ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG DỤNG CỤ KRYPTON

TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN

NGUYỄN HỮU THIỆN – BÙI HUY PHỤNG

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Trượt đốt sống thắt lưng là bệnh lý chiếm tỉ lệ 5% trong dân số [14 ]. Bệnh được mô tả đầu

tiên bởi Herbiniaux [21] là bác sĩ sản khoa người Bỉ. Năm 1782 ông phát hiện một gờ xương

trước xương cùng của một sản phụ sinh khó.

Trượt đốt sống thắt lưng gây chèn ép thần kinh, mất vững cột sống, biến dạng cột sống, ảnh

hưởng đến khả năng lao động, sinh hoạt thường ngày việc điều trị phải đáp ứng được ba vấn

đề: giải ép thần kinh, nắn chỉnh biến dạng và cố định cột sống, trong đó việc nắn chỉnh được

biến dạng là quan trọng vì nếu không nắn được trượt thì việc giải ép và cố định sẽ không

đem lại hiệu quả mong muốn. Để nắn trượt có nhiều nghiên cứu trong y văn [….]. Trong

nhiều vấn đề còn nhiều bàn luận và các kết quả chưa thỏa đáng nhất là đối với loại trượt

nặng rất khó nắn và có nhiều biến chứng. Dụng cụ Krypton là loại dụng cụ hiệu quả để nắn

trượt và đáp ứng yêu cầu sinh cơ học của cột sống..

Khoa Chấn thương Chỉnh hình đã thực hiện 30 trường hợp nắn trượt thắt lưng với dụng cụ

Krypton Tại bệnh viện Triều An.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm:

1. Đánh giá khả năng nắn trượt của dụng cụ này

2. Đánh giá kết quả điều trị qua 30 trường hợp nêu trên.

2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.1 Đối tƣợng:

Các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng của người trưởng thành được điều trị phẫu thuật

tại khoa CTCH bệnh viện Triều An từ tháng 10/2009 đến tháng 10 năm 2011 với dụng

cụ nắn trượt qua vít chân cung Krypton của công ty Ulrich – Germany.

2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang

Chọn bệnh sử, các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng do bẩm sinh, loạn sản, do

khuyết eo cung sau hoặc do thoái hóa.

- Tuổi trên 16 tuổi

- Phân loại độ trượt theo Meyerding

- Được phẫu thuật tại khoa CTCH bệnh viện Triều An.

- Có thời gian theo dõi trên 3 tháng

2.3 Các trƣờng hợp loại trừ

- Các trường hợp dưới 16 tuổi

- Các trường hợp trượt do chấn thương, do nhiễm trùng, hoặc do bệnh lý ác tính.

3. TƢ LIỆU NGHIÊN CỨU

3.1 Tuổi giới:

- Nhiều trong hạng tuổi từ 51 đến 60

- Nữ nhiều gấp 5 lần nam

Giới

Tuổi

Nam Nữ TC

30 – 40 3 3

41 – 50 2 5 7

51 – 60 3 15 18

61 – 70 1 1

>70 1 1

TC 5 25 30

32

5

3

15

1 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

30-40 41-50 51-60 61-70 >70

Nam Nữ

3.2 Địa chỉ:

- Thành phố HCM : 7

- Các tỉnh : 23

3.3 Thời gian từ lúc đau đến lúc nhập viện

- Dưới 12 tháng : 8

- Từ 12 – 24 tháng : 19

- Từ 24 đến 60 tháng : 3

3.4 Triệu chứng lâm sàng

- Đau thắt lưng : 30 trường hợp

- Đau lan chân : 1 bên : 3

2 bên : 27

- Dấu Lasègue : 30

- Đi cách hồi với quãng đường đi dưới 100m : 27

- Tê chân : 1 bên 4

2 bên 26

3.5 Dấu hiệu X quang:

Phân loại độ trượt theo Meyerding 30 trường hợp đều mất vững trên X quang động.

- Trượt độ I : 1

- Trượt độ II : 13

- Trượt độ III : 15

- Trượt độ IV : 1

3.6 Loại trƣợt:

- Trượt do hủy eo cung sau : 14

- Trượt do thoái hóa : 16

3.7 Vị trí tổn thƣơng:

- TL4-5 : 23

- TL5C1 : 07 (TL5 cùng 1)

3.8 Tổn thƣơng phối hợp

- Hẹp ống sống : 30 trường hợp

- Thoát vị đĩa đệm : 06

- Dày dây chằng vàng : 30

- Phì đại mấu khớp : 0

- Hẹp ngách bên : 30

- Hẹp lỗ liên hợp : 26

3.9 Loại phẫu thuật

- Cắt bản sống - đặt hệ thống nắn Krypton - hàn trước lối sau với khung xương : 16

trường hợp

- Phẫu thuật Gill – đặt hệ thống nắn Krypton – hàn trước lối sau với khung xương: 14

trường hợp

3.10 Độ nắn trƣợt

100% : 1 trường hợp độ I – 13 trường hợp độ II

15 trường hợp độ III

85% : 1 trường hợp độ IV

3.11 Đánh giá kết quả

3.11.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Việc đánh giá kết quả dựa trên các tiêu chuẩn X quang và lâm sàng.

Tiêu chuẩn X quang theo Lee [22 ]

LOẠI MỨC ĐỘ MÔ TẢ DẤU HIỆU

A

Chắc chắn liền xương

- Bè xương bắt ngang qua chỗ tiếp xúc

giữa xương ghép và thân đốt

- Không cử động (<30) trên phim

X quang động cúi-ngửa.

- Không có khoảng trống giữa xương

ghép và thân đốt

B

Có thể liền xương

- Không có bè xương bắt qua

- Không cử động

- Không có khoảng trống

C

Khả năng khớp giả

- Không có bè xương bắt qua

- Không cử động

- Có khoảng trống ở chỗ tiếp xúc

D

Chắc chắn khớp giả

- Không có bè xương

- Cử động (>30)

- Có khoảng trống ở chỗ tiếp xúc

Tiêu chuẩn lâm sàng dựa trên tiêu chuẩn của W. H. Kirkaldy – Willis [20]; [11]; [12 ]

Mức độ đau thắt lưng, đau hai chân khi di chuyển.

Mức độ phục hồi vận động, cảm giác.

Quãng đường đi.

Khả năng trở lại nghề cũ hoặc sinh hoạt cũ.

Như vậy được đánh giá là:

Tốt

Liền xương trên X-quang hoặc không trượt thêm trong các trường hợp trượt đốt

sống.

Hết đau thắt lưng, hết đau hai chân.

Phục hồi vận động, cảm giác.

Quãng đường đi hơn 1000m không có dấu đau cách hồi.

Trở lại được nghề cũ, sinh hoạt cũ.

Khá

Liền xương trên X-quang hoặc không trượt thêm.

Trở lại sinh hoạt cũ hoặc nghề cũ với một vài hạn chế hoặc đau lưng, đau lại chân sau

khi làm việc nặng làm bệnh nhân phải nghỉ nhiều ngày sau đó.

Trung bình

Liền xương không rõ trên X-quang hoặc có trượt thêm.

Khả năng trở lại nghề cũ hoặc sinh hoạt cũ ít, phải làm công việc nhẹ hơn. Hoặc chỉ

trở lại được nghề cũ trong một phần thời gian trong ngày. Hoặc đau tái phát khiến

phải nghỉ việc mỗi lần 1 – 2 tuần và 2 – 3 lần trong năm.

Xấu

Khớp giả hoặc trượt thêm.

Không thể trở lại sinh hoạt cũ hoặc nghề cũ.

Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá kết quả như trên:

- Kết quả tốt : 23

- Kết quả khá : 07

4. BÀN LUẬN

Trượt đốt sống thắt lưng nhất là trong trường hợp nặng độ III độ IV theo Meyerding [23]

làm mất cân bằng cơ học đoạn thắt lưng, biến dạng thắt lưng, cứng cơ sau đùi. Trong trường

hợp trượt nặng làm trọng tâm cơ thể chuyển dịch ra trước, làm gù vùng thắt lưng cùng và

như vậy phải ưỡn vùng thắt lưng để bù lại. Hậu quả làm dầy mấu khớp, hẹp ống sống thắt

lưng theo chiều trước sau, hẹp ngách bên và hẹp lỗ liên hợp. Như vậy nắn trượt để tái tạo lại

vị trí cơ thể học ban đầu sẽ giải quyết được tình trạng hẹp ống sống thắt lưng theo chiều

trước sau và ngách bên, tăng bề mặt tiếp xúc xương, cải thiện tỉ lệ liền xương, không cho

trượt tiến triển và từ đó tái lập lại sự cân bằng của cơ thể

Hình 1: Các lực tác động trong trượt đốt sống

Có nhiều phương pháp đã được áp dụng để nắn trượt.

Harrington 1971 [20] dùng dụng cụ của ông nắn vẹo cột sống để căng từ thắt lưng 1 đến

thắt lưng 5. do lực áp dụng là lúc căng nên chỉ chỉnh được biến dạng trong mặt phẳng

trán là chủ yếu và hạn chế trên mặt phẳng trước sau

Trọng lượng

Lực cơ

Tổng hợp lực

Hình 2: Nắn trượt theo phương pháp Harrington

Scaglietti [27] 1976 nắn trượt trên giường nắn kéo dưới các lực căng duỗi háng và tì vào

xương cùng, sau đó bó bột thân

Hình 3: Nắn trượt theo phương pháp Scaglietti

Snijder [29] 1976 nắn trượt bằng cách luồn ống nhựa qua mấu gai và nắn trên khung nắn

Hình 4: Nắn trượt theo phương pháp Snijder

Dewald [17] 1981 cũng áp dụng lực căng để nắn

Hình 5: Nắn trượt và hàn trước theo PP Dewald

Sijbrandij [28] 1981 dùng dụng cụ Harrington để căng sau đó dùng hai đinh có răng cố

định vào thân sống từ phía sau để nắn lại theo chiều trước sau. Đây là phương pháp

tương đối hiệu quả để nắn theo chiều trước sau, tuy nhiên về hướng nắn trùng với trục

đinh nên trong các trường hợp trượt nặng sẽ có nguy cơ nhổ đinh

Hình 6: Nắn trượt theo PP Sijbrandij

Dick [18] 1987 cắt đĩa sống lối trước để nắn và sau đó đặt dụng cụ nắn lối sau

Hình 7: Nắn trượt theo phương pháp Dick

Steffee [30] 1988 là dụng cụ bẫy để nắn sau đó đặt nẹp ốc.

Hình 8: Nắn trượt theo phương pháp Steffee

Patriek Kluger [25] 1997 thiết kế hệ thống nắn với vít chân cung được đặt tên là dụng cụ

Krypton cho phép nắn hiệu quả các độ trượt kể cả trượt nặng độ III, độ IV.

Harms [19] 1997 nắn bằng phương pháp căng duỗi sau đó cố định bằng hàn trước lối vào

sau và vít chân cung

Hình 9: Nắn theo PP Harms

Sau này Mehdlan 2005; Shufflebarger 2005; Crandall [16] 2005; Michael Ruf 2006;

Clayton N. Kraft [24] 2008; Paul Park [26] 2008 đều có những báo cáo về phương pháp

nắn dựa trên nguyên tắc căng, duỗi và cố định bằng vít chân cung. Hầu hết các công

trình đều cho thấy việc nắn trượt tương đối hiệu quả ở loại I, II và khó khăn ở các loại

nặng như III, IV và hơn IV (Spondyloptose)

Hình 10: Nắn trượt theo phương pháp Michael Ruf

A. Nắn bằng cách căng TL4-cùng 1 và kép TL5 ra sau

B. Chỉnh gù bằng cách đẩy TL5-cùng 1

Nguyên tắc nắn của dụng cụ Krypton dựa trên lực nắn là lực tổng hợp của vectơ do đó

lực không tăng với hướng của vít chân cung và như vậy trong các trường hợp trượt nặng

lực nắn sẽ không tạo lực nhổ đinh. Trong khi đó vì là hợp lực nên năng suất nắn đạt

được đến mức tối đa.

Hình 11: Lực kéo là tổng hợp lực của 2 vectơ

Hình 12: Lực kéo không trùng với hướng của ốc chân cung

Hình 13: Nguyên lý nắn trượt

Các thì phẫu thuật

A: Gắn hệ thống nắn sau đặt vít chân cung B: Cắt bản sống làm rộng lỗ liên hợp

C: Dùng khóa T xoay ngược chiều để nắn trượt D: Kiểm tra độ nắn dưới màn tăng sáng

E: Đặt xương ghép tự thân F: Đặt khung xương

A B

C D

E F

G – H: Đặt 2 thanh dọc và các ốc mới

Kết quả thực hiện nắn trượt qua 30 trường hợp tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện

Triều An cho thấy kết quả nắn được 100% 29/30 trường hợp, 1 trường hợp còn lại trượt độ

IV nên chỉ nắn được 85% vì nắn hoàn toàn có thể làm ảnh hưởng đến rễ thần kinh. Kết quả

điều trị sau theo dõi cho thấy kết quả tốt 23 trường hợp và kết quả khá 07 trường hợp.

KẾT LUẬN

Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng đã được phát hiện từ 1782, từ đó đến nay việc điều trị bệnh

lý này bằng phẫu thuật để giải ép, nắn trượt và cố định đã có nhiều công trình nghiên cứu từ

1971 của Harrington và sau này có nhiều dụng cụ được áp dụng để nắn trượt. Các kết quả

thực hiện cho thấy còn nhiều hạn chế. Dụng cụ Krypton năm 1997 được ứng dụng với hệ

thống nắn đáp ứng được các yêu cầu về lực nắn hiệu quả cũng như về mặt cố định vững

chắc. Các trường hợp thực hiện tại bệnh viện Triều An cho kết quả khích lệ khi sử dụng

dụng cụ này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1. Lƣu Cẩm Châu (1967). “Contribution à l’e1tude du spondylolisthesis et de s on

traitement chirurgical”, Luận văn Tiến sĩ Y khoa.

2. Nguyễn Danh Đô, Phạm Thanh Hải, Lê Ngọc Quang (2002). “Nhận xét kết quả

phẫu thuật cố định trượt thân đốt sống thắt lưng bằng nẹp vít phía sau”, Y học thực

hành, 436, tr. 99 – 102

3. Đinh Mạnh Hải (2010). “Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp phẫu thuật

ghép xương liên thân đốt, bắt vít qua da sử dụng hệ thống Sextant trong bệnh lý

trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt

Nam, 374 (2), tr. 206 – 211.

4. Nguyễn Ngọc Khang (2002). “Điều trị trượt đốt sống thắt lưng – thắt lưng cùng,

phân tích 30 trường hợp được phẫu thuật”, Y học thực hành, 436, tr. 106 – 110.

5. Bùi Huy Phụng và cộng sự (1995). “Điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng”,

Báo cáo tại Hội nghị khoa học kỹ thuật Việt Mỹ tại Trung tâm CTCH, Báo Y học,

G H

công trình nghiên cứu khoa học 1994 – 1995 trường ĐHYD – TPHCM, tr. 254 –

263.

6. Bùi Huy Phụng và cộng sự (1998). “Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do

trượt đốt sống thoái hóa”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học 12/1998.

7. Bùi Huy Phụng và Cộng sự (2000). “Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

do trượt đốt sống khuyết eo cung sau”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II.

Trường ĐHYK – TP. HCM.

8. Bùi Huy Phụng và cộng sự (2007). “Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng”,

Luận văn tốt nghiệp Tiến sĩ Y học 2006, Trường D9HYK – TP. HCM.

9. Đỗ Ngọc Riết (2009). “Kết quả phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng bằng

dụng cụ cố định và hàn xương sau bên”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II,

Trường ĐHYD – TP.HCM.

10. Võ Văn Sĩ và cộng sự (2010). “Điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật”,

Tạp chí Y học Việt Nam, 374, (2), tr. 174 – 181.

11. Võ Văn Thành (2000). “Điều trị phẫu thuật bằng cố định dụng cụ và hàn xương

lối sau cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa”, Y học Thành phố Hồ

Chí Minh, 4 (4), tr. 38 – 45.

12. Võ Văn Thành, Võ Ngọc Thiên Ân (2010). “Điều trị phẫu thuật trượt đốt sống

nặng độ IV Meyerding nhân một trường hợp cháu gái tuổi mẫu giáo”, Tạp chí Y

học Việt Nam, 374, (2), tr. 142 – 148.

Tài liệu tiếng Anh

13. Bridwell KH, Sedgewick TA, O’Brien MF, et al (1993). “The role of fusion and

instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal

stenosis”. J Spinal Disord; 6: pp 461 – 472.

14. Canale & Beaty, (2008). “Spondylolysis and spondylolisthesis”, Campbell’s

Operative Orthopaedics, 11th

ed, pp 2076 – 2093.

15. Clayton N. Kraft, Rüdiger Krauspe (2008), “Spondylolisthesis”. Spinal Disorders

Fundamentals of Diagnosis and Treatment. 1st ed. Pp: 733 – 763.

16. Crandall D (2005). “TSRH-3D Plus MPA spinal instrumentation – deformity and

degenerative, surgical technique manual”, Memphis, Tenn, Medtronic Sofamor

Danek.

17. DeWald RL, MM Faut, RF Taddonio and MG Neuwirth (1981). “Severe

lumbosacral spondylolisthesis in adolescents and children,. Reduction and staged

circumferential fusion” J Bone Joint Surg Am.; 63: pp 619 – 626.

18. Dick WT, Schnebel B (1988). “Severe spondylolisthesis: Reduction and internal

fixation”. Clin Orthop 232: pp 70 – 79.

19. Harms J, Jeszensky D, Stoltze D, Bohm H (1997), “True Spondylolisthesis

Reduction and Monosegmental Fusion in Spondylolisthesis”. In: Bridwell KH,

DeWald RL, eds. Testbook of Spinal Surgery, 2nd

ed. Philadelphia: Lippincott

Raven: pp 1337.

20. Harrington PR, Tullos HS (1971): “Spondylolisthesis in children”. Clin Orthop

79: pp 75 – 84.

21. Herbiniaux, G (1782). “Traite sur divers accouchemens laborieux et sur les

polypes de la matrice”, Braxelles, JL DeBoubers.

22. Lee C.K, Paul Vessa (1995). “Chronic Disabling Low Back Pain Syndrome

Caused by Internal Disc Derangements. The results of Disc Excision and PLIF”.

Spine; 20, 3: pp 356 – 361.

23. Meyerding HW (1932). “Spondylolisthesis”. Surg Gynecol Obstet; 54: pp 371.

24. Michael Ruf, MD (2006). “Anatomic Reduction and Monosegmental Fusion in

High-Grade Developmental Spondylolisthesis”. SPINE Volume 31, Number 3, pp

269 – 274.

25. Patrick Kluger (1997). “Spondylolisthesen und spondylolisthesen: behandlung

durch segmentale reposition und interkorporelle fusion mittels fixateur interne”.

Orthopade, 26: pp 790 – 795.

26. Paul Park, M.D (2008), “Minimally invasive transforaminal lumbar interbody

fusion with reduction of spondylolisthesis: technique and outcomes after a

minimum of 2 year’ follow up”. Neurosurg Focus 25 (2): E 16.

27. Scaglietti O, Frontino G, Bartolozzi P (1976): “Technique of anatomical reduction

of lumbar spondylolisthesis and its surgical stabilization”. Clin Orthop 117: pp

164 – 175.

28. Sijbrandij S (1981). “A new technique for the reduction and stabilisation of

severe spondylolisthesis”. JBJS, 63B: pp 266 – 271.

29. Snijder J. G. N. (1976). “Therapy of spondylolisthesis by repositioning and

fixation of the olisthetic vertebra”, Clinical Orthop., 117:pp 149 – 156.

30. Steffee AD, Sitkowske DJ (1988). “Reduction and stabilization of grade IV

spondylolisthesis”. Clin Orthop 227: pp 82 – 89.