Utbildningsprogram

i fysioterapi 180 hp

Institutionen för

hälsovetenskaper

Fysioterapeutprogrammet

Författare

Linnea Nyberg

Fysioterapeutprogrammet

Lunds universitet

li7064ny-s@student.lu.se

Handledare

Jeannette Unge

Universitetsadjunkt

Institutionen för hälsovetenskaper

Lunds universitet

jeannette.unge@med.lu.se

Erfarenheter hos praktiker som bedriver

träning för kvinnor efter graviditet

Examensarbete

15 hp

Våren 2020

Examinator

Lena Hedlund, PhD

Adjungerad Adjunkt

Institutionen för hälsovetenskaper

Lunds universitet

lena.hedlund@lu.se

Författare

Julia Thylin

Fysioterapeutprogrammet

Lunds universitet

sjg14jth@student.lu.se

Sammanfattning

Titel: Erfarenheter hos praktiker som bedriver träning för kvinnor efter graviditet

Bakgrund: En graviditet och förlossning innebär både en fysiologisk och psykologisk

påverkan på kvinnan. Det finns en ökad debatt kring kvarstående besvär efter en graviditet

och intresset för träning postpartum har ökat. Däremot är forskningen inom området träning

postpartum fortfarande begränsat och de rekommendationer som ges baseras till stor del på

beprövad erfarenhet.

Syfte: Att beskriva praktikers erfarenheter av att bedriva träning for kvinnor efter graviditet.

Metod: En kvalitativ metod användes där semistrukturerade intervjuer utfördes med åtta

praktiker med professionerna personliga tränare, legitimerade fysioterapeuter och

legitimerade naprapater. I analysen användes en induktiv analysmetod utifrån Graneheim och

Lundman

Etik: Deltagarna var anonyma och de samtyckte till deltagande efter att de blivit informerade

om studien samt om möjligheten att avbryta deltagande när de ville.

Resultat: Analysen av intervjuerna resulterade i fyra övergripande kategorier med

underkategorier vilka beskriver praktikernas erfarenheter av att bedriva träning för kvinnor

efter graviditet. Resultatet visade att praktikerna erfor att det fanns bristande kontinuitet och

samarbete i eftervården för kvinnor postpartum och framhöll att det finns ett behov av en

tydligare vårdkedja och ett förbättrat samarbete mellan olika vårdaktörer och praktiker som

bedriver träning efter graviditet. Praktikerna har erfarit att graviditet och förlossning innebär

en stor fysisk och psykisk påfrestning och en aspekt som tas upp är att en individanpassad

”återträning” postpartum är nödvändigt för alla kvinnor, dels för att återfå funktion men även

för att förebygga fysiska och psykiska besvär.

Slutsats: Den vård samt råd och hjälp kring träning som kvinnor erbjuds postpartum är

bristande ur flera aspekter. Det finns ett behov av ett ökat samarbete mellan praktiker och

vårdgivare, där en tidig initiering av individanpassad återträning är nödvändig.

Nyckelord

Träning, Postpartum, Postnatal, Graviditet, Mammaträning, Eftervård

Abstract

Title: Practitioners experiences of conducting exercise for women after pregnancy

Background: Pregnancy has both physiological and psychological impacts on the woman. In

society, there is an amplified debate regarding remaining complications after a pregnancy and

the interest in exercise postpartum has increased. However, the research within the field

exercise postpartum is still limited and the current recommendations for exercise postpartum

are mainly based on clinical expertise.

Aim: To describe practitioner’s experiences of conducting exercise for women after

pregnancy.

Method: A qualitative method was applied where semi-structured interviews were conducted

with eight practitioners including personal trainers, registered physiotherapists and registered

naprapaths. An inductive method of analysis was used based on Graneheim and Lundman’s

analytical process.

Ethics: The identities of the participants have remained anonymous, and all participants have

given informed consent to the study.

Results: The analysis of the interviews resulted in four main categories (with associated sub-

categories) describing the practitioners experiences of conducting exercise for women after

pregnancy. The results show that the practitioners experience an insufficient continuity and

collaboration in the aftercare of women postpartum. The practitioners emphasize the need for

a more explicit coordination of healthcare and an improved collaboration between different

health workers and practitioners specialized in women’s health conducting exercise

postpartum. The practitioners emphasize that pregnancy and childbirth entail a major physical

and psychological challenge, and stress that individualized “re-training” postpartum is a

necessity for all women, to regain function but also to prevent physical and psychological

suffering.

Conclusion: The care and exercise advice women are offered postpartum are in several

aspects insufficient. There is a need for improved collaboration between practitioners and

health workers, where an early initiation of individualized re-training is necessary.

Nyckelord

Exercise, Postpartum, Postnatal, Pregnancy, Aftercare

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INTRODUKTION 1

2 DEFINITIONER 2

3 BAKGRUND 2

3.1 Fysisk aktivitet, träning och viktreglering postpartum 2

3.2 Fysiologisk och psykologisk påverkan under och efter graviditet 3

3.3 Riktlinjer för träning postpartum 4

3.4 Eftervården och träningsråd postpartum 5

3.5 Utbudet av träning postpartum i Sverige 6

4 SYFTE 8

5 METOD 8

5.1 Undersökningsgrupp 8

5.2 Studiedesign 9

5.3 Analys 9

5.4 Etiska ställningstaganden 10

6 FÖRFATTARNAS FÖRFÖRSTÅELSE 11

7 RESULTAT 11

7.1 Värdet av ett helhetsperspektiv 12

7.1.1 Varierade träningsförutsättningar kräver anpassad träning 12

7.1.2 Träning tillgodoser inte alla behov 14

7.2 Återträning är nödvändig för alla kvinnor postpartum 14

7.2.1 Vikten av progressiv belastning med bäckenbotten som grund 14

7.2.2 Förändrad hållning och nya belastningskrav 16

7.3 Bristande kunskap skapar osäkerhet kring träning 18

7.3.1 Sociala medier används som kunskapsplattform 18

7.3.2 Stort hjälpbehov att komma igång med träning 20

7.4 Försummad samverkan och bristande vårdkedja 22

7.4.1 Behov av samhällsupplysning 22

7.4.2 Möter endast resursstarka kvinnor 24

7.4.3 Behov av en tydligare vårdkedja och ansvarsuppdelning 25

8 DISKUSSION 26

8.1 Metoddiskussion 26

8.1.1 Metodval 26

8.1.2 Urvalsprocessen 26

8.1.3 Intervjuernas kvalitet och utveckling 27

8.1.4 Fördelar och nackdelar med olika intervjuformer 28

8.1.5 Analysprocessen 29

8.2 Resultatdiskussion 29

8.2.1 Stort hjälpbehov att komma igång med träning 30

8.2.2 Vikten av progressiv belastning med bäckenbotten som grund 30

8.2.3 Varierade träningsförutsättningar kräver anpassad träning 31

8.2.4 Förändrad hållning och nya belastningskrav 32

8.2.5 Behov an en tydligare vårdkedja och ansvarsuppdelning 33

8.2.6 Sociala medier används som kunskapsplattform 34

8.2.7 Behov av samhällsupplysning, möter endast resursstarka kvinnor 35

9 KONKLUSION 36

10 KLINISK RELEVANS 36

11 REFERENSER 38

12 BILAGOR

BILAGA 1: Information och samtyckesblankett

BILAGA 2: Intervjuguide

1

1 Introduktion

I Sverige föds i genomsnitt 115 000 barn årligen, detta innebär att nästan lika många kvinnor

genomgår en graviditet och förlossning enbart i Sverige varje år (1). Trots att hundratusentals

kvinnor årligen genomgår en förlossning och att man som fysioterapeut oundvikligen kommer

att möta dessa kvinnor, innehåller fysioterapeutprogrammet i Lund idag endast fyra timmars

undervisning om träning under och efter graviditet. Debatten kring förlossningsskador och

besvär efter graviditeten har länge varit frånvarande, men under det senaste året har

kvarstående besvär och rehabilitering efter graviditet fått ökad uppmärksamhet i media, där

ämnet diskuterats flitigt i svensk radio och nyhetstidningar. Ett exempel på detta är hashtagen

#alltserfintunder som under början av 2020 spridits i sociala medier, där kvinnor delar med

sig av sina erfarenheter kring förlossningsskador i syfte att minska tabut och öka

medvetenheten kring detta i samhället (2). Förutom ökad uppmärksamhet kring kvarstående

besvär efter en förlossning och graviditet så har intresset och utbudet av träning efter

graviditet ökat under de senaste åren. Istället för hjälp från primärvården så får många

nyblivna mammor information och träningsråd genom en uppsjö av av appar, böcker och

sociala medier med fokus på träning postpartum. Som exempel ligger appen MammaMage år

2020 topp fyra i popularitet på App Stores lista för betalappar (3). De senaste åren har ett

flertal böcker med fokus på träning efter graviditet getts ut, däribland boken Lofsans

underverk: starkare bäckenbotten, snyggare hållning och bättre sex, vilken gavs ut år 2017

och var den 12:e mest sålda fackboken i Sverige samma år (4).

Den forskning som finns inom området träning efter graviditet indikerar, att efter en

okomplicerad förlossning, finns det många hälsofördelar med att snabbt återuppta fysisk

aktivitet och träning (5). Flertalet studier har visat att kvinnornas aktivitetsmönster förändras

(6, 7) och att mängden fysisk aktivitet och träning minskar efter en graviditet (8, 9).

Forskningen inom området träning efter graviditet är eftersatt, dessutom är undervisningen på

universitet och högskola begränsad. Cecilia Fridén, fysioterapeut inom kvinnohälsa, skriver i

en artikel i tidningen Fysioterapi nr 22 år 2012 att:

”Rekommendationerna för fysisk aktivitet och träning är inte lika välbeskrivna som de som

gäller under graviditet. Många rekommendationer är inte evidensbaserade utan bygger på

erfarenhet” (5).

2

Eftersom många kvinnor har kvarstående besvär, anser vi det viktigt att lyfta fram den

erfarenhet som finns idag. Mer forskning är nödvändig för att öka kunskapen om träning efter

graviditet och i sin tur förbättra vården som kvinnor får efter en graviditet idag.

2 Definitioner

Fysisk aktivitet kan definieras som all kroppsrörelse som ökar energiförbrukningen utöver

viloförbrukning (10), medan träning kan beskrivas som en typ av fysisk aktivitet som är

planerad, strukturerad och repetitiv samt har ett slutgiltigt eller mellanliggande mål att

förbättra eller bibehålla den fysiska förmågan (11). Fysisk aktivitet och träning kan ses som

viktiga genom hela livet för att främja hälsa, minska risken för kroniska sjukdomar, förebygga

förtida död samt bevara eller förbättra den fysiska kapaciteten (10).

Tiden efter förlossningen kallas för postpartumperioden (12). Det finns olika definitioner för

när den slutar; vissa menar att den fortsätter upp till sex veckor (12), några menar att den

slutar efter sex månader (13) och andra anser att postpartumperioden borde innefatta de första

12 månaderna efter förlossningen på grund av att många fysiologiska förändringar pågår upp

till ett år efter förlossningen (14). I detta arbete avser postpartumperioden de första 12

månaderna efter en förlossning.

3 Bakgrund

3.1 Fysisk aktivitet, träning och viktreglering postpartum

Träning och fysisk aktivitet är viktigt ur många aspekter postpartum, inte minst för

viktnedgång där många kvinnor ökar kraftigt i vikt under graviditeten och en stor andel av

dessa klarar inte att återgå till utgångsvikt efter förlossning (15, 16). En studie av Endre et al.

(16) visar att så många som en tredjedel av de amerikanska kvinnorna som var normalviktiga

innan graviditeten var överviktiga ett år efter graviditeten. Fysisk aktivitet och träning kan ses

som en viktig faktor för viktnedgång men även för psykiskt välmående efter en förlossning

(16-18), där en enkätstudie visar att en ökad eller bibehållen träningsvolym är kopplat till ökat

välmående hos den nyblivna mamman (7).

3

3.2 Fysiologisk och psykologisk påverkan under och efter

graviditet

Det sker en rad fysiologiska förändringar i kvinnans kropp under en graviditet som ökad

hjärtmuskelmassa, blodmängd, slagvolym och hjärtminutvolym (19). Dessa positiva

fysiologiska förändringar kan bibehållas om träning återupptas relativt snabbt efter

förlossningen (19). Forskning har visat att de kvinnor som kommer igång med träningen snart

efter förlossningen verkar ha en bättre syreupptagningsförmåga jämfört med inaktiva kvinnor

(20). Hormonella förändringar under graviditeten gör att bindväv, ligament och fascia blir mer

elastiska, vilket leder till ökad rörlighet i bland annat bäckenets och ländryggens leder (19).

Livmoderns ökade tyngd leder till en förändrad biomekanik och hållning, vilket även detta

kan öka belastningen i bäckenets och ländryggens leder (19). En litteraturöversikt som

innefattar artiklar från olika länder visar att de flesta studier uppskattar att cirka 50 procent av

alla gravida kvinnor drabbas av bäcken- eller ländryggssmärta (21). En studie från

Nederländerna som innefattade 412 kvinnor visade att prevalensen för bäckenrelaterade

besvär var sju procent under graviditeten, varav 38 procent av dessa kvinnor hade kvarstående

besvär 3 månader postpartum, och utav dessa hade hälften fortsatta besvär 12 månader

postpartum (22). Även nack- och skulderbesvär drabbar kvinnor postpartum, där en studie av

308 Japanska kvinnor visade att prevalensen av nack- och skulderbesvär var så hög som 73

procent en månad efter förlossningen (23). Faktorer som ansågs bidra till detta var framförallt

amning men även mentalt tillstånd, tidigare historik av premenstrual syndrome (PMS) och

anemi under graviditeten (23).

Under graviditeten glider de raka magmusklerna successivt isär och efter graviditeten kan ett

glapp och tunnare bindväv kvarstå från blygdbenet upp till bröstbenet (24). Detta ökade glapp

mellan de raka magmusklerna kallas för rectus diastas (RD), och vid en normal

läkningsprocess sluter sig RD inom sex månader efter förlossning (25). Forskning har dock

visat att så många som en tredjedel av alla kvinnor har kvarstående RD tolv månader efter

förlossningen (24, 26). Utöver kosmetiska besvär är kvarstående RD associerat med

buksmärtor, obehag i övre delen av buken, försämrad bålmuskelfunktion och minskad

stabilitet i ländryggen (27). Effekten av träning för att behandla och förebygga RD är däremot

högst oklar. En review artikel visar att träning inkluderande magträning kan minska både

förekomsten och storleken av RD, dock är studierna av låg kvalitet och någon slutsats kring

4

träningens effekt kan därför inte dras (27). En interventionsstudie av Gluppe et al. (28) visar

istället motsatsen, där magträningen i kombination med bäckenbottenträning inte visade sig

minska förekomsten av RD.

En graviditet och förlossning leder ofta till en försvagning av bäckenbottens muskulatur där

en dysfunktion i denna muskelgrupp kan leda till urin- och/eller analinkontinens,

tömningsproblem, prolaps, sexuella besvär och smärta (19). En systematisk review som

undersökte incidensen av urininkontinens hos nyblivna mammor visade att vaginal

förlossning ökar risken för urininkontinens, där cirka en tredjedel av alla kvinnor lider av

urininkontinens under de första tre månaderna postpartum (29). Problemen med

urininkontinens kan sedan kvarstå hos vissa och en norsk studie av Wesnes et al. (30) visar en

prevalens av urininkontinens på 20% hos kvinnorna sex månader postpartum. Forskning har

visat att bäckenbottenträning under graviditet och direkt efter förlossningen leder till minskad

urin- och avföringsinkontinens. Däremot saknas tillräcklig evidens för att säkerställa

långtidseffekten av bäckenbottenträning postpartum (31).

En återgång till fysisk aktivitet efter graviditeten, har även visat sig ha en positiv inverkan på

kvinnornas psykiska välmående. Förlossningsdepression drabbar ca 8-15% av kvinnorna,

något som kan påverka barnets anknytning samt emotionella och kognitiva utveckling

negativt (32, 33). Att kvinnorna håller sig aktiva har visat sig viktigt då fysisk aktivitet och

träning har kan förebygga postpartumdepression. Ytterligare forskning behövs för att vidare

undersöka träning och fysisk aktivitet som behandlande åtgärd vid postpartumdepression (34,

35), men forskningen tyder på att fysisk aktivitet postpartum kan minska symtom av

depression, minska trötthet och öka livskvalitet hos kvinnor (36).

3.3 Riktlinjer för träning postpartum

Tidigare rekommendationer för träning och fysisk aktivitet postpartum har varit mycket

restriktiva (5). Träning har bland annat ifrågasatts på grund av att man trott att det har en

negativ påverkan på amningen (5). Nyare forskning visar dock att träning på måttlig nivå, där

kvinnan får i sig tillräckligt med energi och vätska, ej påverkar bröstmjölksproduktionen (37)

eller barnets tillväxt (38). De svenska riktlinjerna för träning postpartum är kortfattade, och

5

beskriver att vid normal graviditet och förlossning kan “aktiviteter i form av dagliga raska

promenader, bäckenbottenträning och stretching börja så gott som omedelbart efter

förlossningen” (39). En successiv återgång till tidigare träningsnivåer rekommenderas,

däremot ges inga specifika rekommendationer för styrketräning postpartum (39). I USA har

man mer utförliga riktlinjer för träning postpartum, där kvinnan rekommenderas att vara

fysiskt aktiv 20-30 min per dag, träningen bör ökas successivt och bör initialt innefatta

övningar som stärker de större muskelgrupperna, inklusive mag- och ryggmuskler (40).

Vidare rekommenderas att träningen bör individualiseras och först återupptas när det är

“fysiskt och medicinskt säkert”, dock finns ingen specificering av vad detta innebär (41, 42).

Sammantaget finns endast ett fåtal evidensbaserade studier kring träning postpartum och

rekommendationerna som ges för träning och fysisk aktivitet postpartum är till stor del

baserade på beprövad erfarenhet (5).

3.4 Eftervården och träningsråd postpartum

Eftervården är den vård som kvinnor erbjuds i Sverige efter en förlossning, detta kan vara

diagnostik och behandling, men även uppföljning, stöd och rådgivning (43). I Sverige ska alla

kvinnor som fött barn erbjudas ett eftervårdsbesök till barnmorska inom mödravården ca 6–12

veckor efter förlossningen (43). Det har skett en stigande trend de senaste åren, där andelen

kvinnor som går på återbesöken ökat från 76,6 procent 2014 till 86,5 procent 2019 (44). Detta

besök ska innefatta samtal om kvinnans fysiska och psykiska hälsa och välbefinnande,

förlossningsupplevelsen, samliv och preventivmedel (43). I majoriteten av Sveriges landsting

och regioner ska kvinnan även erbjudas en gynekologisk undersökning samt få instruktioner

kring hur man tränar bäckenbottenmuskulaturen (43). Rutinerna kring uppföljning utöver

eftervårdsbesöket ser väldigt varierande ut i olika landsting och regioner, men i majoriteten av

fallen erbjuds inte kvinnan något ytterligare besök annat än vid enskilda behov såsom

exempelvis vid psykisk ohälsa eller medicinska komplikationer. Förutom bäckenbottenträning

framgår inte att eftervården i Sverige innefattar någon vägledning kring hur kvinnan ska träna

postpartum (43).

Trots få studier och relativt ospecifika riktlinjer för träning postpartum, finns studier som talar

för att det finns ett stort intresse hos nyblivna mammor för träning postpartum i Sverige. En

liten intervjustudie visade att sex av sju tillfrågade barnmorskor i Umeå upplever att mammor

6

generellt vill ha råd om träning postpartum. Samma studie visar även att de träningsråd som

nyblivna mammor får från barnmorskor skiljer sig åt, och att ingen av de tillfrågade

barnmorskorna hade någon specifik utbildning om träning postpartum (45). En

magisteruppsats undersökte fysioterapeuters och barnmorskors erfarenhet av att möta kvinnor

med RD (46). Denna studie visade att det fanns konsensus bland de tillfrågade att de saknade

kunskap om RD, bland annat på grund av att detta inte togs upp i deras grundutbildning. Detta

ledde till att de kände sig otillräckliga i mötet med den nyblivna mamman och att detta

begränsade dem i deras arbete (46). Vidare framkom det att många hämtar kunskap från

mediaprofiler med akademisk utbildning, de intervjuade förklarade sedan att det var svårt att

bedöma tillförlitligheten på dessa källor (46).

3.5 Utbudet av träning postpartum i Sverige

Vid en enkel sökning på söktjänsten Google med sökorden ”träning efter förlossning”,

”träning efter graviditet” och ”mammaträning” kom många hemsidor med fokus på träning

efter graviditet upp. Dessa består framförallt av privata aktörer och olika gymverksamheter

som med varierat djup skriver om träning efter graviditet samt erbjuder olika typer av träning.

Träningen som marknadsförs innefattar online-träning, appar, workshops, personlig träning

och kurser. Gymaktörer såsom Gerdahallen i Lund, Actic, Nordic Wellness, SATS och Friskis

& Svettis erbjuder träning efter graviditet där träningen ofta hålls av personliga tränare och i

enstaka fall av fysioterapeuter eller naprapater. Det är uppenbart att många nyblivna mammor

vänder sig till dessa olika praktiker för att komma igång med träningen efter en graviditet.

Sammanfattningsvis innebär graviditet och postpartumperioden en stor fysiologisk och

psykologisk utmaning för många nyblivna mammor. Forskning visar tydligt att träning

postpartum kan bidra till ökat välmående hos dessa kvinnor, men riktlinjerna är begränsade

och till största delen baserad på erfarenhet. Många kvinnor som vill ha hjälp och råd

postpartum vänder sig till olika praktiker inklusive fysioterapeuter, personliga tränare och

naprapater för att komma igång med träningen. För att få en ökad förståelse kring träning efter

graviditet är det av intresse att beskriva praktikers erfarenheter av att bedriva träning för

kvinnor efter graviditet. Vi har inte hittat något tidigare arbete som beskriver praktikers

erfarenhet av att bedriva träning med kvinnor efter graviditet.

7

8

4 Syfte

Syftet med detta arbete var att beskriva praktikers erfarenheter av att bedriva träning för

kvinnor efter graviditet.

5 Metod

5.1 Undersökningsgrupp

Totalt tillfrågades 15 praktiker att delta i detta arbete, varav åtta deltog. Praktikerna var av

professionerna personliga tränare, legitimerade fysioterapeuter och legitimerade naprapater

som specialiserat sig på träning efter graviditet samt var verksamma inom området träning

efter graviditet i Sverige, se tabell 1. De intervjuade deltagarna benämns som ”praktiker” i

detta arbete. Urvalet av de intervjuade var en kombination av snöbollsurval och ett typiskt

urval. Ett typiskt urval utfördes genom sökmotorn Google där sökordet Mammaträning Lund

användes. Genom sökningen valdes första deltagaren ut och kontaktades. Ett snöbollsurval

startade där denna deltagare rekommenderade andra individer med erfarenhet och

specialisering inom träning efter graviditet, vilka sedan rekommenderat ytterligare deltagare.

Deltagare valdes även ut genom personliga kontakter inom träningsbranschen.

Tabell 1. Beskrivning av deltagarna: ålder, självskattad erfarenhet av träning postpartum, arbetsplats,

profession och kön.

Beskrivning av deltagarna n n

Ålder Profession

20-30 3 Personlig tränare 3

40-50 4 Naprapat 2

50-60 1 Fysioterapeut 3

Självskattad erfarenhet av träning postpartum Kön

1-5 år 1 Kvinnor 8

5-10 år 5 Män 0

>10 år 2

Arbetsplats

Privat (utanför vårdsektorn) 7

Primärvård 1

9

5.2 Studiedesign

Detta arbete var en kvalitativ intervjustudie med en semistrukturerad intervjuguide där alla

deltagare fick samma grundfrågor men ordningsföljd och följdfrågor skiljde sig mellan de

olika intervjuerna. Studien hade en induktiv ansats där utgångspunkten var praktikerns egna

erfarenheter av träning med kvinnor efter graviditet.

5.3 Genomförande

Utifrån en intervjuguide (bilaga 2) genomfördes en första intervju och därefter justerades

denna, en del frågor ställdes mer öppet och ordningsföljden ändrades. Detaljerade frågor togs

bort och fokus lades på att ställa öppna följdfrågor som exempelvis “Kan du berätta mer

detaljerat?” eller “Kan du ge fler exempel?”. Dessutom skrevs en informationstext som lästes

upp för deltagaren innan intervjun (bilaga 1). Texten uppmanade den intervjuade att prata fritt

och förtydligade att det var just deras upplevelser och erfarenheter som var intressanta. Alla

intervjuer spelades in med en ljudinspelare (Olympus DS-30) och en mobiltelefon (Iphone X,

Apple Products) och utfördes av författarna. Författarna turades om att ha huvudansvaret för

intervjun medan den andra författaren lyssnade in, tänkte igenom relevanta följdfrågor och

såg till att alla områden täcktes. Tre fysiska intervjumöten, fyra intervjuer via videosamtal

samt en intervju per telefon utfördes. De fysiska intervjuerna ägde rum i Stockholm och Lund.

Vid videointervjuer användes Skype, Gotomeeting eller mobiltelefon som intervjuverktyg.

Tidsåtgången för intervjuerna varierade mellan 20 och 67 minuter. För att deltagarna som

blev intervjuade i en fysisk miljö skulle känna sig så bekväma som möjligt, fick deltagaren

själv föreslå plats för intervju, dock med förbehållet att miljön inte var alltför stökig.

Intervjuerna utfördes på café, egna arbetsplatsen eller i hemmiljö. Författarna blev successivt

bättre på att intervjua och samtalen flöt på bättre. Över tid justerades ordningsföljden och

formuleringen av ett par frågor. Efter en intervju, transkriberades den omgående och

ordagrant till text, vanligen nästa dag och som senast inom vecka (47). De inspelade

intervjuerna raderades efter transkriberingen.

5.3 Analys

När alla intervjuer var genomförda analyserades transkriberingarna genom en innehållsanalys

enligt Graneheim och Lundmans analysprocess (48). I denna metod bearbetas texterna

strukturerat med fokus på att hitta likheter, skillnader och mönster i texten, något som gör den

till en bra nybörjarmetod. Författarna började med att läsa igenom alla intervjuerna var för

10

sig, för att skriva ned tankar och övergripande intryck. Dessa diskuterades och

sammanställdes. Därefter identifierades meningsbärande enheter ur samtliga åtta intervjuer.

Graneheim et al. (49) beskriver meningsbärande enheter som meningar, ord eller fraser som

innehåller information som är relaterat syftet. Respektive författare tog ut meningsbärande

enheter ur hälften av intervjuerna för att sedan gå igenom de intervjuer som den andra

författaren gjort och eventuellt lägga till meningsbärande enheter som inte tagits med.

Ett dokument skapades med en tabell där meningsbärande enhet, kondenserad

meningsbärande enhet och sedan så kallade ”koder” byggdes upp (tabell 2). En kod kan

beskrivas som en kortfattad beskrivning eller som en etikett som sammanfattar innehållet i ett

stycke eller text (49). Slutresultatet blev 91 koder som sedan klipptes ut till lappar, lästes

igenom och sammanfattades i kategorier. Kategorier och koder fördes in i ett Excel-dokument

där materialet bearbetades vidare och koder sammanfördes till underkategorier. Efter det

delade författarna upp sig och utförde var för sig en kartläggning på stora papper med

kategorierna och underkategorierna. Därefter gjordes det ytterligare ändringar och en kategori

utgick.

Tabell 2. Exempel på val av meningsbärande enhet och kodning med intervjunummer inom

parantes.

Meningsbärande enhet

(intervjunummer)

Kondenserad

meningsbärande enhet

Ytterligare kondenserad

meningsbärande enhet

Kod

Skulle vilja tillägga är att

rörelse och motion är bra!

Belastning är bra! Det är

liksom vi, vi är ju gjorda för

det så att

att inte röra på sig… (6)

Jag vill poängtera att rörelse,

motion och belastning är bra

och att vi är gjorda för det (6)

Anser att rörelse, motion

och belastning är bra och

att vi är gjorda för det (6)

Våga belasta

(6)

5.4 Etiska ställningstaganden

En intervju är något som kan vara nervöst och spänt för deltagaren och speciellt eftersom

dessa intervjuer spelades in. Författarna eftersträvade att skapa en trygg miljö genom genuint

intresse och en positiv inställning till det deltagarna hade att berätta. För att deltagaren skulle

känna sig bekväm i intervjumiljön fick deltagaren själv bestämma vart intervjun skulle äga

rum och fika togs med av författarna. Deltagarna fick enligt lag (2003:216) med underskrift

godkänna informerat samtycke. Deltagande blev informerade att all data efter att uppsatsen är

11

examinerad och godkänd kommer att förstöras, att de närsomhelst utan förekommen

anledning kunde välja att avbryta deltagandet (bilaga 1). Alla deltagare var anonyma och

varje intervju har kodats med en siffra. Deltagarna har även blivit informerade om att de

kommer att få möjlighet att läsa studien då kandidatuppsatsen godkänts.

6 Författarnas förförståelse

Författarna till denna studie är två fysioterapeutstudenter från Lunds universitet som alltid har

haft ett stort intresse av idrott, träning och fysisk aktivitet. Författarna ser fysisk aktivitet som

en nödvändig del i livet för god hälsa och livskvalitet. Fysisk aktivitet är för båda författarna

kopplat till positiva associationer. Ingen av författarna har själva genomgått en graviditet och

har därför inga egna erfarenheter kring träning postpartum. Den ena författaren arbetar aktivt

som personlig tränare samt utöver fysioterapeutstuderandet har båda författarna ytterligare

kandidatexamina, en författare inom träningslära och träningsfysiologi och den andra inom

komplementär medicin och antropologi.

7 Resultat

Intervjuerna resulterade i fyra övergripande kategorier med underkategorier vilka beskriver

praktikernas erfarenheter av att bedriva träning för kvinnor efter graviditet, se tabell 3.

Begreppet ”återträning” användes återkommande av praktikerna och kan utifrån deras

beskrivningar definieras som anpassad och gradvis stegrad träning för kvinnor postpartum.

Likt efter en idrottsskada sågs denna träning som nödvändig för att främja läkning av

vävnaderna och återfå funktion, innan annan träning återupptas. Detta begrepp kan från ett

fysioterapeutiskt perspektiv ses som rehabiliteringsträning, men här används begreppet

återträning mer specifikt i syfte på rehabiliteringen efter en graviditet och förlossning. I sitt

arbete upplever praktikerna att alla kvinnor är i behov av återträning postpartum men

eftersom att detta inte ingår i eftervården är det långt ifrån alla som får den hjälp de behöver

för att komma igång med träningen. Siffrorna som anges efter citaten motsvarar

intervjunumret.

12

Tabell 3. Kategorier och underkategorier.

Kategorier Underkategorier

Värdet av ett helhetsperspektiv

- Varierade träningsförutsättningar kräver

anpassad träning

- Träning tillgodoser inte alla behov

Återträning nödvändig för alla kvinnor

postpartum

- Vikten av progressiv belastning med

bäckenbotten som grund

- Förändrad hållning och nya belastningskrav

Bristande kunskap skapar osäkerhet kring

träning

- Sociala medier används som

kunskapsplattform

- Stort hjälpbehov att komma igång med träning

Försummad samverkan och bristande

vårdkedja

- Behov av samhällsupplysning

- Möter endast resursstarka kvinnor

- Behov av en tydligare vårdkedja och

ansvarsuppdelning

7.1 Värdet av ett helhetsperspektiv

Alla praktiker lyfter fram vikten av ett helhetsperspektiv vid träning av kvinnorna. Många

menar att det är viktigt att se över alla olika delar i kvinnans vardag, en del lyfter fram

hormonell påverkan vid amning och menstruation, medan andra beskriver vikten av att se till

hela kroppen, och flertalet poängterar betydelsen av att ha ett ökat fokus på insidan.

Övningsval och metoder varierar mellan praktikerna, men gemensamt är att alla poängterar

vikten av att anpassa träningen efter individens förutsättningar och möjligheter.

7.1.1 Varierade träningsförutsättningar kräver anpassad träning

Betydelsen av individanpassning för effektiv träning lyfts återkommande fram i intervjuerna.

Praktikerna beskriver flera faktorer som man bör ta hänsyn till i träningen. I samband med

träningsupplägget berättar de att man bör se till hela kvinnans vardag inklusive sömn, kost

och tidigare erfarenhet av träning. Flertalet praktiker beskriver hur de erfarit att kvinnor som

13

tränat under graviditeten har bättre förutsättningar till träning postpartum. Många praktiker

upplever även att träningssvaret kan variera stort beroende på vilken typ av förlossning som

kvinnan har varit med om. Majoriteten beskriver ett ödmjukt förhållningssätt och betonar att

det inte finns ett sätt att arbeta på. Istället är det viktigt att se kvinnan framför sig och vara

flexibel och öppen i sitt förhållningssätt.

” Och sen så kanske man är inte är riktigt mogen att börja träna förrän efter

kanske 8–10 veckor, det är VÄLDIGT olika. Det handlar mycket om själva

situationen man haft, med förlossning, situationen hemma, hur barnet är, om man

tycker det är svårt, lätt eller en baggis och nu vill träna. Så det är helt olika och

mycket upp till varje person, alltså vilken personlighet man har och hur mycket

man tränat innan och vad som är viktigt. (1)

Flertalet beskriver att kvinnor har andra träningsförutsättningar än män och att det finns

ytterligare förutsättningar och faktorer man bör ta hänsyn till vid träning efter graviditet.

Några beskriver hur träningen bör anpassas efter menscykeln. En av praktikerna menar att

man bör träna lugnare med en minskad belastning under kvinnans menstruation eftersom att

de erfarit att kvinnorna sover sämre, och som följd av det hormonella påslaget har minskad

förmåga att aktivera bäckenbotten vilket leder till en ökad risk för läckage.

...Jag anpassar träningen VÄLDIGT mycket kring deras menscykel, alltså var

dom befinner sig. Och det tycker jag är jätteviktigt att man tar med för det är

nästan det som vi behöver ha steget efter, även när det handlar om efter graviditet

eftersom att kvinnan påverkas av det. (2)

Vidare beskriver praktikern att kvinnor under tiden som de ammar har en minskad stabilitet

och kontroll vilket även det kan härledas till det hormonella påslaget under denna period.

Praktikerna upplever att det fortfarande är mycket tabu kring kvinnohälsa och vill lyfta fram

att olika perioder i en kvinnas liv har en inverkan på träningen och att denna därmed bör

anpassas under perioder då kvinnan ammar, menstruerar eller befinner sig i klimakteriet.

14

7.1.2 Träning tillgodoser inte alla behov

Betydelsen av träning efter graviditet lyfts fram i intervjuerna men praktikerna talar även om

att det finns tillfällen då träning inte är den bästa vägen. De beskriver att det finns tillfällen då

kvinnor med stora förlossningsskador eller med RD är i behov av kirurgisk åtgärd för att

skapa förutsättningar för återträning.

För det är så, träning hjälper ju inte allt, man måste också ibland kirurgiskt

åtgärda det, för att man ska ha förutsättningarna för funktion. Det får man inte

glömma heller. (3)

En praktiker har erfarit att många kvinnor som kommer till henne har ett större behov av att

komma ned i varv än vad de har av fysisk träning. Istället för träning beskriver hon hur

kvinnorna uppskattar och mår bättre av andnings- och avslappningsövningar. En annan

praktiker beskriver att oavsett upplägg involveras alltid avslappning.

Upplägget i träningen beror på vem det är jag har framför mig såklart. Men

ALLTID avslappning innan och efter, alltid. (2)

7.2 Återträning är nödvändig för alla kvinnor postpartum

Återträning till vardagen och skapa förutsättningar för den belastningen som en nybliven

mamma utsätts för, är teman som återkommer i intervjuerna. Många praktiker beskriver

återträningen som fundamental och beskriver vidare att man bör börja med grundträningen,

vilket innefattar mag- och bäckenbottenträning, stegvis öka belastningen och sedan lägga in

mer funktionell träning kopplad till mammans vardag. Förutom ökade belastningskrav i

samband med mammalivet beskriver praktiker hur kvinnornas hållning förändrats under

graviditeten och att ett stort fokus läggs på att träna upp försvagade muskler för att återfå

hållningen.

7.2.1 Vikten av progressiv belastning med bäckenbotten som grund

Praktikerna beskriver vikten av återträning efter graviditet och betonar att detta är nödvändigt

för alla kvinnor som genomgått en graviditet, oavsett typ av förlossning. Några praktiker

använder liknelsen med en idrottsskada och menar att försvagade och skadade muskler på

15

samma sätt successivt behöver belastas och tränas upp efter en graviditet. Flertalet praktiker

uttrycker sin frustration över att detta synsätt inte tillämpas inom vården och hjälpen som

kvinnor erbjuds efter en graviditet.

Om man tittar på rehabilitering efter till exempel en korsbandsskada, då kanske

det initiala är den neuromuskulära träningen med successivt ökad belastning.

Och kanske är det även det som ska gälla för postpartum kvinnan. Så jobbar

många, med det här lätta. Sen så finns det dom som även lägger till mer, lite

knäböj och lite lätt för att stärka resten av kroppen. Ganska låg belastning men

ändå nånting som mamman gör i vardagen. (3)

Majoriteten av praktikerna beskriver att utifrån deras erfarenhet bör man börja med enkla

grundläggande övningar, vilket involverar aktivering av bäckenbotten- och magmuskulatur,

för att sedan gradvis stegra belastningen. Samtliga praktiker betonar vikten av tidig

bäckenbottenträning, vilken beskrivs som grundläggande och avgörande för

träningsprogressionen. För att undvika skador beskriver praktikerna att man bör undvika stor

belastning på bäckenbotten innan den har tränats upp, t ex att undvika att stå för brett och att

hoppa eller springa, vilket kan generera ett för stort buktryck. Några praktiker beskriver hur

de använder sig av andningsövningar för att träna upp synergier med aktivering av

bäckenbotten, diafragman och magmuskulaturen.

Tänk att du ska plocka upp en ärta med din vagina, tänk att du ska försöka suga

upp någonting med ett sugrör. Och sen så då tillsammans med det koppla in

ANDNINGEN. Så då brukar jag först försöka få dem att andas RÄTT, så att de

inte bara andas i bröstet eller i bröstkorgen utan att de involverar diafragman

och magen och hela systemet. När de andas in så vill jag att de ska slappna av

magmusklerna, eller bäckenbottenmusklerna, och när de andas ut så vill jag att

de ska försöka knipa igen. Inte så hårt utan väldigt lätt, men att de får den här

rytmen liksom att när de andas in så slappnar de av och när de andas ut så kniper

de. (7)

Den bäckenbottenträning som kvinnor ges i Sverige idag upplevs ofta bristande. Många

praktiker tittat på hur de gör i andra länder där Belgien, Frankrike och Schweiz beskrivs vara i

16

framkant. Många menar att vaginal palpation behövs för en adekvat undersökning av

bäckenbottenfunktion och flertalet menar att här borde fysioterapeuter som yrkesgrupp ha en

viktigare roll. Flertalet praktiker beskriver att det finns bristande kompetens om bäckenbotten;

anatomibilder beskrivs som felritade och några förklarar att man borde prata om att ”lyfta”

istället för att ”knipa” eftersom att det bättre speglar funktionen, samt att instruktionen att

knipa kan leda till att man istället krystar och får besvär. Ett par praktiker beskriver även hur

de möter kvinnor med överspänd bäckenbotten och smärta, något som ofta orsakats av

felaktiga råd i form av knipträning istället for avslappning från praktiker med bristande

kunskap om bäckenbottenträning.

Det jag tänker att det som fysioterapeuter med kvinnohälsainriktning kan, eller

det finns säkert… jag vet att naprapater också gör vaginala utredningar, men jag

tänker att det som vi gör är inte bara prata bäckenbotten utan att vi faktiskt

känner hands-on på bäckenbotten och kan göra en adekvat bedömning. Genom att

genom att göra bedömning av bäckenbotten och magmuskulaturen, dess styrka, så

kan man därmed få en helhetssyn av patienten och då kan man också veta lite

bättre vilka interventioner som man ska ge. (8)

Samtidigt som återträningen beskrivs som nödvändig, lyfter många praktiker även fram

betydelsen av att ta hänsyn till läkningsprocessen som pågår och betonar därmed vikten av

återhämtning. En praktiker talar om en fjärde trimester, där man under de första tre

månaderna efter förlossningen bör få tid för återhämtning, samtidigt som kvinnan börjar med

grundläggande aktiveringsövningar. De beskriver att medan vissa kvinnor som de träffar

behöver våga belasta mer, så bör andra få rådet att ta det lugnare för att inte börja med tung

träning för tidigt. Flertalet praktiker beskriver att om en kon eller topp uppstår på magen vid

övningar när bukmusklerna aktiveras innebär detta låg kontroll och att belastningen måste

minska.

7.2.2 Förändrad hållning och nya belastningskrav

Majoriteten av praktikerna beskriver hur graviditeten och tiden efter förlossningen innebär en

rad olika hållningsrelaterade förändringar där exempelvis bäckenet tippas och

magmuskulaturen försvagas. Förutom en försämrad bålstabilitet pratar många om en

försvagning av sätesmuskulaturen i samband med graviditeten. Många menar utifrån detta att

17

man i träningen bör fokusera på att stärka sätesmuskulaturen med övningar såsom ”musslan”,

sidolyft och bäckenlyft. Andra praktiker beskriver även att hållningen påverkas under första

tiden efter graviditeten, de har erfarit att kvinnan ofta får en mer framåtlutad hållning med

ökad flexion av nacken.

Så att där lägger jag lite fokus på att man ska lära att hitta SIN hållning, för den

är ju lite rubbad efter graviditeten, i och med att bäckenet tippas och magen faller

fram och så vidare. (1)

Praktiker beskriver att många kvinnor som de möter har målet att komma tillbaka till tidigare

aktivitet. Som en viktig del i detta, lyfter praktiker fram betydelsen av att göra rätt i början, att

tidigt börja med teknikträning för att få in det korrekta rörelsemönstret. Dessa praktiker menar

att tidig teknikträning och ergonomi kommer att underlätta och förebygga skador i samband

med kvinnans nya vardagsrörelser, så som exempelvis upprepade tunga lyft med barnet.

Majoriteten beskriver att de lägger in nack- och ryggövningar i träningen i syfte att motverka

dessa hållningsrelaterade besvär och stärka mamman i vardagsrörelserna. En praktiker

beskriver att hon arbetar med unilaterala övningar, dels för bålaktivering och för att vardagen

som nybliven mamma involverar en mängd unilaterala rörelser. Andra övningar som nämns

innefattar ”rodd”, ”latsdrag”, ”rear delt flyes”. Medan vissa är positiva till att använda barnet

som vikt tidigt i träningen är andra skeptiska till denna tyngre belastning, de anser istället att

man istället bör lägga fokus på själva rörelsemönstret.

...Vi behöver hjälpa den här mamman att bli starkare för att kunna klara av

vardagen. (3)

Flera praktiker beskriver att hela kroppen påverkas under en graviditet och att man utöver att

stärka bäckenbotten bör lägga fokus på att träna upp hela kroppen. Vidare beskriver praktiker

att de utifrån sina års erfarenhet hur olika saker påverkar varandra och vikten av att se

kroppen som en enhet. De har upplevt att de kan hjälpa kvinnorna bättre i samband med

träningen när de tittar på komplexiteten och inte avgränsa sig till enskilda muskler eller delar

av kroppen. Som exempel beskriver en praktiker hur hon erfarit att en bäckenbotten som inte

fungerar optimalt kan hänga ihop med problem som involverar exempelvis m. levator ani,

thorakalryggen, nacken eller foten.

18

7.3 Bristande kunskap skapar osäkerhet kring träning

Bristande och motstridig information, samt okunskap kring hur, när och vad man ska träna

erfar praktikerna återkommande i mötet med kvinnorna. Praktiker beskriver sociala medier

som en viktig plattform för informationsutbyte där både praktiker och kvinnor kommunicerar

med varandra och inhämtar kunskap. De beskriver både positiva och negativa aspekter av

användningen av sociala medier. Dels erfar praktiker sociala medier som ett viktigt verktyg

vilket möjliggör en ökad kunskapsspridning och ökad medvetenhet kring träning efter

graviditet i samhället, samtidigt så beskriver flertalet praktiker att mycket av det som läggs ut

på sociala medier bidrar till osäkerhet kring träning hos kvinnorna. För kvinnorna som redan

befinner sig i en fysiskt och psykiskt omvälvande period i sitt liv, skapar ovissheten kring hur

de bör träna mycket oro och rädsla. Praktikerna beskriver återkommande att de antar rollen

som ett mentalt stöd för dessa kvinnor.

7.3.1 Sociala medier används som kunskapsplattform

Många praktiker lyfter fram Instagram, bloggar, Facebook och appar som viktiga forum för

kunskapsspridning om träning efter graviditet. De beskriver att de på så sätt kan nå ut till fler

kvinnor, samtidigt som de själva kan nätverka med andra praktiker och yrkeskategorier i och

utanför Sverige. Sociala medier underlättar kommunikationen och spelar på så sätt en viktig

roll för nätverkandet mellan praktiker. Flertalet praktiker beskriver litteraturen inom området

kvinnohälsa inklusive den om träning efter graviditet som ofullständig. Istället inhämtar

många kunskap från sociala medier och dessas betydelse i deras arbete framhålls. De

beskriver att sociala medier möjliggör att de både kan hålla sig uppdaterade kring forskning

och förmedla information om det nya kunskapsläget kring träning efter graviditet till kvinnor

och allmänheten.

Alltså, jättemycket kunskapsinhämtning på Instagram. Det kan jag säga, jag är

lite anti sociala medier annars men det har verkligen varit att följa dom här stora

fysioterapeuterna “/…/” Jag älskar att följa fysioterapeuter och tränare som är

specialiserade på det här, många på Nya Zeeland är verkligen top-notch. Och

19

många i USA och en del i England “/…/” har man det här tänket så förstår jag,

jag kan omsätta DET. Så där hämtar jag jättemycket övningar, sen så lyssnar jag

jättemycket på podcasts. (2)

Några av praktikerna anser trots frekvent användning av sociala medier, att det är svårt att nå

ut med information till kvinnor och att de endast når ut till en begränsad grupp (se 4.2 Vård

för resursstarka kvinnor). Majoriteten upplever en ambivalens till sociala medier och många

lyfter även fram negativa aspekter av kunskapsspridningen via sociala medier. Flertalet

berättar att träningsbranschen via sociala medier och andra internetforum sprider

föreställningar om vad som är rätt och fel i samband med träning efter graviditet. Praktikerna

upplever att denna spridning av normer kring träning efter en graviditet skapar skuld och

rädsla hos många kvinnor och upplever att många av de kvinnor som de möter är rädda att

göra fel. Praktiker anser att det är problematiskt att de som skriver om träning efter graviditet

på sociala medier oftast utgår från friska kvinnor med okomplicerade förlossningar. Samtidigt

så beskriver de hur en ökad mängd kvinnoberättelser publicerats på sociala medier, något som

anses som positivt eftersom att det bidrar till debatt kring förlossningskomplikationer och

kvarstående besvär.

...Det skrivs mycket mer om det, det är mer i media, mycket kvinnoupplevelser,

mycket kvinnoberättelser. Sociala medier är en jättestor bidragande faktor till det

här, att kunna samlas i olika grupper och utbyta erfarenhet. Jag tror många har

känt sig väldigt ensamma tidigare, och tänkt gud det är bara jag som har det här

medan alla andra funkar det för, så berättar man inte och pratar inte om det. Jag

tycker att det är en stor förändring och en väldigt positiv förändring. Samtidigt

såklart så tror jag att det kan vara skrämmande också. Man kan googla sig fram

till allting och tro att man har alla problem och sen kanske man inte har

någonting alls. Man kan bli rädd också, det är alltid det här… för- och nackdelar

med kunskap. (6)

Praktiker upplever en stor utseendefixering på sociala medier och träningsanläggningar.

Vidare beskriver de hur mycket av det som förmedlas där handlar om att snabbt komma

tillbaka till tidigare kroppsform efter en graviditet. En praktiker beskriver hur detta

förhållningssätt reflekteras i träningsbranschens marknadsföring av mammaträning, där man

20

använder sig av uttryck såsom “kom i form på 6 veckor” eller “ta bort limpan runt magen”

och “kom tillbaka i dina jeans”. Majoriteten av praktikerna kritiserar detta förhållningssättet

och beskriver det som destruktivt och något som skapar orealistiska träningsmål och bidrar till

en mental stress hos kvinnorna som de möter.

Jag tycker att det är skrämmande att fitness influencers på sociala medier ger tips

under och efter sin graviditet om hur man ska få tillbaka sin kropp… De tar inte

hänsyn till symtom som kan komma efter, det går inte att jämföra för ingen

graviditet är den andra lik. (7)

För en annan praktiker upplevs detta förhållningssätt däremot som någonting positivt och hon

upplever det väldigt tillfredsställande när hennes kunder kommer i sina gamla jeans och

återfått sin kroppsform. Majoriteten av praktikerna är dock överens om att man vill främja ett

synsätt där kroppen ses som föränderlig och fokuserar på funktionen i samband med

målsättningen för träningen. De anser att det är viktigt att förmedla detta till kvinnorna som de

möter, samt via bloggar, Instagram och appar.

7.3.2 Stort hjälpbehov att komma igång med träning

Samtliga praktiker erfar att det finns ett stort behov hos kvinnor att få hjälp att komma igång

med träning postpartum. Praktikerna beskriver att de möter en variation av kvinnor, vad gäller

ålder och tillstånd. En praktiker beskriver att hennes patienter dels består av en yngre grupp

kvinnor som ser träning som en del av vardagen samt en grupp medelålders och äldre kvinnor

som känner att de behöver träna för att kroppen verkligen behöver det efter en graviditet.

Praktikerna beskriver även att de träffar både aktiva och inaktiva kvinnor, kvinnor med

kvarstående besvär samt de utan besvär. Gemensamt för kvinnorna som de möter är att de är

oroliga för att göra fel samt att de uttrycker ett behov av vägledning och stöttning för att

komma igång med träningen. Praktikerna har upplevt att kvinnorna som de möter har svårast

att ta det första steget till att börja träna och att när de väl fått hjälp med att komma igång så

blir det lättare. Flertalet praktiker beskriver att en viktig del i arbetet är att öka medvetenheten

hos dessa kvinnor, att hjälpa dem hitta, förstå och känna, för att sedan så tidigt som möjligt

börja med grundläggande aktiveringsövningar av bäckenbotten och magmuskulatur.

21

INFORMATION, vad ska jag göra? Vad är okej? Vad ska jag göra den första

tiden när jag kommer hem? Alltså massa sånt. Ja, så där har vi ju en stor uppgift

att jobba med. (1)

Många kvinnor som de möter har kvarstående besvär, ibland upp mot flera decennier efter en

graviditet. Kvarstående bäckensmärta, läckage och allmän oro för att någonting inte känns bra

är vanliga anledningar till att kvinnorna söker hjälp. Vissa kvinnor som de möter har haft

besvär i flera år och har inte förrän långt senare fått reda på att det finns hjälp att få, och först

då söker de sig till praktikerna. Praktiker beskriver återkommande hur kvinnorna som de

möter i sitt arbete har fått bristande information kring tiden efter graviditet.

Varför har ingen sagt? Ingen har sagt det här och kissar på sig och liksom sådär,

så att var börjar man någonstans och då får du börja googla och leta själv. (6)

Praktikerna upplever att denna okunskap bidrar till en osäkerhet och oro hos kvinnorna.

Flertalet praktiker erfar även att många av de kvinnor som de möter upplever en rörelserädsla

kopplat till denna okunskap. En del praktiker menar att kvinnornas oro grundar sig i

samhällsnormer vilka säger att en kvinna som just fött barn ska sitta still, medan andra anser

att det är kopplat till en träningshets i samhället. I båda fallen erfar praktikerna att detta

medför att kvinnorna känner en stress kring hur de borde träna. En majoritet av praktikerna

lyfter fram vikten av ett psykologiskt omhändertagande av kvinnorna de möter. De beskriver

att kvinnorna upplevs sårbara och utsatta och är i behov av trygghet och någon att prata med.

Några beskriver hur en del kvinnor som de möter upplever en identitetskris i sin nya roll som

mamma och säger att de tappat bort sig själva. Vid träning beskriver praktikerna att det är

väldigt viktigt att uppmärksamma kvinnan och lägga fullt fokus på henne, för att på så sätt

stärka hennes identitet. De förklarar vidare att det är viktigt att välja enkla och roliga övningar

som kvinnan känner att hon klarar av för att på så sätt bidra till att stärka självkänsla, känslan

av att klara av någonting.

Så blir mamman ledsen och då måste jag kunna bemöta det på ett bra sätt. Så jag

kan inte… Jag kan nog inte säga att jag är den coachen X som jag är när jag

tränar andra... Utan jag är mer ödmjuk, och förstående, mer DÄR… mentalt, ut

mot kunderna (5).

22

Många gånger beskriver praktikerna att en viktig del i deras arbete är att vara ett mentalt stöd

och lyfter fram vikten av att vara närvarande och ödmjuk i mötet med dessa kvinnor. Flertalet

praktiker upplever deras arbete med dessa kvinnor som väldigt känslomässigt påfrestande och

beskriver att det svåraste med arbetet är att möta kvinnor som är väldigt ledsna, oroliga och

har mycket smärta.

7.4 Försummad samverkan och bristande vårdkedja

Majoriteten av praktikerna riktar kritik mot vården och har genom kvinnorna de möter samt

genom personliga erfarenheter upplevt tillkortakommande i eftervården postpartum. Bristande

kommunikation och samarbete mellan olika yrkesgrupper, otydliga vårdkedjor och riktlinjer

är något som praktikerna framhåller i sina beskrivningar. Majoriteten av praktikerna beskriver

att den försummade vården postpartum delvis beror på att det är en kvinnofråga och därför

inte tagits på allvar. De beskriver hur ett stort ansvar läggs på kvinnorna själva för att få

tillgång till den eftervård inklusive träning som de är i behov av.

7.4.1 Behov av samhällsupplysning

Kunskapen kring kvinnohälsa och träning postpartum beskrivs av praktikerna som bristande

och åsidosatt. Många beskriver att de önskar en större seriositet för att förstå vad kvinnor

genomgår under och efter en graviditet. Majoriteten framhåller att mer resurser behöver

läggas på kvinnohälsa generellt och för att öka kunskapen kring hur man ska träna

postpartum.

Jag skulle vilja att det läggs mer pengar på kvinnohälsa “/.../” Jag tycker det

läggs för lite pengar på det, man tar det inte seriöst. (3)

Flera menar att det behövs en ökad kunskap och föreslår att alla grundutbildningar som

naprapat, fysioterapeut och personlig tränare bör innefatta utbildning kring kvinnohälsa

inklusive träning postpartum, något som inte är självklart idag. En praktiker föreslår att

kunskap kring tiden under och efter graviditet, bör förmedlas redan i grundskolan för att på så

sätt öka medvetenheten och kunskapen om detta i samhället i stort. Till följd av bristande

riktlinjer kring träning postpartum beskriver en av praktikerna hur hon utifrån sin kliniska

23

erfarenhet, skapade riktlinjer för hur en normal mage bör se ut och utgick från detta i sitt

arbete. Samtidigt så framhåller många av praktikerna att det har skett mycket positivt inom

området under de senaste åren. De menar att det finns en ökad medvetenhet och debatt kring

olika besvär och förlossningskomplikationer inom media och vården.

…Det har ändå hänt rätt mycket nu på sistone får man säga. Dörrar har öppnats,

ögon har öppnats, och det känns jättebra. (5)

Trots en ökade medvetenheten kring träning postpartum riktar praktiker kritik mot

träningsbranschen som de upplever inte anpassar träningen till nyblivna mammor. De

beskriver vidare att det finns en okunskap och osäkerhet kring träning efter graviditet hos

många som arbetar med friskvård och förklarar att många träningsupplägg för nyblivna

mammor ofta innebär alldeles för stor belastning med moment som t ex. löpning och hopp.

Flertalet praktiker anser även att efterkontrollen 6–8 veckor efter en förlossning är

undermålig. De beskriver att ofta hinner barnmorskan inte utföra en grundlig intern kontroll

av bäckenbottenmuskulaturen och inte heller ge adekvata instruktioner kring hur kvinnan ska

träna upp bäckenbotten genom så kallad knipträning. Detta lyfter praktiker fram som en stor

brist då bäckenbottenfunktion anses avgörande för att kvinnorna ska kunna komma tillbaka

till tidigare aktivitet.

En stor andel av praktikerna berättar vidare att de känner ett ansvar att förmedla sin kunskap

och upplysa allmänheten om kvinnors besvär, samt förmedla hur träning bör se ut postpartum.

Många av praktikerna beskriver att de brinner för sitt arbete och ser det som sin roll att

”kriga” för dessa kvinnors rätt till den vård som de har behov av. Många praktiker försöker

även uppmuntra kvinnorna som de möter att ställa högre krav på ”mammatränare”.

Ja, min andra roll är att vara lite samhällsupplysare eller folkbildare. Där kanske

jag berättar om att det finns alternativ, lite riktat mot träningsbranschen, att så

där kanske man inte ska göra eller för… för att mammor själva ska ställa lite

andra krav på “mammatränare” (suckar). Så jag sitter litegrann på två stolar,

både som patient och som terapeut men också som folkbildare. (4)

24

Praktikerna beskriver hur en stor del av samhällsupplysningen som de ägnar sig åt sker via

sociala medier, ofta Instagram, samt bloggar. Vissa praktiker vänder sig till politiker och

olika beslutsfattare. Praktiker beskriver hur de känner ett ansvar i sin profession att synas och

höras, att visa den kunskap som de har inom området kvinnohälsa och träning postpartum.

7.4.2 Möter endast resursstarka kvinnor

Alla utom en praktiker som intervjuas i detta arbete arbetar på privata kliniker utanför det

offentliga vårdsystemet. Många beskriver att endast en begränsad grupp kvinnor hittar till

deras kliniker som är lokaliserade i storstäder. Patienterna som praktikerna möter beskrivs

som högutbildade, etniskt svenska och med de resurser som krävs för att söka hjälp och ta sig

till deras klinik. Flertalet praktiker berättar att det är problematiskt att många kvinnor

exkluderas på grund av en bristfällig vårdkedja. Som följd är det många kvinnor som inte får

den återträning som de är i behov av. Även praktikern som arbetar inom den offentliga

vården, beskriver att det är väldigt få kvinnor som hittar dit och att hon sällan träffar

utländska patienter.

Det är patienter som googlar och letar, söker och ifrågasätter och sånt, som

kommer. Så det är väldigt mycket alltså svenska, etniskt svenska akademiker.

Alltså jag har aldrig några tolkpatienter… Eftersom man behöver söka sig till mig

själv exkluderas tyvärr ganska många, eftersom att vi inte sitter som en del av

vårdkedjan. (4)

En praktiker berättar att kvinnor som hänvisas till återbesöket 6-8 veckor efter förlossningen

oftast själva måste boka detta för att få en uppföljning. Många av praktikerna framhåller att

detta är problematiskt att ett så stort ansvar läggs på individen för att få vård, och beskriver att

som följd av detta får många kvinnor inte tillgång till den vård som de behöver.

…I Sverige tror jag att väldigt många inte ens vet att det finns

bäckenbottenspecialister och det finns kanske inte… det verkar inte finnas så

många vet så mycket om det här inom den svenska vården. Jag hade önskat att

man fick det här stödet och informationen efteråt, att det fanns

bäckenbottenspecialister och att alla i alla fall borde ha en obligatorisk check-up

efter graviditeten, som är intern och extern. För det finns ju mycket symtom som

25

till exempel är asymmetriska, det kan finnas kvinnor som har fått framfall utan att

dom vet om det… (7)

7.4.3 Behov av en tydligare vårdkedja och ansvarsuppdelning

Praktikerna beskriver vårdkedjan efter en graviditet som bristfällig och framhåller att det inte

finns tydliga direktiv för vart patienter med förlossningskomplikationer ska skickas eller

vända sig för att få hjälp. Dessa patienter möter praktikerna i sitt arbete. Många menar att de

genom att undersöka och träna dessa kvinnor fyller en vårdlucka. Flertalet praktiker menar att

ansvarsuppdelningen mellan yrkesgrupper är otydlig och att det finns en osäkerhet inom

vården om vem som ska göra vad. Alla praktiker framhåller att det krävs ett betydligt bättre

samarbete mellan yrkesgrupperna för att säkerställa att kvinnor får adekvat vård postpartum,

en eftervård som innefattar återträning.

En tydlighet vart man kan vända sig, vad man får hjälp med… VILKA

yrkesgrupper som är bra på vad, alla kan inte allt. Utan se hur man kan samverka

så att det liksom blir att du kan vända dig till barnmorskan för det här,

fysioterapeuten för det, naprapaten för det, osteopaten för det och personliga

tränaren för det. Så att man kan titta på samverkan... det är ändå patienten i

fokus! (6)

En del praktiker framhåller att fysioterapeuter bör kopplas in mycket tidigare postpartum och

menar att fysioterapeuter borde ha en viktigare roll. De anser att fysioterapeuter borde finnas

på mödravårdscentralen för att avlasta barnmorskorna och tidigt kopplas in vid behov, bland

annat för vaginala undersökningar och adekvat återträning av bäckenbotten. Vidare upplever

praktiker att många kvinnor har svårt att ta steget vidare från rehab till annan träning. I

samband med denna övergång till träning upplever praktikerna dels att kunskapen är bristande

samt att ansvarsuppdelningen är otydlig mellan praktiker och vårdgivare. De föreslår att det

borde finnas ett samarbete med personliga tränare som kommer in och fortsätter guida och

stötta kvinnan med träningen i detta skede.

Okej hur behöver eftervården bli bättre, jo men det kanske är en rimlig grej att

fysioterapeuter kan få vara med i eftervården, och att man inte bara har en

26

uppföljning hos barnmorska. Det tycker jag är framtiden, min förhoppning är att

framtiden blir att vi får en viktigare roll som fysioterapeuter och att man kan

undvika mycket lidande och besvär genom att få vård i rätt tid. (8)

8 Diskussion

8.1 Metoddiskussion

8.1.1 Metodval

En kvalitativ metod användes i syfte att beskriva erfarenheter hos praktiker som bedriver

träning för kvinnor efter graviditet. Styrkan i detta metodval är att den ger utrymme att

undersöka kvaliteter som andra forskningsmetoder har svårt att nå. Syftet är inte att bedöma

vad som är rätt eller fel utan att beskriva detta spann av erfarenheter och upplevelser hos

praktiker som dagligen arbetar med kvinnor efter en graviditet och genom detta på ett valitt

sätt kunna beskriva hur enskilda praktiker och kvinnor agerar och varför (50). Resultatet av

detta arbete kan bidra till vidare förståelse genom ett bredare perspektiv på området träning

efter graviditet (50). Vidare är metoden i detta arbete effektiv för att hitta kunskapsluckor där

kvantitativ forskning behövs (50).

8.1.2 Urvalsprocessen

Urval av deltagare gick smidigt och det fanns ett stort intresse hos praktiker att delta i studien.

Det blev däremot problematiskt att boka tid för intervjuer då många praktiker hade fullbokat

schema med arbete på klinik, på sociala medier eller som föreläsare och tre deltagare hoppade

av. Författarna upplevde att praktikerna hade ett stort engagemang inom området men även en

stor arbetsbörda. För att öka trovärdigheten i en kvalitativ metod är det viktigt att välja

deltagare med varierad erfarenhet för att resultatet ska visa på en bredd av aspekter (48).

Därför valdes deltagare utifrån olika professioner som bedriver träning för kvinnor efter

graviditet med en jämn fördelning mellan personliga tränare, fysioterapeuter och naprapater.

Vid urval av deltagarna användes en kombination av snöbollseffekt och typiskt urval vilket

gjorde att många av att dessa praktiker är sammanlänkade på ett eller annat sätt och kan ha

bidragit till ett snävare resultat. Exempelvis arbetade två av intervjupersonerna tillsammans

27

och en av det intervjuade hade praktiserat hos den andra. För att ge transparens av urvalet

beskrivs deltagardemografin i metoden.

8.1.3 Intervjuernas kvalitet och utveckling

Generellt upplevdes att samtalet i intervjuerna flöt på bra där de flesta praktikerna gav fylliga

svar, vilket gav oss feedbacken att vår intervjuguide fungerade. Själva sättet som intervjun

genomfördes på justerades och anpassades efter deltagarnas önskemål och behov, vilket

medförde att intervjuer utfördes genom fysiska möten samt genom Skype, Gotomeeting och

telefon. Även ordningsföljden på frågorna utifrån intervjuguiden justerades efter första

intervjun, vilket skapade ett bättre flöde i samtalet från start, där en mer specifik fråga bytte

plats med en mer lättsam uppvärmningsfråga om deltagarens bakgrund. För att ytterligare

bidra till uttömmande svar hos deltagarna lästes en informationstext upp innan intervjun som

poängterade att deltagarna kunde prata fritt och att det var deras tankar och uppfattningar som

var viktiga.

Efter varje utförd intervju gjordes en skriftlig reflektion där författarna lyfte vad som

fungerade bra samt förbättringsmöjligheter, där t ex diskussion fördes huruvida frågorna hade

fungerat samt vilken inverkan miljö och intervjusituationen potentiellt haft på själva intervjun.

Detta medförde en lärandeprocess där förutsättningarna för intervjuerna hela tiden

förbättrades; bland annat togs längre pauser, fler öppna följdfrågor ställdes samt utvecklades

tydligare kroppsspråk för att uppmuntra deltagaren. Metoden är dynamisk och ändrades med

tiden, vilket är viktigt att beskriva för pålitligheten av resultaten (48).

Eftersom författarna utvecklade sina kvaliteter, fått höra vad andra deltagare berättat och blev

mer skarpa på ämnet skulle detta kunna påverka följdfrågor som ställdes med ett smalare

fokus vid de sista intervjuerna än de första. För att motverka detta förberedde sig författarna

inför varje intervju genom att läsa på inom området, lyssna på debatter inom media och

sociala medier samt läsa på kring praktikerna och deras arbete för att kunna ställa relevanta

följdfrågor. Fördelarna med att vara två intervjuare var att den som inte ställde frågor kunde

bidra med kompletterande frågor, ta anteckningar och uppmärksamma kroppsspråk. En

potentiell nackdel kan ha varit att det bidrog till en känsla av ett förhör snarare än ett samtal,

samt att personen kan ha känt sig i underläge, något som författarna försökte förebygga

genom att sitta i en triangelform. Att sitta i triangelform kunde dock inte återskapas genom de

28

digitala verktygen. Miljön där intervjuerna ägde rum verkade påverka deltagaren, där de som

intervjuades på hemmaplan (hemma eller arbete) upplevdes vara mer avslappnade och

personliga i sina svar.

8.1.4 Fördelar och nackdelar med olika intervjuformer

Både för- och nackdelar kunde identifieras med de olika intervjuformerna: fysiskt möte,

videosamtal samt telefon. Fördelarna med ett fysiskt möte var att tid och utrymme fanns för

småprat vilket kan ha skapat en tillitsfull relation mellan författarna och deltagaren. Intervjun

uppfattades av författarna mer som ett samtal än en formell intervju, vilket medförde att

deltagaren kunde vara mer avslappnad och personlig. Ytterligare fördelar med en intervju i

fysisk miljö var att utrymme fanns för den intervjuade att lägga till något som hon kom på

efteråt samt att det även var lättare att läsa av och kommunicera genom kroppsspråk jämfört

med videosamtal och telefon. En intervju genom fysiskt möte var dock betydligt mer

tidskrävande och medförde logistiska svårigheter då deltagare och intervjuare måste befinna

sig på samma geografiska plats och ha tid för ett möte.

Fördelarna med videosamtal var att det var mer tidseffektivt, vilket i många fall var en

förutsättning för att själva intervjun skulle kunna utföras. Nackdelarna var att det ibland

uppstod tekniska problem med kamera och anslutning, samt att det var svårare att läsa av och

kommunicera genom kroppsspråket och att ha ögonkontakt med varandra. Under dessa

intervjuer fanns mindre möjlighet till småprat och fika kunde inte erbjudas. Dessa intervjuer

upplevdes därför av författarna som mer formella vilket skulle kunnat påverka hur

uttömmande deltagarna svarade på frågorna. På förfrågan av en deltagare, genomfördes en

telefonintervju, vilket möjliggjorde en intervju med en engagerad men tidspressad praktiker.

En telefonintervju var i detta fall tidseffektivt och krävde minimala förberedelser från båda

parter. Nackdelen var dock att det inte fanns möjlighet att kommunicera genom kroppsspråk,

något som kan ha bidragit till att svaren blev mindre uttömmande och utförliga än ett

videosamtal.

Sammanfattningsvis medförde variationen av intervjusituationer en flexibilitet, där

intervjuerna kunde anpassas efter praktikernas förutsättningar vad gäller tid, plats och

önskemål. De olika intervjuerna hade både sina styrkor och svagheter, där såväl individ,

intervjusituation och miljö har en stor inverkan på intervjuinnehållet. Att använda sig av dessa

29

tre intervjuformer hade sin fördel i att fler deltagare kunde delta men kan ha påverkat graden

av uttömmande svar från respektive deltagare.

8.1.5 Analysprocessen

I innehållsanalysen lades stor vikt på att välja lämpliga meningsbärande enheter ur det

transkriberade materialet. Risken med metoden är att ta ut antingen för breda meningsbärande

enheter eller för snäva och skapa meningsbärande enheter med överlappade information eller

där viktig information förbises (48). Därför delades det transkriberade materialet upp mellan

författarna och meningsbärande enheterna togs ut enskilt för att sedan diskuteras.

Meningsbärande enheter som inte ansågs relatera till syftet togs bort och de som var för långa

delades upp. Under analysprocessens gång diskuterades kodning mellan författare och

handledare tills alla var överens om kodning, kategorier och underkategorier. Det är viktigt att

belysa att författarnas bakgrund påverkar tolkningen (48) där båda författarna är

fysioterapeutstudenter, en är utbildad personlig tränare och båda författare har samma

socioekonomiska status (etniskt svenska akademiker). Att en av författarna arbetar inom

samma företag som ett par av deltagarna kan ha skapat bias och möjligen påverkat analysen

av materialet.

För att skapa trovärdighet vid presentation av resultatet användes citat från deltagarna fördelat

mellan samtliga intervjuade så att alla perspektiv presenterades. Citaten skapar en transparens

av metoden och bidrar även till att förstå eventuell överförbarhet av resultatet till en annan

grupp (48). För ytterligare transparens av analysprocessen ges i metoden exempel på hur

kondensering och kodning av de meningsbärande enheterna gick till.

8.2 Resultatdiskussion

Resultatet visade att praktikerna erfor att det fanns bristande kontinuitet och samarbete i

eftervården för kvinnor postpartum och framhöll att det finns ett behov av en tydligare

vårdkedja och ett förbättrat samarbete mellan olika vårdaktörer och praktiker som bedriver

träning efter graviditet. I resultatet framhåller praktiker vikten av återträning postpartum och

beskriver hur en negligering av detta i det svenska samhället bidrar till fysisk och psykisk

ohälsa bland kvinnor efter graviditet. Graviditet och förlossning innebär en stor fysisk och

psykisk påfrestning och en aspekt som tas upp är att återträning postpartum är nödvändigt för

30

alla kvinnor, dels för att återfå funktion men även för att förebygga besvär, såväl fysiska som

psykiska. I resultatet framkommer vikten av ett helhetsperspektiv och individanpassning för

att träningen ska vara säker och effektiv. Fokus ligger på att stärka mamman i vardagen och

då många kvinnor har komplikationer efter en graviditet måste träningen anpassas.

8.2.1 Stort hjälpbehov att komma igång med träning

Resultatet i detta arbete visar att kvinnorna som praktikerna möter ofta känner en osäkerhet

och oro kring träningen. Praktikerna beskriver att många kvinnor upplever en rädsla att göra

fel i samband med träningen och därmed behöver mycket stöttning och hjälp med att komma

igång. Liknande resultat kan ses i en studie där australiensiska kvinnor postpartum framhåller

behovet av en hjälpande hand, dels för att komma igång och för att få motivation till fysisk

aktivitet och träning. Kvinnorna beskrev ett behov av ”det rätta programmet” och uttryckte en

oro över att de inte fått ett specifikt program inriktad mot bäckenbottenfunktion. De beskrev

vidare att de behöver övningar som de kan utföra hemma på egen hand, då en stor andel av

kvinnorna inte kände sig självsäkra nog att gå på träningsklasser eller att kvinnorna hade en

negativ kroppsuppfattning (51). Många av kvinnorna som praktikerna i vårt arbete möter

framhåller betydelsen av att få adekvata instruktioner, råd och stöd för att känna sig trygga

med att återgå till aktivitet och träning efter en graviditet. Samtidigt upplever praktiker att om

kvinnorna blir exponerade för allt för mycket information om vad som är ”rätt” eller ”fel” så

kan även detta skapa en oro och rädsla kopplat till träningen.

8.2.2 Vikten av progressiv belastning med bäckenbotten som grund

Majoritet av praktikerna har erfarit att successiv återträning är viktigt för att kvinnan ska

återfå funktion och tryggt kunna återgå till vardagen efter en graviditet. De beskriver det som

att bäckenbottenmuskulaturen utgör grunden och bör initialt stärkas, för att sedan successivt

öka träningsbelastningen. Aktiviteter som kan eller inte kan utföras bygger i stor utsträckning

på hur bäckenbottenmuskulaturen svarar på belastningen. En litteraturöversikt visar att för

tidig återgång till fysisk aktivitet med stor belastning som hopp och studsar, verkar öka risken

att drabbas av inkontinens medan mild till moderat fysisk aktivitet såsom snabba promenader

verkar minska risken (52). Aktiviteter med låg belastning som längdskidor, aerobics och

stepträning utan hopp är exempel på aktiviteter som kan var bra i uppstarten (53), medan

löpning, fotboll och studsmatta är exempel på träning med hög prevalens av urininkontinens

(52). Det är idag oklart vilka effekter styrketräning har på kvinnan både under och efter

31

graviditet men enligt en samlad expertgrupp inom graviditet och träning, är det viktigt att

gradvis öka belastningen vid styrketräning där graden av belastning avgörs utifrån vad

individens bäckenbotten klarar. Detta innebär att vid tunga övningar som knäböj, bänkpress,

sit-ups ska bäckenbottenmuskulaturen kunna aktiveras först och möta det intraabdominala

trycket (53). I resultatet av detta arbete förklarar många praktiker att de använder sig av

andningsövningar, dels för att träna bäckenbotten i synergi med diafragman och

magmuskulaturen. För att sedan öka belastningen utför en del praktiker ko-kontraktion av

bäckenbotten i samband med övningar, vilket är i enlighet med vad ovanstående studie

rekommenderar.

Resultatet visar även en enighet hos praktikerna om att träningen är högst individuell och

behöver anpassas efter en rad faktorer som bland annat mentalt tillstånd, typ av förlossning,

samt träningserfarenhet och tolerans både innan och under graviditet. Vad som är tung

belastning för kvinnan menar praktikerna är högst individuellt. Resultatet visar att alla

praktiker anser återträning efter en graviditet som nödvändig för alla kvinnor oavsett typ av

förlossning. Flertalet praktiker liknade återträningen efter graviditet med rehabiliteringen efter

en idrottsskada. Synsättet med en nödvändig återträning och successivt ökad belastning

framhålls även av Bo et al. (53). Experterna relaterar då till återgång för en elitidrottare och

delar in återträningen i tre faser; första fasen är deltagande i aktivitet, andra fasen är tillbaka

till tidigare aktivitet men på lägre nivå än tidigare och sista är fokus på att återigen kunna

prestera på samma nivå eller bättre än innan graviditet (53). Detta tankesätt applicerar en del

av praktikerna, med målsättningen att komma tillbaka till tidigare aktivitet i vardagen samt

rusta kvinnorna för den påfrestning och som det nya livet som mamma innebär.

8.2.3 Varierade träningsförutsättningar kräver anpassad träning

Majoriteten av praktikerna beskriver att kvinnor de möter har kvarstående besvär efter

förlossningen. En del som de möter flera år efter senaste förlossningen har länge negligerat

problem som påverkar deras livskvalitet, såsom läckage vid tyngre belastning som lyft och

löpning och prolaps. Under förlossningen påverkar faktorer som inre kollagenstöd, storlek på

barnet, hur barnet är förlöst (ökad risk för bäckenbottendysfunktion vid användning av tång)

samt graden av skada kring perineum (13). I resultatet av detta arbete framhåller en del

praktiker att man bör lägga till en fjärde trimester, under vilken fokus bör ligga på tidig

återhämtning och grundläggande aktiveringsövningar. Romeo et al. (13) beskriver

32

postpartumperioden som tre faser, där den sista fasen kallas “försenade postpartumperioden”

och sträcker sig sex månader efter förlossningen. Samma studie beskriver vidare vikten av att

vårdgivare ska ta i beaktande att kroppen hos kvinnan inte är fysiologiskt återställd förrän

minst sex månader postpartum (13). Muskeltonus och bindväv är strukturer som tar längre tid

att återhämta sig (13). I linje med detta beskriver praktikerna i detta arbete att anpassning och

rehabilitering bör ske för alla kvinnor och att det är ännu viktigare för dem med

förlossningskomplikationer och kvarstående besvär. Det är även viktigt att ha i beaktande att

risk för frakturer och osteoporos är större under första delen av postpartumperioden på grund

av minskade kalciumnivåer vid ammande. Detta är viktigt att ta hänsyn till och kan kräva

anpassning av träningen under första tiden postpartum (54, 55).

8.2.4 Förändrad hållning och nya belastningskrav

Många praktiker har erfarit att kvinnans hållning påverkas både under en graviditet och i

samband med amning, lyft och bärande av barnet. Eftersom forskningen kring träning efter

graviditet är bristande (53, 55), arbetar många av praktikerna utifrån sin kliniska erfarenhet

och väljer övningar därefter. Majoriteten av praktikerna beskriver att de ofta ser en svaghet

och därmed lägger fokus på att stärka muskler i bålen, rumpa och övre thorakalrygg. Trots att

majoriteten har samma syn på vad som är viktigt i träningen använder sig praktiker av olika

strategier och arbetssätt, alltifrån att fokusera på överkroppsövningar till ryggliggande

aktiveringsövningar eller unilaterala övningar i syfte att alltid aktivera bålen. Många praktiker

fokuserar på bäckenlyft och alla beskriver rodd av olika varianter som de implementerar i

träningen. Rekommendationerna enligt Bo et al. (53) beskriver att fokus i styrketräningen bör

vara mag- och ryggmuskulatur postpartum. Majoriteten av praktikerna beskriver att de

använder styrketräning eller progressiv belastning för att stärka kvinnorna postpartum och

upplever förbättringar baserat på beprövad erfarenhet. En studie visade att styrketräning av

hela kroppen två gånger/vecka för kvinnor postpartum resulterade i ökad styrka och träningen

var associerad med förbättrad tilltro till deras egen förmåga att träna samt ökade

aktivitetsnivån hos kvinnorna som styrketränade jämfört med de som endast utförde

stretching (56). Övningar som utfördes var framförallt i maskiner (56) till skillnad från

resultatet i detta arbete där majoriteten av praktikerna använde fria vikter, kroppsvikt och

gummiband. I studien utförde kvinnorna övningar som sittande bencurl, benpress, biceps-

curls, bröstpress, latsdrag, sittande rodd och sit-ups i 1-3 set av 10-12 repetitioner (56). Den

enda övningen som inte utfördes i maskin var axelpressar som utfördes med fria vikter (56).

33

Det framstår som det behövs mer forskning för att kunna säga hur styrketräning bör bedrivas

postpartum.

8.2.5 Behov an en tydligare vårdkedja och ansvarsuppdelning

En aspekt som tas upp är bristande omhändertagande och information efter förlossningen. För

att säkerställa en god vård menar praktikerna att det måste finnas en tydligare vårdkedja och

ett förbättrat samarbete mellan yrkesgrupperna. Det finns ett behov av flera

uppföljningstillfällen, praktikerna beskriver att många kvinnor inte vet vart de ska vända sig

vid besvär eller hur de ska komma igång med träningen efter en förlossning. I linje med

praktikernas erfarenheter bedömer Socialstyrelsen i sin kartläggning av vården efter

förlossning, att det finns ett glapp i vårdkedjan postpartum och att det är otydligt vart kvinnor

ska vända sig vid fysiska och psykiska besvär (43). Som följd av denna bristande organisation

och information är det många kvinnor som ringer till förlossningsavdelningen lång tid efter

(43). Andra söker sig istället sig till akutvården för att få hjälp med sina besvär (57). En studie

av Vikström et al. (57) visade att upp till 12% vänder sig till akutvården de första två

veckorna postpartum, vilket tyder på att återbesöket 6-12 veckor postpartum ej möter

kvinnors behov av medicinsk vård den första tiden efter en förlossning (57).

Praktikerna framhåller att detta bristande stöd leder till onödigt fysiskt och psykiskt lidande

hos kvinnorna. I en studie av Barimani et al (2015) uttrycker nyblivna mammor ett behov av

fysiskt och mentalt stöd efter förlossningen (58). Flertalet kvinnor upplevde att stödet från

vården upphörde när de kom hem, de visste inte vart de skulle vända sig för att få den hjälp

som de behövde, vilket var något som bidrog till ökad stress hos kvinnorna (58). En

försummad vård för kvinnor postpartum verkar inte vara unikt för Sverige. Som följd av

bristande information uppger amerikanska kvinnor att de känner sig oförberedda att hantera

de besvär och begränsningar som uppstår (59), medan en annan studie indikerar att

kanadensiska kvinnor upplever sig övergivna av vården och önskar mer information för att

bättre kunna hantera besvär och fysiska begränsningar (60).

I likhet med praktikerna och kvinnornas upplevelser, framhåller Socialstyrelsen vikten av

kontinuerlig uppföljning för att förbättra stödet till kvinnor postpartum (43). Socialstyrelsen

lägger fram ett förbättringsförslag vilket innefattar att barnmorskorna hos mödrahälsovården

bör få ett utökat uppdrag att följa upp kvinnors hälsa efter förlossning och erbjuda

34

individanpassad vård och stöd (43). Barmani och Vikström et al. (61) är eniga och framhåller

att det vore optimalt om barnmorskan hade ansvar för kvinnans hälsa och gjorde

uppföljningar upp till ett år efter förlossning (61). Här menar flertalet praktiker att också

fysioterapeuten borde vara en del av mödrahälsovården och tidigt kopplas in efter

förlossningen. Flertalet praktiker menar att vi borde titta mer på länder såsom Frankrike,

Tyskland och Schweiz för att se hur samverkan mellan olika yrkesgrupper kan förbättras och

hur återträning med fysioterapeut kan ses som en naturlig del i vårdkedjan. I Frankrike får alla

kvinnor postpartum en grundlig undersökning av fysioterapeut och baserat på dessa fynd

ordineras individanpassad träning med fysioterapeut (62). Vid inkontinens, smärta eller svaga

bäckenbottenmuskler föreskrivs ca 10 träffar med fysioterapeut där biofeedback används vid

bäckenbottenövningar (a rééducation périnéale) i syfte att återfå styrka och funktion i

bäckenbottenmuskulaturen (62, 63)

8.2.6 Sociala medier används som kunskapsplattform

Fördelarna och nackdelarna med sociala medier som en plattform för kunskapsspridning kring

träning efter graviditet är en annan aspekt som framhålls hos praktikerna. Flertalet praktiker

beskriver hur de använder sociala medier för att nå ut till kvinnorna och allmänheten. Många

kvinnor vill ha mer information efter förlossningen och praktiker beskriver hur många googlar

sig till information och hittar fram till dem via internet och sociala medier. En amerikansk

studie om användning av sociala medier under och efter en graviditet visade att majoriteten av

kvinnorna (97%) använde internet för att söka information om återhämtning postpartum.

Studien indikerar även att sociala medier är en viktig källa för socialt stöd, där många

använde sociala medier för att ställa frågor och kommunicera med andra mammor (64).

Användning av sociala medier kan bidra till ökat välmående hos nyblivna mammor, eftersom

de känner sig mer sammankopplade medvänner och familj där de upplever ett socialt stöd

(65).

Praktikerna lyfter även fram negativa aspekter med sociala medier. Kvinnor som de möter har

oftast fått felaktig information från sociala medier, vilket bidragit till orealistiska

föreställningar kring återhämtningen, ett fokus på utseende och oro att göra fel. Eftersom

sociala medier inte är en granskad källa finns det en risk att mycket av den information som

når fram till kvinnorna är otillförlitlig (64). Liachty et al. (66) beskriver i studien hur många

kvinnor upplever att ett orealistiskt kroppsideal förmedlas via sociala medier, vilket bidrar till

35

en negativ kroppsuppfattning postpartum (66). Nästan alla (98%) intervjuade kvinnor, ansåg

att media måste förändra den bild som beskrivs av kvinnor under och efter graviditet. De

önskar att en mer holistisk bild skulle framställas med tonvikt på mödraskap samt fysisk och

mental hälsa (66). För att nå ut med uppdaterad, tillförlitlig information under och efter

graviditet och på så sätt möta kvinnornas behov, uppmanas hälso- och sjukvården att i större

utsträckning använda sig av media och sociala medier som plattform för kunskapsspridning

(64). På så sätt skulle sjukvården, precis som praktikerna, kunna bidra till ett ökat stöd för

kvinnor postpartum.

8.2.7 Behov av samhällsupplysning, möter endast resursstarka kvinnor

Att praktikerna enbart möter resursstarka kvinnor i sitt arbete är också en viktig aspekt som

framhålls. De beskriver att dessa resurser innefattar att vara etniskt svensk akademiker med de

ekonomiska och sociala resurser som krävs för att hitta till den vård som de behöver. Denna

ojämlikhet i vården kan ses som väldigt problematisk och kan enligt sociologerna Michialakis

och Schimer (67) kopplas till den nya marknadsorienterade och efterfrågan-drivna

sjukvårdsreformen som genomförts i Sverige. De beskriver hur det under de senaste åren skett

ett skifte inom hälso- och sjukvård mot ett ökad individuellt ansvar för sin egen hälsa, där

man har valfriheten, men även ansvaret att söka den vård som man har rätt till (67). De

argumenterar för att den nya sjukvårdsreformen riskerar att öka de socioekonomiska

skillnaderna inom vården där individer med högre socioekonomisk status, utbildningsgrad

och inkomst, i genomsnitt, har bättre hälsa och resurserna att använda sig av de förbättrade

möjligheterna inom vården än de med lägre socioekonomisk status med högre förekomst av

sjukdom och ohälsa (67). I ljuset av ovanstående kan man därmed argumentera för att vården

postpartum har svårigheter att nå målet som beskrivs i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

§2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela

befolkningen (68).

Praktikerna beskriver att många kvinnor exkluderas då de inte får den hjälp med sina besvär

och den rehabilitering efter förlossning, som de behöver. I likhet beskriver SFOG:s (Svenska

förening för obstetrik och gynekologi) representanter att det finns ett stort mörkertal av

kvinnor som inte får den vård som de behöver efter förlossning. De förklarar att det finns

många kvinnor med förlossningsskador som inte upptäcks och kvinnor som inte söker vård på

grund av att de inte är medvetna om att de kan få hjälp (43). Socialstyrelsen skriver att

36

bristerna i uppföljningen och stödet efter förlossning kan drabba alla kvinnor, men framförallt

de som befinner sig i en utsatt situation, där utlandsfödda kvinnor som inte pratar svenska

samt unga och ensamstående mammor är särskilt utsatta grupper (43). I Socialstyrelsens

rapport om Socioekonomiska faktorers påverkan på kvinnors och hälsa efter förlossning från

2016, framkom bland annat att lågutbildade kvinnor har en signifikant ökad risk för att hennes

egen eller barnets hälsa påverkas negativt av förlossningen (69). Vidare visar rapporten att

utlandsfödda kvinnor har en högre risk för bland annat graviditetsdiabetes, akuta kejsarsnitt

och sfinkterrupturer (69). Hälso- och sjukvården har särskilt svårt att nå ut till asylsökande

och nyanlända kvinnor, där Socialstyrelsen skriver att för att nå ut till dessa kvinnor, måste

informationen översättas till det språket som de talar och föreslår även att mödravården kan

behöva söka upp dessa kvinnor för att de ska få den vård som de har rätt till (69). Praktikerna

menar att viktiga orsaker till att endast en resursstark och homogen grupp kvinnor kommer till

dem är boendelokalisation och ekonomiska resurser, då deras arbetsplatser är centralt belägna

och de inte tillhör den kostnadsfria offentliga vården.

9 Konklusion

Graviditet och förlossning innebär stora fysiska och psykiska påfrestningar där rehabilitering

bör ses som en nödvändighet för alla kvinnor, dels för att återfå funktion men även för att

förebygga framtida besvär. Konsekvenserna av den bristande vården är ett onödigt fysiskt och

psykiskt lidande, där de mest utsatta kvinnorna drabbas värst. Praktikerna har en viktig roll att

fylla i vårdluckan, både vad det gäller information, bedömningar, uppföljningar och hjälp att

komma igång med träning. Ytterligare engagemang, kunskap och utbildning kring

kvinnohälsa efterfrågas för att förbättra eftervården för kvinnor efter graviditet. Ett sätt att

förbättra kontinuiteten och förutsättningar för dessa kvinnor är ett ökat samarbete mellan olika

vårdaktörer och praktiker, där fysioterapeuten bör komma in tidigt efter förlossning för att

bidra med adekvat undersökning och tidig initiering av individanpassad återträning.

10 Klinisk relevans

Implementeringen av tidigt insatt rehabilitering efter en graviditet och förlossning kan ses

som en viktig del i att förbättra eftervården för kvinnor. Genom adekvat undersökning av

bäckenbotten och tidig hjälp att komma igång med träning kan praktiker specialiserade inom

37

kvinnohälsa, bidra till nödvändig återträning. Strukturella och organisatoriska förändringar är

nödvändiga inom vården. Kanske skulle dessa praktiker specialiserade inom kvinnohälsa,

bjudas in till att bli en del av vårdkedjan, för att på så sätt nå ut till fler kvinnor med olika

socioekonomiska bakgrund samt fylla den vårdlucka som i nuläget finns efter en förlossning.

Fysioterapeututbildningen har även ett ansvar i arbetet mot förbättrad eftervård, där en utökad

undervisningstid kring kvinnohälsa inom fysioterapiutbildningen kan ses som en förutsättning

för förbättrad vård efter en graviditet och förlossning.

38

11 Referenser

1. Statistiska Centralbyrån. Födda i Sverige: SCB; 2018 [citerad 2019-09-13]. Hämtad från:

https://www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i-sverige/fodda-i-sverige/.

2. Yucel S. #alltserfintut – ska bryta tabun runt förlossningsskador. Sveriges Radio;

2020.[uppdaterad 2020-01-21; citerad 2020-03-20] Hämtad från:

https://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=101&artikel=7387001

3. Apple. Itunes listor - Betalappar: Apple; 2019 [citerad 2019-09-15]. Hämtad från:

https://www.apple.com/se/itunes/charts/paid-apps/.

4. Dahlgren S. Topplistan September 2017 – De 20 mest sålda böckerna i Sverige –

Fackböcker: Boktugg; 2019 [uppdaterad 2017-10-07; citerad 2019 09-15]. Hämtad från:

https://www.boktugg.se/2017/10/07/topplistan-september-2017-de-20-mest-salda-bockerna-

sverige-fackbocker/.

5. Fridén C, Nordgren B, Åhlund S. Fysisk aktivitet och träning under graviditet och

postpartum [internet]. Fysioterapi. 7; 2012. [citerad 2019-09-15]. Hämtad från;

http://fysioterapi.se/wp-content/uploads/Forskningpagar_fysioterapi_07_12.pdf

6. Borodulin K, Evenson KR, Herring AH. Physical activity patterns during pregnancy

through postpartum. BMC Women's Health. 2009;9(1):32.

7. Blum JW, Beaudoin CM, Caton-Lemos L. Physical activity patterns and maternal well-

being in postpartum women. Maternal And Child Health Journal. 2004;8(3):163-9.

8. Symons Downs D, Hausenblas HA. Women's exercise beliefs and behaviors during their

pregnancy and postpartum. J Midwifery Womens Health. 2004;49(2):138-44.

9. South-Paul JE, Rajagopal KR, Tenholder MF. Exercise responses prior to pregnancy and in

the postpartum state. Med Sci Sports Exerc. 1992;24(4):410-4.

10. Mattsson C, Jansson E, Hagströmer M. Fysisk aktivitet- begrepp och definitioner. FYSS.

2016.

11. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical

fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep.

1985;100(2):126-31.

39

12. Organization WHO. Postpartum care of the mother and newborn: a practical guide.

Technical Working Group, World Health Organization. Birth. 1999;26(4):255-8.

13. Romano M, Cacciatore A, Giordano R, La Rosa B. Postpartum period: three distinct but

continuous phases. J Prenat Med. 2010;4(2):22-5.

14. Mottola MF. Exercise in the postpartum period: practical applications. Curr Sports Med

Rep. 2002;1(6):362-8.

15. Rooney BL, Schauberger CW. Excess pregnancy weight gain and long-term obesity: one

decade later. Obstet Gynecol. 2002;100(2):245-52.

16. Endres LK, Straub H, McKinney C, Plunkett B, Minkovitz CS, Schetter CD, et al.

Postpartum weight retention risk factors and relationship to obesity at 1 year. Obstet Gynecol.

2015;125(1):144-52.

17. Saligheh M, Hackett D, Boyce P, Cobley S. Can exercise or physical activity help

improve postnatal depression and weight loss? A systematic review. Arch Womens Ment

Health. 2017;20(5):595-611.

18. Szalewska D, Skrzypkowska M. Physical activity patterns, depressive symptoms and

awareness of cardiovascular risk factors in postpartum women. Ann Agric Environ Med.

2016;23(3):502-5.

19. Fridén C, Nordgren B, Ålund S. Graviditet, hälsa och träning. Lund: Studentlitteratur;

2011.

20. Reimers KK. Women and Sport: Pregnancy. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2014.

21. Katonis P, Kampouroglou A, Aggelopoulos A, Kakavelakis K, Lykoudis S,

Makrigiannakis A, et al. Pregnancy-related low back pain. Hippokratia. 2011;15(3):205-10.

22. Van De Pol G, Van Brummen HJ, Bruinse HW, Heintz AP, Van Der Vaart CH.

Pregnancy-related pelvic girdle pain in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand.

2007;86(4):416-22.

23. Koyasu K, Kinkawa M, Ueyama N, Tanikawa Y, Adachi K, Matsuo H. The prevalence of

primary neck and shoulder pain, and its related factors in Japanese postpartum women. Clin

Exp Obstet Gynecol. 2015;42(1):5-10.

40

24. Sperstad JB, Tennfjord MK, Hilde G, Ellström-Engh M, Bø K. Diastasis recti abdominis

during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of

lumbopelvic pain. British Journal of Sports Medicine. 2016;50(17):1092-6.

25. Reinpold W, Köckerling F, Bittner R, Conze J, Fortelny R, Koch A, et al. Classification of

Rectus Diastasis—A Proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International

Endohernia Society (IEHS). Frontiers in Surgery. 2019;6(1).

26. Mateja Šerbec M, Erika M, Darija Š. The incidence and location of diastasis rectus

abdominis during the childbearing year and puerperium at the maternity hospital Ljubljana.

Zdravniški Vestnik. 2018(5-6).

27. Benjamin DR, Van de Water ATM, Peiris CL. Effects of exercise on diastasis of the

rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review.

Physiotherapy. 2014;100(1):1-8.

28. Gluppe SL, Hilde G, Tennfjord MK, Engh ME, Bø K. Effect of a Postpartum Training

Program on the Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women:

A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy. 2018;98(4):260-8.

29. Thom DH, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic

review. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. 2010;89(12):1511-22.

30. Wesnes SL, Hannestad Y, Rortveit G. Delivery parameters, neonatal parameters and

incidence of urinary incontinence six months postpartum: a cohort study. Acta Obstetricia et

Gynecologica Scandinavica. 2017;96(10):1214-22.

31. Woodley SJ, Boyle R, Cody JD, Mørkved S, Hay‐Smith EJC. Pelvic floor muscle training

for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal

women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(12).

32. Murray L, Arteche A, Fearon P, Halligan S, Goodyer I, Cooper P. Maternal postnatal

depression and the development of depression in offspring up to 16 years of age. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(5):460-70.

33. Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing

postpartum depression. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(2).

41

34. Nakamura A, van der Waerden J, Melchior M, Bolze C, El-Khoury F, Pryor L. Physical

activity during pregnancy and postpartum depression: Systematic review and meta-analysis. J

Affect Disord. 2019;246:29-41.

35. Carter T, Bastounis A, Guo B, Jane Morrell C. The effectiveness of exercise-based

interventions for preventing or treating postpartum depression: a systematic review and meta-

analysis. Arch Womens Ment Health. 2019;22(1):37-53.

36. Kołomańska-Bogucka D, Mazur-Bialy AI. Physical Activity and the Occurrence of

Postnatal Depression-A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2019;55(9):560.

37. Lovelady C. Balancing exercise and food intake with lactation to promote post-partum

weight loss. Proc Nutr Soc. 2011;70(2):181-4.

38. Daley AJ, Thomas A, Cooper H, Fitzpatrick H, McDonald C, Moore H, et al. Maternal

exercise and growth in breastfed infants: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Pediatrics. 2012;130(1):108-14.

39. Josefsson A, Haakstad L, Bö K. FYSS-Rekommendationer om fysisk aktivitet vid

graviditet. 2016.

40. ACOG. Frequently asked questions- Exercise after pregnancy: American College of

Obstericians and gynecologist 2019 [uppdaterad juli 2019; citerad 2019-09-15]. Hämtad från:

https://www.acog.org/Patients/FAQs/Exercise-After-Pregnancy?IsMobileSet=false.

41. Evenson KR, Mottola MF, Owe KM, Rousham EK, Brown WJ. Summary of international

guidelines for physical activity after pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(7):407-14.

42. Artal R, O'Toole M. Guidelines of the American College of Obstetricians and

Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. British journal of

sports medicine. 2003;37(1):6-12.

43. Socialstyrelsen. Vård efter förlossning: en nationell kartläggning av vården till kvinnor

efter förlossning. Stockholm. Socialstyrelsen. 2017.

44. Sveriges kommuner och regioner. Eftervårdsbesök på barnmorskemottagning- andel

kvinnor som varit på eftervårdsbesök inom mödrahälsovård 4–16 veckor efter förlossning.

Stockholm: Vården i siffror; 2019. [citerad datum 2020-04-09]. Hämtad från:

https://vardenisiffror.se/indikator?metadatameasure=f5380e6a-8dde-4e52-8571-

3a4ae36ae6a9&periodtype=year&units=se

42

45. Wallin H, Wiklund J. Träningsråd efter graviditet och förlossning. Umeå: Umeå

universitet; 2016.

46. Fåhraeus M, Persson CS. Barnmorskors och fysioterapeuters erfarenheter av att möta

kvinnor med ökad rectusdiastas efter graviditet- En fokusgrupp studie. Falun: Högskolan

Dalarna. 2018; 1-24.

47. Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur; 2011.

48. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts,

procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24(2):105-12.

49. Kristensson J. Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik- för studenter inom

hälso- och vårdvetenskap. Falun: Natur & Kultur; 2014.

50. Pope C, Mays N. Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to

qualitative methods in health and health services research. BMJ. 1995;311(6996):42-5.

51. Saligheh M, McNamara B, Rooney R. Perceived barriers and enablers of physical activity

in postpartum women: A qualitative approach. BMC Pregnancy and Childbirth. 2016;16:131.

52. Nygaard IE, Shaw JM. Physical activity and the pelvic floor. Am J Obstet Gynecol.

2016;214(2):164-71.

53. Bø K, Artal R, Barakat R, Brown WJ, Davies GAL, Dooley M, et al. Exercise and

pregnancy in recreational and elite athletes: 2016/2017 evidence summary from the IOC

expert group meeting, Lausanne. Part 5. Recommendations for health professionals and active

women. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(17):1080.

54. Kovacs CS. Calcium and bone metabolism disorders during pregnancy and lactation.

Endocrinol Metab Clin North Am. 2011;40(4):795-826.

55. Solli GS, Tønnessen E, Sandbakk Ø. The Training Characteristics of the World's Most

Successful Female Cross-Country Skier. Frontiers in Physiology. 2017;8(1069).

56. LeCheminant JD, Hinman T, Pratt KB, Earl N, Bailey BW, Thackeray R, et al. Effect of

resistance training on body composition, self-efficacy, depression, and activity in postpartum

women. Scandinavian Journal Of Medicine & Science In Sports. 2014;24(2):414-21.

57. Vikstrom A, Johansson SE, Barimani M. Postnatal ER visits within 30 days-Pattern, risk

factors and implications for care. J Clin Nurs. 2018;27(3-4):769-76.

43

58. Barimani M, Oxelmark L, Johansson S-E, Hylander I. Support and continuity during the

first 2 weeks postpartum. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2015;29(3):409-17.

59. Webb DA, Bloch JR, Coyne JC, Chung EK, Bennett IM, Culhane JF. Postpartum physical

symptoms in new mothers: their relationship to functional limitations and emotional well-

being. Birth. 2008;35(3):179-87.

60. Baghirzada L, Ibrahimov F, Macarthur AJ. Recovery after childbirth: A qualitative study

of postpartum women. Clinical Case Studies and Reports. 2018;1.

61. Barimani M, Vikstrom A. Improving postnatal care in Sweden - Midwives have a key

role. Sex Reprod Healthc. 2018;16:78-9.

62. Agency Nationale d’Accréditation et d’Evalutaion en Santé [Internet]. Communauté

Périnatale de I’Agglomératon Versaillaise. France. Agency Nationale d’Accréditation et

d’Evalutaion en Santé. 2002. Hämtad från:

https://www.hassante.fr/upload/docs/application/pdf/Postpartum_guidelines.pdf

63. Bourcier A, Haab F. Practique de la reeducation périnéale postnatale [Internet]. Am

Revue Genesis. 2019. [citerad datum 9 april 2020]. Hämtad från:

https://www.revuegenesis.fr/pratique-de-la-reeducation-perineale-postnatale/

64. Baker B, Yang I. Social media as social support in pregnancy and the postpartum. Sex

Reprod Healthc. 2018;17:31-4.

65. McDaniel BT, Coyne SM, Holmes EK. New mothers and media use: associations

between blogging, social networking, and maternal well-being. Matern Child Health J.

2012;16(7):1509-17.

66. Liechty T, Coyne SM, Collier KM, Sharp AD. "It's Just Not Very Realistic": Perceptions

of Media Among Pregnant and Postpartum Women. Health Commun. 2018;33(7):851-9.

67. Michailakis D, Schirmer W. Agents of their health? How the Swedish welfare state

introduces expectations of individual responsibility. Sociol Health Illn. 2010;32(6):930-47.

68. Mål för hälso- och sjukvården (HSLF-FS 1982:763) [Internet]. Stockholm.

Socicialdepartementet. [citerad 2020-04-09]. Hämtad från:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--

och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

44

69. Socialstyrelsen; 2016. Socialstyrelsen. Socioekonomiska faktorers påverkan på kvinnors

och hälsa efter förlossning [Internet]. 2016. [citerad 2020-04-09]. Hämtad från:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2016-

12-14.pdf

12 Bilagor

BILAGA 1: Information och samtyckesblankett

BILAGA 2: Intervjuguide

Bilaga 1

Information och Samtyckesblankett

Erfarenheter hos praktiker som är verksamma inom träning av kvinnor efter graviditet- En

kvalitativ intervjustudie.

Du tillfrågas om deltagande i ovanstående intervjustudie. Studien ingår som ett

examensarbete i Fysioterapeutprogrammet.

Många nyblivna mammor söker sig idag till personliga tränare, fysioterapeuter och andra

terapeuter som riktar in sig på träning efter graviditet för att få råd och hjälp med att komma

igång med träningen efter sin graviditet. Forskning visar att träning postpartum, den första

tiden efter en graviditet, har många positiva effekter på det fysiska och psykiska välmåendet

hos nyblivna mammor. Syftet med denna studie är att beskriva erfarenheter hos praktiker som

är verksamma inom träning av kvinnor efter graviditet. Vi menar att erfarenheten hos

terapeuter som specialiserat sig på träning postpartum kan bidra ytterligare till kunskapen om

träning efter graviditet.

Vi skulle vilja göra en intervju med Dig. Intervjun kommer innefatta din erfarenhet av träning

med kvinnor efter graviditet. Intervjun beräknas ta ca 45-60 minuter och genomförs av

fysioterapeutstudenterna Julia Thylin och Linnea Nyberg.

För att göra det så enkelt så möjligt för dig kan vi utföra intervjun på din arbetsplats eller

någon annan plats som du föredrar, alternativt erbjuder vi en plats för intervjun.

Med Din tillåtelse vill vi gärna spela in intervjun. All data från intervjun kommer att förvaras

inlåst och ingen obehörig kommer att få tillgång till den. Efter att uppsatsen är examinerad

och godkänd kommer all data att förstöras.

Deltagandet är helt frivilligt och Du kan avbryta när som helst utan att du behöver ange

varför.

Vid intervjutillfället tar vi med en samtyckesblankett till dig att skriva under.

Om Du har några frågor eller vill veta mer, är du mer än välkommen att kontakta oss eller vår

handledare.

Med vänlig hälsning

Linnea Nyberg

Studerande på

fysioterapeutprogrammet

li7064ny-s@student.lu.se

Julia Thylin

Studerande på

fysioterapeutprogrammet

sjg14jth@student.lu.se

Handledare

Jeannette Unge

Lektor, forskare vid Lunds universitet

jeannette.unge@med.lu.se

Bilaga 2

Intervjuguide

Kort introduktion

Tack för att du vill komma, vi uppskattar verkligen att du tog dig till tid till att göra denna

intervju med oss. Syftet med vår studie är att beskriva erfarenheter hos er utövare som är

verksamma inom träning av kvinnor efter graviditet, även kallad “mammaträning”. Vi är

intresserade av just DINA upplevelser och erfarenheter av mötet och träningen med kvinnor

efter en graviditet. Frågorna som vi kommer ställa är väldigt öppna så att du kan berätta det

som du tänker på och känner att du vill svara. Känn att du kan prata så öppet och fritt som du

vill kring frågorna och det finns inget rätt eller fel svar. Om det är någonting som vi inte

frågar om men som du tycker är viktigt får du väldigt gärna berätta om detta. Intervjun

kommer ta ca 45 min till en timme. Känner du dig redo att börja?

1. Vill du berätta lite om din bakgrund?

2. Hur tänkte du kring träning efter graviditet i början? Hur tänker du nu?

3. Hur såg det senaste träningstillfället ut?

4. Vill du berätta vad du tänker på när du hör “mammaträning”?

5. Hur tänker du kring din roll i arbetet?

6. Berätta om kvinnorna du möter i ditt arbete, vilka är de?

7. Hur tänker du framåt?

8. Jag upplever det som att vi börjar närma oss slutet på den här intervjun. Är det

någonting som du vill tillägga?