Calidad de las Obturaciones Endodonticas UNAN-León. Monografia para optar al titulo de Cirujano...

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Universidad Nacional Autónoma De Nicaragua

UNAN – León

Facultad de Odontología

Calidad de las obturaciones endodónticas en incisivos centrales superiores realizadas por

estudiantes del cuarto curso en Clínica de Endodoncia en el segundo semestre del 2013,

mediante estudio radiográfico.

MONOGRAFIA PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA

Autores:

Br. Haydeé Sarai Saballo Rugama

Br. José Antonio Úbeda Torres

Br. Gustavo Adolfo Valencia Tinoco

Tutora:

Dra. Gloria Estela Sánchez Maldonado

Asesor metodológico:

Dr. Carlos Guevara

León, Noviembre 2014

2

DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo a Dios primeramente sobre todas las cosas, ya que Él nos ha dado

la sabiduría para culminar nuestros estudios y la capacidad para poder realizar esta

investigación.

A nuestros padres, quienes nos han brindado apoyo como hijos y como estudiantes; además,

por habernos inculcado valores que nos han servido como base para seguir adelante en el

logro de nuestros objetivos.

A nuestra tutora Dra. Gloria Estela Sánchez, quien nos motivó colaborando

desinteresadamente en la elaboración de nuestra investigación.

Al Dr. Carlos Guevara, quien formó parte del desarrollo metodológico de nuestro estudio.




3

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Dios, por ser nuestro confort en todo momento.

A nuestras familias por inculcarnos fe y esperanza.

A la Dra. Sánchez y Dr. Guevara, por ser nuestro apoyo fundamental en esta investigación,

por su paciencia y reforzamiento en el área.




4

Índice.

I. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1

II. OBJETIVOS ...................................................................................................... 7

2.1 Objetivo General ................................................................................................ 7

2.2 Objetivos Específicos ..................................................................................... 7

III. MARCO TEORICO ........................................................................................ 8

A. Clasificación de las enfermedades pulpares y periapicales. ................... 8

a. 1. Diagnóstico pulpar ........................................................................................... 9

a. 2. Diagnóstico Periapical ................................................................................... 12

B. Pulpa vital y Pulpa no vital ........................................................................ 14

C. Obturación del conducto radicular........................................................... 15

c. 1. Importancia de la obturación y su relación con éxito-fracaso ........................ 15

c. 2. Objetivos de la obturación ............................................................................. 16

Objetivo técnico ..................................................................................................... 16

Objetivo biológico .................................................................................................. 16

c. 3 Importancia del sellado tridimensional. ......................................................... 17

D. Límite apical de obturación. ...................................................................... 17

d. 1 Límite apical según diagnóstico ...................................................................... 19

E. Valoración radiográfica en endodoncia ................................................... 21

e. 1 Técnica de paralelismo ................................................................................... 21

e. 2.Aplicación de la técnica del paralelismo en Endodoncia. ................................ 23

F. Calidad técnica del tratamiento endodóntico. .......................................... 24

G. Valoración radiográfica de la calidad del tratamiento endodóntico. ..... 24

g. 1. Densidad de la obturación endodóntica ......................................................... 25

g. 2. Longitud de la obturación en relación con el ápice radiográfico .................... 26

g. 3. Obturación Ideal............................................................................................. 27

g. 4. Errores de la obturación ................................................................................. 28

IV. Diseño metodológico. .................................................................................... 29

4.1. Tipo de estudio. .............................................................................................. 29

4.2. Área de estudio. .............................................................................................. 29

4.3. Población de estudio. ...................................................................................... 29

4.4. Criterios de Inclusión. ..................................................................................... 29

5

4.5. Unidad de Análisis. ......................................................................................... 29

4.6. Variables estudiadas. ...................................................................................... 29

4.8 Procesamiento y Análisis de Resultados. ........................................................ 32

4.9. Operacionalización de las Variables ............................................................... 33

V. Resultados. ...................................................................................................... 34

VI. Discusión. ....................................................................................................... 35

VII. Conclusiones ................................................................................................. 41

VIII. Recomendaciones ........................................................................................ 42

x. Anexos .............................................................................................................. 47

6

I. INTRODUCCIÓN

La etapa final del tratamiento endodóntico, consiste en obturar todo el sistema de

conductos radiculares con materiales que lo sellen herméticamente impidiendo la penetración

de bacterias y sus productos hacia los tejidos periapicales y viceversa, haciendo inviable la

reproducción de los microorganismos. 1

El pronóstico del tratamiento de conductos radiculares depende de muchos factores,

entre ellos la calidad técnica de la obturación. El estándar de oro para evaluar la calidad

técnica de la obturación, es la radiografía utilizada durante el diagnostico, el tratamiento y

control post-operatorio, donde el operador analiza diferentes aspectos, destacándose la

densidad de la obturación (presencia de espacios vacíos) y el límite apical que depende del

diagnóstico. 1, 2

La calidad de las obturaciones de los tratamientos endodónticos ha sido ampliamente

estudiada en diferentes poblaciones a nivel mundial. En los procedimientos realizados por los

estudiantes de odontología, en dientes anteriores o uniradiculares, se ha observado que los

conductos fueron obturados adecuadamente entre un 49 - 71%. 3, 4

En Nicaragua, no existen estudios que informen acerca de la calidad técnica de las

obturaciones endodónticas. En la Facultad de Odontología de la UNAN-León, a pesar de que

cada estudiante que cursa la Clínica de Endodoncia realiza al menos tres tratamientos de

conductos en dientes anteriores, no se han hecho investigaciones que nos permitan

determinar la calidad de las obturaciones efectuadas. Esta falta de información es la que nos

condujo a la realización de este estudio, con el fin de evaluar radiográficamente la calidad

técnica de los tratamientos endodónticos en dientes anteriores efectuados por los

estudiantes de cuarto curso de la carrera de Odontología en la Clínica de Endodoncia,

basados en los criterios longitud y densidad de la obturación. 3, 4

Con la información obtenida, se pretende motivar a los docentes y estudiantes a hacer

énfasis en la fase de obturación ya que ésta tiene una influencia significativa en los

resultados de la terapia endodóntica y además, podrá servir de base a futuras

investigaciones que permitan mejorar los programas educativos en el campo de la

Endodoncia, contribuyendo a una mejor formación de los estudiantes y brindar un mejor

servicio a la población que así lo demanda.

7

II. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General

Evaluar radiográficamente la calidad de obturación de los conductos radiculares en

incisivos centrales superiores realizados por estudiantes del cuarto curso, en Clínica de

Endodoncia.

2.2 Objetivos Específicos

- Identificar el límite apical de la obturación de los conductos radiculares en incisivos

centrales superiores en pulpas vitales y no vitales.

- Valorar radiográficamente la densidad de las obturaciones en incisivos centrales

superiores.

- Determinar la calidad de las obturaciones endodónticas según parámetros

establecidos.

8

III. MARCO TEORICO

La Endodoncia es la ciencia y arte que comprende la etiología, prevención, diagnóstico y

tratamiento de las alteraciones de la pulpa dentaria y sus repercusiones en la región

periapical y en el organismo. El tratamiento endodóntico tiene como finalidad la conservación

del órgano dentario en boca mediante un conjunto de procedimientos que se inician con la

apertura coronaria, localización de la entrada a los conductos radiculares seguido de su

limpieza y preparación biomecánica para finalizar con una adecuada obturación,

caracterizada según la Asociación Americana de Endodoncia, por el llenado tridimensional

de todo el conducto radicular, lo más cercano posible a la unión cemento-dentinaria.5,6,7

Para lograr esa adecuada obturación se debe tomar en cuenta el diagnóstico de las

patologías pulpares y /o periapicales, ya que ello influye y determina el límite de preparación

y de obturación del conducto radicular, como explicaremos más adelante.

A. Clasificación de las enfermedades pulpares y periapicales.

Históricamente, se han utilizado muchas clasificaciones para las enfermedades

endodónticas, basadas en su gran mayoría en hallazgos histopatológicos que no son

aplicables a los diagnósticos clínicos. Esto ha generado mucha confusión e incluso

diagnósticos incorrectos. Una clasificación, necesita ser útil, fácilmente comprensible y

aplicable en el medio clínico, de tal manera que permita la comunicación entre clínicos,

docentes, estudiantes e investigadores, además de ayudar al clínico a comprender la

naturaleza progresiva de la enfermedad pulpar y periapical y a dirigir el tratamiento más

apropiado para cada condición.8,9

A finales del 2009, la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) publicó una nueva

terminología para el diagnóstico clínico, fundamentada en las conclusiones obtenidas en el

Primer Encuentro de Consenso sobre el tópico de Estandarización de Terminología

Diagnóstica utilizada en Endodoncia, realizado el 3 de Octubre del 2008 en Chicago, Illinois,

EEUU. Tanto la Asociación Americana de Endodoncia como el Colegio Americano de

Endodoncia, han aceptado estos términos y recomiendan su uso en todas las disciplinas de

la Odontología y profesiones de la salud. 8,9

9

Cada uno de los diagnósticos está bien definido con sus características clínicas y

radiográficas, es práctica y comprensible. Esta clasificación es la que actualmente se aplica

en la Clínica de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional

Autónoma de Nicaragua, UNAN – León.

La clasificación es la siguiente:

a. 1. Diagnóstico pulpar

Pulpa normal 8

Clínicamente:

Está libre de síntomas y responde positivamente dentro de parámetros normales a las

pruebas de sensibilidad.

Radiográficamente:

No hay alteraciones periapicales.

Pulpitis reversible 8

Su diagnóstico clínico se basa en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la

pulpa vital inflamada es capaz de retornar a la normalidad.

Clínicamente:

No existen antecedentes de dolor espontáneo.

Hay dolor transitorio de leve a moderado provocado por estímulos: frío, calor, dulce.

Puede haber restauraciones fracturadas o desadaptadas o caries.

Pruebas de sensibilidad positivas, térmicas y eléctricas.

Radiográficamente:

No presenta alteraciones.

10

Pulpitis irreversible sintomática 8

Su diagnóstico clínico está basado en hallazgos subjetivos y objetivos indicando que la

pulpa vital inflamada es incapaz de repararse.

Clínicamente se caracteriza por:

Dolor referido, espontáneo de moderado a severo.

Dolor a los cambios térmicos.

Dolor que permanece después de retirado el estímulo

Presencia de caries.

Dolor a la percusión.

Pruebas de sensibilidad positivas térmicas y eléctricas.

Radiográficamente puede observarse:

Engrosamiento del espacio del ligamento periodontal.

Caries.

Restauraciones profundas.

Pulpitis irreversible asintomática 8

Su diagnóstico clínico está basado en hallazgos subjetivos y objetivos indicando que la

pulpa vital inflamada es incapaz de repararse.

Clínicamente:

No hay síntomas clínicos.

Puede haber exposición pulpar por caries, fractura coronal complicada sin tratamiento.

Las pruebas de sensibilidad resultan positivas, con respuesta anormal prolongada y

en ocasiones retardada.

Radiográficamente puede presentarse:

Sin alteración periapical.

Posible engrosamiento del espacio periodontal.

Caries, restauraciones profundas o trauma.

11

Necrosis pulpar 8

Es un diagnóstico clínico que se acompaña de manifestaciones subjetivas y objetivas

que indican pérdida de vitalidad de la pulpa dental.


Ausencia de síntomas por lo general.

Pérdida de la translucidez y la opacidad de la corona.

Cambio de color coronal que puede ser de matiz pardo, verdoso o gris.

Presencia de dolor a la percusión y movilidad.

Ausencia de respuesta a las pruebas sensibilidad.

Radiográficamente se manifiesta con:

Ligero ensanchamiento del espacio periodontal.

Caries.

Restauraciones profundas.

Previamente tratado8

Es un diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido endodónticamente tratado

Radiográficamente:

No existen cambios en los tejidos de soporte circundante.

Conducto radicular se observa obturado.

Previamente iniciado 8

Es un diagnóstico clínico que indica que el tratamiento endodóntico diente ha sido

previamente iniciado.

Radiográficamente.

No existen cambios en los tejidos de soporte.

12

a. 2. Diagnóstico Periapical

Tejidos apicales sanos8


Periodonto perirradicular sano.

Respuestas negativas a la palpación y percusión.

Radiográficamente se observa:

Espacio del ligamento periodontal uniforme.

Lámina dura intacta.

Periodontitis apical sintomática.8

Clínicamente se manifiesta con:

Dolor espontáneo o severo.

Dolor localizado persistente y continuo.

Dolor tan severo que puede interrumpir actividades cotidianas.

Sensación de presión en la zona apical del diente.

Dolor a la percusión y palpación.

Radiográficamente:

Puede observarse ensanchamiento del espacio periodontal.

Puede o no estar asociada a radiolucidez apical.

Periodontitis apical asintomática.8

Clínicamente:

Generalmente es asintomática o asociada a molestia leve.

Los tejidos circundantes se observan dentro de parámetros normales.

Hay sensibilidad a la palpación.

Hay respuesta positiva a la percusión.

Las pruebas de sensibilidad y eléctricas son negativas.

Radiográficamente se manifiesta por una zona radiolúcida apical de origen pulpar.

13

Absceso apical agudo.8

Se trata de un proceso infeccioso provocado por una necrosis pulpar.

Clínicamente ser caracteriza por:

Ser de inicio rápido.

Dolor espontáneo, constante y/o pulsátil.

Dolor localizado y persistente

Sensación de diente extruido.

Inflamación intra o extraoral.

Dolor a la presión, percusión y palpación.

Movilidad aumentada.

Malestar general.

Radiográficamente:

Puede o no revelar cambios en el tejido circundante periapical.

Puede observarse ensanchamiento del espacio periodontal o una zona de

reabsorción ósea apical, asociada a una periodontitis apical asintomática.

Absceso apical crónico.8

Clínicamente se trata de un proceso infeccioso provocado por una necrosis pulpar y

caracterizado por un comienzo gradual.

Asintomático o con ligera sensibilidad.

Presencia de fístula.

Pruebas de sensibilidad negativas.

Radiográficamente se observa una zona radiolúcida apical.

Osteitis condensante.8

Clínicamente:

Es un proceso inflamatorio crónico de baja intensidad.

Puede o no responder a pruebas de sensibilidad.

Puede o no ser sensible a palpación y/ o percusión.

14

Radiográficamente se determina por:

Presencia de una zona radiopaca apical difusa concéntrica alrededor del tercio apical

radicular.

Se mantiene el espacio del ligamento periodontal.

B. Pulpa vital y Pulpa no vital

En general, las patologías pulpares y periapicales son de naturaleza inflamatoria y/o

infecciosa. La progresión de la enfermedad pulpar es similar a los cambios que se dan en

otros tejidos conectivos. Típicamente, la enfermedad progresa a través de las siguientes

etapas: pulpa normal o sana, inflamación (pulpitis), necrosis, infección y pérdida del tejido

pulpar (conductos despulpados). 9

Teniendo en cuenta la clasificación de las afecciones pulpares y periapicales según la

Asociación Americana de Endodoncia, y debido a que la determinación del límite apical se

basa en la presencia o ausencia de vitalidad pulpar, para efectos de este estudio, los

diagnósticos se reorganizaron en dos grandes grupos: pulpas vitales y no vitales, tal como

los clasifica el Dr. Gabriel Tobón. 10

b. 1 Pulpa vital.

Se considera que la pulpa está vital, cuando responde positivamente a las pruebas de

sensibilidad: frío, calor, test pulpar eléctrico. 10

Incluye los siguientes diagnósticos: 10

Pulpa sana

Pulpitis reversible

Pulpitis irreversible asintomática

Pulpitis irreversible sintomática

15

b. 2 Pulpa no vital

La pulpa se considera no vital, cuando no responde a las pruebas de sensibilidad

pulpar: frío, calor o eléctrica. 10

Incluye los siguientes diagnósticos:

Necrosis pulpar

Periodontitis apical sintomática

Periodontitis apical asintomática

Absceso apical agudo

Absceso apical crónico

La patología osteítis condensante, puede clasificarse como vital o no vital, debido a que

puede o no responder a pruebas de sensibilidad. En el caso de los dientes previamente

tratados o iniciados, no pueden clasificarse como vitales o no vitales, porque se desconoce el

diagnóstico inicial. 10

C. Obturación del conducto radicular

La obturación del conducto radicular es la etapa final del tratamiento de Endodoncia y

consiste en llenar la totalidad del sistema de conductos radiculares incluyendo sus complejas

vías anatómicas, de forma hermética y densa, con materiales no irritantes. 11

c. 1. Importancia de la obturación y su relación con éxito-fracaso

La obturación tiene un valor fundamental en el éxito del tratamiento de conductos a

mediano y largo plazo, por lo que su objetivo final es la obturación completa del sistema de

conductos radiculares para lograr la preservación del diente como una unidad funcional sana.

7

Alrededor del 90% de los tratamientos endodónticos realizados, manifiestan una evolución

favorable. Sin embargo, sigue existiendo un 10% de fracasos por causas anatómicas,

bacteriológicas, diagnósticas o de técnicas clínicas, tanto endodónticas como

16

restaurativas.Se ha observado que aproximadamente el 60% de aquellos casos

considerados como fracasos endodónticos se deben a la obturación incompleta del conducto

radicular. La mayoría de autores, ha defendido la teoría de que el éxito en la endodoncia

depende en gran medida de una adecuada obturación, ya que de nada servirán los cuidados

de la asepsia, la ejecución de una técnica atraumática y la preparación biomecánica

cuidadosa, si la obturación es defectuosa.12, 13, 14

Por tanto, la obturación endodóntica representa un paso esencial en el tratamiento de

conductos que incide de forma importante en el logro de altas tasas de éxito, incluso en

conductos radiculares infectados.15

c. 2. Objetivos de la obturación

La finalidad básica de la obturación de los conductos radiculares consiste en aislarlos

por completo del resto del organismo, para mantener los resultados de la preparación. De

acuerdo con Laurichesse y Breillat, la obturación persigue un objetivo técnico y otro

biológico.6

Objetivo técnico

El objetivo técnico de la obturación endodóntica, es rellenar de la manera más

hermética posible, la totalidad del sistema de conductos con un material que sea estable y se

mantenga de forma permanente, sin sobrepasar sus límites, es decir sin alcanzar el

periodonto, con el fin de evitar la recontaminación del conducto por microorganismos

remanentes o por nuevos invasores a través del acceso coronal o por falta de un buen

sellado apical. 6, 16

Objetivo biológico

La obturación radicular deberá ser capaz de destruir los microorganismos residuales

para evitar su paso o crecimiento. Al no llegar productos tóxicos al periápice, se dan las

condiciones apropiadas para la reparación apical; los propios medios de defensa del

organismo podrán, por lo general, eliminar las bacterias, componentes antigénicos y restos

histicos que hayan quedado junto al ápice y completar la reparación.6,16

17

Al cumplir con los objetivos técnico y biológico de la obturación, se logra el objetivo final, que

consiste en mantener el diente funcional en boca.6

c. 3 Importancia del sellado tridimensional.

La obturación tridimensional consiste en rellenar todo el sistema de conductos

radiculares, desde su inicio en la cámara pulpar hasta su terminación apical. Esto significa,

ocupar el espacio creado por la preparación y rellenar los espacios propios de la intrincada

anatomía, a saber: anfractuosidades, conductos laterales, deltas apicales, etc., con

materiales biológicamente tolerados capaces de impedir la filtración marginal y crear un

ambiente propicio para la regeneración tisular.17, 18

El papel de la obturación tridimensional es impedir la colonización bacteriana y evitar

la percolación y microfiltración de microorganismos, sus productos y contenido del sistema

de conductos hacia los tejidos periapicales adyacentes. Un material inerte debe ocupar todo

el espacio preparado para impedir la presencia de fluido tisular y de microorganismos. Epley

y Shilder sugirieron que el material de obturación ideal debía adaptarse muy bien a las

paredes el conducto y sus irregularidades y que la totalidad el conducto debía ser

compactada densamente con una masa homogénea de gutapercha. 7, 19,20,

Cuando la obturación no rellena completamente la luz del conducto radicular, las

bacterias encuentran el espacio apropiado para desarrollarse y producir una lesión

perirradicular o mantener una lesión preexistente. Este hecho refuerza el concepto de la

necesidad de eliminar todos los espacios vacíos que puedan albergar microorganismos.15, 18

D. Límite apical de obturación.

El límite apical, identifica la profundidad que debe alcanzar el llenado del conducto en

la obturación. Es uno de los aspectos más controversiales en la terapia endodóntica pues

durante décadas, este punto ha sido y continua siendo, un tópico de discusión entre

especialistas de la endodoncia; esa falta de unidad de criterio entre los autores, puede

deberse a la gran complejidad de la anatomía radicular. 21,22, 23,24

18

Kuttler en 1958, realizó uno de los más exhaustivos estudios que se hayan publicado

sobre anatomía apical y a partir de innumerables mediciones, logró determinar que la

distancia media entre la unión cemento-dentaria y el foramen apical, era de 0,52 mm en los

dientes de un grupo de pacientes de 18-25 años, y de 0,63 mm en un grupo de individuos de

más de 55 años. Observó también que, en más del 50 por ciento de los casos, la unión

cemento-dentinaria se hallaba a esa distancia del foramen y que este era el punto más

estrecho del conducto radicular23.

Los estudios de Kuttler fueron fundamentales para que muchas generaciones de

odontólogos mantuvieran los límites de las preparaciones endodónticas en el interior del

conducto radicular .Teóricamente, este punto de vista es correcto, ya que la constricción

aseguraría un buen tope apical para la preparación y la obturación del conducto radicular,

redundando en un máximo respeto por la salud de los tejidos periapicales .Sin embargo,

desde 1929, Coolidge sugirió que la posición de la unión cemento-dentinaria puede ser muy

variable, ya que a menudo tiene límites poco precisos, puede encontrarse a distintos niveles

y no siempre se corresponde con el lugar más estrecho del conducto radicular. 23

Para Orban, 1930, desde el punto de vista práctico, es completamente imposible

utilizar la unión cemento-dentinaria como referencia para determinar el límite apical de la

preparación endodóntica.23

Ricucci y Langeland, 1998, sostienen que la localización anatómica de la constricción

apical no puede ser determinada con exactitud, y observaron casos en los que su posición se

encontraba a más de 3,5 mm del ápice anatómico. 23

Como podemos observar, en base a estas opiniones, aunque sería deseable,

desafortunadamente no es posible terminar la preparación y obturación del conducto

radicular al nivel de la unión cemento-dentinaria,, puesto que éste es un punto de referencia

histológico que no puede ser identificado clínicamente con exactitud (Somma et al, 2012) y

puede fluctuar entre 0,5 hasta 3 mm del vértice anatómico, de tal manera, que la forma más

tradicional y aceptada en la determinación del límite de trabajo es a través de la radiografía,

donde el objetivo es llegar con la instrumentación y luego con la obturación radicular de 0.5

a 1 mm del ápice radiográfico. 23

19

Por otro lado, otros autores como Green (1960) y Schilder(1967), Castellucci (2005)

defienden la preparación y obturación de los conductos hasta su extremo radiográfico, en el

punto donde el conducto radicular alcanza radiográficamente la superficie externa de la raíz,

o hasta una zona muy cercana al ápice radiográfico (Seltzer,1968), precisamente debido a la

variabilidad en la posición del foramen apical principalmente en las raíces con curvatura,

donde el foramen no coincide con el vértice anatómico de la raíz, y puede estar desplazado

de 1 a 3 mm con respecto a dicho vértice, como lo demuestran estudios más recientes sobre

dientes extraídos realizados por Stambolsky (2004) y Marroquín (2004). 23

A pesar de todas estas discrepancias, por lo general se acepta que la preparación se

debe mantener dentro del conducto radicular, para prevenir un daño irreparable a los tejidos

periapicales. 23

d. 1 Límite apical según diagnóstico

Algunos investigadores afirman que el límite apical de la preparación del conducto y

por ende de la obturación, depende del tipo de patología que presente el diente a tratar.25

Para Soares, tanto en dientes vitales como no vitales, el límite apical de obturación se

debe mantener a un 1mm del vértice radiográfico, lo que será suficiente para confeccionar el

tope apical, que servirá como receptáculo para los materiales de obturación17.

Limite apical en dientes vitales

Grove determinó que, después de la erupción del diente, la porción terminal de la raíz

está formada íntegramente por cemento, y que la pulpa no se extiende más allá de la zona

en la que comienza este tejido. Por lo tanto, si la pulpa termina en la unión cemento-

dentinaria y debe ser removida a este nivel, la preparación del conducto según este autor,

también debe terminar en este punto y no sobrepasarse de él. No es conveniente invadir más

allá de la constricción apical al instrumentar o al obturar los conductos radiculares, a fin de

mantener esta zona intacta ya que el muñón pulpar o endoperiodontal, permite la aposición

de cemento secundario una vez realizada la obturación, lo que es de gran importancia para

la reparación apical y periapical. 5, 21, 23,24

20

De acuerdo con este criterio, el límite apical en dientes vitales estaría localizado a

nivel de la unión cemento dentinaria, un límite histológico que tiene su referencia clínica en

la constricción apical, ubicada de 0.5 a 1 m del ápice radiográfico, ya que el objetivo de una

biopulpéctomia, es remover el tejido orgánico del conducto radicular y crear condiciones

morfológicas para proceder a una obturación correcta. 17, 23,24

Canalda y Mario Roberto Leonardo, consideran que en los dientes vitales

(Biopulpéctomias), el nivel de obturación debe ser de 1 a 2 mm del ápice radiográfico, con el

propósito de no lesionar el muñón pulpar.5,6

Limite apical en dientes no vitales

En los dientes con pulpa mortificada, el objetivo de la preparación del sistema de

conductos además de remover los restos tisulares, dar forma y dimensiones, es eliminar o

reducir la cantidad de microorganismos presentes, ya que ellos desempeñan un papel muy

importante en la patogenia de las patologías pulpares y perirradiculares. Cuando hay

necrosis pulpar, las bacterias y sus productos, así como restos de dentina infectados pueden

permanecer en la porción más apical del conducto radicular, poniendo en peligro la

reparación. Por tanto, es necesario eliminar el contenido séptico del conducto: las bacterias,

sus productos y restos necróticos tisulares que permanezcan entre la constricción y el

foramen apical a través de la limpieza mecánica con las limas, coadyuvada con una

abundante irrigación ,por lo que estaría justificado preparar y obturar el conducto hasta su

extremo radiográfico, en el punto donde el conducto radicular alcanza radiográficamente la

superficie externa de la raíz, o hasta una zona muy cercana al ápice radiográfico, tal como lo

indican Green, Schilder y Castellucci entre otros.15,17,23,26

Otros autores como Canalda y Mario Roberto Leonardo, consideran que en los dientes

no vitales sin lesión periapical (Necropulpectomias I), el nivel de obturación debe ser 1 a

2mm del ápice radiográfico, con la finalidad de no lesionar el muñón pulpar, básico para la

reparación. 5,6.

En los dientes no vitales con reacción periapical crónica, (Necropulpectomías II), debido a

que la unión cemento dentina conducto está ausente de forma total o parcial, por reabsorción

del ápice radicular provocada por acción clástica de los procesos apicales crónicos de larga

data, los procedimientos endodónticos deben ejecutarse hasta las proximidades del ápice

radiográfico pero sin sobrepasarse, puesto que la reacción de los tejidos es más leve

21

cuando la instrumentación se realiza antes del ápice en comparación con la instrumentación

más allá del mismo (Seltzer et al). 15,21

En diferentes estudios, se ha observado que en los conductos radiculares infectados,

las más altas tasas de éxito se obtuvieron cuando la obturación quedó de 0 a 2 mm del ápice

radiográfico. A su vez, las tasas de éxito disminuyeron hasta en un 20 % cuando la

obturación quedó a más de 2 mm del ápice radiográfico (corta) o se sobrepasó más allá de

él.15

En resumen, a través del análisis de la literatura consultada, podemos concluir que el

punto apical elegido como referencia para determinar la longitud de la preparación y

obturación del conducto radicular, continúa siendo tan importante como controversial; y

constituye una elección particular de cada operador, basada en la filosofía de la escuela que

se adapte mejor a su método de trabajo personal, y fundamentados siempre en los

principios biológicos y clínicos, que sugieren que la instrumentación y obturación no deben

extenderse más allá del foramen apical.15

E. Valoración radiográfica en endodoncia

Ningún adelanto científico por sí solo, ha contribuido tanto a mejorar la salud dental,

como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos catódicos, por el

profesor Wilhelm Konrad Roentgen en noviembre de 1885.

Durante un tratamiento endodóntico, en cada paso clínico desde el diagnóstico hasta

los controles postoperatorios, se necesita de la comprobación radiográfica basada en una

correcta interpretación de las imágenes resultantes considerando las limitaciones inherentes

a la toma radiográfica.

Existen varias técnicas radiográficas periapicales aplicables en Endodoncia, siendo

una de las más importantes la técnica de paralelismo.

e. 1 Técnica de paralelismo

La esencia de la técnica de paralelismo (también llamada técnica del ángulo recto, o

técnica de cono largo) radica en que la película radiográfica, se mantiene paralela al eje

axial de los dientes y el rayo central del haz se dirige perpendicularmente, formando un

22

ángulo recto con los dientes y con la película. Esta orientación de la película, los dientes y el

rayo central minimiza la distorsión geométrica.27

Esta es una técnica poco utilizada, aun cuando la orientación en paralelo de la

película y dientes, junto con un rayo central perpendicular a la película y una distancia de la

fuente de rayos X relativamente lejos del diente permiten obtener una imagen con menos

ampliación y mayor definición. Dada la anatomía de la zona, para que la película quede

paralela al eje mayor del diente, debe alejarse o no quedar adosada al paladar o cara lingual,

(excepto en la zona de los molares inferiores). Para lograrlo, existen una serie de dispositivos

específicos para la zona anterior y para la zona posterior. 28

Las ventajas de esta técnica, en comparación a la técnica bisectriz del ángulo, son las

siguientes:

Permite una mayor exactitud diagnóstica.

Mejor reproducción de la zona apical que en la técnica de la bisectriz.

Mayor exactitud en la reproducción de la longitud dentaria.

Se obtiene una relación corono radicular más real que con la técnica de la

bisectriz.

Permite detectar de mejor manera caries recidivantes, caries proximales y

desajustes proximales debido a la casi nula angulación vertical.

Permite observar mejor el grado de reabsorción ósea.

Brinda la posibilidad de obtener radiografías estandarizadas en el tiempo, útiles

para los controles postoperatorios.29

Las desventajas de esta técnica son:

Requiere de una aparatología especial.

Mayor costo operacional, debido al uso de los posicionadores.

Produce ciertas molestias al paciente, al presionar el paladar o el piso de la boca.

Mayor tiempo de exposición, ya que esta técnica utiliza una mayor distancia objeto -

foco .

23

Contraindicada en pacientes con paladares bajos o inserciones musculares altas, ya

que no se logra que la película cubra los extremos apicales de los dientes a estudiar29.

Técnica

Se coloca el receptor de imagen en un soporte y se sitúa en la boca paralelo al eje

longitudinal del diente que se está estudiando.

Se dirige la cabeza del tubo de rayos X en ángulo recto en los planos vertical y

horizontal, tanto con el diente como el receptor de imagen.

Utilizando un soporte de placa con posiciones prefijadas del receptor de imagen y de

la cabeza del tubo de rayos X se logra que la técnica sea reproducible.30

e. 2.Aplicación de la técnica del paralelismo en Endodoncia.

De todas las especialidades de la Odontología, la Endodoncia es una de las que más

necesita de radiografías, desde el diagnóstico, durante el tratamiento y en los controles

posoperatorios.5, 31

La radiografía obtenida mediante la técnica del paralelismo es de gran ayuda para el

profesional, ya que se obtiene una imagen con una menor distorsión, facilitando el

establecimiento de una longitud de trabajo adecuada para el diente a tratar.5

Una radiografía periapical es necesaria para determinar otros factores relacionados

con el tratamiento endodóntico además de la longitud tales como: anatomía, curvatura del

conducto, alteraciones fisiológicas y patológicas, lo que permitirá definir la dificultad del

tratamiento e incluso su pronóstico. Adicionalmente, se requiere de radiografías operatorias

para confirmar la longitud de trabajo, y radiografías posoperatorias para evaluar la calidad

radiográfica del tratamiento en cuanto a longitud, condensación y homogeneidad de la

obturación endodóntica. 31

La evaluación postoperatoria del tratamiento, se realizará de una forma más confiable

con radiografías estandarizadas, utilizando la técnica de paralelismo. 31

24

F. Calidad técnica del tratamiento endodóntico.

Conocer el resultado de los tratamientos de conductos es determinante para justificar la

toma de decisiones clínicas .15

De forma general se acepta que el resultado y/o pronóstico del tratamiento

endodóntico está correlacionado positivamente con la calidad técnica de la obturación del

conducto radicular, ya que como ha sido demostrado por diversos estudios epidemiológicos,

la prevalencia de patología periapical aumenta en dientes con obturaciones endodónticas

insatisfactorias.1, 2, 32, 33

Diferentes variables afectan la calidad técnica de la obturación: la longitud del material

de obturación en relación con el ápice radiográfico, la densidad de la obturación (presencia

de espacios), la conicidad del conducto y la incidencia de errores de procedimiento. Sin

embargo, la mayoría de estudios se basan en la evaluación de la longitud y la densidad de la

obturación, criterios usados por Saunders. 31, 32, 33

G. Valoración radiográfica de la calidad del tratamiento endodóntico.

Los métodos usados para evaluar el resultado técnico del tratamiento de conductos se

han basado principalmente en la evaluación radiográfica (Buckley & Spangberg 1995,

Saunders et al. 1997), ya que la imagen radiográfica de la obturación del conducto radicular,

refleja su anatomía original y revela detalles específicos acerca de la obturación, permitiendo

evaluar su calidad. 1, 32, 33

Según el informe de consenso de la Sociedad Europea de Endodoncia (2006), un

adecuado tratamiento endodóntico, debería incluir una radiografía de control, que muestre un

conducto radicular completamente obturado sin espacios entre el relleno y las paredes del

conducto, además de un límite apical ubicado entre 0,5-2 mm del ápice radiográfico para

prevenir posibles complicaciones post tratamiento.33

25

Es importante considerar que, aunque la calidad técnica de la obturación interpretada

por medio de las radiografías es importante para evaluar la calidad del tratamiento, ésta no

refleja el resultado final del mismo. Los esfuerzos antisépticos y asépticos durante el

tratamiento, la calidad de la preparación del conducto, materiales y rutinas usadas,

regímenes antibacterianos son, entre muchos, factores pronósticos que no se pueden

evaluar a través de una radiografía. (Eriksen et al. 2002). Aunque la radiografía post

operatoria nos puede dar una idea del porcentaje de éxito esperable, se necesita una

evaluación a largo plazo para determinar el éxito clínico. 1, 31

g. 1. Densidad de la obturación endodóntica

La densidad de la obturación endodóntica, se refiere a su homogeneidad radiográfica.

El material de obturación debe observarse con una radiopacidad constante desde la zona

coronal hasta la región apical, sin presencia de poros, fisuras o vacuolas en el interior de la

masa obturadora. 29, 34, 31

Es conveniente considerar que la región coronal en conductos amplios aparece más

radiopaca que la región apical, debido a las diferencias de masa del material. Los márgenes

de la obturación deben de ser bien definidos y sin presencia de espacios radiolúcidos lo que

nos indicaría una buena adaptación del material a los bordes del conducto.29, 31

Pequeñas burbujas y zonas de menor radiopacidad en la radiografía post obturación

deben interpretarse como áreas de escasa compactación del material obturador. Además, el

clínico debe recordar que éstas generalmente son de mayor envergadura que lo observado

en la imagen radiográfica.6

La densidad de la obturación puede clasificarse como aceptable o inaceptable.35

Aceptable: Cuando la obturación se observa homogénea, con una radiopacidad constante,

con una buena condensación sin espacios visibles.31, 35

Inaceptable: Cuando la obturación no se observa homogénea, radiopacidad no uniforme,

pobre condensación con espacios visibles.35

26

La correlación entre densidad de la obturación y pronóstico no es aún tan clara. Varios

estudios (Sjogren et al 1990, Marques et al 1998) reportan que no hay diferencias entre las

obturaciones bien compactadas y las inadecuadamente compactadas. Mientras que

Strindberg 1956, Kerekes & Tronstad 1979, Chugal et al. 2003, Stoll et al. 2005, han

encontrado que cuando una obturación es menos densa y no es homogénea, podría tener un

impacto negativo en el resultado del tratamiento ya que podría permitir la microfiltración,

considerada la causa principal de periodontitis apical. Por su parte, Chugal et al. (2003)

demostró que una obturación homogénea y sin espacios vacíos está fuertemente

correlacionada con un menor riesgo de enfermedades postratamiento. 1,32

g. 2. Longitud de la obturación en relación con el ápice radiográfico

La longitud de la obturación, se refiere a la distancia hasta donde se extiende el

material de obturación del conducto. Radiográficamente, el relleno debe extenderse lo más

cerca posible de la unión cemento dentinal, con un límite apical que dependerá del

diagnóstico de la pieza dental tratada. 5.7

Como se mencionó anteriormente, en el caso de dientes con pulpa vital con el fin de

preservar la vitalidad del muñón pulpar, el nivel apical será de 0.5 a 1 mm del ápice

radiográfico y en dientes sin vitalidad pulpar, el límite apical será de 0 a 0.5 mm del ápice

radiográfico. 5, 17, 21, 22, 23, 24

Sin embargo, la mayoría de estudios consideran que la longitud o extensión apical de

la obturación es adecuada o ideal cuando queda de 0 a 2 mm del ápice radiográfico

independientemente del diagnóstico. 33

Sjogren et al. (1990) y Smith et al. (1993) han reportado que la longitud de la

obturación, con respecto al ápice radiográfico, afecta significativamente el resultado del

tratamiento de conductos, con tasas de reparación de 87-94% asociada a obturaciones que

terminan de 0-2 mm antes del ápice radiográfico. Por el contrario, bajas tasas de reparación

se han asociado a obturaciones “cortas” que terminan a más de 2 mm del ápice radiográfico

(68–77.6%) y con obturaciones sobrepasadas que extruyen más allá del ápice (75–76%). 1,2

27

Se ha observado que las obturaciones realizadas de 0–2 mm del ápice radiográfico

están asociadas con menos enfermedades post tratamiento que aquellas realizadas a

distancias mayores de 2 mm del ápice radiográfico. (Saunders et al. 1997, Boltacz-

Rzepkowska & Pawlicka 2003)1

Según los criterios usados por Barrieshi- Nisair et al. 2004, la longitud de obturación

del conducto radicular se clasifica como: 32

Aceptable: Cuando la obturación del conducto termina ≤ 2 mm por debajo del vértice

radiográfico.

Sobreobturado: Cuando la obturación del conducto termina más allá del vértice

radiográfico.

Subobturado: Si la obturación del conducto termina > 2 mm más corto del vértice

radiográfico

g. 3. Obturación Ideal.

Se considera que la obturación endodóntica ideal es aquella que termina de 0 a 2 mm

el ápice radiográfico, sin espacios vacíos en los conductos, que mantiene la anatomía

original, sin evidencia de desviación apical, escalones o enderezamiento del conducto. 34

En la mayoría de estudios se menciona que la salud perirradicular está asociada con

una densidad adecuada de la obturación que termina radiográficamente dentro de los 2 mm

apicales, por lo que, un conducto radicular con una longitud de obturación aceptable y

además homogénea, se define como un trabajo endodóntico de buena calidad.2, 35

28

g. 4. Errores de la obturación

Un conducto radicular bien obturado es un reflejo de las aptitudes técnicas del operador y

en consecuencia, representa el éxito obtenido en todos los actos operatorios anteriores a esa

etapa. Al obturar, se pueden presentar diferentes errores, detectables radiográficamente,

tales como sobreobturación, subobturación, sobreextensión y subextensión: 36

Sobreobturación:

Es la extensión del material de obturación a través del foramen apical, sin embargo

implica que el espacio del conducto radicular ha sido obturado adecuadamente, es decir toda

la longitud del conducto se observa sin espacios radiolúcidos o burbujas en su interior.36

Subobturación:

Se presenta cuando no se ha alcanzado el límite de trabajo, aunque el conducto ha sido

bien rellenado con el material de obturación, es decir, cuando no hay espacios vacíos.36

Sobreextensión.

Se presenta cuando el material de obturación sobrepasa el límite apical y además,

quedan lagunas o espacios entre el conducto y el material de relleno. Según Goldberg es

una obturación pobre en tridimensionalidad.36

Subextensión.

Es el término que se refiere a aquella obturación que no llega al límite apical y además

se presentan lagunas o espacios vacíos en el relleno del conducto.5

En todo caso, cuando la obturación no rellena completamente la luz del conducto

radicular, en longitud y/o densidad, las bacterias encuentran el espacio apropiado para

desarrollarse y producir una lesión perirradicular o mantener una lesión preexistente.36

29

IV. Diseño metodológico.

4.1. Tipo de estudio.

Descriptivo de corte trasversal.

4.2. Área de estudio.

Clínica Multidisciplinaria de la Facultad de Odontología de la UNAN-León en el área de

endodoncia ubicada en el Campus Médico, al sur-este de la ciudad de León.

4.3. Población de estudio.

Las obturaciones en incisivos centrales superiores realizadas por estudiantes del cuarto

curso en la Clínica de Endodoncia durante el segundo semestre del año 2013 fueron 80, de

las cuales, 20 no cumplieron con alguno de los criterios de inclusión, por lo que la población

se conforma de 60 obturaciones.

4.4. Criterios de Inclusión.

Obturaciones realizadas por estudiantes de cuarto curso en la Clínica de Endodoncia

durante el segundo semestre del 2013.

Obturaciones en incisivos centrales superiores.

Obturaciones de conductos finalizadas.

Primera obturación endodontica realizada en el diente (no retratamiento).

4.5. Unidad de Análisis.

Cada una de las obturaciones en incisivos centrales superiores.

4.6. Variables estudiadas.

Longitud de la obturación.

Densidad de la obturación.

Calidad de la obturación.

30

4.7 Técnicas y procedimientos de recolección de información.

Calibración de los examinadores tanto para la toma de radiografía, como para el

análisis radiográfico de las obturaciones endodónticas:

La calibración de los examinadores para la toma de radiografía mediante la técnica de

paralelismo se llevó a cabo en el área de Radiología de la Clínica de Cirugía Oral en la

Facultad de Odontología, UNAN-León. Para dicho procedimiento se citó a un paciente, que

no formó parte del estudio, tomando 3 radiografías en el área anterosuperior cada

examinador, con el objetivo de estandarizar las imágenes obtenidas, posteriormente se

analizaron las radiografías por un docente del área de Radiología Oral y se aplicó el índice

de confiabilidad, que mide el porcentaje de acuerdo inter observador, obteniéndose un 87% y

82% para cada examinador respectivamente. El coeficiente de confiabilidad resultó de 0.310,

el cual es muy bajo, pero obedece a que en algunos criterios el acuerdo es muy alto, lo que

hace que la varianza sea cero.

Luego se hizo la calibración de los tres examinadores para el análisis radiográfico de la

obturación, por medio de la aplicación de una ficha de recolección de datos diseñada para tal

fin (Ver anexo Nº1), se probó su validez y confiabilidad realizando una prueba piloto, al

valorar radiográficamente diez obturaciones (las cuales no fueron parte de nuestra

población).

Con la ayuda de un negatoscopio, lupa y una regla milimetrada, se realizó el análisis en el

cuarto oscuro del área de Cirugía Oral, donde cada examinador analizó individualmente las

10 radiografías. Luego se hicieron las comparaciones de los resultados, en el caso de no

coincidir en el análisis se procedió a una nueva interpretación, donde se llegó a un resultado

final, posterior a esto se evaluaron con un endodoncista consultor, el cual comparó los

resultados obtenidos por los tres investigadores. Mediante esta prueba, se logró una mayor

coincidencia en la interpretación radiográfica de las obturaciones.

-Solicitud de autorización para captación de pacientes en la Clínica Multidisciplinaria:

Mediante cartas dirigidas al Director de Clínicas de la Facultad de Odontología UNAN-León,

al profesor principal de la Clínica de Endodoncia y a cada uno de los docentes del colectivo

31

de Endodoncia, se solicitó permiso para que se nos permitiese el acceso a la Clínica

Multidisciplinaria y contactar a los pacientes. (Ver anexo Nº 2)

-Selección de pacientes:

Se seleccionó a los pacientes que cumpliesen con los criterios de inclusión y se les explicó

el propósito del estudio, pidiendo su colaboración para ser parte del mismo. Los pacientes

que aceptaron colaborar, firmaron un consentimiento informado (Ver anexo Nº3)

-Toma de radiografía post operatoria para el análisis:

Se citó a los pacientes un día y hora determinados, para proceder a tomar una radiografía

postoperatoria con la técnica de paralelismo.

-Análisis radiográfico de la calidad de las obturaciones:

Cada examinador por separado, analizó las radiografías en el cuarto oscuro utilizando

negatoscopio, lupa y una misma regla milimétrica para determinar el límite apical y densidad

de la obturación, anotando sus valoraciones en la ficha de recolección de datos.

Se compararon los resultados obtenidos por los tres examinadores para cada obturación y,

en el caso de no coincidir en el análisis, se procedió a una nueva interpretación donde se

llegó a un consenso.

- Instrumento de recolección de la información:

El instrumento utilizado para la recolección de la información fue una ficha elaborada para tal

fin, conteniendo los datos generales del paciente, el diagnóstico y la información obtenida a

través del análisis de la radiografía post operatoria con relación a las variables consideradas

para este estudio: longitud, densidad y calidad de cada una de las obturaciones. (Ver anexo

Nº 1)

Para determinar el límite apical se obtuvieron los diagnósticos de la Historia Clínica, los

cuales se reclasificaron de acuerdo a la vitalidad pulpar en: pulpa vital y pulpa no vital.

32

4.8 Procesamiento y Análisis de Resultados.

Finalizada la recolección de información, se realizó el procesamiento y análisis de los

resultados obtenidos mediante un procesamiento manual, donde se analizó cada una de las

variables de acuerdo a su objetivo específico.

Los resultados se representan en tablas y gráficos de barras donde se exponen los

resultados en términos de porcentajes. Ambos fueron realizados en Microsoft Excel 2010.

(Ver anexo Nº 4)

33

4.9. Operacionalización de las Variables

Nombre de la

variable

Concepto Indicador Valor

Longitud de la

obturación

Distancia a la que se encuentra la

obturación con respecto al ápice

radiográfico.

-Historia Clínica

-Estudio radiográfico

Aceptable: Cuando se cumple la longitud establecida según el

diagnóstico:

En pulpas vitales: Cuando la obturación del conducto se

encuentra de 0.5 a 1mm antes del ápice radiográfico.

En pulpas no vitales: Cuando la obturación del conducto

se encuentra 0 a 0.5 del ápice radiográfico.

Sobreobturado: Cuando la obturación del conducto sobrepasa los

límites de la longitud establecida según el diagnóstico.

Subobturado: Cuando la obturación del conducto no alcanza el

límite de la longitud establecida según el diagnóstico.

Densidad de la

obturación

Homogeneidad radiográfica que

presenta el material de obturación

dentro del sistema de conductos.

-Estudio radiográfico

Aceptable: Densidad uniforme del relleno radicular sin poros y sin

espacios visibles en el conducto.

No aceptable: Densidad no uniforme del relleno con clara presencia

de poros y espacios visibles entre el material de obturación y las

paredes del conducto.

Calidad de la

obturación

Carácter de la obturación según

sus características en términos de

longitud y densidad.

-Ficha de recolección de

datos.

Aceptable: Cuando la obturación del conducto cumple con los

parámetros establecidos tanto en longitud como en densidad.

No Aceptable: Cuando la obturación del conducto no cumple con

alguno de los parámetros establecidos en longitud y densidad.

34

V. Resultados.

Se evaluaron un total de 60 obturaciones en incisivos centrales superiores mediante análisis

radiográfico de los parámetros longitud y densidad. 23 dientes eran vitales y 37 no vitales.

Un 78.26%( n= 18) de los 23 dientes vitales, mostraron una longitud aceptable; de ellos, el

13.04% (n=3), se encontraron sobreobturados y solamente un 8.69% (n=2), fueron

subobturados. (Ver Tabla 1).

De los 37 dientes no vitales, el 70.27%,(n= 26), presentaron una longitud aceptable; el

16.21% (n= 6), se encontraron sobreobturados, mientras que el 13.51% (n= 5) se

presentaron subobturados. (Ver Tabla 1).

Al analizar la densidad como un parámetro independiente, el 81.66% (n=49) de las 60

obturaciones se encontraron aceptables (n=49), mientras el 18.33% (n=11) presentaron

espacios entre el material de obturación y las paredes del conducto, considerándose no

aceptables. (Ver Tabla 2).

Al combinar los parámetros investigativos (longitud y densidad) para determinar la calidad de

las 60 obturaciones, el 68.33% se consideraron aceptables (n=41), mientras el 31.67% se

encontraron no aceptables (n=19). (Ver tabla 3).

35

VI. Discusión.

El objetivo de este estudio fue investigar la calidad de obturación de los conductos

radiculares por medio de la evaluación de las radiografías postoperatorias, basados en los

criterios longitud y densidad. Este trabajo, no fue diseñado para medir el éxito del

tratamiento endodóntico, ya que ello requeriría un extenso examen clínico y seguimiento.

Datos epidemiológicos sobre la calidad de las obturaciones endodónticas realizadas por

endodoncistas, odontólogos generales y estudiantes de odontología en diferentes países,

revelan que los tratamientos endodónticos inadecuados, constituyen la excepción y no la

regla, considerándose que una de las causas de la pobre calidad de los tratamientos es la

poca experiencia de los estudiantes graduados y poca comprensión de los principios

involucrados en la realización del tratamiento endodóntico. 37

Resulta difícil comparar los resultados de este estudio con otros resultados publicados,

debido a diferencias en los tamaños de las muestras, grupos dentarios examinados,

criterios utilizados en la evaluación, sistemas educativos y métodos de enseñanza-

aprendizaje. El nivel educativo ofrecido en Endodoncia en las diferentes escuelas de

Odontología ha sido un tema de gran interés (Qualtrough & Dummer 1997, Qualtrough et al.

1999, Hayes et al. 2001, Petersson et al. 2002, Barrieshi - Nusair et al. 2004, Eleftheriadis &

Lambrianidis 2005, Lynch & Burke 2006, Er et al. 2006, Sonntag et al. 2008). La calidad de la

educación, es una resultante de muchos factores tales como el tiempo dedicado a la

enseñanza teórica y también al entrenamiento preclínico, la relación docente- estudiante, el

nivel científico de los docentes, medios didácticos, métodos de evaluación, etc. 1, 37

Por tales razones, para analizar de forma objetiva los resultados encontrados en el presente

estudio, debemos considerar que la enseñanza de la Endodoncia en la Facultad de

Odontología en la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN-León, hasta el año

2013, inicia en el cuarto año de la carrera. Los estudiantes realizan 30 horas prácticas de

Preclínica en un semestre. Luego, en el siguiente semestre, realizan 4 horas de clínica por

semana acumulando un total de 60 horas de práctica clínica durante el semestre.

El tiempo dedicado a la enseñanza-aprendizaje en Preclínica y Clínica de Endodoncia,

además de la afectación producida por la ausencia e incumplimiento de los pacientes,

36

obliga al estudiante a realizar el trabajo bajo presión, siendo éstos algunos de los factores

que influyen en el resultado técnico del procedimiento, es decir, en la calidad de las

obturaciones y por ende, en la adquisición de habilidades y conocimientos que se traducen

en el logro o no, de la competencia del componente que es: “Realiza tratamientos de

endodoncia en dientes anteriores de pacientes que asisten a las Clínicas Multidisciplinarias

para adquirir habilidades en el manejo clínico de las patologías pulpares y periapicales,

cumpliendo con todos los principios y pasos clínicos que exige el tratamiento”

LONGITUD

Con relación a la longitud de la obturación, como podemos observar en los resultados de

este estudio, el 78.26% de las 23 obturaciones realizadas en dientes vitales y el 70.27%, de

las 37 obturaciones realizadas en dientes no vitales, mostraron longitudes aceptables, siendo

el principal error técnico encontrado en ambos diagnósticos la sobreobturación, con un

13.04%(n=3) en dientes vitales y 16.21 % (n=6) en los no vitales.

Estos resultados, podrían considerarse similares a los publicados por Lynch & Burke 2006,

quienes evaluaron la calidad radiográfica de las obturaciones realizadas por estudiantes de

pregrado en 100 dientes uniradiculares en la Escuela de Odontología y Hospital de la

Universidad de Cork, Irlanda, de las cuales el 70 % (n=63) fue aceptable -dentro de los

últimos 2 mm del ápice -; 21%(n=19) se encontraron subobturadas- a más de 2 mm antes del

ápice- y 9% (n=8) sobreobturadas- extendidas más allá del ápice. 38

Entre los factores que podrían incidir en el establecimiento de la longitud de la obturación,

determinada por el límite apical, podemos mencionar como uno de los más relevantes, la

técnica radiográfica utilizada. De acuerdo a los reportes publicados, en la mayoría de

Escuelas de Odontología, incluyendo la Facultad de Odontología de la UNAN-León, los

estudiantes por lo general utilizan la técnica bisectriz del ángulo para tomar la radiografía

inicial y así determinar el límite apical. La distorsión de la imagen obtenida con esta técnica,

muchas veces dificulta la interpretación radiográfica y el establecimiento del límite de trabajo

adecuado de acuerdo al diagnóstico clínico. Forsberg demostró que las obturaciones se

proyectan más cortas, es decir más coronales en las radiografías expuestas con la técnica

bisectriz del ángulo que con la técnica de paralelismo lo que conlleva a errores como sobre y

37

subobturaciones, que afectan la calidad e incluso, el resultado final del tratamiento

endodóntico.2

Si bien es cierto que algunos estudiantes hacen uso de la técnica de paralelismo para la

toma de la radiografía inicial, esto no nos asegura que la técnica haya sido correctamente

empleada, ya que la práctica de esta técnica no es común en la Facultad de Odontología de

la UNAN- León, lo que también podría llevar a errores en la determinación de la longitud.

La variabilidad de criterios en relación al límite apical ideal, es otro factor que parece incidir

en la interpretación de los resultados al analizar la variable longitud, ya que su determinación

a veces constituye una elección particular de cada operador siempre y cuando se

fundamente en principios biológicos y clínicos. Por otro lado, los parámetros utilizados en

este estudio podrían no coincidir con los criterios de algunos docentes del área de

Endodoncia.

La determinación imprecisa de la longitud de trabajo, es causa de accidentes como

formación de escalones, perforación apical, instrumentación incompleta, sobre

instrumentación y obturación deficiente del conducto: sobre y subobturación, lo que podría

provocar reagudización de la infección y de los síntomas, reinfección del canal radicular,

aparición de lesiones apicales, dolor persistente ; además, el inicio de la reparación

periapical puede prolongarse en el tiempo, aumentando así el número de fracasos por

regeneración incompleta de los tejidos periapicales.24

La subobturación y sobreobturación son errores técnicos que pueden ser explicados por

fallas al momento de la preparación del conducto, cuando se determina la longitud de trabajo,

cuando se conforma el tope apical o bien, producto de una pobre instrumentación o por

sobreinstrumentación. La inexperiencia de los estudiantes que ejercen fuerzas excesivas al

momento de utilizar los espaciadores manuales, combinado con una fluidez inadecuada del

cemento sellador y una incorrecta elección del cono maestro, también podrían provocar el

sobrepase del material de obturación, causando una sobreobturación. 24

38

DENSIDAD

En cuanto a la densidad de la obturación, el 81.66% (n=49) de las 60 obturaciones resultaron

aceptables, mientras el 18.33% (n=11), presentaron espacios entre el material de obturación

y las paredes del conducto, considerándose no aceptables.

Si bien es cierto que el porcentaje de obturaciones no aceptables fue bajo, ese 18.33%

(n=11) no debe ser minimizado porque, a través de muchas investigaciones se ha llegado a

la conclusión de que cuando una obturación es menos densa y no es homogénea, podría

tener un impacto negativo en el resultado del tratamiento endodóntico al permitir la

microfiltración, ya que las bacterias remanentes encontrarían el espacio apropiado para

desarrollarse y producir una lesión perirradicular o mantener una lesión preexistente.1, 15,18,33,

Las obturaciones no aceptables, con espacios vacíos, caracterizadas por presencia de

pequeñas burbujas y zonas de menor radiopacidad en la radiografía post obturación, deben

interpretarse como áreas de escasa compactación del material obturador, tomando en cuenta

que éstas generalmente son de mayor extensión que lo observado en la imagen radiográfica

y pueden deberse a una condensación carente de la fuerza suficiente realizada por el

operador, el uso de instrumentos inadecuados durante la compactación, conos accesorios

insuficientes o mal seleccionados y también por la falta de conicidad creada durante la

limpieza y conformación del conducto, es decir, por una preparación insuficiente.6, 37

En el estudio de Cork antes mencionado, se encontró que solamente el 10% de las 100

obturaciones en dientes unirradiculares presentaron espacios vacíos. Los autores atribuyen

este resultado a la calidad de la enseñanza preclínica y clínica de la Endodoncia en esta

Escuela de Odontología entre otros factores.38

CALIDAD RADIOGRÁFICA

Al evaluar la calidad radiográfica de las obturaciones realizadas en incisivos centrales

superiores por estudiantes de cuarto curso de la Facultad de Odontología de la UNAN- León

en el año 2013, en base a los criterios longitud y densidad, se determinó que el 68.33% de

las 60 obturaciones (n=41, se consideran aceptables.

39

En la mayoría de estudios se menciona que la salud perirradicular está asociada con

una densidad adecuada de la obturación que termina radiográficamente dentro de los 2 mm

apicales, por lo que, un conducto radicular con una longitud de obturación aceptable y

además homogénea, se define como un trabajo endodóntico de buena calidad.2,35

Al comparar estos resultados con los de otras investigaciones realizadas en Escuelas de

Odontología en diferentes países, se encontró que el porcentaje de conductos obturados de

forma aceptable o adecuada de acuerdo a los criterios longitud y densidad (68.33%) resultó

ser:

- Bastante cercano al publicado por Lynch & Burke en 2006, donde se determinó que la

calidad de las obturaciones realizadas en 100 dientes unirradiculares por estudiantes

de pregrado, en la Escuela de Odontología de la Universidad de Cork, Irlanda, fue

aceptable con un 63% de obturaciones consideradas como adecuadas. 38

- Superior al resultado encontrado por Kumar & Duncan 2012, en el Hospital Dental de

la Universidad de Dublín (Irlanda) donde se encontró que solamente un 49% de las 46

obturaciones realizadas en dientes unirradiculares por estudiantes de Odontología

fueron adecuadas. 4

- Inferior al resultado encontrado por Khabbaz et al. 2010, en la Escuela Dental de la

Universidad de Atenas (Grecia) que fue de 71% de obturaciones aceptables

realizadas en dientes anteriores por estudiantes de 4° y 5° año de Odontología. 37

Como podemos observar, la calidad de las obturaciones realizadas por estudiantes de

Odontología en diferentes poblaciones a nivel mundial ha sido ampliamente publicada y sus

resultados son variables. Como se mencionó al inicio de esta discusión, las razones que

podrían explicar las diferencias en los resultados reportados, son multifactoriales,

destacándose: la variabilidad en los criterios utilizados al analizar la calidad de la obturación,

número de la muestra, grupo dentario evaluado, la técnica radiográfica aplicada para obtener

la radiografía postoperatoria que, en el caso de algunos estudios reportados fue la técnica

de bisectriz del ángulo, mientras que en el presente estudio, se aplicó la técnica del

paralelismo; sin olvidar los sistemas educativos, métodos de enseñanza- aprendizaje y

habilidades adquiridas por los estudiantes durante la enseñanza preclínica y clínica de la

Endodoncia entre otros. 1,2,37,38

40

En general, se ha determinado que de un 30.1 a 47% de conductos fueron obturados

adecuadamente por los estudiantes. Sin embargo, cuando el procedimiento fue realizado

en la fase inicial de su aprendizaje, este valor disminuyó hasta un 13 %. Pero, si el

procedimiento se realizó en dientes con un solo conducto, como en el presente estudio, los

resultados fueron considerados de alta calidad en un 70-80%, de tal forma que podemos

concluir que los resultados obtenidos en este estudio, no se alejan de los promedios

alcanzados en otras Escuelas de Odontología, lo que consideramos alentador.33

Las causas de la calidad aceptable de las obturaciones encontradas en este estudio podrían

relacionarse con:

Una buena enseñanza tanto teórica como práctica impartida por los docentes que se

fundamenta en su alto conocimiento adquirido en el área.

Al interés por el estudiante de realizar tratamientos que favorezcan la salud del paciente.

Aunque la calidad de las obturaciones endodónticas realizadas en incisivos centrales

superiores por estudiantes de pregrado en la Facultad de Odontología UNAN – León fue

aceptable en un mayor porcentaje, (68.30 %), es necesario mejorar aún más esa calidad.

41

VII. Conclusiones

1. La calidad de las obturaciones realizadas en 60 incisivos centrales superiores por los

estudiantes del cuarto curso en Clínica de Endodoncia durante el segundo semestre

2013, se considera aceptable en un 68.33% de los casos (n=41).

2. La longitud de las obturaciones en incisivos centrales superiores realizadas por

estudiantes de cuarto curso en Clínica de Endodoncia, durante el segundo semestre

2013, se considera aceptable tanto en dientes con pulpas vitales como en los no vitales

(78.26% y 70.27% respectivamente).

3. La mayor dificultad técnica que se presentó al momento de determinar el límite apical,

fue la sobreobturación (9 casos: 3 vitales y 6 no vitales).

4. El porcentaje de obturaciones aceptables en densidad fue alto (81.66%; n=49).

5. Es necesario mejorar aún más la calidad técnica de las obturaciones realizadas por los

estudiantes de pregrado de la Facultad de Odontología de la UNAN-León.

42

VIII. Recomendaciones

A las autoridades de la Facultad de Odontología:

Iniciar los cursos preclínicos endodónticos en años inferiores para que así el estudiante

obtenga mayor experiencia y habilidades durante la formación en el pregrado.

Realizar una revisión del programa del componente Preclínica y Clínica de Endodoncia,

haciendo énfasis en la determinación correcta de la longitud o límite apical de la obturación,

que fue el principal error técnico encontrado, con el fin de mejorar la calidad de las

obturaciones realizadas por estudiantes de pregrado de la Facultad de Odontología de

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN - León.

Actualizar los métodos educativos aplicados en el área de Endodoncia.

A los docentes del área de Endodoncia:

Unificar criterios entre todos los docentes de esta área en relación a los parámetros más

utilizados para valorar la calidad de la obturación: longitud y densidad.

Enfatizar en el entrenamiento de los estudiantes en la técnica de obturación.

Entrenar a los estudiantes en el uso de nueva tecnología tal como medición electrónica de

la longitud de trabajo.

Implementar el proceso enseñanza - aprendizaje con tecnología audiovisual.

Estimular a los estudiantes a utilizar la técnica de paralelismo para la toma de la radiografía

preoperatoria.

Realizar otros estudios similares con muestras mayores y/o abarcando otros grupos

dentarios, Clínicas Integrales al Adulto, estudiantes de 5º curso para tener una visión más

amplia de la calidad de las obturaciones endodónticas realizadas en esta facultad.

43

IX. Referencias.

1. Balto H, Al Khalifah Sh, Al Mugairin S, Al Deeb M, Al-Madi E. Technical quality of root

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27. White C Stuart. Radiología oral principios e interpretación. 4ta ed. España. Elseiver;

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28. Urzua N Ricardo. Técnicas radiográficas dentales y maxilofaciales-Aplicaciones. 2d.

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Dental Sciences, University of Peradeniya, Sri Lanka. International Journal of

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Endodoncia 2010; 28 (4): 215-219.

33. Santos M, Soares J, César CA, Brito-Júnior M, Moreira A, Magalhães C. Radiographic

Quality of Root Canal Fillings Performed in a Postgraduate Program in Endodontics.

Brazil. Braz Dent J 2010; 21(4): 315-321.

34. Hernández S, Piñeiro S, Aracena S, Alcántara R. Comparación de la calidad de la

obturación radicular obtenida con el sistema fluido de obturación radicular v/s técnica

de compactación lateral. Avances en Odontoestomatología 2008; 24(4): 255-260.

35. Unal G, Kececi A, Kaya B, Tac A. Quality of Root Canal Fillings Performed by

Undergraduate Dental Students. Isparta, Turkey. European Journal of Dentistry 2011;

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36. Ingle J, Blackland Leif K. Endodoncia 5ta edición. México: McGraw-Hill

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37. Khabbaz M. G, Protogerou E, Douka E. Radiographic quality of root fillings performed

by undergraduate students. International Endodontic Journal 2010; 43: 499–508.

46

38. Lynch C. D, Burke F. M. Quality of root canal fillings performed by undergraduate

dental students on single-rooted teeth. European Journal of Dental Education 2006;

10(2): 67–72.

47

x. Anexos

ANEXO N°1

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua . UNAN-LEÓN

“Calidad de las obturaciones endodónticas en incisivos centrales superiores

realizados por estudiantes del cuarto curso en Clínicas de Endodoncia en el segundo

semestre del 2013 mediante estudios radiográficos”

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS.

Nombre del Paciente: ____________________________ N° del diente: ________

Número de Expediente: __________

Teléfono: ______________________

Análisis Radiográfico

(Marque con X según corresponda)

Diagnóstico Pulpar:

Pulpa Vital: ________

Pulpa No Vital: _____

Longitud:

Aceptable: _________

Sobreobturado: _____

Subobturado: _______

Densidad:

Aceptable: ________

No Aceptable: _____

Calidad de la Obturación:

Aceptable: _______

No aceptable: ____

48

ANEXO N° 2

León, 2 Septiembre 2013

A: Doctor Marcelo Alejandro Alonso Cuevas.

Directo de Clínica

Facultad de Odontología.

UNAN –León.

Estimado Dr.

Reciban nuestros más cordiales saludos.

Nosotros, estudiantes del V año de odontología: Haydee Sarai Saballo Rugama, José

Antonio Úbeda y Gustavo Valencia Tinoco, estamos realizando nuestra investigación

monográfica en el área de Endodoncia la cual tiene como principal objetivo determinar

radiográficamente la calidad de las obturaciones realizadas por los estudiantes del IV año

durante el segundo semestre del 2013, bajo la tutoría de la Dra. Gloria Estela Sánchez.

Por medio de la presente, estamos solicitando su permiso para tener acceso a las clínicas

multidisciplinarias del segundo piso en los turnos de la clínica de endodoncia que se llevan

a cabo los días martes de 2 a 6 pm y los viernes de 2 a 6 pm.

Esperando su comprensión y una respuesta positiva nos despedimos:

Atte.

Haydee Saballo. José Úbeda. Gustavo Valencia

León, 2 Septiembre 2013

A: Docentes del Colectivo de Clínica de Endodoncia.

Facultad de Odontología.

49

UNAN –León.

S.D

Estimados Dres.:

Reciban nuestros más cordiales saludos.

Nosotros, estudiantes del V año de odontología: Haydee Sarai Saballo Rugama, José

Antonio Úbeda y Gustavo Valencia Tinoco, estamos realizando nuestra investigación

monográfica en el área de Endodoncia la cual tiene como principal objetivo determinar la

calidad radiográfica de las obturaciones realizadas por los estudiantes del IV año durante el

segundo semestre del 2013, bajo la tutoría de la Dra. Gloria Estela Sánchez.

Por medio de la presente, estamos solicitando su colaboración en la captación de los

pacientes y así realizar la recolección de datos en los turnos de Clínica de Endodoncia.

Esperando su comprensión y una respuesta positiva nos despedimos:

Atte.

Haydee Saballo. José Úbeda. Gustavo Valencia

50

ANEXO N° 3

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA. UNAN-LEÓN

CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la Clínica de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la UNAN-León, los estudiantes de V

año: Haydee Saballo Rugama, José Antonio Úbeda y Gustavo Valencia Tinoco, nos hemos realizar

un estudio sobre la calidad de las obturaciones endodónticas realizadas por estudiantes del IV año

mediante estudios radiográficos. La obturación radicular es la etapa del tratamiento pulpar que influye

en el éxito y fracaso de la endodoncia.

La importancia de este estudio es que en la Facultad de Odontología de la UNAN-León no se han

realizados investigaciones que se enfoquen específicamente en la calidad de las obturaciones de

conductos radiculares. Para llevar a cabo este estudio se necesita de su consentimiento para la

recolección de algunos de sus datos personales y la toma de una radiografía que se realizará al final

del tratamiento.

1. Yo entiendo que he sido invitado(a) a formar parte de este estudio, ya que cumplo con los

requisitos necesarios para dicha investigación.

2. Yo entiendo que la participación en este estudio es voluntaria, y si no deseo participar no seré

afectado(a) de ninguna manera.

3. Yo entiendo que los estudiantes que realizarán este estudio harán preguntas sobre mis datos

personales.

4. Yo comprendo y acepto que después de mi tratamiento se me realizará la toma de una

radiografía.

5. Yo sé que la información obtenida será confidencial y que solo podrá ser vista por los

estudiantes encargados de la investigación.

6. Yo declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los

compromisos que asumo y los acepto expresamente y por ello firmo este documente de

forma voluntaria.

Nombre: __________________________________________________

Firma: _________

ANEXO N° 4

51

Tablas de resultados

Tabla 1. Longitud de las obturaciones en incisivos centrales superiores realizadas por

estudiantes de IV año, durante el segundo semestre del 2013.

Fuente: Ficha de recolección de datos.

Tabla 2. Densidad de las obturaciones en incisivos centrales superiores realizadas por

estudiantes de IV curso durante el segundo semestre 2013.

Fuente: Ficha de recolección de datos

Diagnóstico

Longitud

Aceptable Sobreobturado Subobturado

Pulpas Vitales

n=23

78.26%

(n=18)

13.04%

(n=3)

8.69%

(n=2)

Pulpas no

Vitales

n=37

70.27%

(n=26)

16.21%

(n=6)

13.51%

(n=5)

Densidad

Número de

Obturaciones

Porcentaje

Aceptable 49 81.66

No Aceptable 11 18.33

52

Tabla 3. Calidad de las obturaciones según diagnostico en incisivos centrales superiores

realizadas por estudiantes de IV curso durante el segundo semestre 2013.

Fuente: Fichas de recolección de datos.

Tabla 4. Calidad de las obturaciones según criterios establecidos.

Población

Longitud Densidad Calidad de las

obturaciones

Aceptable

No

aceptable

Aceptable

No

Aceptable

Aceptable

No

Aceptable

60

obturaciones

73.33%

(n=44)

26.66%

(n=16)

81.66%

(n=49)

18.33%

(n=11)

68.33%

(n=41)

31.67%

(n=19)

Fuente: Ficha de recolección de datos.

Diagnóstico

Longitud

Densidad

Calidad de la

Obturación

Aceptable

No

Aceptable

Aceptabl

e

No

Aceptable

Aceptable

No

Aceptable

Pulpa Vital 78.26%

(n=18)

22.99%

(n=5)

86.96%

(n=20)

13.04%

(n=3)

73.91%

(n=17)

26.08%

(n=6)

Pulpa no

Vital

70.27%

(n=26)

29.72%

(n=11)

78.38%

(n=29)

21.62%

(n=8)

64.86%

(n=24)

35.14%

(n=13)

53

ANEXO N° 5

GRÁFICOS

ANEXOS N° 6

54

IMÁGENES.

Pulpa vital. Sobreobturado. Pulpa vital. Aceptable en

densidad y longitud.

Pulpa no vital Aceptable en longitud Pulpa no vital. Sobreobturado.

y densidad.

Pulpa vital.

Densidad no aceptable.

Negatoscopio y lupa.

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