PERSYARATAN YUDISIUM S1 / D3

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Lampiran: 1 Bendel

Hal

: Permohonan Yudisium Sarjana / DiplomaKepada: Yth. Dekan

Fakultas MIPA UGM

Yogyakarta.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya.

Nama

: .....................................................................................Nomor mahasiswa: .....................................................................................Program Studi: .....................................................................................Jurusan

: .....................................................................................Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma, berdasarkan hasil studi saya(terlampir).Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :

Dosen Wali,

Pemohon----------------------------------

-----------------------------------FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN

Kepada: Yth. Dekan

Fakultas MIPA UGM

Yogyakarta.

Dengan hormat,

Dengan ini saya.Nama

: .....................................................................................Nomor mahasiswa: .....................................................................................Program Studi: .....................................................................................Jurusan

: .....................................................................................Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata kuliah:No.MatakuliahKode MKSKSNilai

1

2

3

4

5

6

Dengan demikian IP Komulatif yang saya capai menjadi ............... dari .................. matakuliah dengan beban ..................... sks.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :

Dosen Wali,

Pemohon.............................................

............................................

Ketua Jurusan.............................................

REKAPITULASI HASIL STUDINama mahasiswa

: .....................................................................................Nomor mahasiswa

: .....................................................................................Angkatan

: .....................................................................................Program Studi

: .....................................................................................Jumlah sks sebelum pembatalan: .....................................................................................Jumlah sks dibatalkan

: .....................................................................................Jumlah sks sesudah pembatalan: .....................................................................................Jumlah sks dengan nilai D

: .....................................................................................IPK sebelum pembatalan

: .....................................................................................IPK sesudah pembatalan

: .....................................................................................Yogyakarta,

Mahasiswa yang bersangkutan,Dicek petugas Akademik,Menyetujui Ketua Jurusan,..................................................................................................................................

Isikan data dengan benar dan lengkap

CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama :

Nama: .

Program studi: .

No. Mhs.: .

1. Berkas Permohonan Yudisium (3 lbr)

2. Transkrip Nilai3. KHS semester pertama sampai terakhir

4. Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)

5. Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM

6. Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)

7. Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi

8. Foto Copy Kwitansi SPP dan BOP satu semester terakhir

9. Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium FMIPA UGMSekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339