MARSELLE RODRIGUES BEVILACQUA

Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre

nipo-brasileiros

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina

para obtenção do título de Mestre em

Ciências .

São Paulo 2006

MARSELLE RODRIGUES BEVILACQUA

Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre

nipo-brasileiros

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina

para obtenção do título de Mestre em

Ciências .

Orientadora: Profª Livre-docente Suely Godoy Agostinho Gimeno

São Paulo 2006

Bevilacqua, Marselle Rodrigues

Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre nipo-brasileiros.

Marselle Rodrigues Bevilacqua. São Paulo, 2006.

p.1-94.

Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina.

Programa de Pós-graduação em Epidemiologia.

Título em inglês: Hyperlipidemias and dietary patterns: cross-sectional study among

japanese-brazilians.

1. Hiperlipidemias 2. Hábitos alimentares 3. Migrantes japoneses

4. Fatores de risco 5. Hipotireoidismo

DEDICATÓRIA

À meu anjo da guarda, que está comigo em todos os momentos da minha vida e que

me trilhou esse caminho.

À minha mãe, Maria Cecília, pela força, incentivo e otimismo, para que todos os

obstáculos fossem deixados para trás.

À minha avó, Mary Rosa, que sempre orou por mim, acalmando meu espírito em

suas rezas.

À meu irmão, Fabrício, pela amizade e que teve tantas vezes que ceder seu quarto

para a realização deste.

AGRADECIMENTOS

À população nipo-brasileira de Bauru, por permitir a realização desse estudo.

Aos membros do Japanese-Brazilian Diabetes Study, pela amizade e acolhimento

para ser membro dessa maravilhosa equipe.

Às nutricionistas do grupo, Flávia, Daniela, Renata, Fernanda, Rosana, Juliana,

Carla, Eliana, Bárbara e Clarissa, pela amizade e minha ausência nesses últimos dias.

À Dra. Sandra R.G. Ferreira, por toda sabedoria e incentivo passado nessa jornada.

À Dra. Luiza K.Matsumura, por todo auxílio e ajuda com assuntos médicos

referentes a esse trabalho.

À secretária do Programa de Epidemiologia, Adriana, principalmente pela amizade

e pelas ajudas imprescindíveis.

Aos professores do curso de Pós-graduação em Epidemiologia pelo conhecimento

que me proporcionaram.

Aos meus amigos do Programa de Pós-graduação e, em especial ao Roberto e a

Pollyanna, pela companhia e alegria de tê-los como colegas.

À minha amiga Rosângela, por ter me incentivado desde o início à realização desse.

A todos aqueles que, de certa forma direta ou indireta, contribuíram para a

execução deste trabalho.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Á minha querida orientadora, Drª. Suely Godoy Agostinho Gimeno, que “caiu do

céu” e que, mediante toda sabedoria, paciência e imensa dedicação me auxiliou de forma

ímpar a realização deste, sabendo entender todos meus períodos de angústias e

dificuldades. Um dia, Suely, você me disse que eu só podia ser sua “orientanda” (por

motivos esportivos), mas hoje acredito que você realmente apareceu na minha vida, porque

meu anjo da guarda quis. Obrigada por tudo!

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO DO ESTUDO ....................................................................................... 02

2 CONSIDERAÇÕES INICIAIS .............................................................................................

04

3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................

08

3.1 Hiperlipidemia: definição, fisiopatologia e epidemiologia ........................................... 08

3.2 Fatores de risco para as hiperlipidemias e doença aterosclerótica

coronariana .......................................................................................................................

13

4 OBJETIVOS ..........................................................................................................................

22

4.1 Objetivo geral .................................................................................................................. 22

4.2 Objetivos específicos ....................................................................................................... 22

5 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................

24

6 ARTIGO ................................................................................................................................

31

7 PRINCIPAIS ACHADOS / CONCLUSÃO .........................................................................

58

8 ANEXOS

Anexo 1: Termo de aprovação de projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética da

UNIFESP .................................................................................................................

61

Anexo 2: Termo de aprovação do projeto de pesquisa da 2ª fase do estudo pelo

Comitê de Ética da UNIFESP ...............................................................................

64

Anexo 3: Termo de consentimento livre e esclarecido ....................................................... 66

Anexo 4: Questionários ......................................................................................................... 68

_________________________________________________________________________

Apresentação do estudo

1 APRESENTAÇÃO DO ESTUDO

De acordo com a resolução 01/2003 da Comissão de Pós-graduação da

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP, 2003), este trabalho foi realizado no

formato de artigo científico e submetido ao periódico Arquivos Brasileiros de

Endocrinologia & Metabologia em maio de 2006.

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal de São Paulo (UNIFESP) sob o protocolo 1075/05 (Anexo 1) e foi fundamentado

nos dados coletados entre 1999 a 2000, pelo Japanese-Brazilians Diabetes Study Group

(JBDS) que conta com pesquisadores das seguintes instituições: Universidade Federal de

São Paulo (Departamento de Medicina Preventiva e Disciplina de Endocrinologia),

Universidade Sagrado Coração de Jesus de Bauru (Departamento de Nutrição) e

Universidade de São Paulo (Faculdade de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto e Faculdade de Odontologia de Bauru), como parte de uma investigação

longitudinal com indivíduos de origem japonesa que começou no início da década de 90.

_________________________________________________________________________

Considerações iniciais

2 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Estudos epidemiológicos com povos migrantes foram desenvolvidos por

pesquisadores procurando estabelecer o papel de fatores ambientais na etiologia de

algumas doenças crônico-degenerativas, como o diabetes mellitus e doenças

cardiovasculares (Centro de Estudos em Nipo-Brasileiros, 1998).

São inúmeras as publicações na literatura que mostram a importância dos estudos

de migrantes para avaliar o papel dos fatores ambientais para a ocorrência de doenças

crônicas. Dentre os fatores ambientais, destacam-se os hábitos alimentares, o nível de

atividade física, os aspectos psicossociais e culturais (Franco, 1996).

Estudos comparando norte-americanos e europeus com as populações migrantes de

países com baixo risco para doença aterosclerótica coronariana mostraram a relação entre a

doença e o ambiente (Garcia et al, 2002). A doença aterosclerótica coronariana é uma

doença muito freqüente nos países industrializados e tem a hipertensão arterial sistêmica, a

dislipidemia e o diabetes mellitus seus principais fatores de risco (Washio et al, 2001).

A população de ancestrais japoneses é um modelo interessante, pois

originariamente esta população apresentava baixa morbidade por diabetes mellitus e

doenças cardiovasculares. Porém mudanças sócio-culturais, em pouco tempo, modificaram

o perfil de morbi-mortalidade desses indivíduos que passaram a apresentar alto risco para

essas doenças crônico-degenerativas (Fujimoto, 1991).

Atualmente o estilo de vida japonês, incluindo os hábitos dietéticos, tem se

modificado recentemente, aumentando assim a freqüência de doenças cardiovasculares,

como já é observado nos países ocidentais (Washio et al, 2001). Okayama et al (1993)

relataram aumento sérico nas concentrações do colesterol e Ohmura et al (1993) relataram

a crescente freqüência do diabetes mellitus no Japão.

O Estudo NI-HON-SAN comparou as diferenças das doenças ateroscleróticas

coronarianas entre homens japoneses com idades entre 45 a 69 anos residentes no Japão

(Hiroshima e Nagasaki), com grupos de imigrantes japoneses que fixaram residência na

Califórnia e no Havaí. Desses, cerca de 40% vieram de Hiroshima e sudoeste do Japão,

portanto com padrões dietéticos semelhantes para as três coortes. Comparados à coorte

japonesa, os grupos da Califórnia e do Havaí apresentaram maior prevalência dos fatores

de risco para a doença. A mortalidade por doença coronariana também foi maior nos

grupos da Califórnia e Havaí quando comparados com o grupo de japoneses vivendo no

Japão (Curb & Kodama, 1996).

Junto com outros países da América Latina, o Brasil se tornou uma alternativa,

quando a política de desestimulo a imigração japonesa se intensificou nos Estados Unidos.

Em 1908, entraram no Brasil os primeiros imigrantes japoneses pelo porto de Santos para

se tornarem colonos e meeiros nos cafezais de São Paulo. Entre 1925 e 1935, subsidiados

pelo governo japonês, cerca de 2/3 do de todo contingente de imigrantes entrou no Brasil,

instalando-se nas áreas rurais de São Paulo e do norte do Paraná (Woortmann, 1995).

O Brasil apresenta a maior concentração de japoneses vivendo fora do Japão, onde

mais da metade reside no Estado de São Paulo. Essa migração oferece uma oportunidade

ímpar para avaliar a influência dos fatores ambientais frente à ocorrência de doenças

metabólicas (Franco, 1996). Em Bauru, a colonização japonesa iniciou-se em 1914

principalmente na área rural, entretanto somente 11% ainda permanecem nesta área.

Em meio às comemorações dos 80 anos de imigração japonesa no Brasil, em 1987,

foi realizado um estudo em São Paulo sobre a prevalência de diabetes mellitus. Os achados

obtidos confirmaram, tal qual estudo anterior feito nos kaikans, a alta prevalência de

diabetes mellitus auto-referido entre os nipo-brasileiros com porcentagens maiores que da

população brasileira e próximas às da população norte-americana. Posteriormente, em

1990, esses achados foram repetidos em estudo realizado na região metropolitana de São

Paulo.

O estudo com a comunidade nipo-brasileira de Bauru teve início em 1993 por meio

do Japanese-Brazilian Diabetes Study Group (JBDS). Esse município foi selecionado por

abrigar um número significativo de habitantes de origem japonesa e por suas facilidades

operacionais (JBDS, 2004). Em 1993, a prevalência de diabetes mellitus observada entre

esses indivíduos, mediante realização do teste oral de tolerância à glicose, foi de 22,6%

(28,6% entre os homens e 19,9% entre as mulheres) firmando, assim, um maior risco de

diabetes mellitus tipo II entre japoneses que imigram para o Brasil quando comparados

àqueles que viviam no Japão e à própria população brasileira.

A 2ª fase do estudo, em 2000, mostrou o alarmante aumento nos casos de diabetes

mellitus: 36,1%. Nessa fase também se pode analisar os fatores de risco que contribuíram

para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo II após 7 anos e bem como, as altas

prevalências de obesidade abdominal (42%) e dislipidemia (81%).

A imigração japonesa gerou mudanças no padrão alimentar dessa população

influenciando diretamente na saúde da mesma. Há inúmeros estudos que indicam

mudanças nos hábitos alimentares com o crescente aumento da prevalência e incidência de

excesso de peso em imigrantes japoneses residentes em países desenvolvidos ou em

desenvolvimento – como os EUA e o Brasil. As razões mais freqüentes para isso são:

mudanças e perda de horários destinados á alimentação, às preparações mais simplificadas

e com maior valor calórico, isto é, a adoção de um estilo de vida “ocidental” (JBDS, 2004).

_________________________________________________________________________

Revisão da Literatura

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Hiperlipidemia: definição, fisiopatologia e epidemiologia

As hiperlipidemias ocorrem quando os níveis dos lípides circulantes estão

aumentados na corrente sanguínea. São classificadas em hipercolesterolemia (níveis de

colesterol estão aumentados), hipertrigliceridemia (níveis de triglicérides estão

aumentados) e hiperlipidemia mista (níveis de colesterol e triglicérides estão aumentados)

(Costa & Silva, 2002).

Nos seres humanos, os triglicérides são sintetizados pelo fígado, a partir dos ácidos

graxos, e também provêm da dieta. No trato gastrointestinal, os triglicérides são substrato

para a ação dos sais biliares e das lipases intestinais, liberando ácidos graxos que são

captados pelas células da mucosa intestinal e convertidos em triglicérides novamente.

Juntamente com o colesterol oriundo da dieta, os triglicérides formam agregados que serão

transportados pelas lipoproteínas plasmáticas para os outros tecidos (Grundy, 1998).

O colesterol pode provir da dieta, mas a fonte principal resulta da síntese hepática,

a partir de compostos simples como o acetato. A síntese do colesterol é regulada pela ação

da enzima β-hidroxi- β-metilglutaril-CoA redutase (HMG-CoA), que é modulada pelo pool

de colesterol intracelular. Após a sua formação, o mesmo é esterificado, dando origem aos

ésteres de colesterol, que representam uma forma mais hidrofóbica e mais compacta,

pronta para ser transportada pelas lipoproteínas (Castelli, 1988).

Lípides, como o éster de colesterol, o colesterol, os triglicérides e os fosfolípides,

são insolúveis em água, não podendo, desta forma, serem transportados diretamente no

ambiente aquoso. Eles se movimentam pelos tecidos e compartimentos intravasculares

como parte de estruturas denominadas lipoproteínas (Martinez, 1997). As lipoproteínas são

macromoléculas compostas por apolipoproteínas que formam complexos com os lípides

hidrofóbicos (triglicérides e éster de colesterol) localizados no seu interior, sendo

envolvidas por uma camada de fosfolípides e algumas moléculas de colesterol livre (Rifai

et al, 1997). Diversas combinações de lípides e apolipoproteínas produzem lipoproteínas

com tamanhos e densidades diferentes, bem como funções distintas e, estas, são

classificadas e utilizadas pelo organismo de acordo com sua densidade (Goldberg, 1996).

As lipoproteínas circulantes são em geral divididas em quatro classes maiores:

quilomícrons (QM), lipoproteína de muito baixa densidade (very low density lipoprotein -

VLDL), lipoproteína de baixa densidade (low density lipoprotein -LDL) e lipoproteína de

alta densidade (high density lipoprotein - HDL), e duas menores: lipoproteína de densidade

intermediária (intermediate density lipoprotein - IDL) e lipoproteína (a) (Lp(a)) (Martinez,

1997).

As concentrações de lipoproteínas aumentam com a idade e são normalmente mais

altas nos homens que nas mulheres, mas começam a aumentar nas mulheres após a

menopausa (Martinez, 1997).

Os quilomícrons são lipoproteínas de maior diâmetro e menor densidade e são

formados no epitélio intestinal com a função de transporte dos lípides da dieta,

principalmente de triglicérides e uma pequena quantidade de éster de colesterol. Essas

lipoproteínas, ricas em triglicérides, contêm as apolipoproteínas apo B48, apo E e apo C-II.

Quando alcançam a circulação sistêmica, as lipoproteínas perdem e ganham outras

apolipoproteínas, além da transferência de lípides para outras lipoproteínas. A apo C-II dos

quilomícrons ativa a lipase lipoprotéica, enzima localizada no endotélio dos vasos, nos

capilares do tecido adiposo, no coração e na musculatura esquelética, que hidrolisará os

triglicérides em ácidos graxos livres para serem captados pelos tecidos e armazenados em

triglicérides pelo tecido adiposo ou serem utilizados como fonte energética (Rifai et al,

1997). Os quilomícrons também perdem os triglicérides para as partículas de HDL,

recebendo, em troca, os ésteres de colesterol, reação esta mediada pela enzima proteína

transportadora de éster de colesterol (CETP). Após a hidrólise dos triglicérides e com um

menor diâmetro, os quilomícrons apresentam uma alta quantidade de colesterol e apo B48

e E, sendo denominados de remanescentes de quilomícrons, os quais serão removidos pelo

fígado mediante ligação da apo E com o receptor B/E e com o receptor LRP (proteína de

ligação ao receptor LDL) (Martinez, 1997; Rifai et al, 1997).

Os ácidos graxos circulantes, que não foram utilizados pelos tecidos periféricos,

voltam para o fígado onde serão sintetizados em triglicérides e transportados para a

circulação sangüínea pela lipoproteína de muito baixa densidade ou VLDL. Essa

lipoproteína hepática é rica em triglicérides, menos densa e menor que os quilomícrons e

contém em sua estrutura as apo B100, apo E e apo C-II, entre outras. Na circulação

sangüínea, as partículas de VLDL competem com os quilomícrons pelos mesmos

mecanismos de lipólise, isto é, pela ação da enzima lipase lipoprotéica, liberando os ácidos

graxos para os tecidos periféricos, além da transferência de triglicérides e partículas de

éster de colesterol entre as HDL mediadas pela CETP. Isto resultará na formação dos

remanescentes de VLDL, partículas com um diâmetro menor, ricas em éster de colesterol,

que contém as apo B 100 e E, as quais serão removidas pelo receptor B/E pela apo E

(Martinez, 1997; Goldberg, 1996).

Uma proporção dos remanescentes de VLDL, que não foram removidos pelo

fígado, servem de substrato para a ação da lipase lipoprotéica (hidrólise de triglicérides) e

da lipase hepática (hidrólise de fosfolípides de superfície), dando origem à lipoproteína

LDL, de diâmetro bem menor e mais densa e rica em colesterol, perdendo as apo C e E

para as HDL, permanecendo na sua estrutura apenas a apo B100. Esta lipoproteína é

removida pelo fígado pelo receptor B/E (receptor LDL), principal regulador das

concentrações plasmáticas de LDL. As partículas de LDL transportam colesterol para os

tecidos extra-hepáticos que expressem na membrana celular receptores para a apo B 100.

As LDL que não são removidas por esse receptor podem se ligar a receptores de baixa

afinidade localizados nos macrófagos, o que contribui para a formação da célula espumosa,

precursora da aterogênese (Miller et al, 1996; Gardner et al, 1996).

A lipoproteína de alta densidade ou HDL, sintetizada no fígado e intestino, age na

circulação sanguínea ainda como partículas de pequeno diâmetro e discoidais, contendo

apo A1 e adquirem colesterol livre dos tecidos periféricos mediante receptor ABCA1

(transporte reverso do colesterol). O colesterol livre é então esterificado em éster de

colesterol, reação essa mediada pela enzima lecitina colesterol acil transferase (LCAT),

transformando as HDL discóides em partículas mais esféricas e maduras. Essas

lipoproteínas de alta densidade e ricas em colesterol irão transferir os ésteres de colesterol

para os quilomícrons e VLDL e receber, em troca, os triglicérides, num mecanismo

mediado pela enzima CETP, originando partículas de HDL enriquecidas com triglicérides

com um conteúdo menor de colesterol no seu interior. O colesterol esterificado das HDL

pode também ser transportado para o tecido hepático por meio da ligação das HDL com

receptores denominados SR-B1. Sem ter mais colesterol em sua composição, as

lipoproteínas HDL podem retornar para extraírem mais colesterol dos tecidos extra-

hepáticos ou serem excretadas pelos rins (Fielding & Fielding, 1995; Colvin & Parks,

1999).

A lipoproteína (a) [Lp(a)] é semelhante a LDL, contendo uma glicoproteína

adicional, denominada apolipoproteína (a), acoplada à apo B por pontes de dissulfeto. Essa

glicoproteína inibe a geração da plasmina e a fibrinólise. Aparentemente a Lp (a) não tem

função no transporte de lípides. Diversos estudos, inclusive prospectivos, têm mostrado

que a Lp (a) representa um fator de risco independente para aterosclerose coronariana e de

artérias cerebrais nas raças branca e amarela. Na raça negra, a concentração plasmática

dessa lipoproteína é elevada, sem que haja correlação com a aterosclerose (Santos &

Maranhão, 2000).

A hipertrigliceridemia e a hipercolesterolemia resultam, respectivamente, do

acúmulo de VLDL e LDL no compartimento plasmático. O aumento de VLDL pode ser

devido ao aumento da produção da lipoproteína pelo fígado ou pela diminuição da

catabolização da VLDL, isto é, redução do processo de lipólise da lipoproteína mediado

pela lipase lipoprotéica. Já o acúmulo de LDL pode ocorrer por defeito no gene do receptor

de LDL com conseqüente déficit na expressão ou função dos receptores de LDL,

diminuindo o catabolismo da lipoproteína, especialmente pelo fígado (McIntyre & Harry,

1991; Goldstein et al, 1995).

As concentrações de colesterol e triglicérides são mais elevadas nos indivíduos com

hiperlipidemias hereditárias, também denominadas hiperlipoproteinemias, as quais

interferem nos mecanismos de metabolização e eliminação de gorduras do organismo.

Cada um dos cinco tipos principais de hiperlipoproteinemia produz um perfil diferente de

lípides no sangue e um conjunto diferente de riscos (Martinez, 1997).

A hiperlipoproteinemia do tipo I (hiperquilomicronemia familiar) é um distúrbio

hereditário raro, presente ao nascimento, no qual o organismo é incapaz de eliminar os

quilomícrons do sangue. Os indivíduos apresentam aumento do fígado e do baço e

desenvolvem depósitos cutâneos de gordura de cor rosa-amarelado (xantomas eruptivos).

Os exames de sangue revelam concentrações extremamente elevadas de triglicérides. Os

indivíduos com esse distúrbio devem evitar o consumo de todos os tipos de lípides

(saturados e insaturados) (Martinez, 1997).

A hiperlipoproteinemia do tipo II (hipercolesterolemia familiar) é um distúrbio

hereditário que acarreta aterosclerose acelerada e morte precoce, geralmente por infarto do

miocárdio. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo II apresentam concentrações

elevadas de LDL. Os depósitos de gordura formam proeminências (xantomas) nos tendões

e na pele. Um em cada seis homens com esse distúrbio sofre um infarto do miocárdio em

torno dos 40 anos e dois em cada três sofre um infarto do miocárdio em torno dos 60 anos.

As mulheres com hiperlipoproteinemia do tipo II também apresentam um maior risco, mas

com um começo mais tardio. Aproximadamente uma em cada duas mulheres com esse

distúrbio sofrerá um infarto do miocárdio em torno dos 55 anos. Os indivíduos que

possuem dois genes para esse distúrbio (uma ocorrência rara) podem apresentar

concentrações de colesterol total de 500 a 1.200 mg/dL e, freqüentemente, morrem na

infância devido a uma doença coronariana. O tratamento visa evitar os principais fatores de

risco e reduzir a concentração sérica de colesterol com medicamentos. É instituída uma

dieta pobre em lípides saturados e colesterol dietético e estímulo a prática de atividade

física (Martinez, 1997).

A hiperlipoproteinemia do tipo III é um distúrbio hereditário incomum que acarreta

concentrações altas de VLDL e de triglicérides. Nos homens com hiperlipoproteinemia do

tipo III, surgem acúmulos de gordura na pele no início da vida adulta. Nas mulheres, eles

surgem 10 a 15 anos mais tarde. Em ambos os sexos, os depósitos surgem mais cedo

quando existe sobrepeso. Freqüentemente, a aterosclerose obstrui artérias e reduz o fluxo

de sangue para os membros inferiores em torno da meia-idade. Os indivíduos com

hiperlipoproteinemia do tipo III freqüentemente apresentam diabetes mellitus e

concentrações séricas altas de ácido úrico. O tratamento visa obter e manter um peso

corporal ideal e a menor ingestão de colesterol e gorduras saturadas. Normalmente, os

medicamentos redutores de lípides são necessários. As concentrações séricas de lípides

quase sempre podem ser reduzidas aos valores normais, diminuindo a incidência da

aterosclerose (Martinez, 1997).

A hiperlipoproteinemia do tipo IV é um distúrbio comum que afeta freqüentemente

vários membros de uma mesma família e produz concentrações elevadas de triglicérides.

Este distúrbio pode aumentar o risco de aterosclerose. Os indivíduos com

hiperlipoproteinemia do tipo IV freqüentemente apresentam sobrepeso e diabetes mellitus.

A redução do peso, o controle do diabetes mellitus e a abstinência de bebidas alcoólicas

são medidas benéficas. Também pode ser útil o uso de um medicamento redutor de lípides

(Martinez, 1997).

A hiperlipoproteinemia do tipo V é um distúrbio incomum no qual o organismo não

consegue metabolizar e eliminar suficientemente o excesso de triglicérides. Sendo em parte

hereditário, esse distúrbio pode ser provocado pelo uso abusivo de álcool, por diabetes

mellitus mal controlado, pela insuficiência renal ou pela ingestão de alimentos após um

período de inanição. Quando é hereditário, esse distúrbio comumente manifesta-se pela

primeira vez no início da vida adulta. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo V

podem apresentar um grande número de depósitos gordurosos (xantomas) na pele, aumento

do baço e do fígado e dor abdominal. Muitos indivíduos apresentam sobrepeso. A principal

complicação é a pancreatite que é freqüentemente provocada pelo consumo de lípides. O

tratamento consiste em evitar lípides na alimentação, perder peso e não consumir bebidas

alcoólicas.

A relevância da hiperlipidemia como problema de saúde pública está na sua relação

com as doenças cardiovasculares, particularmente a doença aterosclerótica coronariana –

razão importante de morte e incapacidade física em nosso meio, com repercussões

importantes nos custos da assistência médica no Brasil. Estimativas feitas pela

Organização Mundial da Saúde (OMS) prevêem que as doenças cardiovasculares

continuarão sendo as principais causas de morbi-mortalidade até o ano de 2020,

especialmente nas sociedades afluentes dos países em transição econômica (Botrel et al,

2000).

Não existe razão única para a ocorrência das doenças cardiovasculares, mas sim

vários fatores que aumentam o risco. A etiologia principal desse grupo de doenças é a

aterosclerose, uma enfermidade inflamatória do endotélio que se caracteriza pelo acúmulo

de LDL oxidada, respostas inflamatórias, imunológicas e proliferativas local, além da

redução na biodisponibilidade do óxido nítrico na parede arterial (Botrel et al, 2000). O

comprometimento da função endotelial parece ser um evento comum e precoce no curso

das doenças cardiovasculares. A inflamação na parede arterial é um distúrbio característico

da fase inicial do processo aterosclerótico. Se a resposta inflamatória não consegue

neutralizar eficientemente o agente agressor, este processo pode evoluir para a formação

do ateroma e estenose da artéria (Ross, 1999).

3.2 Fatores de risco para as hiperlipidemias e doença aterosclerótica coronariana

As alterações metabólicas, genéticas e ambientais que predispõem a aterogênese

incluem fatores de risco modificáveis (hipertensão arterial, diabetes, tabagismo,

dislipidemias, acúmulo de gordura visceral e sedentarismo) e não modificáveis (idade,

sexo e história familiar). Quanto maior for o número desses fatores em um mesmo

indivíduo, maior será o risco cardiovascular (III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias,

2002).

DIETA HABITUAL

Lípides dietéticos

As hiperlipidemias relacionadas às doenças cardiovasculares, principalmente a

doença aterosclerótica coronariana, são estudadas extensivamente e foi mostrado que

pessoas que consomem grandes quantidades de gordura têm níveis elevados de colesterol

sérico e maior incidência de aterosclerose coronariana e aórtica, quando comparados

àqueles que consomem menos gordura. A influência das gorduras dietética nos lípides

séricos proporcionou investigações sobre o impacto da dieta no desenvolvimento das

dislipidemias (Garcia et al, 2002).

As gorduras são compostas por 98 a 99% de triglicérides e a grande maioria destes

são de cadeias longas e os 1 a 2% restantes são traços de mono e diglicerídeos, ácidos

graxos livres, fosfolípides e material não saponificável que contêm esteróides. Os

triglicérides são formados a partir da junção de átomos de carbono, hidrogênio e de

oxigênio. Os ácidos graxos podem ter de 4 a 30 átomos de carbono e constituem a parte

principal dos triglicérides e podem ser agrupados em saturados, monoinsaturados e

polinsaturados (Leningher, 1995).

Os ácidos graxos são classificados segundo o número de saturações, isto é, o número

de duplas ligações entre os átomos de carbono. Os ácidos graxos saturados não contêm

duplas ligações variando em comprimento de 12 a 18 átomos de carbono. Os ácidos graxos

saturados mais comuns na dieta são o ácido palmítico, o esteárico, o mirístico e o láurico.

Entre os que elevam a concentração plasmática de LDL (efeito mediado tanto pela

expressão diminuída do RNA mensageiro receptor LDL quanto pela fluidez diminuída da

membrana) e que são considerados aterogênicos estão: 1) o ácido láurico, encontrado no

óleo de coco; 2) o ácido mirístico, presente nas gorduras animais, no óleo de coco, no leite

e seus derivados; 3) ácido palmítico, encontrado nas gorduras animais e no azeite-de-dendê

(Costa & Silva, 2002; Schaefer, 2002).

O ácido oléico é o ácido graxo monoinsaturado representante da dieta e contém uma

dupla ligação no carbono 9. Os ácidos graxos monoinsaturados, na dieta, quando

substitutos dos ácidos graxos saturados, têm efeito hipocolesterolêmico. As principais

fontes desses ácidos graxos são o azeite de oliva, o óleo de canola, as oleaginosas

(castanha, amêndoas, nozes), a azeitona e o abacate. Os ácidos graxos monoinsaturados

reduzem os níveis de colesterol total e da LDL, tem função antitrombótica e inibem a

agregação plaquetária (Costa & Silva, 2002; Schaefer, 2002).

Os ácidos graxos monoinsaturados podem também ser produzidos a partir da

hidrogenação de óleos polinsaturados na produção de margarinas e de gordura vegetal

hidrogenada, sob a forma transisométrica. Os ácidos graxos transisométricos interferem no

metabolismo dos ácidos graxos essenciais, possuem propriedades físicas, químicas e

metabólicas semelhantes às dos ácidos graxos saturados. Eles elevam o LDL e reduzem o

HDL. O ácido elaídico é o principal ácido graxo trans da dieta. A maior contribuição dos

ácidos graxos trans na dieta origina-se do consumo de óleos e gorduras hidrogenadas,

margarinas duras, gordura presente em sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para

salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos para fritura industrial (Costa & Silva,

2002). Schaefer (2002) e Baylin et al (2003) comentam que as evidências sugerem que o

consumo aumentado desse tipo de ácido graxo, quando comparado ao de ácido graxo

saturado, resulta em maior concentração plasmática de LDL, de triglicérides e menor em

HDL, que sabiamente são os fatores de risco independentes para as doenças

cardiovasculares.

Os ácidos graxos polinsaturados são classificados como ω-3 ou ω-6, indicando, a

partir da extremidade ômega da cadeia, a localização do carbono envolvido na dupla

ligação. O principal ácido graxo polinsaturado da dieta é o ácido α-linoléico (ω-6)

considerado essencial já que não é produzido no organismo e é obtido por meio dos óleos

vegetais (girassol, milho e soja). O precursor do ω-3 é o α-linolênico, considerado também

essencial, pode ser convertido em ácido eicosapentaenóico e decosaexaenóico. O ω-3 é

obtido pela linhaça, soja, peixes de água muito frias e profundas, como o salmão, sardinha,

cavala, arenque. Quando ingeridos em quantidades elevadas, podem reduzir os níveis de

triglicérides plasmáticos por inibição da secreção de VLDL (Costa & Silva, 2002).

Estudos têm mostrado que o colesterol dietético, quando comparado aos ácidos

graxos da dieta, é um regulador menos potente da concentração sérica de colesterol, mas

que pode atuar com estes de forma sinérgica na mediação dessa concentração. Embora a

relação entre o colesterol dietético e o sérico seja complexa, seu consumo deve ser restrito,

assim como os ácidos graxos saturados. As principais fontes de colesterol são o leite

integral e seus derivados, carnes vermelhas gordurosas, peles de aves, bacon, embutidos

(presunto, salame, mortadela), gema de ovo, vísceras (fígado, coração, língua), frutos do

mar (lagosta, camarão, ostra, marisco) (Schaefer, 2002).

A relação entre o teor de lípides da dieta e a doença aterosclerótica coronariana é

bastante investigada e os resultados das diferentes pesquisas mostram associações

consistentes tanto em experimentos com animais quanto em estudos observacionais,

ensaios clínicos e em estudos metabólicos, em diferentes populações (WHO & FAO,

2003).

Em estudos epidemiológicos, tanto o teor total de gorduras da dieta, o consumo

excessivo de ácido graxo saturado e de colesterol quanto à baixa ingestão de ácido graxo

polinsaturado, particularmente os ω-3, estão consistentemente associados com maiores

taxas de morbi-mortalidade por doença cardiovascular (Tell et al, 1994; Morris et al, 1995,

Albert et al, 1998).

Fibras dietéticas

As fibras são carboidratos complexos, não absorvidos no intestino, com ação

reguladora na função gastrointestinal, podendo ser agrupadas em viscosas e não viscosas.

As fibras viscosas (anteriormente denominadas solúveis em água) são representadas pela

pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas) reduzindo o tempo de trânsito

intestinal e auxiliam na eliminação do colesterol sanguíneo. As fibras não viscosas

(anteriormente denominadas insolúveis em água) não atuam sobre a colesterolemia e são

representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças) (DRIs,

2001).

Um dos papéis primários das fibras dietéticas é servir de substrato para a microflora

normalmente presente no intestino grosso e, além disso, modular a velocidade de digestão

e absorção de nutrientes, bem como promover uma laxação normal (Costa e Silva, 2002).

O teor de fibras na dieta deve ser elevado para reduzir os níveis sangüíneos de

colesterol, porém as fibras são também úteis por acelerarem o trânsito gastrointestinal,

auxiliando a eliminação das resinas quelantes de ácidos biliares, isto é, a droga

hipolipemiante que tem ação na redução do colesterol sérico (Costa & Silva, 2002).

A viscosidade é a principal característica da fibra responsável pela diminuição do

colesterol sanguíneo e da LDL. Utilizando dados transversais de um estudo iniciado em

1991, na Suécia, com 28098 indivíduos com idade entre 45 e 73 anos, Wirfalt et al (2001)

observaram associação negativa entre o consumo elevado de fibras e a prevalência de

obesidade central.

Álcool

O álcool, em elevadas concentrações, é um importante fator de risco para a saúde,

porém, se consumido em quantidade moderada, associado ao baixo consumo de ácido

graxo saturado, pode ser benéfico na diminuição do risco às doenças cardiovasculares,

reduzindo os níveis de LDL e aumentado os de HDL (Fuchs et al, 2004; Rumpler et al,

1999). Rimm et al (1991) relataram redução de 26% no risco de doença cardiovascular em

homens que consumiram 5 a 30g de álcool/dia (equivalente a 350mL de cerveja, 30mL de

bebidas destiladas e 100mL de vinho) quando comparados aos abstêmios, após ajuste para

consumo de fibras, ácido graxo saturado e colesterol. Porém, a alta ingestão de álcool é

contra-indicada, uma vez que indivíduos predispostos a dislipidemia, podem ter aumento

nos níveis de triglicérides por meio da estimulação da produção de VLDL pelo fígado.

Ainda pode promover aumento do peso corporal e da pressão arterial (Grundy, 1990).

HIPOTIREOIDISMO

Segundo especialistas do NCEP (National Cholesterol Education Program – 2001),

as principais causas do aumento do colesterol sanguíneo são os hábitos alimentares e a

presença de doença tireoideana, enfatizando o hipotireoidismo. Nos Estados Unidos,

estima-se que 40% dos americanos apresentam aumento dos níveis de colesterol; situação

semelhante foi relatada por especialistas do Ministério da Saúde no Brasil. Cerca de 90%

dos indivíduos com hipotireoidismo apresentam aumento nos níveis de colesterol e

triglicérides. A média nos níveis de colesterol em indivíduos com hipotireoidismo é de 30

a 50% maior do que entre aqueles sem essa doença.

O hipotireoidismo pode ser da forma clínica ou subclínica. A forma clínica resulta

da diminuição da produção dos hormônios tireoideanos: triiodotironina (T3) e tiroxina (T4)

circulante e a elevada concentração do hormônio tireotrófico (TSH) produzido pela

hipófise. Já a forma subclínica resulta dos níveis normais de T3 e T4 e elevadas

concentração de TSH (Wajchenberg, 1992; Lazarus & Obuobie, 2000; Cesena et al, 2005).

Tanto na forma clínica como subclínica, o hipotireoidismo apresenta alta

prevalência na população geral, aumentando com a idade e ocorrendo principalmente em

mulheres. A prevalência de hipotireoidismo subclínico na população geral varia de 2,5 a

10,0%, dependendo da amostra analisada e dos critérios laboratoriais adotados. Nas faixas

etárias mais elevadas, tal prevalência pode chegar a 15-20%. A evolução para o

hipotireoidismo clínico ocorre em 2 a 5% ao ano (Cesena et al, 2005, Ito et al, 2004).

O hipotireoidismo é considerado causa secundária da hiperlipidemia. Estima-se que

90% dos indivíduos com hipotireoidismo têm aumento nos níveis de colesterol ou de

triglicérides (SBEM-DF, 2004).

O mecanismo primário da hipercolesterolemia nos hipotireoideos se dá pelo

acúmulo de LDL, devido ao decréscimo do número correspondente de receptores hepáticos

para a LDL. A reposição hormonal com tiroxina tem respostas variáveis sobre a

hipercolesterolemia secundária, devido aos diferentes polimorfismos do gene do receptor

de LDL. A redução da atividade da lipase das lipoproteínas, que pode ocorrer no

hipotireoidismo, é a responsável pelo desenvolvimento de hipertrigliceridemia, estando a

velocidade de síntese dos triglicérides normal. As manifestações nos lípides séricos podem

ocorrer tanto no hipotireoidismo, manifesto clinicamente, como na forma subclínica (III

Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, 2002).

TABAGISMO

O hábito de fumar é o principal fator de risco para as doenças do coração e dos

vasos sanguíneos, câncer e lesões pulmonares irreversíveis como enfisema e bronquite

crônica. O tabagismo promove disfunção endotelial que se manifesta como alteração da

vasodilatação dependente do endotélio em diferentes leitos vasculares, levando à alteração

da biodisponibilidade de substâncias vasoativas como o óxido nítrico, tromboxano A2,

endotelina e prostaciclinas, assim como gerando radicais livres de oxigênio (Raw et al,

1999).

EXCESSO DE PESO

O ganho ponderal e o excesso de peso apresentam forte correlação com o risco

cardiovascular. O excesso de peso predisporia às doenças cardiovasculares devido a

anormalidades no metabolismo dos lípides, da glicose e da pressão arterial (Calle et al,

1999). Embora indivíduos com excesso de peso possam apresentar níveis de colesterol

mais elevados do que os eutróficos, a principal hiperlipidemia associada ao excesso de

peso é caracterizada por elevações leves a moderadas dos triglicérides (Eckel, 1997).

Atualmente sabe-se que a obesidade central, isto é, localização abdominal da

gordura, está mais associada a distúrbios metabólicos e ao risco cardiovascular. A medida

regional de obesidade utilizada é a circunferência de cintura, capaz de fornecer estimativa

da gordura abdominal, que, por sua vez, está relacionada à quantidade de tecido adiposo

visceral (Egger, 1992). Lerario et al (2002) mostraram que o aumento da adiposidade

abdominal contribuía para deterioração do perfil metabólico.

SEDENTARISMO

Já é conhecida a relação benéfica da prática da atividade física regularmente com a

ausência de coronariopatia. A prática de atividade física regular reduz a pressão arterial,

além de produzir benefícios adicionais, tais como a diminuição do peso corporal e ação

coadjuvante no tratamento das hiperlipidemia, da resistência à insulina, do abandono ao

tabagismo e do controle do estresse. A atividade física, tais como caminhada, ciclismo,

natação e corrida, com duração de 30 a 45 minutos, três a cinco vezes na semana,

melhoram o perfil metabólico e reduzem a pressão arterial em indivíduos hipertensos

(Bennett & Plum, 1997).

DIABETES MELLITUS

O estudo epidemiológico de Framingham evidenciou maior risco de doença

cardiovascular em pacientes diabéticos, sendo essa a principal responsável pela redução da

sobrevida bem como a causa mais freqüente da mortalidade nesses pacientes (Dias et al,

2004).

O diabetes mellitus é uma doença que atinge aproximadamente 5 milhões de

pessoas no Brasil e ocorre em 7% da população na faixa etária de 30 a 69 anos, sendo que

90% são do tipo 2 (Dias et al, 2004; Fernandes et al, 2000).

O modelo mais comum correlacionando hiperlipidemia e pacientes diabéticos tipo 2

é o aumento dos níveis de LDL e triglicérides, com o possível aumento da aterogenicidade

(Fernandes et al, 2000).

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A hipertensão arterial é conceituada como síndrome caracterizada pela presença de

níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos

tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular). A prevalência de hipertensão arterial sistêmica é

elevada, estimando-se que cerca de 15% a 20% da população brasileira adulta seja

hipertensa (Botrel et al, 2000).

A hipertensão arterial sistêmica é um fator de risco bem estabelecido para a doença

cardiovascular. A importância dessa associação foi bem definida nos achados de

Framingham e no Multiple Risk Factor Intervention Trial – MRFIT (Gus et al, 2002).

Os mediadores das alterações observadas na disfunção endotelial na hipertensão

arterial sistêmica parecem ser os relacionados à ação do óxido nítrico, da endotelina e da

angiotensina II (Dias et al, 2004).

_________________________________________________________________________

Objetivos

4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo geral

Verificar, entre os nipo-brasileiros, a relação entre hiperlipidemia e fatores

dietéticos.

4.2 Objetivos específicos

- Descrever as prevalências de hiperlipidemia entre nipo-brasileiros segundo sexo e

idade.

- Descrever a prevalência de hipotireoidismo entre indivíduos com e sem hiperlipidemia.

- Descrever o consumo energético total, de proteínas, de carboidratos, de lípides, de

colesterol, de ácido linoléico, de ácido oléico, de ácido graxo saturado, de ácido graxo

trans, de álcool, de fibras totais e de fibras de vegetais, frutas e grãos e cereais entre os

indivíduos com e sem hiperlipidemia.

- Descrever o consumo energético total, de proteínas, de carboidratos, de lípides, de

colesterol, de ácido linoléico, de ácido oléico, de ácido graxo saturado, de ácido graxo

trans, de álcool, de fibras totais e de fibras de vegetais, frutas e grãos e cereais nos

indivíduos com hiperlipidemia e sem hipotireoidismo.

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Referências

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_________________________________________________________________________

Artigo

6 ARTIGO

Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre nipo-brasileiros

Marselle R Bevilacqua1, Suely G A Gimeno1, Luiza K Matsumura2 e Sandra R G Ferreira1

pelo Japanese Brazilians Diabetes Study Group3

1 Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP 2 Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São

Paulo, São Paulo, SP 3 Apêndice

Correspondência

Marselle Rodrigues Bevilacqua

Rua Santo Irineu, 571 apto. 113 – Bosque da Saúde – São Paulo, SP, Brasil – 04127-120

Fone: 55 11 2275-0237 / 55 11 8144-2904 E-mail: ma_bevilacqua@yahoo.com.br

Titulo resumido: Hiperlipidemia e fatores dietéticos.

Submetido aos Arquivos Brasileiros de

Endocrinologia e Metabologia em maio de

2006 ( MS # 81/06 )

RESUMO

O presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre hiperlipidemia e a dieta de

nipo-brasileiros com e sem hipotireoidismo de Bauru. Foram avaliados 1330 indivíduos de

primeira e segunda geração com mais de 30 anos entre 1999 a 2000. Foram obtidos, com

questionários previamente testados, dados demográficos e dietéticos. Os exames físicos e

de laboratório incluíram a coleta (ou dosagem) de antropometria, de pressão arterial, de

glicemia de jejum e de 2 horas, de perfil lipídico e de TSH e T4 livre. Utilizaram-se o teste

qui-quadrado e medida de odds ratio para avaliar associação entre as variáveis estudadas e

a presença de hiperlipidemia. A prevalência de hiperlipidemia foi de 81,5% e acometeu,

principalmente, indivíduos tabagistas, com excesso de peso, hipotireoidismo, hipertensão

arterial e intolerância a glicose. Observaram-se, mediante análise bruta, relações entre a

hiperlipidemia com ácido graxo saturado, ácido oléico e fibras de grãos e cereais. Após o

ajuste para as variáveis de controle, observaram-se associações entre a hiperlipidemia e o

consumo de lípides (totais, ácido oléico, saturados e trans), carboidratos, fibras e álcool.

Conclui-se que, nessa população, a hiperlipidemia, além dos fatores de risco clássicos,

também está associada à dieta.

Descritores: hiperlipidemia – fatores de risco – fatores dietéticos – nipo-brasileiros

ABSTRACT

The present study had as objective to evaluate the association between hyperlipidemia and

dietary patterns of Japanese-Brazilians with and without hypothyroidism from Bauru. We

evaluated 1330 first- and second generation subjects of aged 30 years or more in the course

of 1999 and 2000. Demographic and dietary measurement, were gotten through

standardized questionnaires previously tested. Clinical examination and laboratory data

were anthropometry, blood pressure, fasting and 2-h poast glucose load, lipid profile and

TSH and free T4. The chi-square and the odds ratio were used to evaluate associations

between hyperlipidemia with studied variables. The prevalence of hyperlipidemia was

81,5% and it was associated with smorkers, overweight, hypothyroid, hypertensive and

glucose intolerants. We observed, in crude analysis, relationships with the presence of

hyperlipidemia and fat saturated, oleic acid and dietary fiber from grains and cereals. After

adjusting for the control variables, we observed relationships between hyperlipidemia

(hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia) with habitual intake of total fat, oleic

acid, saturated fat, trans fat, carbohydrates, dietary fiber and alchool. As a conclusion, in

japanese-brazilians, the hyperlipidemia, beyond classical cardiovascular risk factors, also is

associated with dietary patterns.

Key words: hyperlipidemia – risk factors – dietary patterns – japanese-brazilians

INTRODUÇÃO

As hiperlipidemias são alterações metabólicas que ocorrem quando níveis de lípides

circulantes estão aumentados na corrente sanguínea. Podem ser classificadas em

hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mista (1).

A proeminência da hiperlipidemia como problema de saúde pública está na sua

relação com as doenças cardiovasculares, particularmente a doença aterosclerótica

coronariana – razão importante de morte e incapacidade física em nosso meio, com

repercussões importantes nos custos da assistência médica no Brasil. (2).

As alterações metabólicas, genéticas e ambientais que predispõem a aterogênese

incluem fatores de risco modificáveis (hipertensão arterial, diabetes, tabagismo,

dislipidemias, acúmulo de gordura visceral e sedentarismo) e não modificáveis (idade,

sexo e história familiar). Quanto maior for o número desses fatores em um mesmo

indivíduo, maior será o risco cardiovascular (3).

Segundo especialistas do NCEP (4), a causa primária do aumento do colesterol e

triglicérides sanguíneos é o hábito alimentar e a secundária seria a presença do

hipotireoidismo. Dados da Sociedade Brasileira de Endocrinologia & Metabologia do

Distrito Federal, em 2004, estimam que 90% dos indivíduos com hipotireoidismo têm

aumento nos níveis de colesterol ou de triglicérides (5).

O mecanismo primário da hipercolesterolemia nos hipotireoideos se dá pelo

acúmulo de LDL, devido ao decréscimo do número correspondente de receptores hepáticos

para a LDL. A reposição hormonal com tiroxina tem respostas variáveis sobre a

hipercolesterolemia secundária, devido aos diferentes polimorfismos do gene do receptor

de LDL. A redução da atividade da lipase das lipoproteínas, que pode ocorrer no

hipotireoidismo, é a responsável pelo desenvolvimento de hipertrigliceridemia (3).

Sabe-se que para uma melhor qualidade de vida, a dieta é um fator relevante.

Indubitavelmente, não existe nenhuma prática ou hábito que possa influenciar tanto a

saúde do indivíduo, como as decisões que são tomadas com vistas ao tipo e quantidade de

alimentos consumidos. A obtenção de nutrientes essenciais ao organismo depende da

adequada seleção de alimentos, garantindo, assim, o seu funcionamento (6).

A dieta tradicional japonesa constitui um exemplo de padrão alimentar

caracterizado pelo baixo consumo de açúcares simples, gordura e proteína animal, e rica

em açúcares complexos. Com a emigração japonesa, as modificações na dieta têm

despertado grande interesse em se avaliar a importância do fator ambiental no papel da

obesidade e doenças associadas (7-9).

Hoje está bem estabelecido na literatura que mudanças no estilo de vida indivíduos

são decisivas na conduta de tratamento ou prevenção da hiperlipidemia; essas mudanças

incluem, entre outros fatores, a mudança no comportamento alimentar. O presente estudo

teve como objetivo de analisar a possível relação entre hiperlipidemia e os componentes da

dieta de nipo-brasileiros com e sem hipotireoidismo que vivem em Bauru, SP, Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS

Neste estudo, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo

– UNIFESP, utilizou-se dados de investigação epidemiológica do tipo transversal

referentes à segunda fase de pesquisa realizada pelo Japanese-Brazilians Diabetes Study

com a comunidade nipo-brasileira de Bauru no período de 1999 a 2000. Detalhes sobre as

características, critérios de seleção e recrutamento dos nipo-brasileiros foram descritos

anteriormente (9-12). Resumidamente, após censo da comunidade nipo-brasileira residente

em Bauru, foram identificados e convidados a participar do estudo 1751 indivíduos de

primeira (nascidos no Japão) e segunda (nascidos no Brasil e filhos de indivíduos de

primeira geração) geração com idade ≥ 30 anos. O convite foi aceito por 1330 (76%)

indivíduos. Os motivos para a não participação foram: óbito (antes ou durante o trabalho

de campo, n=94; 22,3%), mudança de endereço (n=57; 13,5%) e recusa (n=270; 64,2%).

Entre aqueles que não participaram do estudo, observou-se maior proporção de indivíduos

do sexo masculino e com idade ≤ 60 anos quando comparados aos participantes.

Após concordância em participar do estudo, formalizada mediante assinatura em

termo de consentimento livre e esclarecido, os participantes foram entrevistados por

pessoas treinadas utilizando questionários padronizados e previamente testados a fim de

obter informações relativas aos aspectos de identificação, características sócio-

demográficas [sexo, idade, geração, tabagismo (nunca fumou, fuma atualmente ou já

fumou alguma vez), prática de atividade física no lazer e no trabalho, histórico pessoal e

familiar de doenças (hipertensão arterial sistêmica e intolerância à glicose)].

A atividade física foi avaliada por um questionário elaborado com o objetivo de

colher informações sobre o tipo de atividade física executada tanto de lazer quanto no

trabalho. No presente trabalho foram consideradas duas categorias de atividade física: leve

e outros.

O consumo alimentar foi avaliado mediante a utilização de um questionário de

freqüência do consumo alimentar, previamente validado para nipo-brasileiros (13). Os

participantes foram questionados sobre o consumo habitual de alimentos e grupo de

alimentos (122 itens) durante o ano anterior. Estes relataram a freqüência habitual de

consumo de cada item, a unidade de tempo respectiva (se diário, semanal, mensal ou

anual) e o tamanho da parcela habitual (se pequeno, médio, grande ou extra-grande com

relação à parcela de referência para cada item do questionário). Utilizou-se o programa

“Dietsys” 4.01 para o cálculo dos nutrientes da dieta (14). As bases de dados de nutrientes

utilizadas foram as do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da América, além

de uma tabela de composição de alimentos do Brasil (15) e do Japão (16). Com o objetivo

de estudar a relação entre hiperlipidemia e variáveis dietéticas e a influência em indivíduos

com e sem hipotireoidismo, foram analisados dados referentes ao consumo energético

total, carboidratos, proteínas, lípides totais, ácido graxo linoléico, ácido graxo oléico, ácido

graxo saturado, ácido graxo trans e colesterol, álcool, fibras totais e fibras em vegetais,

grãos e cereais e frutas. Todos os nutrientes foram ajustados às calorias totais pelo método

do resíduo (17) e agrupados em tercis de consumo.

Os exames físicos e laboratoriais foram realizados no Hospital de Reabilitação de

Anomalias do Crânio-faciais em Bauru/SP. O peso corporal foi avaliado, em quilogramas,

em balança antropométrica (Filizola®) do tipo plataforma com capacidade de 200 Kg e

precisão 100g, colocada sob superfície plana e calibrada a cada pesagem. O indivíduo

usava o mínimo de roupa possível e estava sem sapatos. A estatura foi tomada com o uso

do estadiômetro manual, preso a parede com capacidade de dois metros e precisão de 1 cm,

estando o indivíduo descalço, com glúteos, tronco e cabeça de encontro à parede, sem

rodapé e em superfície plana e lisa e com os braços pendentes ao longo do corpo. O índice

de massa corporal (IMC) foi calculado com o peso, em quilogramas, dividido pela estatura

ao quadrado, em metros. Utilizou-se às recomendações da WHO (18) para a classificação

dos indivíduos quanto ao estado nutricional. Foram considerados eutróficos aqueles com

IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m2, com sobrepeso os com IMC entre 25 a 29,9 kg/m2 e os

obesos os que apresentarem IMC ≥ 30 kg/m2.

A circunferência de cintura foi medida com fita métrica inextensível, na altura da

cicatriz umbilical, com aproximação em 0,1cm. Esta medida foi realizada com o indivíduo

ereto, abdômen relaxado, braços ao lado do corpo e os pés juntos. A presença de obesidade

central (ou abdominal) foi caracterizada por valores de circunferência de cintura ≥80 e 90

cm para o sexo feminino e masculino, respectivamente (19).

As medidas de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram realizadas

por médicos treinados, utilizando-se aparelhos digitais automáticos com adequação do

manguito à circunferência braquial, modelo HEM712C do fabricante Omron®, após 10

minutos de repouso na posição sentada. Três medidas foram realizadas e o valor final

considerado foi aquele que representou a média aritmética das duas últimas e foi expresso

em milímetros de mercúrio (mmHg). O critério para diagnóstico de hipertensão arterial foi

baseado no sétimo relatório do comitê Norte-Americano de detecção, avaliação e

tratamento de hipertensão arterial (20). Foram considerados hipertensos àqueles indivíduos

que apresentaram valor de PAS ≥ 140mmHg e PAD ≥ 90mmHg ou em uso regular de

medicação anti-hipertensiva.

Amostras de sangue foram coletadas após jejum de no mínimo 10 horas e após duas

horas de ingestão de 75 gramas de glicose. Estas foram utilizadas para várias

determinações incluindo o perfil lipídico, de glicose, de insulina e de função tireoideana. A

sobrecarga com glicose foi feita para os indivíduos que não referiram diagnóstico anterior

de DM e para aqueles que sabiam ser diabéticos, porém com glicemia de jejum capilar <

200mg/dL, medida por meio de glicosímetro (Glucostix/Glucometer System ®). A

classificação dos indivíduos quanto ao grau de intolerância à glicose foi realizada segundo

recomendação da WHO (21). Foram considerados normais os indivíduos com glicemia de

jejum e de 2 horas < 110mg/dL e 140mg/dL, respectivamente, com glicemia de jejum

alterada (GJA) os indivíduos com glicemia de jejum <110mg/dL e glicemia de 2 horas

entre 140-199 mg/dL, e com diabetes aqueles glicemia de jejum ≥ 126mg/dL ou glicemia

de jejum ≥ 200mg/dL ou em uso de medicação antidiabéticas. A glicose plasmática foi

determinada pelo método da glicose-oxidase.

Os lípides séricos foram medidos utilizando métodos enzimáticos. Os critérios de

classificação obedeceram às normas do NCEP (4) onde foi classificado como

hipertrigliceridemia o indivíduo com valor de triglicérides > 150mg/dL e com

hipercolesterolemia aquele com colesterol total > 200mg/dL.

A dosagem dos hormônios tireoideanos (TSH e T4l) foi feita por meio de ensaio

imunofluorimétrico ultra-sensível. Os valores considerados normais de referência para

TSH e T4l foram, respectivamente, de 0,3-4,5 mU/L e 0,6-1,5 ng/dL (Wallac – Delphia,

Finland). Foram considerados com hipotireoidismo clínico aqueles com TSH > 4,5 um/L e

T4L < 0,6ng/dL e hipotireoidismo subclínico aqueles com TSH entre 0,3 a 4,5 um/L e T4L

< 0,6ng/dL. Neste estudo, ambos os grupos (clínico e subclínico) foram considerados como

com hipotireoidismo.

Análise dos dados

As comparações das freqüências de indivíduos com ou sem hiperlipidemia segundo

variáveis de saúde, sócio-demográficas e antropométricas foram feitas mediante a

utilização do teste qui-quadrado. Utilizou-se, como medida de associação, o odds ratio

(OR) por ponto e por intervalo com 95% de confiança (IC95%).

De forma a descrever os dados, os valores das variáveis dietéticas foram agrupados

em tercis de consumo e, para cada tercil, foram obtidos os valores médios e do desvio

padrão do consumo do nutriente, o número de casos de hiperlipidemia e os valores dos OR.

Os efeitos das variáveis de principal interesse – calorias totais, carboidratos, lípides,

proteínas, ácido graxo saturado, ácido oléico, ácido linoléico, ácido graxo trans, álcool,

fibras totais, fibras de vegetais, fibras de cereais, fibras de frutas – sobre a hiperlipidemia

foram ajustados para variáveis de controle (sexo, idade, hábito de fumar, estado

nutricional, obesidade central, diabetes mellitus, hipertensão arterial) com a utilização do

modelo de regressão logística. Essas variáveis foram selecionadas por apresentarem, na

análise bruta, valor de p<0,20. Dado a importância da relação entre as hiperlipidemias e o

hipotireoidismo e, uma vez que o número de indivíduos com essa doença tireoideana

(n=121) não permitiu a análise entre aqueles com e sem essa condição, optou-se por fazê-

lo apenas entre os sem hipotireoidismo, retirando-se como conseqüência, essa variável do

modelo de regressão logística. Esses procedimentos foram repetidos considerando, como

variável resposta, tanto a hipercolesterolemia quanto a hipertrigliceridemia, isoladamente.

Os dados foram analisados com a utilização do programa estatístico STATA

(versão 8.2 para Windows) para microcomputador (22).

RESULTADOS

Entre os 1330 indivíduos que participaram desse estudo, 81,5% (n=1084)

apresentaram algum tipo de hiperlipidemia, sendo que a maior proporção foi encontrada

nos homens (83,7% vs. 79,6%) e indivíduos com mais de 60 anos (84,8% vs. 79,2%),

quando comparados, respectivamente, as mulheres e aqueles com idade < 60 anos. As

porcentagens de indivíduos com hipertrigliceridemia ou hipercolesterolemia isoladas

foram, respectivamente, 65,6% e 62%.

Na Tabela 1 apresentam-se as características demográficas, antropométricas e de

saúde dos nipo-brasileiros segundo a presença ou ausência de hiperlipidemia. Observa-se

que, indivíduos hiperlipidêmicos quando comparados aos normais, são, em geral, mais

velhos (OR=1,47; IC95%: 1,10-1,97), tabagistas (OR=1,77; IC95%: 1,27-2,45),

apresentam mais freqüentemente obesidade abdominal (OR=3,24; IC95%: 2,34-4,49),

sobrepeso (OR=3,07; IC95%: 2,18-4,33), obesidade (OR=3,07; IC95%: 1,69-5,57),

hipertensão (OR=2,45; IC95%: 1,80-3,32), intolerância à glicose (glicose de jejum alterada

OR=2,13, IC95%: 1,26-3,58; tolerância à glicose diminuída OR=3,97, IC95%: 2,25-7,01 e

diabetes OR=6,39, IC95%: 3,64-11,21). Ainda na Tabela 1, observa-se maior prevalência

de hiperlipidemia entre os indivíduos com hipotireoidismo (OR=1,98; IC95%: 1,09-3,59)

quando comparados aos sem essa condição. Destaca-se que ao considerar, separadamente,

as relações entre hipotireoidismo e hipercolesterolemia (OR: 1,15; IC 95%: 0,77-1,76) ou

hipertrigliceridemia (OR: 1,53; IC 95%: 0,99-2,42) não foram estatisticamente

significantes.

Na Tabela 2 estão apresentados, para cada tercil de consumo dos diferentes

nutrientes, os valores médios das variáveis dietéticas, a prevalência de hiperlipidemia e os

valores de OR. Observou-se menor prevalência de hiperlipidemia entre os indivíduos com

maior consumo de ácido oléico quando comparados aos com menor ingestão habitual desse

nutriente (3º vs. 1º tercil: OR: 0,66; IC 95%: 0,46-0,94; 2º vs. 1º tercil: OR: 0,59; IC 95%:

0,41-0,84). Situação semelhante foi também observada entre aqueles com maior consumo

de fibras provenientes de cereais (3º vs. 1º tercil: OR: 0,70; IC 95%: 0,50-0,99).

Diferentemente do esperado, observou-se que entre aqueles com maior consumo de ácidos

graxos saturados, a prevalência de hiperlipidemia foi menor que a observada entre os que

relataram menor consumo habitual desse nutriente (3º vs. 1º tercil: OR: 0,53; IC 95%:

0,37-0,76).

Os resultados obtidos com a utilização do modelo de regressão logística indicaram

existência de associação entre hiperlipidemia e o consumo habitual de lípides totais, ácidos

graxos saturados e ácidos graxos trans (Tabela 3), independentemente do sexo, idade,

hábito de fumar, estado nutricional, obesidade central, diabetes mellitus, hipertensão

arterial e hipotireoidismo (lípides totais: 3º vs. 1º tercil: OR: 2,40; IC 95%: 1,11-5,23;

ácidos graxos saturados: 3º vs. 1º tercil: OR: 0,49; IC 95%: 0,26-0,91; ácidos graxos trans:

3º vs. 1º tercil OR: 1,65; IC 95%: 1,10-2,47). Quando excluídos desse modelo os

indivíduos com hipotireoidismo, além das associações anteriormente encontradas, o

consumo de carboidratos também foi significante (3º vs. 1º tercil: OR: 1,92; IC 95%: 1,02-

3,63).

Na Tabela 4 apresentam-se os valores dos OR ajustados, considerando,

separadamente, como variável resposta a presença ou ausência de hipercolesterolemia ou

hipertrigliceridemia. Observa-se que a presença de hipercolesterolemia associou-se,

independentemente do sexo, idade, hábito de fumar, estado nutricional, obesidade central,

diabetes mellitus, hipertensão arterial e hipotireoidismo, a ingestão habitual de lípides

totais (3º vs. 1º tercil: OR: 1,87; IC 95%: 1,07-3,27), de fibras totais (2º vs. 1º tercil: OR:

1,49; IC 95%: 1,05-2,12) e de ácidos graxos trans (3º vs. 1º tercil: OR: 1,39; IC 95%: 1,03-

1,88). Quando excluídos do modelo os indivíduos com hipotireoidismo, apenas a

associação para lípides totais perde a significância.

Ainda na Tabela 4, observam-se associações entre a presença de

hipertrigliceridemia com o consumo de álcool (3º vs. 1º tercil: OR: 1,48; IC 95%:1,03-

2,13) e de ácido oléico (2º vs. 1º tercil: OR: 0,70; IC 95%: 0,50-0,98), independentemente

das variáveis de controle. Quando excluídos do modelo os indivíduos com hipotireoidismo,

além de persistir a associação entre ácido oléico, o consumo de carboidrato associou-se a

presença de hipertrigliceridemia (3º vs. 1º tercil: OR: 1,91; IC 95%: 1,12-3,25).

DISCUSSÃO

Os principais achados deste estudo transversal foram: 1) a elevada prevalência de

hiperlipidemia entre os nipo-brasileiros (81,5%), sendo que parcela semelhante de

indivíduos apresentaram, isoladamente, hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia (62% e

65,6%, respectivamente), 2) a confirmação da associação já bem estabelecida na literatura

entre hiperlipidemia e o hipotireoidismo e 3) as relações entre a presença de hiperlipidemia

e o consumo habitual de lípides (totais, ácido oléico, saturados e trans), carboidratos, fibras

e álcool.

A comparação direta do valor da prevalência de hiperlipidemia observada nesta

investigação com os de outros pesquisadores é prejudicada principalmente em função das

diferenças no delineamento do estudo, na população investigada e nos critérios utilizados

para o diagnóstico das hiperlipidemias, contudo pode-se constatar na literatura grande

variabilidade na ocorrência dessas alterações. No Brasil, dados recentes de um estudo

transversal realizado no Município de São Paulo com uma amostra aleatória de 2103

indivíduos de 15 a 59 anos mostraram que 8,1% e 14,4% dos indivíduos adultos

apresentaram, respectivamente, níveis elevados de colesterol ou de triglicérides. Esses

níveis se elevavam com o aumento da idade (23). Já em Campos dos Goytacazes, no Rio

de Janeiro, com a população local acima de 18 anos, Souza et al (24) observaram que 4,2%

dos indivíduos apresentavam hipercolesterolemia, 17,1% hipertrigliceridemia e 24,2%

dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou níveis baixos de HDL). Washio

et al (25), no Japão, mostraram que 23,6% dos japoneses acima de 30 anos que se

submetiam a angiografia pela primeira vez, apresentavam hipercolesterolemia e 34,7%

apresentavam hipertrigliceridemia. Já López (26), em seu estudo realizado com uma

amostra de mulheres de diferentes regiões da Espanha obtida por um censo demográfico e

seguindo o mesmo critério de classificação usado no estudo com os nipo-brasileiros,

encontrou resultados muito semelhantes: 63,1% das mulheres espanholas apresentavam

hipercolesterolemia. Nos norte-americanos esses níveis também são elevados, onde 48 a

53% dos americanos apresentavam colesterol elevado (27).

Neste estudo, apesar da prevalência de hiperlipidemia observada entre os nipo-

brasileiros ter sido elevada, esse achado não foi uma surpresa. Dados publicados

anteriormente pelo Grupo de Estudo do Diabetes (JBDS) nessa comunidade mostraram que

esses indivíduos apresentam alto risco para as doenças que compõem a síndrome

metabólica, particularmente a intolerância à glicose e a hipertensão arterial, provavelmente

em função de associações entre fatores genéticos e ambientais (9-12, 28-31).

Sabe-se que são fatores de risco para a hiperlipidemia a idade, o sexo, o tabagismo,

o sedentarismo, a hipertensão arterial sistêmica, a obesidade central, valores elevados de

IMC e a intolerância a glicose (3, 20, 23, 26, 33-37). No presente estudo, apenas para o

sedentarismo não se observou associação estatisticamente significante com a presença de

hiperlipidemia.

A relação entre as presenças de hipotireoidismo e hiperlipidemias já foi relatada por

diversos pesquisadores (38-46). No presente estudo observou-se que do total de indivíduos

com hipotireoidismo (n=121), 89,3% apresentavam, simultaneamente, hiperlipidemia. Em

nosso meio, Castro et al (47), em estudo realizado com uma amostra de indivíduos

atendidos em ambulatório da clínica-escola de Botucatu (São Paulo), reportaram que de 40

a 60% dos indivíduos com hipotireoidismo apresentavam algum distúrbio no metabolismo

de lípides.

O papel da dieta no desenvolvimento de diversas doenças crônicas tem merecido

grande atenção de pesquisadores em diferentes partes do mundo. Estudos com populações

migrantes, geneticamente homogêneas, oferecem uma oportunidade ímpar para a

realização de investigações com o objetivo de estabelecer o papel dos fatores ambientais na

etiologia de doenças crônico-degenerativas (48).

A população de ancestrais japoneses é um modelo interessante, pois

originariamente esta população apresentava baixa morbidade por diabetes mellitus e

doenças cardiovasculares. Porém mudanças sócio-culturais, em pouco tempo, modificaram

o perfil de morbi-mortalidade desses indivíduos que passaram a apresentar alto risco para

essas doenças crônico-degenerativas (49).

A dieta oriental resulta de uma cultura milenar e caracteriza-se por aspectos

relacionados ao paladar e à disponibilidade de alimentos no Japão. Este inclui, entre outras

características, cuidados com a saúde e a arte culinária. O estado nutricional já era fator de

preocupação nos séculos passados onde a alimentação japonesa constituía-se de arroz que

podia ser ou não misturado à cevada e ao centeio; verduras cozidas com shoyu, conservas

de nabo, vegetais folhosos (tsukemono), sopa de missô e de pescados, mariscos e algas

marinhas (50). A emigração proporcionou alterações no perfil nutricional e de saúde dos

japoneses e as modificações nos hábitos alimentares contribuíram para o aumento do peso

corporal observado em imigrantes que vivem nos Estados Unidos e no Brasil.

Costa et al (51), utilizando dados da primeira fase do estudo com nipo-brasileiros,

observaram que a dieta dos nipo-brasileiros da cidade de Bauru era composta por 54% de

carboidratos, 13,5% de proteínas e 32,5% de lípides. Esses dados estão mais próximos a

migrantes japoneses que vivem em Seattle, nos Estados Unidos (carboidratos: 48,5%,

proteínas 16,5% e lípides 32,4%) do que japoneses no Japão (carboidratos: 61,1%,

proteínas: 14,8% e lípides: 16,7% de lípides). Posteriormente, Freire et al (12), nesta

mesma população, confirmaram esses valores e estratificados para sexo e geração.

A mudança no hábito dietético da migração japonesa é um fator a ser levado em

consideração quando se fala em prevalência de hiperlipidemia. Porém, estabelecer relação

entre doença-nutriente é complexo, requerendo cautela na análise dos dados. No presente

trabalho observou-se associação entre alto consumo de ácido oléico e fibras provenientes

de cereais e menores prevalências de hiperlipidemia, achados estes que concordam com a

literatura.

O ácido oléico é considerado um ácido graxo monoinsaturado e muitas vezes

classificado como ômega-9. É amplamente conhecido por sua ação anti-trombótica, por

inibir a agregação plaquetária e reduzir os níveis de colesterol total e da fração LDL, sem

alterar a fração da HDL (1, 3, 52). Populações de alguns países mediterrâneos com

consumo de dietas com elevadas porcentagens de gordura total (mais de 40% do total de

calorias) derivadas principalmente de ácidos graxos monoinsaturados apresentam taxas

baixas de doenças coronarianas (53)

O mecanismo responsável pela redução dos níveis sanguíneos de colesterol por

meio do consumo de fibras dietéticas está relacionado à sua solubilidade e viscosidade,

uma vez que esta tem a capacidade de se ligar ao ácido biliar e inibir a síntese de

colesterol, provavelmente após fermentação no cólon intestinal (54,55). Anderson et al

(56), em seu estudo utilizando dieta enriquecida com farelo de aveia e feijão, observaram

redução de 26% do colesterol sérico total em um período de 24 semanas de

acompanhamento.

Diferentemente do esperado, observou-se que um maior teor de ácido graxo

saturado na dieta associou-se a menor prevalência de hiperlipidemia e que, o maior

consumo de fibras associou-se a maior prevalência de hipercolesterolemia. Estes achados

não encontram respaldado na literatura e, muito provavelmente, são decorrentes do acaso.

Estudos anteriores já reportavam que dietas ricas em ácido graxo saturado

aumentavam os níveis de colesterol sérico e aumentavam a incidência de doenças

cardiovasculares, em especial a aterogênese (53, 57-61).

Bassett et al (62) compararam a dieta de japoneses e havaianos, uma vez que a

prevalência de doenças cardiovasculares entre esses dois grupos era bastante distinta.

Como os fatores ambientais eram semelhantes, procuraram estabelecer as relações com a

dieta. Foi notado que os havaianos consumiam menos fibras e mais ácidos graxos saturados

quando comprados aos japoneses.

Em estudos epidemiológicos, tanto o teor total de lípides da dieta, o consumo

excessivo de ácido graxo saturado e de colesterol quanto à baixa ingestão de ácido

polinsaturado, estão consistentemente associados com maiores taxas de morbi-mortalidade

por doenças cardiovasculares (63-65). O Seven Countries Study realizado por Keys et al

(66) na Finlândia, Grécia, Holanda, Iugoslávia, Estados Unidos, Itália e Japão investigaram

o papel da dieta nas doenças cardiovasculares e confirmaram q associação a maior

prevalência de doenças cardiovasculares e o consumo elevado de ácidos graxos saturados.

Atualmente, sabe-se que não apenas a quantidade total dos lípides da dieta é

importante, mas é relevante estudar também a qualidade dos lípides. Estudos metabólicos

publicados em meados da década de 60 já apontavam para o fato de que é o tipo de gordura

da dieta, e não o seu teor total, que prediz os níveis de colesterol sérico. Na mesma linha

desses estudos, os resultados de pesquisas epidemiológicas corroboraram com a hipótese

de que o tipo de gordura é mais importante determinante do risco cardiovascular que a sua

quantidade total. Ensaios clínicos também mostraram que a substituição de ácido graxo

saturado e gorduras trans da dieta por ácido graxo polinsaturado é mais efetiva na redução

dos níveis séricos de colesterol e da morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares que a

simples redução do teor total de lípides da dieta (65, 67-75). A recomendação atual é a de

estimular o consumo de óleos vegetais (especialmente os de oliva e canola), de peixes e

frutas oleaginosas e reduzir o de alimentos ricos em gorduras saturadas e trans. Neste

estudo, os resultados encontrados são concordantes com aqueles observados em outras

pesquisas, sugerindo que o consumo reduzido de lípides totais e aumentado de ácido oléico

podem ser benéficos para a redução do risco cardiovascular.

A composição dos ácidos graxos da dieta pode provocar mudanças nas

concentrações plasmáticas de colesterol (76). Estudos epidemiológicos anteriores sugerem

associação positiva entre consumo de ácidos graxos trans e a ocorrência de doenças

cardiovasculares. Esse tipo de ácido graxo reduz os níveis de HDL e aumenta o de LDL e

já há evidências que estes aumentam as concentrações plasmáticas de triglicérides (77-80).

O estudo prospectivo Nurse´s Health Study mostrou que mulheres que consumiam mais

que 3% das calorias totais diárias de ácidos graxos trans apresentavam 50% mais chances

de desenvolver alguma doença cardíaca quando comparadas àquelas que consumiam a

quantidade recomendada desse tipo de gordura (até 1% das calorias totais diárias) (81).

Sabe-se que o consumo de carboidratos está associado com os teores de

triglicérides séricos (82). O indivíduo hipertrigliceridêmico deve reduzir o consumo de

carboidratos simples e controlar o de carboidratos complexos (61,83). É recomendado o

uso de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas. Embora dietas com baixo índice

glicêmico possam reduzir o perfil lipídico, a capacidade dos indivíduos para manter estas

dietas em longo prazo não está bem estabelecida. Não são encontradas evidências

suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicêmico como estratégia

primária no plano alimentar (84). Neste estudo, essa relação foi confirmada entre aqueles

com hipertrigliceridemia, mas sem hipotireoidismo. Situação semelhante foi também

observada para o consumo de álcool. No estudo de Framingham teve-se evidências de que

o consumo moderado de álcool está relacionado com menores taxas de mortalidade por

doença coronariana (85). Esse efeito foi atribuído a sua capacidade de elevar a

concentração da HDL e na redução do fibrinogênio (86, 87) enquanto que altas quantidades

estão relacionadas a inúmeros efeitos adversos relacionados às doenças cardiovasculares

(82,88).

Uma limitação deste estudo é a sua característica transversal o que impede o

estabelecimento de inferência causal. A possibilidade de erro de classificação dos

indivíduos quanto à presença de hiperlipidemia, não pode ser descartada, mas acredita-se

que esse efeito possivelmente foi minimizado pela adoção de técnicas padronizadas tanto

na coleta como nos procedimentos laboratoriais. Não se pode ignorar que as associações

encontradas podem refletir mudanças nos hábitos alimentares decorrentes do diagnóstico

prévio de doenças. O QFCA utilizado nesse estudo foi testado e validado com a própria

população do estudo o que provavelmente minimizou a ocorrência de outros vícios de

informação. Segundo Pereira & Koifman (89), esse tipo de questionário é capaz de

produzir uma classificação relativa dos indivíduos investigados com um nível aceitável de

validade, sendo, portanto, de grande utilidade em estudos sobre o papel da dieta na

etiologia das doenças crônicas.

Assim, com base nos resultados encontrados, pode-se concluir que, nessa

população, além dos fatores de risco clássicos para a hiperlipidemia, os fatores dietéticos

também estão associados a essa condição, independentemente da presença do

hipotireoidismo.

APÊNDICE

Alcides Hirai, MD; Amélia T Hirai, MD; Helena Harima, MD; Katsumi Osiro MD; Mário

Kikuchi PhD; Sandra RG Ferreira, MD, PhD; Suely GA Gimeno, PhD (Preventive

Medicine Dpt., Federal University of São Paulo, Brazil); Vania D’ Almeida, PhD

(Pedriatrics Dpt., Genetics Laboratory, Federal University of São Paulo, Brazil); Laércio J

Franco, MD, PhD (Social and Preventive Medicine Dpt., Medical School of Ribeirão

Preto, São Paulo University, Brazil); Luiza Matsumura, MD, PhD; Regina S Moisés, MD,

PhD (Internal Medicine Dpt., Federal University of São Paulo, Brazil); Marly A Cardoso,

PhD (Nutrition Dpt., Faculty of Public Health, São Paulo University, Brazil); Newton de

Barros Jr., MD, PhD (Surgery Dpt., Federal University of São Paulo, Brazil); Nilce

Tomita, PhD (Faculty of Odontology of Bauru, São Paulo University, Brazil); Katsunori

Wakisaka (Japanese-Brazilians Study Center, Brazil); and Rita Chaim (Nutrition Dpt.,

Sagrado Coração de Jesus University, Bauru, Brazil).

AGRADECIMENTOS

À todos os pesquisadores do Japanese-Brazilian Diabetes Study, à Fundação de

Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP pelo financiamento da 2ª fase do

estudo e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pela

bolsa de estudo concedida.

REFERÊNCIAS

1. Costa RP, Silva CC. Doenças cardiovasculares. Em: Cuppari L. Nutrição clínica

do adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP/EPM. São

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Tabela 1 – Número e porcentagem de nipo-brasileiros segundo presença de hiperlipidemia e variáveis demográficas, antropométricas e de saúde. Hiperlipidemia Sim Não Total Variável N % N % N % χ

2 (p) OR IC95% Sexo Masculino 514 83,7 100 16,3 614 100 3,69 (0,06) 1,32 0,99-1,74 Feminino 570 79,6 146 20,4 716 100 Geração Segunda 868 81,1 203 18,9 1071 100 0,77 (0,38) 0,85 0,59-1,22 Primeira 216 83,4 43 16,6 259 100 Idade > 60 anos 459 84,8 82 15,2 541 100 6,74 (0,009) 1,47 1,10-1,97 ≤ 60 anos 625 79,2 164 20,8 789 100 Atividade física Leve 265 79,1 70 20,9 335 100 0,002 (0,96) 1,01 0,69-1,47 no trabalho Outros 248 79,0 66 21,0 314 100 Atividade física Leve 723 81,2 167 18,8 890 100 0,07 (0,79) 1,04 0,77-1,40 no lazer Outros 347 81,8 77 18,2 424 100 Tabagismo Sim1 359 86,9 54 13,1 413 100 11,79

(0,001) 1,77 1,27-2,45

Não 719 79,0 191 21,0 910 100 Obesidade Sim2 510 90,6 53 9,4 563 100 53,58

(0,000) 3,24 2,34-4,49

Central Não 573 74,8 193 25,2 766 100 Estado Normal 538 74,4 185 25,6 723 100 56,66

(0,000) 1

nutricional3 Sobrepeso 429 89,9 48 10,1 477 100 3,07 2,18-4,33 Obeso 116 89,9 13 10,1 129 100 3,07 1,69-5,57 Hipotireoidismo Sim 108 89,3 13 10,7 121 100 5,24 (0,02) 1,98 1,09-3,59 Não 864 80,7 206 19,3 1070 100 Hipertensão Sim 518 88,6 67 11,4 585 100 34,5 (0,000) 2,45 1,80-3,32 Arterial Não 565 75,9 179 24,1 744 100 Tolerância Normal 40 58,0 29 42,0 69 100 64,39

(0,000) 1

a glicose4 GJA 349 74,6 119 25,4 468 100 2,13 1,26-3,58 TGD 263 84,6 48 15,4 311 100 3,97 2,25-7,01 DM 432 89,8 49 10,2 481 100 6,39 3,64-11,21

1 Hábito de fumar (sim: atual/passado e não: nunca) 2 Circunferência de cintura (sim: homens≥90cm e mulheres≥80cm e não: homens <90cm e mulheres <80cm) 3 IMC: Normal<24,99Kg/m2; Sobrepeso: 25,0 a 29,99kg/m2 e Obesidade: >30kg/m2 4 GJA – Glicemia de jejum alterada; TGD – Tolerância à glicose diminuída; DM – Diabetes mellitus

Tabela 2 – Média (desvio padrão) e número (porcentagem) de nipo-brasileiros com hiperlipidemia e valores dos odds ratios segundo tercil das variáveis dietéticas. Tercis de nutriente Variável 1o. tercil 2o. tercil 3o. tercil Calorias totais (kcal) Média (dp) 1379,2 (224,7) 1918,0 (139,1) 2670,8 (518,8) N o. (%) casos 343 (80,3) 348 (81,3) 353 (82,5) OR (IC95%) 1 1,07 (0,76-1,50) 1,15 (0,82-1,62) Carboidratos (g) Média (dp) 226,0 (103,5) 263,2 (74,0) 306,1 (65,9) N o. (%) casos 332 (80,2) 351 (80,0) 361 (84,2) OR (IC95%)1 1 0,97 (0,70-1,36) 1,31 (0,92-1,87) Proteínas (g) Média (dp) 54,6 (23,4) 67,8 (20,7) 81,8 (22,4) N o. (%) casos 355 (82,6) 340 (82,1) 349 (79,5) OR (IC95%)1 1 0,97 (0,68-1,38) 0,82 (0,58-1,15) Lípides totais (g) Média (dp) 58,8 (28,7) 72,3 (26,2) 85,7 (20,7) N o. (%) casos 365 (83,9) 336 (79,8) 343 (80,3) OR (IC95%)1 1 0,76 (0,53-1,08) 0,78 (0,55-1,11) Colesterol (mg) Média (dp) 118,9 (70,8) 180,2 (66,8) 267,7 (113,5) N o. (%) casos 360 (83,7) 343 (82,1) 341 (78,4) OR (IC95%)1 1 0,89 (0,62-1,27) 0,70 (0,50-1,00) Ácido graxo Média (dp) 12,7 (7,0) 17,3 (6,9) 21,8 (6,2) saturado (g) N o. (%) casos 372 (85,9) 348 (81,7) 324 (76,4) OR (IC95%)1 1 0,73 (0,51-1,05) 0,53 (0,37-0,76) Ácido linoléico (g) Média (dp) 8,7 (4,3) 11,2 (3,2) 14,9 (4,9) N o. (%) casos 355 (83,3) 348 (81,9) 341 (78,9) OR (IC95%)1 1 0,90 (0,63-1,29) 0,75 (0,53-1,06) Ácido oléico (g) Média (dp) 26,0 (12,7) 27,2 (9,4) 28,3 (9,8) N o. (%) casos 371 (85,9) 325 (78,1) 348 (80,0) OR (IC95%)1 1 0,59 (0,41-0,84) 0,66 (0,46-0,94) Ácido graxo trans (g) Média (dp) 6,3 (1,8) 11,0 (1,5) 21,7 (12,2) N o. (%) casos 325 (78,5) 341 (83,2) 345 (83,3) OR (IC95%)1 1 1,36 (0,95-1,92) 1,37 (0,97-1,94) Álcool (g) Média (dp) 0,007 (0,02) 0,01 (0,05) 15,2 (23,6) N o. (%) casos 341 (80,8) 328 (77,4) 375 (85,8) OR (IC95%)1 1 0,81 (0,58-1,13) 1,4 (1,00-2,06) Fibras totais (g) Média (dp) 22,8 (8,1) 11,9 (5,4) 16,8 (6,3) N o. (%) casos 382 (83,0) 280 (81,9) 382 (79,4) OR (IC95%)1 1 0,92 (0,64-1,33) 0,79 (0,57-1,09) Fibras de cereais (g) Média (dp) 2,1 (1,0) 3,2 (1,0) 4,8 (1,8) N o. (%) casos 351 (83,8) 356 (82,0) 337 (78,4) OR (IC95%)1 1 0,88 (0,62-1,26) 0,70 (0,50-0,99) Fibras de vegetais (g) Média (dp) 0,05 (0,4) 0,2 (0,7) 0,6 (0,9) N o. (%) casos 345 (83,1) 316 (78,2) 336 (81,8) OR (IC95%)1 1 0,73 (0,51-1,03) 0,91 (0,64-1,30) Fibras das frutas (g) Média (dp) 4,8 (2,2) 8,8 (2,6) 15,1 (6,0) N o. (%) casos 344 (80,9) 348 (80,7) 352 (82,4) OR (IC95%)1 1 0,99 (0,70-1,38) 1,11 (0,78-1,56)

1 Valores ajustados às calorias totais

Tabela 3: Valores dos odds ratios ajustados (intervalo com 95% de confiança) obtidos para a presença de hiperlipidemia e tercis dos nutrientes. Nutriente Variável 1

1o. tercil OR (IC95%)2

2o. tercil OR (IC95%)2

3o. tercil OR (IC95%)2

Calorias totais (kcal) 1 0,99 (0,58-1,67) 1,01 (0,56-1,81) Carboidratos (g) 1 1,17 (0,74-1,86) 1,65 (0,90-3,04) Proteínas (g) 1 1,22 (0,77-1,93) 1,19 (0,71-1,89) Lípides totais (g) 1 1,23 (0,70-2,14) 2,41 (1,11-5,23) Colesterol (mg) 1 0,92 (0,57-1,50) 0,86 (0,50-1,49) Ácido graxo saturado (g) 1 0,68(0,41-1,11) 0,49 (0,26-0,91) Ácido linoléico (g) 1 1,03 (0,64-1,67) 0,79 (0,43-1,45) Ácido oléico (g) 1 0,68 (0,44-1,06) 0,82 (0,51-1,34) Ácido graxo trans (g) 1 1,46 (0,97-2,19) 1,65 (1,10-2,47) Álcool (g) 1 0,90 (0,53-1,54) 1,53 (0,96-2,44) Fibras totais (g) 1 1,36 (0,84-2,21) 0,87 (0,58-1,30) Fibras de cereais (g) 1 0,98 (0,63-1,52) 0,82 (0,52-1,30) Fibras de vegetais (g) 1 0,74 (0,48-1,13) 1,00 (0,64-1,56) Fibras das frutas (g) 1 1,17 (0,72-1,91) 0,85 (0,47-1,55)

1 Valores ajustados às calorias totais menos para calorias totais da dieta

2 Modelo ajustado para sexo (masculino vs. feminino), idade (anos), hábito de fumar (atual/passado vs. nunca), índice de massa corporal (kg/m2), obesidade central (sim vs. não), hipertensão arterial (sim vs. não), diabetes mellitus (sim vs. não) e hipotireoidismo (sim vs. não)

Tabela 4: Valores dos odds ratios ajustados (intervalo com 95% de confiança) obtidos para a presença de hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia e tercis dos nutrientes. Nutriente Variável1 1o. tercil

OR (IC95%)2 2o. tercil

OR (IC95%)2 3o. tercil

OR (IC95%)2

Variável resposta: hipercolesterolemia Calorias totais (kcal) 1 0,92 (0,64-1,35) 0,86 (0,57-1,29) Carboidratos (g) 1 0,99 (0,71-1,39) 1,45 (0,93-2,26) Proteínas (g) 1 0,88 (0,63-1,22) 1,01 (0,69-1,48) Lípides totais (g) 1 1,18 (0,79-1,77) 1,87 (1,07-3,27) Colesterol (mg) 1 0,93 (0,66-1,32) 0,80 (0,53-1,19) Ácido graxo saturado (g) 1 0,86 (0,60-1,23) 0,64 (0,40-1,01) Ácido linoléico (g) 1 0,79 (0,56-1,12) 0,73 (0,47-1,14) Ácido oléico (g) 1 1,15 (0,84-1,58) 1,03 (0,73-1,44) Ácido graxo trans (g) 1 1,19 (0,88-1,60) 1,39 (1,03-1,88) Álcool (g) 1 0,89 (0,60-1,32) 1,18 (0,84-1,64) Fibras totais (g) 1 1,49 (1,05-2,12) 1,16 (0,86-1,56) Fibras de cereais (g) 1 1,10 (0,80-1,50) 1,19 (0,86-1,65) Fibras de vegetais (g) 1 0,88 (0,64-1,19) 0,95 (0,70-1,30) Fibras das frutas (g) 1 0,78 (0,55-1,10) 0,83 (0,54-1,26)

Variável resposta: hipertrigliceridemia

Calorias totais (kcal) 1 0,86 (0,58-1,29) 0,89 (0,57-1,38) Carboidratos (g) 1 1,02 (0,71-1,47) 1,40 (0,87-2,27) Proteínas (g) 1 1,20 (0,84-1,70) 1,10 (0,74-1,63) Lípides totais (g) 1 1,08 (0,70-1,66) 1,55 (0,85-2,82) Colesterol (mg) 1 0,92 (0,64-1,33) 0,74 (0,48-1,13) Ácido graxo saturado (g) 1 0,87 (0,60-1,27) 0,97 (0,60-1,59) Ácido linoléico (g) 1 1,01 (0,70-1,48) 0,77 (0,48-1,23) Ácido oléico (g) 1 0,70 (0,50-0,98) 0,90 (0,62-1,31) Ácido graxo trans (g) 1 1,26 (0,91-1,74) 1,09 (0,80-1,49) Álcool (g) 1 0,78 (0,51-1,17) 1,48 (1,03-2,13) Fibras totais (g) 1 0,81 (0,51-1,29) 0,72 (0,51-1,03) Fibras de cereais (g) 1 0,92 (0,65-1,28) 0,89 (0,63-1,27) Fibras de vegetais (g) 1 0,72 (0,52-1,00) 1,10 (0,79-1,55) Fibras das frutas (g) 1 1,00 (0,69-1,45) 0,73 (0,46-1,16)

1 Valores ajustados às calorias totais menos para calorias totais da dieta 2 Modelo ajustado para sexo (masculino vs. feminino), idade (anos), hábito de fumar (atual/passado vs. nunca), índice de massa corporal (kg/m2), obesidade central (sim vs. não), hipertensão arterial (sim vs. não), diabetes mellitus (sim vs. não). hipotireoidismo (sim vs. não)

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Principais achados / Conclusão

7 Principais achados / Conclusão

A hiperlipidemia foi um achado freqüente na população nipo-brasileira, mostrando

a presença de muito dos fatores de risco cardiovasculares clássicos nessa população. Essa

alta prevalência era um dado esperado uma vez que a população nipo-brasileira, como já

relatado em outros estudo, é de alto risco para a síndrome metabólica.

Foi possível confirmar a associação entre a presença de hiperlipidemia e a presença

de hipotireoidismo.

O hábito alimentar é um dos fatores ambientais que contribuiu para a piora do perfil

lipídico da população nipo-brasileira. Na primeira análise, a hiperlipidemia esteve

associada negativamente com o ácido oléico, ácido graxo saturados e fibras provenientes

de grãos e cereais, contradizendo a vasta literatura que relata os efeitos deletérios do alto

consumo de ácido graxo saturado nas doenças cardiovasculares e para a hiperlipidemia

Na análise de regressão logística, após ajuste para as variáveis de controle,

puderam-se evidenciar 1) o efeito deletério do consumo de lípides totais, ácidos graxos

trans e carboidratos sobre a hiperlipidemia e 2) o efeito protetor do consumo de ácido

graxo saturado.

Ao analisar as presenças de hiperlipidemia ou hipertrigliceridemia isoladamente, foi

possível verificar os fatores de risco dietéticos específicos para cada condição. Apenas o

efeito deletério do consumo de fibras para a hipercolesterolemia não pode ser explicado.

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Anexos