad para el buen funcionamiento requiere contar con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en forma oportuna y con los más altos niveles de calidad. Los requerimientos más específicos, dicen relación con: Disponer de una mayor oferta de procedimientos de imagenología para la unidad (Radiología

Básica; T.A.C.) en lo posible las 24 horas con personal en sistema turnos. Además, contar en la unidad con radiografía portátil para procedimientos a realizar a los pacientes de mayor gravedad.

Mantener el actual apoyo en exámenes de laboratorio que realiza el laboratorio de urgencia, disponible las 24 horas del día.

El 30% de la cirugía corresponde a urgencia y se requiere contar con a lo menos un pabellón exclusivamente para las cirugías que se originan en la unidad de emergencia y así mejorar la resolución de las cirugías calificadas como urgencias relativas.

Aumentar la disponibilidad de fármacos las 24 horas Mejorar el apoyo de la unidad de medicina transfusional para las transfusiones y la

disponibilidad de hemoderivados.

3.1.3 Red de Derivación de Alta Complejidad.

El establecimiento en los próximos años seguirá con su etapa de desarrollo que le permitirá ser más resolutivo, incorporando nuevas prestaciones a su cartera de servicios, pero a pesar de este desarrollo, seguirá derivando pacientes muy complejos que requiere alta especialización o aquellas prestaciones complejas y poco frecuentes. El Hospital Regional de Talca mantiene y esperamos seguir manteniendo, la siguiente red de prestadores de alta complejidad:


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Especialidad o prestación Establecimiento prestador Cardiocirugía(Coronarios y Valvulares Hospital San Borja; Instituto del Tórax Neurocirugía( Tumores cerebrales) Instituto de Neurocirugía Oncología( Radioterapia) Instituto Nacional del Cáncer Oncología Infantil Hospital Calvo Mackenna Genética Hospital Calvo Mackenna Oftalmología(Retinopatía) Hospital Sótero del Río Oftalmología(Trauma Ocular) Hospital del Salvador Cardiopatía Congénita(Madre) Hospital San José Cardiopatía Congénita(Niño) Hospital Clínico U. Católica Escoliosis Hospital Grant Benavente Trasplante de Pulmón Instituto del Tórax Otros Trasplantes Comisión Nacional Trasplante Fisura labio palatino Hospital Roberto del Río Traumatología Instituto Traumatológico Gran Quemado Posta Central Rehabilitación y fisiatría Instituto Teletón Sede Talca Exs. Urológicos Infantiles Fundación Mater

3.2 CARTERA DE SERVICIOS La cartera de servicios corresponde a los servicios que el establecimiento oferta, a sus usuarios finales, los cuales provienen de su cadena de procesos de producción. Dicho de otra forma la cartera de servicios identifica los productos o servicios del establecimiento de acuerdo al modelo de producción adoptado y definido, para dar respuesta a la demanda de los usuarios, de acuerdo a lo establecido por el gestor de red. La definición de la cartera de servicios caracteriza al establecimiento y refleja su misión, lo que en términos simples, representa lo que hace. La cartera de servicios es el resultado de las distintas líneas de producción de servicios que posee el establecimiento, generadas a partir de sus diferentes procesos productivos, clasificados en clínicos y de apoyo clínico y tiene su expresión concreta en un listado de los servicios o productos específicos que realiza el establecimiento y que lo diferencia de otro oferente. Los objetivos de la cartera de servicios son:

• Definir la oferta de la red asistencial. • Caracterizar el quehacer del establecimiento como oferente de la red asistencial.

Mostrar los distintos servicios específicos que el establecimiento produce a partir de su cadena de procesos.


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3.2.1 Cartera de Servicios La cartera se presenta por Centros de responsabilidad; Tipo de procesos; Línea de producción y producto o servicio final.

Egreso de ReumatologíaSubproceso de Atención de Reumatología

Egreso de RespiratorioSubproceso de Atención de Respiratorio

Egreso de OncologíaSubproceso de Atención de Oncología

Egreso de NeurologíaSubproceso de Atención de Neurología

Egreso de NefrologíaSubproceso de Atención de Nefrología

Egreso de InfectologíaSubproceso de Atención de Infectología

Egreso de HematologíaSubproceso de Atención de Hematología

Egreso de EndocrinologíaSubproceso de Atención de

Endocrinología

Egreso de Gastroenterología

Subproceso de Atención de Gastroenterología

Egreso de DiabetesSubproceso de Atención de Diabetes

Egreso de DermatologíaSubproceso de Atención de Dermatología

Egreso de CardiologíaSubproceso de Atención de Cardiología

Egreso de Medicina Interna

Subproceso de Atención de Medicina Interna

Atención Cerrada Médica

Usuario de Atención Cerrada Adulto

Producto/Servicio específicoLínea de ProducciónProcesosUsuario Final

CENTRO DE RESPONSABILIDAD MEDICO ADULTO


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Egreso de Cirugía VascularSubproceso de Atención Quirúrgica Vascular

Egreso de Cirugía UrologíaSubproceso de Atención Quirúrgica Urología

Egreso de Cirugía TumoresSubproceso de Atención Quirúrgica Tumores

Egreso de Cirugía Traumatología

Subproceso de Atención Quirúrgica Traumatología

Egreso de Cirugía TóraxSubproceso de Atención Quirúrgica Tórax

Egreso de Cirugía PlásticaSubproceso de Atención Quirúrgica Plástica

Egreso de Cirugía Otorrinolaringología

Subproceso de Atención Quirúrgica Otorrinolaringología.

Egreso de Cirugía Oftalmología

Subproceso de Atención Quirúrgica Oftalmología

Egreso de Cirugía Neurocirugía

Subproceso de Atención Quirúrgica Neurocirugía

Egreso de Cirugía GeneralSubproceso de Atención Quirúrgica Cirugía General

Egreso de Cirugía DigestivaSubproceso de Atención Quirúrgica Digestivo

Atención Cerrada

Quirúrgica

Usuario de Atención Cerrada

Adulto


CENTRO DE RESPONSABILIDAD QUIRÚRGICO ADULTO


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Cirugía Cardiovascular

Cirugía Urología y Suprarenal

Cirugía Traumatología y Ortopedia

Cirugía de Tórax

Cirugía dermatología y Tegumentos

Cirugía Plástica y Reparadora

Cirugía Cabeza y Cuello

Cirugía Otorrinolaringología

Cirugía Oftalmología

Cirugía General Mayor

Neurocirugía

Cirugía Digestiva

Subproceso de Intervención Quirúrgica

Atención Cerrada

Quirúrgica

Usuario de Atención Cerrada Adulto

CENTRO DE RESPONSABILIDAD QUIRÚRGICO ADULTO


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CENTRO DE RESPONSABILIDAD MEDICO QUIRURGICO INFANTIL

Usuario Final Procesos Línea de Producción Producto/Servicio específicoSubproceso de Atención de Pediatría General Egreso de Pediatría GeneralSubproceso de Atención de Cardiología Pediatrica. Egreso de Pediatría Cardio.Subproceso de Atención de Dermatología Pediatrica Egreso de Pediatría Dermato.Subproceso de Atención de Diabetes Pediatrica. Egreso de Pediatría Diabetes

Subproceso de Atención de Gastroenterología Pediatrica Egreso de Pediatría Gastro.

Subproceso de Atención de Ginecología Pediatrica. Egreso de Pediatría Ginecolog.Subproceso de Atención de Hematología Pediatrica. Egreso de Pediatría Hematolog.Subproceso de Atención de Infectología Pediatrica. Egreso de Pediatría InfectologíaSubproceso de Atención de Inmunología Pediatrica. Egreso de Pediatría InmunologíaSubproceso de Atención de Nefrología Pediatrica. Egreso de Pediatría NefrologíaSubproceso de Atención de Neurología Pediatrica. Egreso de Pediatría Neurol.Subproceso de Atención de Respiratorio Pediatrica. Egreso de Pediatría Respirat.Subproceso de Atención Neonatologìa Egreso de Neonatologìa Básica

Proceso de Atención Cerrada Médica

Usuario Atención Cerrada Infantil


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Cirugía Urología y Suprarrenal

Cirugía Traumatología

Cirugía de Tórax

Cirugía Dermatología

Cirugía Plástica y Reparadora

Cirugía Cabeza y Cuello

Cirugía General mayor

Cirugía Digestiva

Subproceso de Intervención Quirúrgica

Atención Cerrada

Quirúrgica

Usuario de Atención Cerrada Infantil

Egreso de Cirugía Infantil Plástica y Reparadora.

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil Plást. Reparadora.

Egreso de Cirugía Infantil Quemados

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil Quemados

Egreso de Cirugía Infantil Traumatología.

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil Traumatología.

Egreso de Cirugía Infantil Digestiva

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil Digestiva

Egreso de Cirugía Infantil General

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil General

Atención Cerrada

Quirúrgica

Usuario de Atención Cerrada Infantil

CENTRO DE RESPONSABILIDAD MEDICO QUIRURGICO INFANTIL


61

CENTRO DE RESPONSABILIDAD PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Centro de Responsabilidad Usuario Final Procesos Línea de Producción Producto/Servicio específicoSubproceso de Atención de Psiquiatría Corta Estadía Egreso de Psiquiatría Corta EstadíaSubproceso de Atención de Desintox. Alcohol y Drogas Egreso de Desintox. Alcohol y DrogasSubproceso de Atención Psiquiatría Adulto Consulta Psiquiatría AdultoSubproceso de Atención Psiquiatría Infantil Consulta Psiquiatría infantilSubproceso de Atención Psicólogo Clínico Consulta Psicólogo ClínicoSubproceso de Atención de Salud Mental Especializada Consulta de salud Mental EspecializadaSubproceso de Atención de Enlace Psiquiatría adultos Consulta de Enlace Psiquiatría adultosSubproceso de Atención de Enlace Psicología Consulta de Enlace Psicología

Psicoterapia individualPsicoterapia familiarPsicoterapia de grupoPsicoterapia familiar con Co-terapeutaPsicoterapia de grupo con Co-terapeutaVisita domiciliaria salud mental por PsiquiatraVisita domiciliaria salud Mental por otro profesional PsicodiagnósticoPeritaje Psiquiátrico judicial Infanto-JuvenilConsultoria Salud mental por PsiquiatraIntervención ComunitariaIntervención Psicosocial grupal

CR Psiquiatría y Salud Mental

Subproceso de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos

Usuario Atención Cerrada

Proceso de Atención Cerrada Psiquiaría y Salud Mental

Usuario Atención Abierta

Proceso de Atención Abierta Psiquiaría y Salud

Mental


62

Egreso Pensionado Quirúrgico Gineco-Obstétrico

Subproceso de Atención Pensionado Quirúrgico Gineco-Obstétrico

Egreso Pensionado Quirúrgico-Adulto

Subproceso de Atención Pensionado Quirúrgico-Adulto

Egreso Pensionado Quirúrgico-Infantil

Subproceso de Atención Pensionado Quirúrgico-Infantil

Egreso Pensionado Médico Gineco-Obstétrico

Subproceso de Atención Pensionado Médico Gineco-Obstétrico

Egreso Pensionado Médico-Adulto

Subproceso de Atención Pensionado Médico-Adulto

Egreso Pensionado Médico-Infantil

Subproceso de Atención Pensionado Médico-Infantil

Proceso de Atención Cerrada

Clínica de Pensionado

Usuario Atención Cerrada


CENTRO DE RESPONSABILIDAD

CLINICA PENSIONADO


63

Procedimientos de Obstetricia

Procedimientos de GinecologíaSubproceso de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos

Atención Cerrada Quirúrgica

Usuario de Atención Cerrada Mujer

Partos

Cesárea

Aborto

Subproceso de Intervención Quirúrgica Obstetricia

Cirugía de Vulva y periné

Cirugía de Vagina

Cirugía de Útero y elementos de sostén

Cirugía de Ovario y trompas de Falopio

Cirugía de Mama

Subproceso de Intervención Quirúrgica Ginecología

Atención Cerrada Quirúrgica


Egreso ARO

Egreso ObstetriciaSubproceso de Atención Obstetricia

Egreso Uro - Ginecología

Egreso Patología Mamaria

Egreso Oncología Ginecológica

Egreso Patología cervical

Egreso Ginecología General

Subproceso de Atención Ginecología




CENTRO DE RESPONSABILIDAD GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA


64

Consulta Urgencia por Matrona

Consulta Urgencia Ginecología y Obstetricia

Consulta Urgencia Pediatría

Consulta Urgencia Cirugía Adultos

Consulta Urgencia Medicina Adultos

Subproceso de Atención de UrgenciaAtención

Abierta Médica

Usuario de Atención Abierta Adulto-

Infantil y Mujer

Egreso Camilla Observación Urgencia

Egreso Cuidados Intermedio Neonatal

Egreso Cuidados Intermedios Adulto

Egreso Cuidados Intermedios Infantil

Egreso Cuidados Intensivos Neonatal

Egreso Cuidados Intensivos Adulto

Egreso Cuidados Intensivos Infantil

Subproceso de Atención Pacientes Críticos


Usuario de Atención Cerrada Adulto-

Infantil y Neonatal


CENTRO DE RESPONSABILIDAD CAMAS CRITICAS Y URGENCIA


65

Procedimientos Terapéuticos

Otros procedimientos diagnósticos

Procedimientos Imagenologia

Subproceso de procedimiento paciente crítico

Atención Cerrada


Infantil y Neonatal

Cirugía ObstétricaSubproceso de Intervención Obstetricia

Cirugía GinecológicaSubproceso de Intervención Ginecología

Cirugía CardiovascularSubproceso de Intervención Cardiovasculares

Cirugía UrológicaSubproceso de Intervención Urología y

suprarrenal

Cirugía TraumatológicaSubproceso de Intervención Traumatología y ortopedia

Cirugía ToráxicoSubproceso de Intervención de Tórax

Cirugía de TegumentosSubproceso de Intervención Dermatología y Tegumentos

Cirugía de Cabeza y CuelloSubproceso de Intervención de Cabeza y cuello

Cirugía OtorrinolaringológicaSubproceso de Intervención de Otorrinolaringología

Cirugía OftalmológicaSubproceso de Intervención de Oftalmología

Cirugía mayor y menorSubproceso de Cirugías Generales

NeurocirugíaSubproceso de Intervención Neurocirugía

Cirugía DigestivaSubproceso de Intervención Quirúrgica Digestiva

Atención Cerrada

Quirúrgica


Infantil y Mujer

CENTRO DE RESPONSABILIDAD CAMAS CRITICAS Y URGENCIA


66

Hora Box procedimientoSubproceso de Atención Box

Procedimiento

Egreso Hospital de DíaSubproceso de Atención Hospital de día

Consulta Odont. Máx. FacialSubproceso de Atención Consulta Odont. Máx. Facial

Consulta Odont. PrótesisSubproceso de Atención Consulta Odont. Prótesis

Consulta Odont. Cirugía Bucal

Subproceso de Atención Consulta Odont. Cirugía Bucal

Consulta Odont. PeriodonciaSubproceso de Atención Consulta Odont. Periodoncia

Consulta Odont. OrtodonciaSubproceso de Atención Consulta Odont. Ortodoncia

Consulta Odont. EndodonciaSubproceso de Atención Consulta Odont. Endodoncia

Consulta Odont. OperatoriaSubproceso de Atención Consulta Odont. Operatoria

Consulta Odont. GeneralSubproceso de Atención Consulta Odont. General

Atención Abierta Médica

Usuario de Atención Abierta

Adulto-Infantil -Neonatal-

Mujer

Egreso Hospitalización Domiciliaria

Subproceso de Atención HospitalizaciònDomiciliaria

Hora Box ConsultaSubproceso de Atención Box Consulta



Adulto-Infantil y Mujer


CENTRO DE RESPONSABILIDAD CENTRO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ( C.D.T.)


67

Consulta de ReumatologíaSubproceso de Atención de Reumatología

Consulta de RespiratorioSubproceso de Atención de Respiratorio

Consulta de OncologíaSubproceso de Atención de Oncología

Consulta de NeurologíaSubproceso de Atención de Neurología

Consulta de TransplanteSubproceso de Atención de Transplante

Consulta de NefrologíaSubproceso de Atención de Nefrología

Consulta de InfectologíaSubproceso de Atención de Infectología

Consulta de HematologíaSubproceso de Atención de Hematología

Consulta de EndocrinologíaSubproceso de Atención de Endocrinología

Consulta de Gastroenterología

Subproceso de Atención de Gastroenterología

Consulta de DiabetesSubproceso de Atención de Diabetes

Consulta de DermatologíaSubproceso de Atención de Dermatología

Consulta de Cuidados Paliativos

Subproceso de Atención de Cuidados Paliativos

Consulta de CardiologíaSubproceso de Atención de Cardiología

Consulta de Anticoagulantes

Subproceso de Atención de Anticoagulantes

Consulta de Medicina Interna

Subproceso de Atención de Medicina Interna



Infantil -Neonatal-

Mujer



68

Consulta de Atención Quirúrgica Vascular

Subproceso de Atención Quirúrgica Vascular

Consulta de Atención Quirúrgica Urología

Subproceso de Atención Quirúrgica Urología

Consulta de Atención Quirúrgica Tumores

Subproceso de Atención Quirúrgica Tumores

Consulta de Atención Quirúrgica Traumatología

Subproceso de Atención Quirúrgica Traumatología

Consulta de Atención Quirúrgica Tórax

Subproceso de Atención Quirúrgica Tórax

Consulta de Atención Quirúrgica Plástica

Subproceso de Atención Quirúrgica Plástica

Consulta de Atención Quirúrgica Otorrinolaringología.

Subproceso de Atención Quirúrgica Otorrinolaringología.

Consulta de Atención Quirúrgica Oftalmología

Subproceso de Atención Quirúrgica Oftalmología

Consulta de Atención Quirúrgica Neurocirugía

Subproceso de Atención Quirúrgica Neurocirugía

Consulta de Atención Quirúrgica Cirugía General

Subproceso de Atención Quirúrgica Cirugía General

Consulta de Atención Quirúrgica Digestivo

Subproceso de Atención Quirúrgica Digestivo



Infantil -Neonatal-

Mujer



69

Consulta de Seguimiento Prematuros

Subproceso de Atención Neonatal

Consulta de Seguimiento Neonatal

Subproceso de Atención Neonatal

Consulta de Pediatría Respiratorio.

Subproceso de Atención de Respiratorio Ped.

Consulta de Pediatría Neurología

Subproceso de Atención de Neurología Ped.

Consulta de Pediatría Nefrología

Subproceso de Atención de Nefrología Ped.

Consulta de Pediatría Inmunología

Subproceso de Atención de Inmunología Ped.

Consulta de Pediatría Infectología

Subproceso de Atención de Infectología Ped.

Consulta de Pediatría Hematología

Subproceso de Atención de Hematología Ped.

Consulta de Pediatría Ginecología

Subproceso de Atención de Ginecología Ped.

Consulta de Pediatría Digestivos.

Subproceso de Atención de Digestivos Ped.

Consulta de Pediatría Diabetes

Subproceso de Atención de Diabetes Ped.

Consulta de Pediatría Dermatología.

Subproceso de Atención de Dermatología Ped.

Consulta de Pediatría Cardiología.

Subproceso de Atención de Cardiología Ped.

Consulta de Pediatría General

Subproceso de Atención de Pediatría General



Infantil -Neonatal-

Mujer



70

Consulta de Atención Medicina Fetal

Subproceso de Atención medicina fetal

Consulta de Atención Seguimiento Emb. Prolongado

Subproceso de Atención seguimiento emb. Prolongado

Consulta de Atención Seguimiento C. Cesárea

Subproceso de Atención seguimiento C. Cesárea

Consulta de Atención Seguimiento Primigesta

Subproceso de Atención seguimiento primigesta

Consulta de Atención AROSubproceso de Atención ARO

Consulta de Atención Infertilidad Diagnóstica

Subproceso de Atención infertilidad diagnóstica

Consulta de Atención Poli Ginecología General

Subproceso de Atención Poli ginecología general

Consulta de Atención Poli Prolapso Genital

Subproceso de Atención Poli prolapso genital

Consulta de Atención Patología Mamaria

Subproceso de Atención Patología mamaria

Consulta de Atención Oncología Ginecológica

Subproceso de Atención Oncología ginecológica

Consulta de Atención Patología cervical

Subproceso de Atención Patología cervical

Consulta de Cirugía Infantil Plástica y Reparadora

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil Plást. Reparadora.

Consulta de Cirugía Infantil Quemados

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil Quemados

Consulta de Cirugía Infantil Traumatología.

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil Traumatología.

Consulta de Cirugía Infantil Digestiva

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil Digestiva

Consulta de Cirugía Infantil General

Subproceso de Atención de Cirugía Infantil General



Adulto-Infantil -Neonatal-

Mujer



71

Procedimientos Oncológicos

Procedimientos Obstétricos

Procedimientos Ginecológicos

Procedimientos Otorrinolaringológicos

Procedimientos Oftalmológicos

Procedimientos Traumatológicos

Procedimientos Urológicos

Procedimientos Respiratorios

Procedimientos Vasculares

Procedimientos Cardiológicos

Procedimientos Digestivos

Procedimientos Dermatológicos

Procedimientos Odontológicos, primarios, secundarios y terciarios

Subproceso de Procedimientos Atención Abierta


Usuario de Atención Abierta-Cerrada Adulto-

Infantil y Mujer



72

Exámenes de OrinaSubproceso Orina

Exámenes Exudados, secreciones y otros líquidos

Subproceso Deposiciones, exudados, secreciones y otros liquidos

Exámenes de DeposicionesSubproceso Deposiciones, exudados,

secreciones y otros liquidos

Exámenes de VirusSubproceso Microbiológico

Exámenes de ParásitosSubproceso Microbiológico

Exámenes de Bacterias y Hongos

Subproceso Microbiológico

Exámenes de Inmunocelulares

Subproceso Inmunología

Exámenes de Inmunoquímica

Subproceso Inmunología

Exámenes GenéticosSubproceso Genéticos

Exámenes Sangre Hormonales

Subproceso Hormonal

Exámenes Sangre Bioquímicos

Subproceso Bioquímicos

Exámenes Sangre Hematológicos

Subproceso Hematología

Apoyo Diagnóstic

o de Laboratorio Clínico

Usuario de Atención Abierta -Cerrada


CENTRO DE RESPONSABILIDAD APOYO DIAGNOSTICO


73

Necropsia Adulto, Niño ; Feto , Recién nacidoSubproceso Necropsias

Exámenes de Biopsia Corriente

Subproceso Diagnóstico Histopatológico

Exámenes de Biopsia Diferida

Subproceso Diagnóstico Histopatológico

Exámenes de Citología AspirativaSubproceso Citodiagnóstico

Exámenes de Citología Diagnóstica

Subproceso Citodiagnóstico

Apoyo Diagnóstico de Anatomía Patológica


Angiografías Cerebrales; cardiológicas y vascularesSubproceso Angiografías

Ecotomografías con DopllerSubproceso Ultrasonografías

Ecotomografías de mediana y alta resoluciónSubproceso Ultrasonografías

Exámenes de TAC con o sin medios de contraste

Subproceso Tomografía Axial Computarizada

Exámenes radiológicos ComplejosSubproceso Radiología Convencional

Exámenes radiológicos Simples

Subproceso Radiología Convencional

Apoyo Diagnóstico

de Imagenologí

a


CENTRO DE RESPONSABILIDAD APOYO DIAGNOSTICO


74

Confección de Ortésis y PrótesisSubproceso de Taller Ortopédico

Terapia de Grupo.

Actividades Terapéuticas.

Actividades de la Vida Diaria.

Subproceso de Terapia ocupacional

Procedimientos de Masoterapia

Procedimientos de Electroterapia

Procedimientos de Termoterapia

Procedimientos de Hidroterapia

Procedimientos de Kinesioterapia Respiratoria

Procedimientos de Kinesioterapia

Procedimientos de Ultrasonido

Evaluación kinésica: musc., artic., post, etc.

Subprocesos Kinésicos

Apoyo Terapéutico de

Medicina física y rehabilitación

Usuario de Atención Abierta - Cerrada

Preparación de HemocomponentesSubproceso Producción Hemocomponentes

Exámenes hematológicosSubproceso Pretransfusión

Administración de liofilizadosSubproceso Transfusión

Autotransfusión, procedimiento completoSubproceso Transfusión

Transfusiones adultos, niños y Pabellón de operacionesSubproceso Transfusión


Medicina Transfusional

Usuario de Atención Abierta - Cerrada


CENTRO DE RESPONSABILIDAD APOYO TERAPEUTICO


75

Derecho a Pabellón (Pabellón y Recuperación)

Visita Médica a Recup. Anestesia

Anestesia peridural o epidural continua para partos y tratamiento del dolor.

Anestesia general o regional

Subproceso Anestesia y Reanimación


Intervención Quirúrgica


Procedimientos relacionados a Hemodiálisis

Hemodiálisis de pacientes agudos y crónicos.

Subproceso de Aplicación Terapéutica Hemodiálisis


Hemodiálisis


CENTRO DE RESPONSABILIDAD APOYO TERAPEUTICO


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3.2.2 Desafíos y líneas de desarrollo El establecimiento en el contexto del nuevo Hospital y del desarrollo de las diferentes especialidades, se ha planteado nuevos desafíos que pueden resumirse como sigue:

Centro de Responsabilidad Médico Adulto: La revisión de la información de egresos, señala que el 35% de los egresos del servicio de medicina son de causa neurológica, principalmente accidentes vasculares y la segunda causa de egreso la constituye los pacientes afectados por patología cardiaca, en particular los coronarios. La llegada de un T.A.C. multicorte y de un angiógrafo de última generación constituyen un apoyo clínico fundamental para un mejor diagnóstico de estas patologías y la instauración oportuna de tratamientos correspondientes. El manejo de estos pacientes requiere cuidados con estándares de intermedios, con lo que mejoraría su pronóstico médico. El proyecto de normalización proyecta aumentar las camas de pacientes críticos con lo que se evitaría que muchos de estos pacientes sean atendidos en camas básicas. Otra área prevalente es la oncológica. Las necesidades de hospitalización de pacientes oncológicos deben someterse a los protocolos del sistema de camas indiferenciadas.

Centro de Responsabilidad Quirúrgico En neurocirugía mantener la resolución de prestaciones requeridas para el manejo de los traumatismos encéfalo cranéano; los aneurismas cerebrales; los tumores cerebrales en adulto(los casos pediátricos son derivados) y columna degenerativa. Incorporar como prestación la instalación de coil endovascular para potenciar la resolución de los aneurismas cerebrales. En patología digestiva, de gran prevalencia en la región, hoy hay listas de espera significativas para colecistectomías, patología de colon, páncreas. Se puede desarrollar la cirugía esofágica y hepática pero como generalmente se trata de cánceres que deben seguir con radioterapia, son derivados. Se debe potenciar la resolución de la cirugía digestiva por laparoscopia, requiriéndose los equipos y las cajas de instrumental, respectivas. Urología: La cartera actual debería mantenerse en los próximos años, incorporando en ésta, la uroginecología, requiriéndose para ello, la especialización formal de un profesional. La cartera actual no prioriza la disfunción eréctil y los estudios de infertilidad, situación que no cambiará en los próximos años. Se debe potenciar la resolución quirúrgica por vía laparoscópica requiriéndose los equipos y las cajas de instrumental, respectivas. Traumatología Adulto: La cirugía de columna se traspaso al ámbito de los neurocirujanos (hernias y traumatismos) y de mantenerse la disponibilidad de horas médicas en ambas especialidades no debería cambiar en los próximos años. En el futuro cercano, se producirá una gran demanda (300 casos potenciales) por cirugías accesorias a cirugía protésica (recambios protésicos). Se debe desarrollar para esto, los bancos de huesos y contar con instrumental adhoc.


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En la actualidad, las patologías ortopédicas no se están realizando (Hallus valvus; osteotomías, ortejo en garra, entre otras.), situación que se mantendrá sino se produce un aumento de las horas médicas y de pabellón. Incorporar a la cartera la cirugía artroscópica. Su desarrollo ha sido escaso debido a las malas condiciones del actual equipo. Oftalmología: La revisión de la actual cartera señala la realización de fondo de ojo, se propone que este procedimiento se realice íntegramente en la atención primaria, salvo a los pacientes hospitalizados. Se debe incorporar prestaciones para la resolución de patología de retina, debido a la alta prevalencia de la retinopatía diabética (degeneración macular y desprendimiento de retina). Se requiere contar con el equipamiento correspondiente, personal capacitado y apoyo de subespecialidades. En los próximos años, el equipo de oftalmólogos debería realizar la prestación de trasplantes de corneas, para eso se requiere contar con disponibilidad de pabellón, instrumental especializado y profesionales capacitados.

Centro de Responsabilidad Gineco-Obstetricia La cartera actual esta orientada a las patologías GES (Cáncer cervicouterino, cáncer de mamas, prematurez, alivio del dolor y partos GES), resolver las urgencias; P.O.A y valoradas; cáncer no G.E.S (vulva y vagina), PANDA (mola, enfermedades del ovario). No priorizadas y resueltas solo cuando hay alguna disponibilidad, la esterilización tubaria, patología tumoral benigna, incontinencia sin prolapso, entre otras. Las áreas para desarrollar son: la laparoscopia como vía de resolución quirúrgica, incorporar estudios de metrorragia (dotar de histeroscopio), potenciar el área de oncología ginecológica con otro ginecólogo con formación.

En patología mamaria; el 80% de la cirugía mamaria es realizada por ginecólogos, se propone conformar equipos conjuntos con cirugía que también desarrolla la especialidad. En este sentido, incorporar prestaciones de apoyo diagnóstico como estudios de ganglio centinela y desarrollar la cirugía reconstructiva mamaria inmediata en conjunto con cirujanos plásticos. En general, el desarrollo de la cirugía ginecológica es hacia la resolución en cada vez mayor proporción por vía vaginal. De una relación de 80% por vía abdominal y 20% vía vaginal, hoy la relación es 50% y 50% y se pretende avanzar mucho más en esta línea.

Centro de Responsabilidad Médico-Quirúrgico Infantil En patología traumatológicas, fundamentalmente con carácter de urgencias, la capacidad resolutiva es alta y solo se requiere contar con cajas e instrumental traumatológico para niños ya que hoy debe utilizarse el instrumental para adultos. En cuanto a cirugía infantil, la cartera actual no prioriza intervenciones ortopédicas y otras cirugías como onicomicosis, verrugas, entre otras. En el mediano plazo, desarrollar la cirugía laparoscópica infantil como vía de resolución quirúrgica, para eso se debe contar con los accesorios correspondientes y disponibilidad de camas UCI pediátrica.


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En la atención cerrada, se debería implementar una unidad de tratamiento abreviado de quemaduras con apoyo de enfermería domiciliaria para seguimiento y preparación antes del injerto con lo cual se disminuiría los días de estada de estos pacientes de 25 días actual a unos 10 a 15 días. Otra área a desarrollar es la urología pediátrica. En el área médica de la pediatría, se debe fortalecer el manejo de la patología endocrinológica como la diabetes precoz y la obesidad. En la actualidad los pacientes deben ser derivados a Santiago para exámenes hormonales. En nefrología, desarrollar el peritoneo diálisis para pacientes crónicos en la atención ambulatoria y la hemofiltración y peritoneo diálisis aguda en la atención cerrada. En cardiología, incorporar la prestación de ecocardiografía portátil (equipo disponible para neonatología, infantil y adulto) para optimizar el diagnóstico y resolver trastornos de arritmias. En broncopulmonar reforzar el equipo de especialistas ya que no se está dando cumplimiento a las garantías. En cuanto a la U.P.C. infantil se debe trabajar en la acreditación para superar las deficiencias observadas de médicos residentes y enfermeras y contar con apoyo de otros profesionales como psicólogo y Kinesiólogo.

Centro de Responsabilidad Psiquiatría y Salud Mental La cartera actual da respuesta a los lineamientos de la política de salud mental del Ministerio de salud. El centro cuenta con 16 camas para pacientes agudos, corta estadía, adultos y la proyección del estudio de normalización, considera 21 camas. El cálculo se realizó siguiendo la metodología de estudios preinversionales y considera la producción y la demanda no satisfecha. Se propone mantener las 16 camas actuales para adulto e implementar al interior del servicio, 5 camas infanto-juveniles. Asimismo, se contempla duplicar los actuales 25 cupos de hospitalización diurna. En algunos hospitales del país se están creando las unidades de desintoxicación de alcohol y drogas para apoyar el área ambulatoria y entregar una primera respuesta a la crisis del paciente. Las camas infanto-juveniles de corta estadía antes señaladas, podrían ser utilizadas para este fin. En general, las orientaciones son hacia la ambulatorización de la atención, integración de la especialidad a las otras especialidades médicas y trabajar en red.

Centro de Responsabilidad Apoyo Clínico Diagnóstico. Laboratorio Clínico: A la actual cartera, en los próximos años debería incorporarse nuevas técnicas tales como auto inmunidad y serología viral, la auto inmunidad para apoyar la detección de patología inmunológica, la cual actualmente se subcontrata al Instituto salud Pública y la serología para detectar virus de la rubéola, mononucleosis, entre otras. Asimismo, se debería automatizar el área de bacteriología. Potenciar las prestaciones de Screnning para detectar abuso de drogas ya que forman parte de los protocolos G.E.S. Anatomía Patológica: Incorporar la técnica de inmunohistoquímica y biomoleculares. La técnica de inmunohistoquímica se requiere para la etapificación de patología AUGE y biopsias en general. Se propone la determinación de anticuerpos para diagnóstico de patologías sospechosas de tumores indiferenciados, tumor testicular, linfomas y receptores hormonales.


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Imagenología: A la actual cartera de procedimientos se debe incorporar el año 2007, la resonancia magnética con lo cual la unidad dispondrá de la más alta tecnología de apoyo diagnóstico.

Centro de Responsabilidad Apoyo Clínico Terapéutico. Medicina Física y Rehabilitación: Se mantiene la actual cartera de servicios para la atención abierta y cerrada. El actual déficit esta dado con las prestaciones que se debieran entregar a los pacientes hospitalizados. Se requiere dotar de recursos kinesiólogos para apoyar las unidades críticas en sistema de turnos y jornadas diurnas para los servicios de medicina, cirugía; traumatología, pediatría, cirugía infantil y asistencia pública. En este mismo sentido, se propone implementar en el área cerrada adulto e infantil, espacios con equipamiento básico para las prestaciones kinésicas que hoy deben ser entregadas en el pasillo o en la cama. Unidad de Diálisis: la unidad tiene en la cartera actual prestaciones de hemodiálisis y propone incorporar en el corto plazo los procedimientos de hemofiltración y la hemodiafiltración orientadas hacia los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos. 33.2.3. CARTERA DE SERVICIOS GESTION DEL CUIDADO.

Las prestaciones de enfermería del Hospital Regional Talca están orientadas y fundamentadas en la satisfacción de las necesidades de cuidados de salud que nos demandan nuestros clientes. Esta cartera de servicios pretende ser dinámica de manera de adaptarse a las innovaciones y cambios que surjan de nuevas necesidades que demande la población. La prestaciones definidas en ella son transversales a todos los requerimientos de los ocho centros de responsabilidad definidos por la institución: Médico Adulto, Quirúrgico Adulto, Médico-Quirúrgico Infantil, Psiquiatría y Salud Mental, Ginecología y Obstetricia, Clínica Pensionado, Apoyo Clínico Diagnóstico, Apoyo Clínico Terapéutico. Con esta orientación se pretende la universalidad y continuidad en la atención de todos los clientes. En la definición de las prestaciones se consideran las limitaciones de recursos que tienen las instituciones, las que están dadas principalmente por el recurso humano y de materiales existentes, también es necesario tener presente la situación de salud en que se encuentra el paciente con el objetivo de proporcionar una atención personalizada de acuerdo a las necesidades reales y potenciales de cada paciente. Se entiende que la cartera de servicios es una herramienta de gestión económica que facilita la medición, evaluación y valoración del trabajo ofrecido por el profesional que gestiona los cuidados de enfermería. La prestaciones definidas en la cartera de servicios se formularon en base a los siete campos que agrupan las 514 “Clasificaciones de intervenciones de enfermería” (NIC) codificadas


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internacionalmente y descritas en la segunda edición de la “Revisión de la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería. AENTDE. Mayo 2001” ● Usuarios Pacientes hospitalizados o consultantes en alguno de los 8 centros de responsabilidad: Médico Adulto, Quirúrgico Adulto, Médico-Quirúrgico Infantil, Psiquiatría y Salud Mental, Ginecología y Obstetricia, Clínica Pensionado, Apoyo Clínico Diagnóstico, Apoyo Clínico Terapéutico. ● Procesos: Estos están orientados al Área clínica y de Apoyo clínico ● Subprocesos: Atención Cerrada y Atención Abierta ● Línea de Producción: Esta enfocada a la Gestión del Cuidado en siete campos. Estos abordan las diversas necesidades a satisfacer por los clientes: Campo 1 Fisiológico- Básico Cuidados que apoyan el funcionamiento físico Campo 2 Fisiológico- complejo Cuidados que apoyan la regulación homeostática Campo 3 Conductual Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y

facilitan los cambios de Estilo de vida Campo 4 Seguridad Cuidados que apoyan la protección contra peligros Campo 5 Familia Cuidados que apoyan a la Unidad Familiar Campo 6 Sistema Sanitario Cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de

prestación de asistencia sanitaria Campo 7 Comunidad Cuidados que apoyan la salud de la comunidad

• Productos Finales:

Los cuidados de enfermería implican la realización de una diversidad de “Intervenciones de Enfermería” específicas para cada campo y cada una de ellas fue codificada para facilitar el costeo de la prestación CAMPO 1: Fisiológico- Básico Cuidados de enfermería en el Control de actividad y ejercicio: Intervenciones para organizar o ayudar en la actividad física Intervenciones de enfermería 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio 0200 Fomento del ejercicio 0221 Terapia de ejercicios de de ambulación 0224 Terapia de ejercicios de movilidad Cuidados de enfermería en el Control de la eliminación: Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones. Intervenciones de enfermería 1804 Ayuda con los cuidados de Aseo 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria 0480 Cuidados de las ostomias


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0620 Cuidados de la retención urinaria 1876 Cuidados del catéter urinario 0600 Entrenamiento del habito urinario 0550 Irrigación de la vejiga 0420 Irrigación intestinal 0460 Manejo de la Diarrea 0450 Manejo del estreñimiento 0630 Manejo del peso 0580 Sondaje vesical 0582 Sondaje vesical intermitente Cuidados de enfermería en el Control inmovilidad: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas Intervenciones de enfermería 0840 Cambio de posición 0940 Cuidados de tracción e inmovilización 0740 Cuidados del paciente encamado 0762 Cuidados del paciente enyesado 0910 Inmovilización 6580 Sujeción física 0960 Transporte Cuidados de enfermería de Apoyo Nutricional: Intervenciones para modificar o mantener el estado nutricional Intervenciones de enfermería 1200 Administración de nutrición parenteral total 1050 Alimentación 1056 Alimentación enteral por sonda 1803 Ayuda con los autocuidados de alimentación 1874 Cuidados de la Sonda gastrointestinal 5614 Enseñanza: dieta prescrita 1160 Monitorización nutricional 1080 Sondaje gastrointestinal 1860 Terapia de deglución Cuidados de enfermería en el Fomento de la comodidad física: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas físicas Intervenciones de enfermería 1380 Aplicación de calor o frió 1340 Estimulación cutánea 6482 Manejo ambiental: confort 1450 Manejo de las nauseas 1400 Manejo del dolor 3550 Manejo del prurito 1570 Manejo del vómito Cuidados de enfermería en la facilitación de los autocuidados: Intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida cotidiana Intervenciones de enfermería 1803 Ayuda con los autocuidados alimentación


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1804 Ayuda con los autocuidados: aseo 1801 Ayuda con los autocuidados : Baño /higiene 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal 1610 Baño 1870 Cuidado del drenaje 1680 Cuidados de las uñas 1640 Cuidados de las oídos 1650 Cuidados de las ojos 1660 Cuidados de los pies 1780 Cuidados de una prótesis 1670 Cuidados del cabello 1750 Cuidados perineales 5603 Enseñanza cuidados de los pies CAMPO 2: Fisiológico- complejo Cuidados de enfermería en el control de electrolitos y ácido-base: Intervenciones para regular el equilibrio electrolitos/ácido-base y prevenir complicaciones Intervenciones de enfermería 1200 Administración de nutrición parenteral total 4232 Flebotomía muestra de sangre arterial 1910 Manejo ácido-base 2000 Manejo de electrólitos 2120 Manejo de la hiperglicemia 2130 Manejo de la hipoglicemia 2080 Manejo de líquidos /electrolitos 2150 Terapia de diálisis peritoneal 2100 Terapia de hemodiálisis 2110 Terapia de hemofiltración Cuidados de enfermería en el control de fármacos: Intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes farmacológicos Intervenciones de enfermería 2301 Administración de medicación :enteral 2311 Administración de medicación: inhalación 2312 Administración de medicación: intradérmica 2313 Administración de medicación intramuscular 2314 Administración de medicación intravenosa 2310 Administración de medicación oftálmica 2304 Administración de medicación: oral 2308 Administración de medicación :ótica 2315 Administración de medicación: rectal 2307 Administración de medicación: reservorio ventricular 2317 Administración de medicación: subcutánea 2316 Administración de medicación: tópica 2318 Administración de medicación: vaginal 5616 Educación de la prescripción de medicamentos 2240 Manejo de la Quimioterapia


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2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso Cuidados de enfermería en el control Neurológico: Intervenciones para optimizar la función neurológica Intervenciones de enfermería 0844 Cambio posición 1878 Cuidados del catéter de drenaje de ventrículo peritoneal 2590 Monitorización de la presión intracraneal (PIC) 2690 Monitorización neurológica 2540 Manejo de edema cerebral 2680 Manejo de las convulsiones Cuidados de enfermería en los cuidados peri operatorios: Intervenciones para proporcionar cuidados antes, durante e inmediatamente después de la cirugía Intervenciones de enfermería 3583 Cuidados de la piel en zona de injerto 3582 Cuidados de la piel. Zona donante 2870 Cuidados post anestesia y/o post quirúrgica 2930 Preparación pre operatoria 2900 Cuidados en el intraoperatorio Cuidados de enfermería en el control respiratorio: Intervenciones para fomentar la permeabilidad de las vías aéreas y del intercambio gaseoso Intervenciones de enfermería 3160 Aspiración de las vías aéreas 3390 Asistencia en ventilación mecánica 3320 Manejo de oxigenoterapia 1872 Cuidados de drenaje toráxico 3160 Aspiración de vías aéreas Cuidados de enfermería en el control de la piel / heridas: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos Intervenciones de enfermería 0480 Cuidados de la ostomía 3660 Cuidados de heridas 3520 Cuidados de ulceras por presión 3584 Cuidados de la piel Cuidados de enfermería en el control de Termorregulación: Intervenciones para la temperatura corporal Intervenciones de enfermería 3900 Regulación de la temperatura 3902 Manejo de la Fiebre o hipertermia 3800 Manejo de la hipotermia Cuidados de enfermería en los cuidados en el control de la perfusión tisular: Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos Intervenciones de enfermería 4030 Administración de transfusiones 4040 Manejo de pacientes cardiovasculares 4220 Cuidados del manejo de catéter central de inserción periférica


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4232 Flebotomía: Muestra de sangre arterial 4238 Flebotomía: Muestra de sangre venosa 4235 Flebotomía: vía venosa ( instalación vía venosa) 4200 Terapia intravenosa ( administración fleboclisis) 4170 Manejo del schock cardiogénico 4220 Mantenimiento acceso de diálisis 2440 Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso 4035 Muestra de sangre capilar CAMPO 3: Conductual Cuidados de enfermería en el fomento de educación para padres: Intervenciones para facilitar el aprendizaje Intervenciones de enfermería 5606 Programa de acogida 5540 Programas de educación continua durante la hospitalización CAMPO 4: Seguridad Cuidados de enfermería en situaciones de emergencia: Intervenciones para proporcionar una atención oportuna y personalizada Intervenciones de enfermería 6320 Atención de enfermería en la Resucitación cardio respiratoria 6200 Asistencia de emergencia 6260 Asistencia en procuraduría de órganos 7660 Revisión del carro de emergencias Cuidados de enfermería en situaciones de emergencia: Intervenciones para proporcionar una atención oportuna y personalizada Intervenciones de enfermería 6320 Asistencia de emergencia ( RCP) 6260 Asistencia en procuraduría de órganos 6140 Intervenciones en situaciones d emergencia Cuidados de enfermería en Control de riesgo: Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y continuar el control de riesgos Intervenciones de enfermería 6630 Manejo de Aislamiento 6540 Control de Infecciones 6490 Prevención de caídas 6600 Manejo de enfermería en radioterapia 6680 Monitorización de los signos vitales 3540 Manejo de enfermería en prevención de ulceras por presión 6580 Sujeción física CAMPO 5: Familia Cuidados de enfermería la atención del recién nacido: Intervenciones de enfermería para ayudar al nacimiento del bebé ya sea en su adaptación al medio ambiente y de apoyo frente alteraciones fisiológicas Intervenciones de enfermería


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5244 Asesoramiento en la lactancia materna 1875 Cuidados del catéter umbilical 6840 Asistencia en la aplicación de la técnica mamá canguro 6880 Cuidados básicos del recién nacido 6924 Atención del reciñe nacido en fototerapia 6890 Monitorización del recién nacido 6974 Atención de enfermería en el RCP neonatal 1052 Alimentación por biberón 6759 Cuidados de la zona de cesárea 6800 Cuidados del embarazo de alto riesgo 6770 Preparación de la madre al parto 6830 Cuidados intra parto 6930 Cuidados post parto 6960 Cuidados pre natales 6481 Inducción del padre al parto 6771 Monitorización fetal 6870 Apoyo a la madre en la supresión de la lactancia 6784 Cuidados y apoyo en la planificación familiar CAMPO 6: Sistema Sanitario Cuidados de enfermería facilitadores de los programas y políticas sanitarias: Intervenciones para facilitar el encuentro entre paciente y familia y sistema sanitario Intervenciones de enfermería 2880 Coordinación pre operatoria 7310 Cuidados de enfermería al ingreso del paciente 7560 Preparación del paciente al alta 7560 Acompañamiento de las visitas ( orientación y/o educación) 7710 Colaboración en la visita médica 7460 Actividades dirigidas a la protección de los derechos de los pacientes Cuidados de enfermería en la Gestión del sistema sanitario: Intervenciones para proporcionar y potenciar el cumplimiento de las metas sanitarias Intervenciones de enfermería 7980 Informe de incidentes 8120 Recolección de datos para gestión u/o investigación 8100 Coordinación para la derivación de pacientes 8060 Trascripción de indicaciones médicas 8140 Recepción y entrega de turno 7800 Monitoreo de la calidad de los procesos de enfermería 7830 Supervisión del personal CAMPO 7: Comunidad Cuidados de enfermería enfocados al fomento de salud de la comunidad: Intervenciones de enfermería que fomentan la salud de toda la comunidad Intervenciones de enfermería 8700 Elaboración de programas específicos de trabajo en cada centro de responsabilidad 6530 Manejo de la inmunización / vacunación


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7320 Control de casos específicos: Vigilancia de IIH Cuidados de enfermería enfocados al control de riesgos de la comunidad: Intervenciones de enfermería que ayudan a detectar o prevenir riesgos sanitarios en el conjunto de la comunidad Intervenciones de enfermería 8820 Control de enfermedades transmisibles 6520 Elaboración de programas de intervención específicos 6610 Identificación de riesgos; Informe de Incidente ● Comentarios: La cartera de servicios da cuenta de las intervenciones contempladas en los procesos asistenciales de la atención cerrada clínica y de apoyo, siendo necesario destacar que existen otros procesos en el ámbito de la gestión y planificación y en la gestión de soporte de los cuidados de enfermería, En relación a la cartera propuesta existe el interés en las enfermeras del hospital regional de Talca de modificar el lenguaje enfermero utilizado actualmente, tanto en los diagnósticos, como las intervenciones y resultados. Sobre ello cabe agregar que a la fecha (junio 2006) no existe forma de demostrar la producción de enfermería. Para proyectarnos en este ámbito es imprescindible la capacitación y el soporte de registros e información. 3.3 GESTION CLINICA El Hospital de Talca juega un papel relevante en el proceso de recuperación de la salud de los pacientes, a nivel regional, sin embargo, existe un alto grado de insatisfacción de los usuarios por el servicio recibido, lo que da cuenta de ineficiencias en los procesos clínicos y administrativos. Asimismo, se ha producido un cambio radical en la relación médico paciente, de pacientes a usuarios con derechos, y en el último tiempo, una crisis de credibilidad frente a la comunidad. Considerando la problemática que presenta la gestión hospitalaria, se requiere avanzar hacia una gestión clínica eficiente y eficaz. Las nuevas reglas del juego en el ámbito de la prestación de servicios implicarán un cambio radical en la gestión hospitalaria hacia una cultura en torno a los conceptos de «gestión clínica» y hacia una cultura de cooperación en redes de servicios de atención, que propicien el cambio de modelo y la ambulatorización de la práctica asistencial. Así como una cultura que privilegie el fomento de la salud, más que a las tareas puramente curativas. El objetivo central de la organización debe ser la satisfacción de las necesidades del paciente, con eficiencia y calidad. Un hospital al servicio de las necesidades del paciente contempla cuatro principios: • Agrupar pacientes según requerimientos de cuidados y características comunes (Atención

progresiva de pacientes) • Realizar las actividades diagnósticas y terapéuticas en el menor tiempo posible (gestión de

los tiempos)


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• Estructurar los servicios para dar satisfacción a los usuarios y a los profesionales que realizan las prestaciones

• Flexibilización y descentralización en el uso de los recursos La Gestión Clínica, es la herramienta que permite incorporar a los médicos y al personal de apoyo en el mejoramiento de la calidad y en la gestión de los recursos, lo que supone un rediseño de los procesos y una adecuación de la relación entre el personal médico y los pacientes. En el aspecto organizacional, se crearán centros de responsabilidad los cuales contarán con unidades de gestión clínica, las que dispondrán de los recursos humanos capacitados y cuyo objetivo será satisfacer las demandas de los usuarios. Estas unidades definidas de acuerdo a los requerimientos del paciente (grupos de enfermedades y tipos de cuidados) son las encargadas de administrar los recursos en función del cumplimiento de compromisos de gestión. Dado lo anterior, es que cualquier modelo de gestión clínica propuesto debe ser apoyado por una estructura administrativa que satisfaga positivamente y en un tiempo óptimo las expectativas de los pacientes y de sus profesionales y técnicos.

La gestión clínica se define como el más adecuado uso de los recursos disponibles con el fin de ofrecer a los usuarios los mejores resultados posibles en el cuidado de los enfermos. 3.3.1 Unidades de Gestión Clínica: Se entenderá como Unidad de Gestión Clínica (UGC), una unidad productiva del Hospital que será responsable de desarrollar la gestión clínica, satisfaciendo las necesidades de salud, de una población determinada, para lo cual se le entregarán recursos humanos, físicos, financieros y tecnológicos; los que organizará con criterios de eficacia, eficiencia y efectividad y mediante la mejor práctica clínica, lograr los mejores resultados en la atención de los pacientes y cumplir con los compromisos de gestión acordados con la dirección del establecimiento. Las unidades de gestión clínica son más eficientes en resolver situaciones-problema en tanto se dan espacio de autogestión y libertad. La autogestión hospitalaria significa que son las propias unidades prestadoras de servicios quienes deben administrar los recursos necesarios para cumplir con los objetivos, metas de producción y estándares de calidad que la respectiva unidad se ha comprometido a asumir en un periodo dado, en el marco del plan hospitalario, que a su vez debe ser coherente con los requerimientos de la política pública y del financiamiento del cual el hospital depende. El concepto de gestión clínica asocia al acto clínico de diagnóstico y tratamiento y los costos asociados a este proceso. La toma de decisiones de los médicos, que se traduce en indicación de medicamentos, exámenes y procedimientos y reposo, es el que en definitiva pone en marcha la mayor parte de los procesos que finalmente se traducirán en un resultado clínico, de producción y de gasto. Es en las unidades de gestión clínica, la unidad funcional más cercana donde deben tomarse las decisiones clínicas.


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3.3.2 Desarrollo de la Gestión Clínica La primera etapa del proceso de implementación de los centros de responsabilidad y de las unidades de gestión que la formará, corresponde definirlas, en base a los equipos médicos de las diferentes especialidades como son: urología; otorrinolaringología; oftalmología; psiquiatría; traumatología adulto; ginecología; obstetricia; cirugía infantil; neonatología; neurocirugía; digestivo; tórax; vascular; oncología; plástica; neurología adulto; cardiología adulto; medicina interna; pediatría. Estas agrupaciones de especialistas serán la célula básica de la gestión clínica. En segundo lugar, estandarización del diagnóstico y tratamiento de diversas patologías mediante guías de práctica clínica basadas en la evidencia, es decir que efectivamente hayan demostrado ser útiles para las patologías indicadas. En tercer lugar, organizar un sistema de control de calidad que permita verificar el cumplimiento de los estándares propuestos, establecer medidas de ajuste y finalmente revisar la pertinencia de los contenidos de las guías. Este modelo genera evidentes beneficios desde múltiples puntos de vista, por lo que su aplicación a gran escala puede representar uno de los cambios más radicales en la gestión salud, donde el responsable de su éxito o fracaso será el equipo médico. Cambio del Rol del Jefe de Servicio: Las exigencias de los procesos de modernización y reforma introducen en la conducción hospitalaria la dimensión de la eficiencia de la gestión como complemento de la eficacia clínica. Esto obliga a los profesionales clínicos a adquirir nuevas actitudes y capacidades que los habiliten para ejercer las decisiones clínicas en un nuevo marco de gestión institucional que consiste en maximizar la eficacia de la atención y la satisfacción de los usuarios con los menores costos sociales y financieros posibles. Una vez determinados los centros de responsabilidad se deberá elaborar los perfiles de competencia de quienes estarán a cargo de ellos y buscar los profesionales más idóneos. La capacitación permanente es el factor clave para que los encargados de centros adquirieran las nuevas competencias exigidas. 3.3.3 GUIAS DE PRACTICA CLINICA, PROTOCOLOS Y NORMAS TECNICAS La implementación de la Gestión Clínica supone realizar todo un esfuerzo de estandarización en el manejo de las patologías por grupos de especialistas; donde se debe definir y normar las indicaciones de derivación a atención abierta, las indicaciones de hospitalización de urgencia y electiva, las guías de tratamiento (Guías de Práctica Clínica) con información de la literatura médica actualizada y basada en la evidencia, idealmente de revisiones sistemática de trabajos prospectivos randomizados doble ciego y meta análisis de estos, con definiciones explicitas del nivel de evidencia que soporta tal o cual tratamiento.


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3.3.4 SISTEMAS DE INFORMACIÓN Para una adecuada toma de decisiones clínicas, los encargados de centros de responsabilidad y los jefes de los equipos clínicos deben tener acceso en forma periódica, veraz y oportuna, a información biomédica, información clínica; información de recursos disponibles, costos de prestaciones, informe de avance de gasto presupuestario, informes de cumplimiento de compromisos de gestión e indicadores de uso de recursos. En la actualidad, el establecimiento cuenta con información trimestral del programa de información gerencial conocido como Winsig. Este entrega información de uso de recursos; relación de productos intermedios en relación a productos finales, relación de recursos humanos por productos finales; costo promedios de productos intermedios y finales por centros de costo. Este instrumento es percibido por los actuales jefes de servicios como de gran utilidad para su desempeño y la continuación de su uso dependerá de la confiabilidad y oportunidad de la información que los centros de costo entregan. En cuanto a un sistema de control de la gestión clínica, en el mediano plazo se incorporará el sistema G.R.D., usado en muchos países y que en Chile se encuentra implantado en el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile; y en el Hospital el Salvador. Los grupos relacionado con el diagnóstico (GRD) es un sistema basado en la codificación diagnóstica y cuyo objetivo es realizar una evaluación y seguimiento de la gestión clínica proporcionando información comparable y actualizada según la complejidad de la producción de egresos hospitalarios y cuya metodología utilizada está orientada a la mejoría de la calidad y productividad de la acción clínica. Entre sus ventajas se pueden señalar que:

Permite identificar áreas de mejoramiento continuo de los procesos clínicos Es útil en la estandarización de normas Es un instrumento de calidad. Permite la ejecución y soporte de guías y protocolos Posibilita la comparación de recursos y resultados Se constituye en un sistema de planificación y gestión interna Puede ser usado como un mecanismo de transferencia financiera.

El Servicio de Salud del Maule viene desarrollando una serie de sistemas de información conectados a través de Internet, y cuya base de datos se encuentra en un servidor de la dirección de servicio. Están desarrollados y en funcionamiento los módulos de urgencia, atención abierta, hospitalización, y referencia-contrareferencia, con grados de implementación variables. Falta implementar el módulo de pabellón y el de cuenta corriente por paciente, con lo cual se podrá tener información actualizada y en línea del costo por paciente, patologías y grupos de diagnóstico; así como de toda la información de producción y de uso de recursos hospitalarios, que será la base para la construcción del cuadro de mando integral definido para el control de gestión de los distintos centros de responsabilidad.


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3.3.5 GESTIÓN DE CUIDADOS La gestión del cuidado, definida en la ley de autoridad sanitaria, implica la continuidad de atención, desde el ingreso de la persona desde la comunidad hasta su reinserción. Esta continuidad de cuidados incluye actos propios derivados de la disciplina de enfermería, los que tienen un carácter holístico y de integralidad puesto que están centrados en la persona como ser social en interacción con su familia y entorno social. Gran parte de las normativas que deben respaldar la gestión de cuidados no están actualizadas, hay insuficiencia de protocolos y guías de trabajo, existen importantes desniveles en el desarrollo y formas de proporcionar el cuidado, siendo uno de los factores las inequidades internas respecto a recursos asistenciales, situación que se ve agravada por la falta de estándares y el presente modelo de hospitalización por especialidades. La gestión clínica de cuidados pretende garantizar que los servicios entregados, estén respaldados por los resultados de la investigación y la experiencia; pretende también conseguir que los servicios que se prestan y la idoneidad de los procedimientos que se utilizan, sean los que generen el máximo beneficio para el paciente y la comunidad; y asegurar que todos los cuidados se den con la mayor calidad y los recursos adecuados para el mejor costo – beneficio. Importante tener presente que en el nuevo modelo de gestión clínica el profesional médico está algún tiempo con el paciente, pero son otros profesionales y técnicos, quienes no reducen su accionar a un mero cumplimiento de “instrucciones médicas”; por el contrario, agregan parte medular del proceso asistencial completo. La ley de autoridad sanitaria Nº 19.937 vigente desde el 1º de julio del 2004 en los artículos 25 A y 25 Ñ, considera la gestión del cuidado entre los aspectos indispensables con los que deben contar los Servicios de Salud y los establecimientos de atención cerrada y abierta, estableciendo disposiciones jurídicas en los respectivos reglamentos orgánicos de los Servicio de Salud, de los hospitales autogestionados en red y de los establecimientos de menor complejidad. El ordinario 01/Nº 156 de la Subsecretaria de Redes Asistenciales de fecha 23 de enero 2006, entrega orientaciones para la implementación de la gestión de cuidados y lo señala como un aspecto clave y central de la calidad de atención a los usuarios. Por otro lado y dado que constituye uno de los ejes fundamentales de los procesos asistenciales, se menciona que su organización se plasme en estructuras funcionales en los servicios y/o establecimientos de salud, como una política institucional y a la vez se integre a las definiciones estratégicas locales. 3.3.6 AMBULATORIZACIÓN DE LA ATENCIÓN Uno de los pilares del nuevo modelo de atención es la ambulatorización de la atención, es decir, resolver la mayor cantidad de problemas de salud sin necesidad de hospitalizar los pacientes. Es así como cada vez más procedimientos diagnósticos y terapéuticos e intervenciones quirúrgicas pueden ser resueltas por esta modalidad.


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* Cirugía Mayor Ambulatoria: La cirugía mayor ambulatoria nace en la década de los años 50 en países desarrollados como Inglaterra y USA, como resultado de la búsqueda de disminución de gastos en salud. La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es una tendencia reconocida en el mundo. Los países desarrollados alcanzan hasta el 50% de resolución ambulatoria de la cirugía mayor. En Chile, el desarrollo es incipiente con promedios de 16% el año 2004 y alcanzando un 40% en CMA en niños, valores muy por debajo de los observado en los países desarrollados. Esta modalidad quirúrgica es parte de un nuevo modelo de atención, con énfasis en la ambulatorización, en todos aquellos casos que sea posible esta práctica y a la atención del paciente en su domicilio, con la debida coordinación y apoyo hospitalario correspondiente, por todos los beneficios que estas prácticas conllevan. La implementación de la cirugía ambulatoria ha sido posible por el desarrollo de técnicas quirúrgicas menos invasivas, avances tecnológicos en equipos e insumos; la mejoría del soporte no hospitalario para las personas intervenidas; mejoría en el arsenal farmacológico para la analgesia postoperatoria y fundamentalmente el cambio cultural de funcionarios y usuarios. Se entenderá como cirugía mayor ambulatoria como un acto quirúrgico, independiente del tipo de anestesia, en el que tras un período de observación o recuperación, la persona es enviada a su domicilio el mismo día de la intervención, sin necesidad que pernocte en el establecimiento. (Orientaciones técnicas-Metodología de evaluación; compromisos de gestión 2007. MINSAL)

Propuesta de desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria La infraestructura que se está construyendo en el Centro Diagnóstico y Tratamiento (CDT) obedece a una estimación realizada con datos del año 1999 y proyectada a un horizonte de 10 años. La metodología utilizada consistió en revisar el reporte de cirugías efectuadas, y precisar a juicio de los especialistas, que cirugías en la que era posible técnicamente efectuarlas en forma ambulatoria. Una vez tabulada, se calculó el porcentaje potencialmente de cirugía mayor ambulatoria por especialidad. El resultado se muestra en la tabla siguiente:


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Tabla Nº 4 : Porcentaje de cirugía Ambulatoria por especialidad. Estudio Normalización HRT.

Año 1999. Especialidad Nº Cirugías

Ambulatorias Nº Cirugías Cerradas

Total Cirugías

% de Cirugías Ambulatorias

Digestivas 1.615 941 2.556 63.2 Cardiovasculares 108 325 433 24.9 Cabeza y Cuello 19 122 141 13.5 De la Mama 67 60 127 52.8 De Tegumentos 448 0 448 100.0 Ginecológicas 241 631 872 27.6 Obstétricas 239 2.750 2.989 8.0 Oftalmológica 442 468 910 48.6 Otorrinolaring. 393 234 627 62.7 Plástica y Rep. 62 445 507 12.2 Proctológica 82 71 153 53.6 Toráxica 141 124 265 53.2 Traumatológica 193 822 1.015 19.0 Urológica 293 763 1.056 27.8 Neurocirugía 0 418 418 0.00 Total 4.343 8.174 12.517 34.7 Los cálculos realizados con ocasión de ese estudio proyectaron los requerimientos de 4 pabellones de cirugía mayor y uno de cirugía menor. La actualización del actual estudio ha proyectado para el año 1 una demanda de 5.845 cirugías mayores y 1.634 cirugías menores y para el año 10 del proyecto, 6.233 cirugías mayores y de 1.789 cirugías menores. El detalle por especialidad se muestra en la siguiente tabla:


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Tabla Nº5 : Proyección de cirugía Ambulatoria por especialidad. Estudio Normalización HRT. Cirugía Mayor Cirugía Menor Especialidad Año 1 Año 10 Año 1 Año 10 Digestivas 990 1.056 0 0Cardiovasculares 257 274 51 56Cabeza y Cuello 7 8 60 66De la Mama 396 422 0 0De Tegumentos 81 86 795 877Ginecológicas 946 1.009 0 0Oftalmológica 521 555 21 23Otorrinolaring. 1.767 1.885 442 475Plástica y Rep. 73 78 104 115Proctológica 88 94 0 0Toráxica 147 156 0 0Traumatológica 330 352 161 177Urológica 242 258 0 0Neurocirugía 0 0 0 0Total 5.845 6.233 1.634 1.789

Estrategias para alcanzar las metas.

Con la entrada en funcionamiento del C.D.T., se dispondrá de una adecuada planta física, personal y de los insumos correspondientes. En el aspecto organizacional, se ha designado un médico responsable del desarrollo de la C.M.A. y una profesional enfermera para coordinar el proceso de admisión, recepción y seguimiento de los pacientes. Los servicios clínicos comprometidos en el programa son: Cirugía adulto; cirugía infantil; obstetricia y Ginecología urología; traumatología; Oftalmología y Otorrinolaringología Asimismo, se han revisado y establecido los tipos de cirugía ambulatorias por especialidad, que el Hospital Regional de Talca realizará; se encuentran en elaboración protocolos de atención de estas patologías; se han confeccionado formularios de consentimiento informado; hoja con indicaciones preoperatorios y postoperatorias; protocolo operatorio; hoja de control postoperatorio; ficha médica al alta y formularios de seguimiento de pacientes. Los pacientes potencialmente candidatos a cirugía ambulatoria son derivados a la enfermera de la unidad, la cual evaluará los aspectos medico-sociales junto a una asistente social para ver si reúne los requisitos exigidos, y ser ingresado al programa.


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3.4 INSTALACIÓN Y DESARROLLO DEL MODELO DE ATENCIÓN PROGRESIVA 3.4.1 HOSPITALIZACIÓN PROGRESIVA

La Atención Progresiva es una forma de organizar la atención de las personas enfermas, de acuerdo a sus necesidades. A la clásica disposición vertical de agrupamiento por especialidad se le superpone una modalidad de organización horizontal que da homogeneidad a la atención de aquellas personas que presentan un similar grado de compromiso de su salud o una similar necesidad de prestaciones, prácticas y cuidados.

La decisión de hospitalización debe resolverse de acuerdo a la necesidad de cuidados integrales del enfermo. Por lo tanto tal requerimiento se justifica en la medida que las técnicas de diagnóstico o tratamiento requieran cuidados que no puedan o no deban prestarse en domicilio. La hospitalización de un paciente o su derivación a un Hospital de mayor complejidad, sin duda provoca una serie de trastornos familiares y es entre otras una razón de importancia para ser más eficaces en la gestión de las redes asistenciales y disminuir de esa forma la separación del paciente de su entorno familiar. En atención a lo señalado se hace necesario mejorar las relaciones, la referencia y contrarreferencia interna, la complementación entre servicios clínicos y la conducción de los establecimientos de salud.

En éste escenario el Hospital Regional de Talca propone el modelo de atención progresiva ya que tiende a la continuidad de la atención entregada a los pacientes, en función de las patologías que los afectan, de la fluidez de la red interna para dar cuenta de las demandas de atención de la salud de las personas y de los recursos disponibles para su solución. En la organización de las camas hospitalarias el establecimiento ha considerado a los menos tres niveles de complejidad para los enfermos hospitalizados y que son los siguientes:

A) Alta complejidad: Son las unidades de atención a pacientes críticos graves e inestables con un alto grado de dependencia y riesgo que requieren tratamiento intensivo, apoyo hemodinámico, multisistémico ventilación mecánica, monitoreo continuo y cuidados especializados las 24 horas del día. En este nivel se encuentran las unidades de pacientes críticos (UPC) adulto, pediátrico, neonatal.

B) Mediana complejidad: Principalmente derivados desde las unidades críticas. Recibe al paciente agudo que está en etapa de compensación, recuperación o en fase de progresión hacia la gravedad, que ha ingresado por las unidades de emergencia y/o en condición aguda desde algún policlínico. Son pacientes que tienen una mediana dependencia de enfermería y se refiere a una cama implementada con mayor equipamiento y personal que una unidad básica. El paciente requiere de atención profesional durante las 24 horas del día mediante la existencia de un sistema de residencia de Enfermería.


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C) Baja complejidad: Son camas de cuidados básicos para acciones programadas como cirugías de baja y mediana complejidad, que requieren el mínimo de terapéutica y control clínico y también es la puerta de salida del paciente compensado y resuelto el problema que originó la hospitalización. También recibe pacientes desde otros puntos de la red que deben ser intervenidos en forma programada y requieren algún tipo de control y/o preparación El nivel de cuidados de Enfermería es básica y principalmente de apoyo técnico. Complementando tales niveles se organizara la oferta de camas en un grado de complejidad creciente a fin de atender el cuadro clínico de cada paciente y disminuirá su complejidad a medida que mejore tal condición clínica.

Entre otros puntos a considerar está el de ir desarrollando relaciones de complementariedad, de dependencia o de referencia y contrarreferencia, dando término a los compartimientos estancos y utilizando el recurso en un contexto de reconocimiento de la relación oferta – demanda y/o de prestaciones entre cada uno de los servicios.

Asimismo, se contempla implementar otras modalidades de hospitalización, como las siguientes:

D) Camas de corta estadía,

Esta modalidad de atención del Servicio de Psiquiátrica, está destinada al tratamiento de personas con enfermedades mentales severas que presenten un episodio agudo de descompensación sintomática y que no cuenten con una red social de apoyo, o que la complejidad del cuadro clínico supere la capacidad de contención del hospital de día. Recibe derivaciones de la red en general y principalmente de los centros de salud mental comunitarios y servicios de urgencia, realizando atención de enlace cuando se requiere alguna hospitalización. El estudio de normalización tiene calculado para este servicio 21 camas considerando para su cálculo la producción actual más la demanda no satisfecha. La distribución propuesta es de 16 camas para adultos y 5 camas para infanto - juvenil.

El personal de enfermería de este servicio que constituye un Centro de Responsabilidad independiente, dependerá técnica y administrativamente, de la Subdirección de Gestión de cuidados.

E) Forma ambulatoria: Por otro lado un porcentaje de pacientes se tratara en la modalidad ambulatoria considerando para ello el nivel de dependencia del usuario, la complejidad diagnóstica, su dinámica de traslado y el comportamiento esperado de su evolución clínica, entre otros.

F) Hospital de Día: Otra modalidad de hospitalización, es la diurna. Constituye el primer eslabón dentro del sistema de cuidados progresivos y es un sistema de atención que no superará las 12 horas de estadía hospitalaria y funcionará en horario diurno. Otorgará prestaciones de carácter diagnóstico, terapéutico y de rehabilitación, así como de protección de la salud. Corresponderá a una dotación de camas y/o sillones para realizar procedimientos diagnósticos, terapéuticos y/o invasivos programados. Es el caso, entre otras, de las unidades de diálisis, oncología ambulatoria (quimioterapias); Unidad de procedimientos Digestivos (endoscopía); y Cirugía Mayor Ambulatoria.


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Estas Unidades deberán funcionar en forma coordinada y dependerán de los Centros de responsabilidad de la atención ambulatoria y se encuentran localizadas en dependencias del Centro Diagnóstico y Terapéutico. En el área Psiquiátrica, esta modalidad es la alternativa preferencial para el tratamiento de personas con enfermedades mentales severas que presenten un episodio agudo de descompensación sintomática y que cuenten con una red social de apoyo. Este dispositivo recibe personas derivadas desde la red general que no puedan ser manejados en forma ambulatoria, evitando la hospitalización total, y desde el Servicio de Psiquiatría de Corta Estadía para continuar su manejo en forma ambulatoria. El Hospital de día, dependerá del centro de diagnóstico y tratamiento y proyecta duplicar los 25 cupos actuales. Finalmente y otra modalidad que en conjunto con la red asistencial será considerada es la: G) Hospitalización Domiciliaria Es una modalidad de atención destinada a prestar acciones de mediana y baja complejidad a pacientes en un contexto de continuidad de la atención del paciente y atendidos por un equipo multidisciplinario. Este personal, con el equipamiento adhoc, continuará la atención médica en domicilio o bien podría iniciar la atención que se continuará en la hospitalización cerrada, según protocolos de atención. En consideración a las similitudes que presenta las características socioculturales y económicas de las regiones y de sus hospitales, es que la experiencia del Hospital de Temuco, nos parece perfectamente replicable en nuestro establecimiento. Los pacientes que pueden ser manejados en domicilio y susceptibles de ser incluidos en el programa son: enfermedad bronquial obstructiva crónica que necesita oxigenoterapia; asma bronquial; neumonías tipo 1; cuadros graves amigdalianos o senos paranasales que se hospitalizan para tratamiento antibióticos; post operatorios de cirugía ambulatoria, curaciones de baja y mediana complejidad; abscesos o procesos supurativos de la piel, sin sepsis; pacientes con accidente cerebrovascular estabilizados; diabéticos descompensados sin compromiso hemodinámica; pié diabético; hipertensión que necesitan control para estabilización; pacientes con cáncer y dolor crónico o terminales que no pueden desplazarse al consultorio; pacientes con cuadros digestivos agudos, sin alteraciones hemodinámicas; ostomizados, transitorios o definitivos; pacientes en espera de resultado de biopsia o de otro examen especializado que se encuentran en el Hospital; adultos mayores con patología crónica que permanecen postrados, entre otros. El desarrollo de este proyecto, se iniciara con un equipo el cual estará compuesto por un médico, una enfermera, un kinesiólogo y dos paramédicos. Debe contar con vehículo de transporte de personal, insumos clínicos y una unidad para comunicación radial. El número de camas virtuales que se implementará, inicialmente será el equivalente a 10 camas. Este equipo dependerá de la jefatura del CDT y mantendrá coordinación con los servicios clínicos para la selección de los pacientes que pueden incluirse en esta modalidad y para gestionar la disponibilidad de una cama en las unidades clínicas cuando el equipo ambulatorio, así lo considere. Una vez obtenidos los recursos para la inversión, se contempla realizar un programa de difusión a la comunidad hospitalaria y a la opinión pública; adquisición del equipamiento y los insumos requeridos; la contratación del personal o la destinación de otras unidades; la realización de protocolos, sistemas de registros de producción y control de insumos; manual de organización y de


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procedimientos; sistemas de coordinación con los servicios y /unidades y mecanismos de evaluación y control. La atención domiciliará, por su parte, se define como un apoyo multiprofesional al cuidado de la salud de un enfermo, no crítico, en su hogar por su familia u otros. El equipo constituido hace prestaciones en forma de visitas domiciliarías, consultas telefónicas y atención en el consultorio a familiares. Este equipo de atención ambulatoria pertenecerá a los equipos de salud primaria y mantendrá coordinación con el hospital para asegurar la continuidad de la atención del paciente.

33.4.2 Gestión Centralizada de Camas. A fin de dar respuesta a esta nueva estructuración, la asignación de las camas será de responsabilidad de la “unidad de gestión centralizada de camas”, dependiente de la subdirección de gestión de cuidados. Para apoyar las funciones de esta unidad, se ha creado la figura del médico asesor con dependencia de la subdirección médica y con atribuciones para apoyar el proceso de asignación de camas, cuando la demanda por camas sobrepasa la oferta.

La necesidad de optimizar el uso de los recursos ha llevado a gestionar las camas hospitalarias según riesgo dependencia del paciente y la intensidad del uso de recursos, predominando estos criterios por sobre la diferenciación de camas por especialidad como ocurre en la actualidad en la mayoría de los hospitales.

La categorización de las personas hospitalizadas surge como una estrategia para medir el nivel de atención requerida por ellas. Es una herramienta de gestión que ofrece una evaluación objetiva y estructurada de las demandas de cuidados de la persona hospitalizada e identifica su perfil, permite mejorar la distribución de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial, identificar la carga de trabajo del personal de enfermería y facilita la estandarización de planes de cuidados para cada categoría de usuario.

La categorización es un método fácil de aplicar, y que ofrece información inmediata del nivel de riesgo y dependencia del usuario, la que se realiza a través de una pauta estructurada.

El grado de dependencia se define a través de actividades relacionadas a las necesidades universales de las personas hospitalizadas (cuidados universales) y el grado de riesgo terapéutico, identificando actividades asociadas a cuidados terapéuticos como la medición de parámetros, las intervenciones profesionales multidisciplinarias y los procedimientos terapéuticos.

Los resultados obtenidos permitirán direccionar los recursos de asistencia de acuerdo a las cargas de trabajo, para ello será necesario validar esta metodología, determinando las brechas entre las acciones realizadas “registradas” y las que el paciente realmente necesite. A fin de dimensionar las intervenciones que proporcionaran el mejor costo–beneficio, será fundamental contar con planes estandarizados y valorizados de cuidados de enfermería. En este nuevo modelo los médicos estarán agrupados en equipos clínicos por especialidades afines y ya no tendrán responsabilidad en la administración de las camas, sino que deberán presentar los requerimientos de hospitalización a la unidad de gestión de cuidados y camas; la


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que en su oferta debe contar con distintos tipos de camas de hospitalización para ofrecer según el grado de complejidad que afecte al paciente y la fluidez de la red. Para lo anterior cada cama debe estar disponible y con los recursos asistenciales necesarios de acuerdo a un ordenamiento previo por categorías. Se utilizará la metodología de categorización y se concentraran los recursos definiéndolos para pacientes de tipo A, B, C o D en cada uno los centros de responsabilidad clínica que se determinen. Tal oferta también debe considerar las camas de atención ambulatoria, corta estadía y cuidados especiales. El recurso humano debe ser capacitado a fin de contar con las competencias para la atención en cada una de las categorías y de cada centro.

3.4.3 Sistema de Administración de camas: Se propone optimizar el uso de las camas, implementando un sistema de gestión centralizada de camas clínicas; dejando un pool de camas hospitalarias divididas en:

- Camas críticas que en su mayoría corresponden a pacientes tipo A.(Máximo riesgo); - Camas de cuidados especiales, los que generalmente no son tipo B1 (Alto riesgo) como

para estar en tratamiento intermedio pero necesitan mayor dosis de cuidados. - De atención camas de corta estadía y camas básicas médicas y/o quirúrgicas que

generalmente son pacientes de tipo C3 y D.( Mediano y bajo riesgo )

La unidad de gestión de camas actuará centralizadamente y tendrá como misión fundamental asignar una cama de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente

Este modelo funciona si el paciente transita de mayor a menor intensidad de cuidados en la medida que su cuadro clínico evoluciona favorablemente, o al revés, si su estado empeora.

Para una gestión eficiente de las camas del establecimiento, deben establecerse previamente los siguientes criterios como mínimo:

Protocolos o normativas de ingreso y egreso generales y específicos según niveles de complejidad

Establecer metodología de priorización de dación de camas, que permita mantener un flujo continuo para optimizar su uso.

Determinar como o a quién se entrega la cama disponible, utilizando para esto los protocolos de ingreso, la categorización por riesgo dependencia u otro modo que se defina.

Establecer metodología de egreso, enfatizando el uso de protocolos, la categorización por riesgo dependencia como herramienta de tamizaje, y salas de pre alta, cuando éstas existen, para aumentar las horas de camas disponibles.

Para dar respuesta a la demanda de camas del establecimiento, será en la unidad de gestión de camas donde quede centralizado todo ingreso para hospitalización, en la coordinación del sistema se designará una profesional capacitada y con experiencia en servicios de atención directa de pacientes, quién de acuerdo a protocolos establecidos gestionará el ingreso de los pacientes. En caso de ser mayor la demanda que la oferta, existirá un médico encargado que debe priorizar la asignación de tal recurso.


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Para el seguimiento del sistema de gestión centralizada de camas se utilizará un módulo informático diseñado por la unidad de informática del servicio de salud que permitirá conocer el movimiento de pacientes y su localización.

La propuesta institucional para la gestión centralizada de camas comprende la estructuración de bloques indiferenciados con encargados médico y enfermera por cada centro de responsabilidad clínico los que coordinarán la atención e información; y cautelarán el cumplimiento de las visitas médicas y el adecuado uso de las camas. Los bloques que se constituirán corresponderán al programa infantil; materno; y adulto. Las camas de la clínica Pensionado del H.R.T., si bien constituirá un centro de responsabilidad por sí solo, sus camas están disponibles como camas indiferenciadas cuando la situación lo amerite. 4. GESTION DE LAS PERSONAS: POLÍTICAS AREA DE LAS PERSONAS

FRENTE AL NUEVO MODELO DE GESTION HOSPITALARIA "Un cambio en los procesos-ejes de la organización sanitaria implica necesariamente un cambio cultural, y para obtenerlo debemos ser capaces de modificar el comportamiento y las actitudes de las personas involucradas en el sistema, desde la gerencia, hasta la unidades de trabajo finales de los establecimientos de la red asistencial. Sin esta mirada, los cambios introducidos a nivel institucional y legal no se verán reflejados en el quehacer cotidiano de los servicios de salud, sus establecimientos, en la actitud de sus funcionarios y funcionarias; especialmente en su relación directa o indirecta con el usuario, misión final de las organizaciones de salud."1 No obstante, toda mirada hacia el cambio cultural requiere alinear primero a los directivos en torno al modelo que deseamos para los próximos años, con el fin de aminorar los efectos de la esperable o normal resistencia frente a los cambios. El Hospital se caracteriza por contar con áreas o territorios claramente demarcados y formas de trabajo casi inviolable, de aquí de hace necesario definir políticas para la implementación del nuevo modelo. 4.1 POLITICAS DE ACERCAMIENTO • Difundir e implementar el modelo a través de los beneficios que éste reportará. Esta política cuenta con el mérito de sumar más que imponer y de encantar más que obligar, esto partiendo por las Jefaturas que deberán bajar el modelo hasta los niveles jerárquicos menores de la organización. El resultado de esta política debe ser el alineamiento hacia los objetivos institucionales.

• Fomentar las relaciones laborales abiertas y permanentes. Hacer partícipe a los gremios de los cambios que vive el establecimiento y aquellos que están por venir fruto de la implementación del nuevo modelo de gestión hospitalaria. Se pretende continuar

1 "Polìticas de Desarrollo de las Personas en la Red Asistencial del Sector Salud", Minsal- División de Gestión y Desarrollo de las Personas - Julio de 2005


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con un diálogo fluido y permanente con los gremios legalmente constituidos con presencia en el establecimiento.

4.2 POLITICAS DE GESTION Y DESARROLLO

• Información oportuna y fidedigna como una herramienta de Gestión y Generadora de confianza El objetivo es transparentar la gestión hospitalaria hacia y desde los administradores Centros de Responsabilidad y funcionarios, mediante información fidedigna y oportuna. Esto con el beneficio adicional de crear confianzas entre los distintos agentes de la organización, por ejemplo, precios de transferencia de unidades de apoyo diagnóstico hacia los servicios clínicos, lo que permitirá medir en definitiva la gestión y entregar recompensas al trabajo que cumpla las metas.

• Fomentar la participación y el reconocimiento El objetivo es establecer estímulos al desempeño y la excelencia funcionaria, al reconocimiento entre pares, superiores y subalternos, logrando de esta forma la motivación y a través de ella el compromiso y el cumplimiento de los objetivos institucionales. 4.3 POLITICAS DE DESARROLLO • Propiciar el desarrollo de las potencialidades y talentos de los funcionarios.

El objetivo es la coordinación las estructuras internas para potenciar el desempeño de las personas, apoyando al funcionario durante el ciclo laboral que le corresponde vivir en la organización. Para ello es requisito definir a través de perfiles por competencia lo que cada unidad requiere, para luego establecer brechas entre lo que requerimos y lo que contamos.

De esta forma se estudian las cargas de trabajo, el entorno y clima organizacional, para comenzar a cerrar brechas con herramientas como:

• La capacitación específica, • Redistribución del personal en atención a las cargas de trabajo, • Mejoras del entorno de trabajo e • Intervenciones en el clima organizacional.

• Desarrollar ambientes de trabajo saludables

Desde el año 2006, se ha transformado el área de salud del personal en una sección más amplia llamada salud ocupacional con un equipo de profesionales compuesto por:

• Médico • Enfermera • Asistente Social • Prevencionista de Riesgo • Auxiliar Paramédico • Maso terapeuta

El objetivo de esta política es abordar paulatinamente todos los aspectos de la salud del trabajador y la calidad de vida desde una perspectiva integral.


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5. PROCESOS DE APOYO O SOPORTE

El apoyo clínico lo compone un área diagnóstica (laboratorio, imagenología y anatomía patológica), y un área de aplicación terapéutica (medicina transfusional, farmacia, pabellones quirúrgicos, esterilización, ambulancias y movilización, entre otras). Estas unidades se relacionarán con el establecimiento en un sistema de compra-venta de servicios, al igual que con la red asistencial de salud. Para ello se potenciará el actual sistema de información a nivel regional llamado “Sistema de Salud del Maule”, que cuenta con módulos para el apoyo de:

- La gestión de la atención “abierta” (módulo de urgencia, dación de horas para consultas de especialidad, gestión de fichas clínicas, referencia y contrarreferencia, entre otros).

- La gestión de la atención “cerrada” (gestión de camas, sistema de prestaciones, entre otros).

- La gestión de unidades de apoyo (módulo de pabellón, RIS o sistema de información radiológico, LIS o sistema información de laboratorio en base a Omega de Roche, y sistema de administración de PAP en citopatología).

Este sistema de salud de Maule tiene la característica de ser integrado y compartir una base de datos común de pacientes a nivel regional, lo que potencia la coordinación entre la red de salud y en especial la oportunidad de la gestión de los servicios de apoyo y soporte. 5.1. UNIDADES DE APOYO CLINICO El apoyo clínico debe orientarse a satisfacer las necesidades de los equipos médicos que demandan servicios de apoyo diagnóstico y aplicación terapéutica, a través de exámenes de laboratorios, estudios radiológicos y procedimientos terapéuticos, necesarios para llevar a cabo las prestaciones finales (egresos y consultas). Estas unidades que conforman los centros de responsabilidad de “Apoyo clínico diagnóstico” y “Aplicación terapéutica” pertenecerán administrativamente a la subdirección de atención ambulatoria. Estas unidades, únicas en el complejo deben entregar servicios de apoyo a los equipos médicos de la atención cerrada, atención ambulatoria y a otros establecimientos de la red sanitaria. La prioridad en la asignación de cupos para exámenes y procedimientos la tendrán los pacientes hospitalizados, los que en muchos casos se hospitalizaban para completar el proceso diagnóstico. El cambio de dependencia no significará menoscabo de los requerimientos de la atención cerrada, y al mismo tiempo, permitirá colocar a disposición de la atención ambulatoria, mayor disponibilidad de exámenes y procedimientos para completar los estudios diagnósticos en ese nivel. Esto es válido para exámenes de laboratorio clínico, procedimientos de imagenología, anatomía patológica, procedimientos de banco de sangre, de medicina física y rehabilitación y diálisis.


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De igual manera, dos unidades, fundamentales en el tratamiento médico de pacientes hospitalizados; que comparten similares líneas de producción y que sus usuarios son esencialmente de atención cerrada como la unidad de asistencia nutricional intensiva (UANI) y alimentación, dependerán administrativamente del centro de responsabilidad “Aplicación Terapéutica” y mantendrán su apoyo transversal a todos los centros de responsabilidad clínicos que lo requieran. El apoyo clínico diagnóstico debe proveerse del soporte tecnológico e informático suficiente que le permita ser eficiente en la entrega de sus servicios, tanto a los usuarios internos, como aquellos que requieran de sus servicios desde la red de salud (atención primaria de salud y/u otros hospitales de menor complejidad). Lo anterior, implica gestionar la producción secundaria o intermedia, y por tanto aspectos de calidad, oportunidad y eficiencia son esenciales en su quehacer diario. Dado lo anterior, la misión de esta área de apoyo clínico es “satisfacer las necesidades de los equipos médicos en relación a la calidad y oportunidad de exámenes diagnósticos en las áreas de imagenología, laboratorio y anatomía patológica” Los objetivos son:

- Asegurar el mejoramiento continuo de la calidad de los exámenes. - Informar exámenes diagnósticos con la adecuada oportunidad. - Rentabilizar los recursos disponibles mediante la generación de ingresos propios y/o la

venta de servicios al extra-sistema y sector privado de salud. Para establecer la planificación y control de la producción secundaria o intermedia, se debe considerar la demanda de servicios de acuerdo a la producción final (número de consultas y egresos hospitalarios). Dicha producción secundaria se valoriza en base a los costos de dichos exámenes/estudios, y de esta manera se define y negocia el presupuesto financiero. 5.1.1 LABORATORIO CLINICO El modelo propuesto para el servicio de laboratorio se basa en la satisfacción de la demanda de servicios de exámenes de diagnóstico de sangre, hematológicos, bioquímicas, hormonas, genética, inmunología, microbiología, etc. Lo anterior basado en el concepto de “venta de servicios” y la satisfacción de usuario médico. Para asegurar la calidad de dichos exámenes se propone la certificación de la calidad a través de un sistema de aseguramiento que considere los aspectos de calibración del equipamiento para el control de calidad de la fase analítica y la trazabilidad de los exámenes a través del uso intensivo de tecnología de la información y comunicaciones. Se contempla infraestructura y equipamiento que asegure el desarrollo de procesos eficientes basado en economías de escala que permitan proveer de estos servicios a la red asistencial de salud de la región, incluyendo la atención primaria de salud (APS).


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Para brindar un servicio oportuno, se contemplan procesos de distribución de exámenes a través de la Web a través de sistema de información hospitalario (integración de sistema omega o LIS con HIS), envío resultados de los exámenes por e-mail y mensaje cortos a teléfonos móviles de pacientes y médicos, la impresión remota a servicios como urgencia y CDT, etc. Además, dentro del proceso inicial del examen se considera la toma de muestras al vacío, la codificación del paciente en origen, el trasporte de las muestras a través de mangas o correo neumático, entre otras tecnologías que faciliten la oportunidad y calidad de dichos exámenes. Por último, los aspectos de eficiencia serán abordados por la definición de protocolos y procedimientos en conjunto con los equipos de médicos que demandan estos servicios. Luego, el uso de los sistemas de información para la generación de información relevante para la toma de decisiones, la eficiente asignación de recursos y el control de acuerdo a la planificación (niveles de producción, calidad y oportunidad de los exámenes). En base a sistemas de información integrados, se contempla la implementación de técnicas de benchmark, es decir la comparación para el control inter-laboratorio entre los diferentes hospitales de la red de salud. 5.1.2. IMAGENOLOGIA La gestión de la unidad de imagenología considera la administración integral de los recursos humanos (tecnólogos, radiólogo, etc.), en conjunto con la disponibilidad de los recursos físicos (scanner, angiógrafo, resonador magnético nuclear, mamógrafo, ecógrafo, digestivos y osteopulmonares, entre otros) y de la información necesaria para la coordinación con las unidades demandantes. En este sentido es importante considerar el sistema de información radiológico (RIS) y el sistema de digitalización de imágenes a través de RIS/PACS (Radiologic Information System / Picture Archive Comunication System), que junto a equipos de digitación, permiten un óptimo procesamiento y administración de las imágenes radiológicas, tanto a nivel de diagnóstico para la elaboración de informes de parte de radiólogos (incluyendo informes a distancia), como a nivel de visualización para distribuir dichas imágenes a médicos de los servicios demandantes, tales como medicina, urgencia, traumatología, etc. El Sistema de Información Radiológica permite guiar todo el proceso del paciente, desde la solicitud de una hora para un examen, hasta la entrega del mismo al paciente. Este sistema permite elaborar información, referida a la producción, tiempos y productividad de los profesionales, brindando herramientas para la gestión. Además, sirve como interfaz con el sistema de información hospitalario (HIS), a través de herramientas y protocolos informáticos, para el manejo de la información necesaria. Los beneficios de este sistema son el mejoramiento de los procesos; la reducción de los tiempos de espera; la reducción en los pasos para efectuar tareas (work flow); un menor tiempo total de atención para consultas de urgencias, hospitalización y consultas ambulatorias; una mejor calidad de atención y el feedback para gestión. Los beneficios económicos asociados son una mejor utilización de los recursos existentes; un mejoramiento de la productividad y el control de costos de producción.


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5.1.3. ANATOMIA PATOLOGICA El modelo propuesto para el servicio de Anatomía Patológica se basa en la satisfacción del mayor porcentaje de la demanda de servicios de exámenes citología, histopatológico, necropsias, inmunohistoquimicas, etc. Para asegurar la calidad de dichos exámenes se propone la certificación de la calidad a través de un sistema de aseguramiento y control de calidad. En relación a la oportunidad hay que considerar tanto los procesos de distribución de exámenes a través de la web, impresión remota, sistema de información hospitalario (HIS), etc., como la toma de muestra considerando la codificación del examen en origen, trasporte de las muestras a través de mangas o correos neumático desde pabellón, etc. 5.1.4. UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL El modelo de gestión seguido en el caso de la Unidad de Medicina Transfusional es el sugerido por el Ministerio de Salud en el sentido de transformar los actuales bancos de sangre en estas unidades y desarrollar centros de producción segura de productos sanguíneos, localizados en lugares estratégicos del país y que abastecerán de hemoderivados a las Unidades de Medicina Transfusional de los Hospitales.

La Unidad de Medicina Transfusional (UMT)es una unidad organizativa localizada dentro de un complejo hospitalario cuyas funciones son mantener, en coordinación con el centro de sangre, un depósito adecuado a sus necesidades (habituales y de urgencia), efectuar estudios pretransfusionales y entregar y/o instalar los componentes a transfundir. En situaciones preestablecidas puede prestar servicios a otra UMT (entrega nominativa de productos sanguíneos). En términos de calidad, la liberación de las funciones de elaboración de hemocomponentes a las UMT permitirá mejorar el control de calidad de los productos utilizados. 5.1.5. FARMACIA Para potenciar la gestión de farmacia, se normalizó el sistema de gestión de adquisición y bodegaje central de medicamentos (sistema integral de abastecimiento). Luego, se desarrollará un módulo del sistema de información que apoye la gestión de almacenamiento de medicamentos y dispensación de dosis unitaria. Este debe considerar la distribución de medicamentos basado en un sistema de cuenta corriente por paciente (tanto en atención abierta como cerrada), que facilite la planificación y control dado su importancia el presupuesto hospitalario.


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5.1.6. PABELLONES QUIRÚRGICOS En el Hospital proyectado, se propone dejar bajo una misma administración los pabellones ambulatorios ubicados en el edificio del C.D.T. y los estimados para la atención cerrados (incluido el pabellón del área obstétrica, hoy separado de los pabellones centrales) para optimizar la ocupación de los mismos y el personal anestesista y de apoyo. En el ámbito del control de gestión se está diseñando el módulo de pabellón como parte del sistema informático del Servicio de salud el cual permitirá:

A los servicios quirúrgicos solicitar pabellón en línea; La creación automática de la tabla operatoria; Conocer en línea la visación por el jefe de pabellón de la tabla propuesta. Mejorar la integridad y oportunidad de datos del paciente, de los profesionales que

participaron, de la información clínica y datos de los insumos utilizados en la intervención quirúrgica.

Contar con reportes automatizados para dar respuesta a las necesidades de información del establecimiento y servicio de salud.

Acceder vía WEB a la información de pabellón en línea. 5.1.7. UNIDAD DE APOYO NUTRICIONAL INTENSIVA(U.A.N.I) Es una unidad que tiene por finalidad proveer a los pacientes hospitalizados, de una adecuada red de apoyo nutricional que el caso requiera, mediante un esquema seguro y efectivo. Este apoyo es un componente vital del tratamiento médico, el cual no esta exento de complicaciones. Esta indicada en pacientes en los que existe un aumento considerable de los requerimientos y que no logran ser cubiertos con el uso exclusivo de la vía oral, o bien cuando esta vía no se puede usar. En estos casos se encuentran pacientes portadores de sepsis, el gran quemado, el paciente politraumatizado y aquel que cursa el postoperatorio de cirugía mayor. Las técnicas utilizadas son la suplementación oral, la suplementación enteral y el apoyo parenteral parcial o total. Dado que el paciente puede requerir de más de un tipo de apoyo nutricional en un mismo momento ya que los requerimientos son variables en el tiempo, la UANI debe trabajar coordinadamente con la unidad de alimentación y las nutricionistas que se desempeñan en la atención cerrada. Esta unidad dependerá del Centro de Responsabilidad Aplicación Terapéutica, al igual que alimentación y Nutrición y por intermedio de éste de la subdirección ambulatoria. 5.1.8. ESTERILIZACIÓN El área de esterilización es un soporte determinante en la calidad de las prestaciones tales como intervenciones quirúrgica realizadas en los Pabellones, y en general en aquellas donde la esterilización juega un rol fundamental en la constante lucha contra las infecciones intrahospitalarias. Se debe disponer tanto de la infraestructura y equipamiento que de cuenta del aumento de dicha demanda, como así mismo de los sistemas de información y coordinación que permitan asegurar


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la calidad y oportunidad de dicho servicio. Lo anterior, debe estar basado en la generación de economías de escala que permitan niveles de eficiencia en el uso de dichos recursos.

5.2. UNIDADES DE APOYO LOGISTICO O ADMINISTRATIVO En el nuevo modelo de gestión las actividades administrativas complementarias al proceso productivo, no necesariamente estarán insertos dentro de la estructura organizacional, aunque dependiendo de su naturaleza algunas son partes inseparables de la organización hospitalaria. En este escenario la definición de las áreas administrativas como una especial relevancia, lo que contribuirá a optimizar los procesos, los recursos y por ende los resultados. La creación de los centros de responsabilidad en el nuevo escenario hospitalario lleva por el lado de las unidades de apoyo administrativo la creación de tres centros de responsabilidad, los cuáles son: Centro Responsabilidad de Operaciones, Centro de Responsabilidad Administrativa y Centro de Responsabilidad de Atención al Usuario, la razón de esta separación obedece a las orientaciones modernas de gestión donde el centro es el usuario tanto interno como externo. Lo anterior rompe el paradigma tradicional del como se conciben las estructuras hospitalarias en el pasado en la cuál existían subdirecciones clásicas, burocráticas, centralizadas y jerarquizadas, lo que no ayuda a agilizar los procesos productivos y en el fondo a generar mayor satisfacción y resolución de los usuarios. La modalidad de desarrollo de los centros de responsabilidad permite la concentración de funciones, pero a la vez la descentralización en la toma de decisiones en aquellas áreas que son vitales por el desarrollo futuro. Así las cosas, las unidades que tienen relación con el movimiento de recursos financieros y el registro de las actividades productivas constituirá el Centro de Responsabilidad Administrativo, así como por otro lado las unidades que concentran el apoyo al proceso productivo y relacionadas con el soporte industrial, médico y servicios generales, conforman el Centro Responsabilidad de Operaciones y por último las unidades que son la puerta de entrada y salida de los usuarios así como el acompañamiento durante su andar por las diferentes unidades del hospital, dan lugar al Centro de Responsabilidad de Atención al usuario, o dicho de otra forma este es responsable de la interacción permanente entre los prestadores finales (usuarios internos) y los usuarios y/o pacientes (usuarios externos). Esto es uno de los elementos centrales en la nueva forma de hacer las cosas o dicho de otra manera, es una de las piedras angulares del nuevo modelo de gestión. • AREAS A EXTERNALIZAR:

El Hospital Regional de Talca inmerso en el sistema público de salud no puede estar ajeno a las nuevas formas de cómo enfrentar el quehacer productivo, con las restricciones normales del sector, por lo cual su organización debe orientar sus recursos propios en aquellas áreas productivas que le son propias y aquellas que no se plantea externalizar cuando no se cuente con recursos necesarios para optimizar los procesos, cuando no se cuenta con recursos nuevos ante aumento productivo o cuando se vea como vía de reconversión laboral de aquellas unidades de apoyo en las que existen alternativas externas más beneficiosas, es necesario señalar que para cada proceso de externalización se debe analizar el mercado existente, ya que por las


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condiciones locales, esta variable es difícil de manejar, sin embargo los puntos anteriores se plantea abordar estos procesos a través de la 3 etapas, la primera para el año 2008, la segunda para el año 2009 y la tercera en el año 2010 e involucra a las siguientes unidades:

• Aseo: Las áreas de aseo son las unidades de más fácil acceso a la externalización y en el caso específico del Hospital Regional de Talca, dado las condiciones del mercado y debido a la no existencia de cargos, para las futuras nuevas instalaciones (CDT), es que una parte de esta unidad o función se plantea externalizar, esto es el aseo CDT, para pasar posteriormente al aseo de las áreas comunes del resto del recinto hospitalario. Dado que en este caso se está cubriendo nuevas necesidades como es el CDT, no existe optimización del recursos humano, pero cuando se incorporen la segunda etapa de este proceso el aseo de áreas comunes se procederá a redistribuir al recurso humano involucrado y a reconvertir cuando sea posible ya sea a través de no reposición de cargos cuando ocurre un retiro o a través de capacitación para lo cual se utilizaran los convenios docentes asistenciales existentes.

• Lavandería y Ropería: Dada la cantidad de kilos de ropa que se manejan y habiendo analizado el mercado local, la externalización de esta unidad se plantea realizar en una segunda etapa pero en forma parcial, (adicional a esto, se plantea que la idea es innecesaria por el uso de cada vez más ropa desechable) ya que esto permitirá la redistribución de personal y reconvertir cargos de acuerdo a la modalidad planteada en el punto anterior.

• Alimentación: Esto es un área que se plantea externalizar en un 100% para la tercera etapa, lo que permitirá iniciar el proceso en el año 2008, a través de esta externalización se plantea redistribución de personal y reconversión de acuerdo a lo señalado en el primer punto.

• Vigilancia: Esto es un área que ya esta externalizada y se plantea seguir de esa forma. Esta área no permite redistribuir y reconvertir cargos, dado que incluye áreas que no estén cubiertas actualmente.

• Mantención y Equipos Médicos: En esta área se plantea como política que todo equipo nuevo debe ir asociado a un programa de mantención de parte del representante respectivo. Para aquellos equipos con vida útil media se establecen convenios de mantención con empresas externas y personal interno y aquellos equipos de vida útil ya vencidas, la mantención, será realizada con personal externo e interno. Dada las condiciones de esta área, este proceso de externalización no permite redistribuir personal ni reconvertir los cargos.

• Mantención de Equipos industriales: Esta área operará con los mismos criterios de la mantención de equipos médicos y por lo tanto genera los mismos efectos.

• Movilización: Proceso de externalización contemplado para una tercera etapa y solo contemplará la externalización del transporte de pasajeros en los contratos de los servicios de diálisis, trámites internos y traslado de funcionarios. Esto en el sentido que hecho el análisis costo beneficio y la poca factibilidad de renovar móviles para estos fines que existe en el sector, resulta conveniente comprar estos servicios. Lo anterior permitirá redistribuir personal a otras actividades y producir reconversión de cargos cuando se produzcan los retiros voluntarios de los funcionarios, dado los actuales perfiles de los funcionarios.

• Informática: En esta área se plantea para la segunda etapa, la externalización de la mantención del hardware involucrado y en una tercera etapa la externalización de un 30% del soporte de los software, dado las condiciones de esta unidad involucrada, la única gestión que es posible es el redireccionamiento del quehacer del recurso humano de esta área, aprovechando sus competencias en procesos de gestión de información.


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IV. BIBLIOGRAFIA. Referencias Bibliográficas: “Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios” Dr. Osvaldo Artaza B; María Soledad Barría I; Adriana Fuenzalida; Katia Núñez; Angélica Quintana; Irma Vargas; Cecilia Venegas; Alma Vidales “Hacia un modelo de Gestión en Salud” Dr. Montoya, Documento de Trabajo MINSAL, 2002 “Modelo de Gestión Final para la Normalización” Dr. Gonzalo Díaz; Sra. Teresa Córdova

Participaron en la Elaboración del Documento:

Dr. Eduardo Peña Rojas Dra. Ximena Bizama O”Kinghtons Dra. Teresa Brito Obreque Sr. Juan Carlos Carreño Riquelme Sr. Pedro Martínez Espinoza Sr. Sonlin Urra Arriagada Sra. Gladys Ramos Candía Sr. Carlos Vásquez Salgado

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