1

醫學教育

一、前言

2019 年 ACA/AHA Guideline 統 整 了 如

何 初 級 預 防 (Primary Prevention) 心 血 管 疾

病的方法，不同於過去的「Class I (Strong

Recommendation)，II (Moderate)，IIb (Weak)，

III (No Benefit or Harm) 的建議」，此次指引

更注重證據等級 Quality of Evidence，分為

A, High Quality of Evidence from More Than

1 RCT, B-R; Moderate Quality of Evidence

form 1 or More RCTs, B-NR, Moderate-quality

Evidences form More Than 1 or More Well-

designed Non-RCT 等，以下是比較表。另外，

此份指引注重以病人為中心的預防，以及心血

管疾病風險因子的評估，包含生活模式影響以

及其餘影響因子如肥胖、糖尿病、三高等，以

下將個別介紹。

2019 ACC/AHA 心血管疾病初級預防準則

（奇美醫院心臟內科） 鐘國偉 /張瑋婷 醫師

108 年 7 月2

醫學教育

二、 預防動脈硬化心血管疾病 (ASCVD)的總體評估

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I A建議採用團隊照護的方法來

控制與 ASCVD 相關的風險

因素

I B-R應與病人共同決策 (Shared Decision-making) 討論如何減

少病人 ASCVD 的風險

I B-NR應隨時給予大眾最新的治療

訊息

P 評估心血管疾病發生的風險

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I B-NR

對於 40 至 75 歲的成年人，

臨床醫生應常規評估傳統心

血管危險因素，並使用公式

計算 10 年 ASCVD 風險

IIa B-NR對於 20 至 39 歲的成年人，

至少每 4 至 6 年評估傳統的

ASCVD 風險因素是合理的

IIa B-NR

在處於臨界風險（10% 至

< 7.5% 10 年的 ASCVD 風

險）或中度風險（≥ 7.5%至 < 20% 的 10 年 ASCVD 風

險）的成人中，預防性減少

風險因子的治療是合理的。 （例如，Statin 類藥物治療）

IIa B-NR

中 度 風 險 成 人（ ≥ 10.5%至 < 20% 10 年 ASCVD 風

險）或處於臨界風險的特定

成 人（5% 至 < 7.5% 10 年

ASCVD 風險），如果採取基

於風險的預防性干預決策（例

如， Statin 藥物治療仍然不確

定，那麼臨床醫師可以使用

冠狀動脈鈣化評分 (Coronary Artery Calcium Score) 來與患

者進行風險討論

IIb B-NR

對於 20 至 39 歲的成年人和

年 齡 在 40 至 59 歲 且 10 年

ASCVD 風險 < 7.5% 的成年

人，可考慮估計終生或 30 年

ASCVD 風險

● 於參考網站輸入的性別年紀種族血脂血壓和

過去疾病史，即可算出 10 年內和終身的心

血管疾病風險，臨床醫師可據此與病人做出

討論。目前有 Low (< 5%), Borderline (5% to

< 7.5%), Intermediate ( ≥ 7.5% to < 20%), or

high ( ≥ 20%) 10-year Risk 這些級距。且因

心血管疾病年輕化，因此年過 20 就應該每

4-6 年做常規的風險評估。

● 對於 Intermediate 和 Borderline Risk 的病

人呢，可以使用 CT 篩檢並計算 Coronary

Artery Calcium 作為下一步參考依據

三、 生活型態影響的心血管疾病

� P 飲食方面

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I B-R強調攝入蔬菜，水果，豆類，

堅果，全穀物和魚類的飲食，

以減少 ASCVD 風險因素

IIa B-NR用單不飽和脂肪酸替代飽和

脂肪，另外多不飽和脂肪可

有利於降低 ASCVD 風險

IIa B-NR含有少量膽固醇和鈉的飲食

有利於降低 ASCVD 風險

IIa B-NR

作為健康飲食的一部分，將

加工肉類，精製碳水化合物

和加糖飲料的攝入量降至最

低是合理的。

III B-NR作為健康飲食的一部分，應

避免攝入反式脂肪以降低

ASCVD 風險

3

I C-EO建議至少每年一次或更多計

算 BMI 來提早發現超重和肥

胖的成年人以減輕體重。

IIa B-NR測量腰圍以評估代謝症候群

是合理的

� P 糖尿病

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I A

對於所有患有 T2DM 的成年

人，建議採用針對心臟健康

飲食模式的量身定制的營養

計劃，以改善血糖控制，在

需要時減輕體重，並改善其

他 ASCVD 風險因素

I A

患有 T2DM 的成年人應每周

至少進行 150 分鐘的中等強

度體力活動或 75 分鐘的劇烈

體力活動，以改善血糖控制，

在需要時實現體重減輕，並

改善其他 ASCVD 危險因素

IIa B-R

對於患有 T2DM 的成人，在

診斷時開始使用 Metformin作為一線治療和生活方式治

療以改善血糖控制並降低

ASCVD 風險是合理的。

IIb B-R

對 於 患 有 T2DM 和 其 他

ASCVD 風險因素的成人，

儘管最初的生活方式改變

和 Metformin 需要葡萄糖激

發治療，但使用 SLGT-2 或

GLP-1 Receptor 可能是合理

的，可改善血糖控制並降低

CVD 風險

● 若經過生活型態和 Metformin 之後，仍舊無

法將 HbA1c 降至 7.0 以下的病人，可考慮

使用 SLGT-2 或 GLP-1R Agonist 來減少心

臟血管疾病

醫學教育

● 值得注意的是反式和飽和脂肪與總體和特

定原因死亡的風險較高有關。然而，來自

PURE Trial 的觀察性研究發現，當拿來代替

精製碳水化合物時，飽和脂肪和不飽和脂肪

與減少中風和減少相關死亡。

� P 運動活動方面

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I B-R成年人應該定期接受諮詢，

以提升健康積極的生活方式

I B-NR

成人應每周至少進行 150 分

鐘的中等強度或每週 75 分

鐘的劇烈強度有氧運動（或

中等到劇烈活動的等效運動

量），以降低 ASCVD 風險

IIa B-NR

對於無法滿足最低體力活動

建議的成年人（每周至少

150 分鐘的中等強度累積或

每週 75 分鐘的劇烈強度有

氧運動），參加一些中等或劇

烈強度的身體活動，即使低

於此推薦量，仍有利於降低

ASCVD 風險

IIb C-LD減少成人的久坐行為可能是

合理的

四、 其餘影響心血管疾病的風險因子

� P 肥胖與超重

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I B-R在超重和肥胖的個體中，建

議減肥以改善 ASCVD 風險

因子

I B-R

為了達成超重和肥胖成人的

體重減輕，建議採取諮詢和

全面的生活方式預防措施，

包括限制卡路里攝入量

108 年 7 月4

� P 高血脂

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I A

對於處於中等風險的成人（10年 ASCVD 風 險 ≥ 7.5% 至

< 20%），Statin 類藥物可降

低 ASCVD 風險，如果決定

使用 Statin，應至少到使用

Moderate 強度

I A中等風險者，LDL 應降低

30%，High Risk 者應至少降

50% 以上

I A對於 40-75 歲有糖尿病的病

人，應至少使用中等強度的

Statin

I B-R對於 20-75 歲 LDL>190 的病

人，應使用強效的 Statin

IIa B-R

在患有多種 ASCVD Risk Factor 的糖尿病患者中，開

出高強度 Statin 類藥物治療

是合理的，目的是將 LDL-C水平至少降低 50%

IIa B-R

在 中 度 風 險（ ≥ 7.5% 至

< 20%10 年 ASCVD 風 險 ）

又有風險因子的病人中可開

始或加強使用 Statin 類藥物

IIa B-NR

中度風險成人（≥ 10.5% 至

< 20% 10 年 ASCVD 風險）

或處於臨界風險的特定成

人（ 5 % 至 < 7 . 5 % 1 0 年

ASCVD 風險），可以使用冠

狀動脈鈣化評分 (Coronary Artery Calcium Score)

醫學教育

5

● 如果冠狀動脈鈣化評分為

零，只要缺乏 Risk Factor (如 DM，家族史，抽菸 )，不須用 Statin 但要在 5 到

10 年內重新評估。● 如果冠狀動脈鈣化評分為

1 至 99，則對於≥ 55 歲

的患者開始 Statin 類藥物

是合理的● 如果冠狀動脈鈣化評分為

75-100，則直接開始使用

Statin

IIb B-R

對於處於臨界風險（10% 至

< 7.5% 10 年 ASCVD 風險）

又 有 Risk Factor 的 患 者，

可能可以開始使用中等強度

Statin

● 以上是 Flow Chart，要點在於先以年紀，

LDL- 數字和風險因子來決定是否使用

Statin

醫學教育

108 年 7 月6

� P 高血壓

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I A

在血壓升高（BP）或高血壓的成人中，包括那些需要抗高血壓藥物的患者，建議採用非藥物措施來降低血壓。 這些包括：• 體重減輕• 心臟健康的飲食模式• 鈉減少攝取• 膳食補鉀• 通過有條理的鍛煉計劃增加身體活動

• 限制酒精

ISBP:A

DBP:C-EO

在 10 年 ASCVD 風 險 為10% 或更高且平均收縮壓（SBP）高於 130 mmHg或平均舒張壓（DBP）為高於 80 mmHg 的成人中，可一線使用降血壓藥

ISBP:B-R

DBP:C-EO

在確診為高血壓且 10 年ASCVD 事件風險為 10%或更高的成人中，建議治療目標血壓低於 130/80 mmHg

ISBP:B-R

DBP:C-EO

在患有高血壓和慢性腎病的成人中，建議治療目標血壓低於 130/80 mmHg

ISBP:B-R

DBP:C-EO

在患有 T2DM 和高血壓的成人中，應在 130/80 mmHg 或更高的血壓下開始高血壓藥物治療，治療目標是小於 130/80 mmHg

I C-LD

對 於 估 計 10 年 ASCVD風 險 < 1 0% 且 SBP ≧ 為140 mmHg 或 DBP ≧ 90 mmHg 的成人，建議開始使用降壓藥物

IIbSBP:B-NRDBP:C-EO

對於確診高血壓但沒有其他 ASCVD risk factor 的病人，一樣可以考慮治療目標是小於 130/80 mmHg

� P戒菸

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

I A

所有成年人都應在每次醫療

訪問時進行抽菸評估，並將

其煙癮程度為促進戒菸的重

要標誌

I A為了實現無菸，應該堅決建

議所有抽菸的成年人戒菸

I A

在抽菸的成年人中，建議採

用行為干預和藥物治療相結

合的方法，以最大限度地提

高戒菸率

I B-NR在抽菸的成年人中，建議戒

菸以降低 ASCVD 風險

IIa B-R為了促進戒菸，在每個醫院

中將訓練有素的工作人員專

門用於戒菸是合理的

III B-NR所有成年人和青少年都應

避免二手煙暴露，以降低

ASCVD 風險

● 這段的重點在強調戒菸的必要性，此外二手

煙的暴露也要非常小心，文中有說到二手菸

是越低越好的程度“ Even Brief Exposure to

Secondhand Smoke can Trigger an MI”。

� PAspirin 的使用

建議等級

證據等級

建　　　　　　議

IIb A

低劑量阿司匹林（每日口服

75-100 毫克）可考慮用於

ASCVD 的一級預防，這些

成年人在 40 至 70 歲之間具

有較高的 ASCVD 風險，但

出血風險不高

III B-R在 70 歲以上的成年人中，不

應常規給予低劑量阿司匹林

當作 ASCVD 的初級預防

醫學教育

7

III C-LD

對於出血風險增加的任何年

齡的成年人，不應給予低劑

量阿司匹林（每日口服 75-100 毫克）用於 ASCVD 的

一級預防

五、 結論與十個 Take Home Message

1. 預防動脈粥樣硬化血管疾病，心衰竭和心

房顫動的最重要方法是終身保持健康的生

活方式。

2. 基於團隊的照護方法是預防心血管疾病的

有效策略。 臨床醫生應評估影響病患的社

會因素，以便為治療決策提供線索。

3. 年齡在 40 至 75 歲且正在接受心血管疾病

預防評估的成年人應接受 10 年動脈粥樣

硬化性心血管疾病（ASCVD）風險評估，

並在開始藥物治療前進行臨床醫生與患者

共同討論，如抗高血壓治療， Statin 類藥物

或阿司匹林。此外，評估其他風險因子可

以幫助選擇性個體的預防性干預決策，冠

狀動脈鈣掃描也是如此。

4. 所有成年人都應該攝入健康的飲食，強調

攝入蔬菜，水果，堅果，全穀物，瘦肉或

動物蛋白和魚類，並儘量減少反式脂肪的

攝入量，加工肉類，精製碳水化合物和甜

飲料。 對於超重和肥胖的成年人，建議

通過諮詢和限制熱量來實現和保持體重減

肥。

5. 成人應每周至少進行 150 分鐘的中等強度

體力活動或每週 75 分鐘的強力體力活動。

6. 對於患 T2DM 的成年人，改變生活方式，

例如改善飲食習慣和實現運動建議，是至

關重要的。 如果需要藥物，Metformin 是

一線治療，然後考慮 SLGT-2 Inhibitor 或

GLP-1 Receptor Agonist。

7. 所有成年人都應在每次醫療訪問時進行抽

菸評估，並且應該幫助抽菸的人，並強烈

建議他們戒菸。

8. 由於缺乏淨效益，阿司匹林不常用於

ASCVD 的常規初級預防。

9. 對於 LDL ≥ 190 mg/ Dl、糖尿病患者、年

齡在 40-75 歲之間、及有 Risk Factor 的病

人來說，醫生應充分與病人討論是否使用

Statin 做一線治療。

10. 建議所有血壓升高或高血壓的成人進行非

藥物治療。 對於需要藥物治療的患者，目

標血壓一般應 < 130/80 mmHg。

參考資料

1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al.2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019; S0735-1097(19)33876-8

2. http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate/estimator/

醫學教育