Kasus Ujian

SEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID (20.0) DI RUMAH SAKIT JIWA SURAKARTA

Disusun oleh :Yudhistira PermanaG99141149

Pembimbing:Dr. Adriesti Herdaetha SP. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RUMAH SAKIT JIWA DAERAHSURAKARTA2015I. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. N Umur: 35 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat : Siman, Ponorogo Pekerjaan: Karyawan Perpustakaan Status: Menikah Agama: Islam Suku: Jawa Pendidikan: D III Tanggal Pemeriksaan: 1 Januari 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri pasien didapatkan dari anamnesis pasien (autoanamnesis) dan dari keluarga (alloanamnesis)1. Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta pada tanggal 1 Januari 2016.2. Alloanamnesis dilakukan pada Ibu pasien tanggal 1 Januari 2016 via telepon. A. Keluhan UtamaPasien mengamuk tanpa sebab yang jelasB. Riwayat Penyakit Sekarang1. AutoanamnesisPasien diwawancarai pada tanggal 1 Januari 2015 di Bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta. Saat diwawancara pasien duduk di kursi dan memakai baju berwarna coklat, perawatan diri cukup baik, pasien berbicara dengan volume yang cukup, spontan, intonasi dan artikulasi jelas. Pasien cukup kooperatif, kotak mata dengan pemeriksa cukup kuat. Ketika ditanya identitas pasien menjawab bernama Novan Rahmadi, tinggal di ponorogo, pasien mengaku usdah menikah dan mempunyai 1 orang anak. Pasien merupakan lulusan D1 jurusan teknik komputer. Pasien mengaku tidak tahu mengapa dirinya dibawa ke RSJD Surakarta. Pasien bercerita bahwa dirinya hanya bersih-bersih rumah pada sore hari dan setelah isya pasien ditangkap oleh polisi dan diborgol setelah itu dibawa ke RSJD Surakarta. Pasien merasa jengkel dan marah terhadap polisi karena ditangkap secara tiba-tiba. Pasien mengungkapkan polisi memberitahu pasien bahwa dia ditangkap karena mengamuk, tapi pasien tidak merasa bahwa dirinya mengamuk. Pasien bercerita bahwa pasien bersih-bersih rumah karena rumahnya kotor, pasien ingin mensucikan rumahnya dari gangguan gaib dan hewan-hewan dari bawah tanah. Pasien melakukan hal itu karena pasien merasa disuruh oleh Allah melalui panggilan hati pasien. Pasien mengaku juga sering melihat makhluk halus di rumahnya yang seperti siluman berwujud manusia. Pasien juga sering dibisiki oleh makhluk halus bersuara wanita yang menyuruh pasien untuk membelikan minum. Pasien mengaku bahwa pasien ditangkap oleh polisi karena polisi tersebut adalah suruhan orang yang ingin menjatuhkan dirinya. Pasien yakin yang ingin menjatuhkan dirinya adalah orang cina karena iri dengan kemempuan pasien yang dapat mensucikan rumahnya dari hal ghaib.Pasien mengaku dulu pernah mengamuk ke tetangganya Tn. S sampai pasien melemparkan batu ke tetangganya tersebut. Pasien merasa marah terhadap tetangganya karena pasien merasa diusir saat bertamu ke rumah tetangganya tersebut. Pasien mengaku hanya ingin mendekati putri Tn. S tapi malah diusir oleh Tn. S. Pasien merasa Tn S ingin merendahkan dirinya karena dirinya bukan orang yaang besar. Pasien juga mengaku hal tersebut sudah didamaikan oleh polisi sehingga pasien tidak mempermasalahkan lagi hal itu. Pasien mengaku tinggal bersama kedua orang tua. Tetapi saat kejadian berlangsung orangtuanya lagi pergi ke Trenggalek. Pasien mengaku tidak tinggal bersama istrinya karena merasa istrinya itu lebih mengutamakan mertuanya daripada dirinya. Pasien merasa istrinya tidak mempercayai suaminya. Pasien mengaku saat ini pasien sudah tidak pernah mendengarkan bisikan makhluk halus. Pasien juga merasa tertekan tinggal di RSJD karena merasa dikurung dan tidak bebas2. Alloanamnesis (Ibu Pasien, Ny. A (65 tahun)Alloanamnesis berdasarkan pengakuan ibu pasien Ny. A. Saat ditanya ibu pasien mengaku saat pasien dibawa ke RSJD Ibunya tidak berada di rumah. Menurut tetangganya pasien ditangkap karena pasien mengamuk serta membakar pakaian dan barang-barang dirumahnya. Tetangganya yang sudah tau bahwa pasien mengalami gangguan jiwa menelepon polisi dan polisi membawa pasien ke RSJD Surakarta atas sepengetahuan ibu pasien. Ibu pasien bercerita bahwa sebenarnya pasien adalah anak yang baik sejak kecil dan merupakan pribadi yang religius. Ibunya juga mengungkapkann bahwa sejak SMA pasien sering bercerita bahwa pasien sering melihat makhluk halus di rumahnya. Pasein merupakan orang yang berpendidikan itu dibuktikan bahwa pasien lulus sebagai seorang diploma III di jurusan teknik. Namun menurut ibu pasien , pasien sering keluar masuk universitas karena merasa tidak cocok dengan universitas yang dia tinggalkan. Pasien pernah dibawa ke RSJD Surakarta pada tahun 2005 saat pasien mengamuk yang pertama. Namun setelah itu pasien tidak pernah kontrol. Menurut ibunya pasien mengaku mengamuk karena pasien curiga terhadap Tn. S yang akan mencelakakan dirinya. Puncaknya pasien kembali mengamuk pada tanggal 28 Desember 2015 .Ibu pasien bercerita bahwa sejak tahun 2005 tersebut kehidupan sosial pasien terganggu karena tetangganya takut terhadap pasien karena sering marah-marah tanpa sebab. Pasien cenderung mengurung diri di kamar jika tidak bekerja. Walaupun bekerja pasien bercerita kepada ibunya bahwa teman-temanya itu adalah orang suruhan Tn. S yang ingin mencelakakan dirinya. .

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat PsikiatriGangguan jiwa sebelumnya: 10 tahun yang lalu pernah dirawat akibat keluhan yang sama. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat trauma kepala: disangkal Riwayat kejang: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes: disangkal3. Riwayat Medis Lainnya Riwayat merokok : (+)/3 bungkus sehari Riwayat konsumsi alkohol: disangkal Riwayat konsumsi obat psikotropika: disangkalD. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat PrenatalPasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Tidak ada kelainan saat dikandyngan2. Riwayat Masa Anak Awal (0 3 tahun)Belum diketahui3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4 11 tahun)Belum diketahui4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas remaja)Belum diketahui5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai pustakawanb. Riwayat PerkawinanMenikahc. Riwayat PendidikanDiploma III teknik Komputerd. Riwayat AgamaPasien beragama Islam.e. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenisf. Riwayat Kemiliteran dan HukumPasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum.g. Aktivitas SosialPasien tidak pernah ikut organisasi kemasyarakatan

E. Riwayat Keluarga Genogram

Keterangan : = Tn N, 35 tahun

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS1. Gambaran Umum Penampilan: Laki-laki, 35 tahun, tampak berpenampilan sesuai usia, perawatan diri baik2. Pembicaraan:Volume dan intonasi cukup, artikulasi jelas3. Psikomotor:Normoaktif4. Sikap terhadap pemeriksa:KooperatifA. Kesadaran1. Kuantitatif: E4V5M62. Kualitatif: BerubahB. Alam Perasaan1. Mood: Eutimik2. Afek: meluas3. Keserasian: Serasi4. Empati: Tidak dapat dirabarasakanC. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: Halusinasi (+) auditorik commanding, Halusinasi visual 2. Ilusi: disangkal3. Depersonalisasi: disangkal4. Derealisasi: disangkalD. Proses Pikir1. Bentuk pikir: Non Realistik2. Isi pikir: waham curiga3. Arus: Koheren, Flight of Idea

E. Sensorium dan Kognitif1. Orientasi (orang/ tempat/ waktu/ situasi): baik2. Daya ingat (segera/ pendek/ sedang/ panjang): baik3. Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi: baik Perhatian: baik4. Kemampuan abstrak: baik5. Kapasitas membaca dan menulis: baik6. Kemampuan menolong diri sendiri: baikF. Daya Nilai1. Nilai sosial: baik2. Uji daya nilai: baik3. Penilaian realitas: baikG. Tilikan Diri: Tilikan 1H. Reabilitas : Informasi yang didapat pasien dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Interna1. Kesan umum: GCS E4V5M6, kesan lemah, gizi cukup2. Vital signa. Tekanan darah: 130/80b. Nadi: 88x/ menitc. Suhu: 36,5o Cd. Respirasi: 20x/ menitB. Status Neurologis1. Fungsi kesadaran: GCS E4V5M62. Fungsi luhur: sde3. Fungsi kognitif: sde4. Fungsi sensorik: sde5. Fungsi motorik

Kontraksi otot

Tonus otot

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

sdesdeNN+2+2--

sdesdeNN+2+2--

6. Nervus cranialisN.III: sdeN.VII: sdeN.XII: sdeV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien bercerita bahwa dirinya hanya bersih-bersih rumah pada sore hari dan setelah isya pasien ditangkap oleh polisi dan diborgol setelah itu dibawa ke RSJD Surakarta. Pasien merasa jengkel dan marah terhadap polisi karena ditangkap secara tiba-tiba. Pasien mengungkapkan polisi memberitahu pasien bahwa dia ditangkap karena mengamuk, tapi pasien tidak merasa bahwa dirinya mengamuk. Pasien bercerita bahwa pasien bersih-bersih rumah karena rumahnya kotor, pasien ingin mensucikan rumahnya dari gangguan gaib dan hewan-hewan dari bawah tanah. Pasien melakukan hal itu karena pasien merasa disuruh oleh Allah melalui panggilan hati pasien. Pasien mengaku juga sering melihat makhluk halus di rumahnya yang seperti siluman berwujud manusia. Pasien juga sering dibisiki oleh makhluk halus bersuara wanita yang menyuruh pasien untuk membelikan minum. Pasien mengaku bahwa pasien ditangkap oleh polisi karena polisi tersebut adalah suruhan orang yang ingin menjatuhkan dirinya. Pasien yakin yang ingin menjatuhkan dirinya adalah orang cina karena iri dengan kemempuan pasien yang dapat mensucikan rumahnya dari hal ghaib.Pasien mengaku dulu pernah mengamuk ke tetangganya Tn. S sampai pasien melemparkan batu ke tetangganya tersebut. Pasien merasa marah terhadap tetangganya karena pasien merasa diusir saat bertamu ke rumah tetangganya tersebut. Pasien mengaku hanya ingin mendekati putri Tn. S tapi malah diusir oleh Tn. S. Pasien merasa Tn S ingin merendahkan dirinya karena dirinya bukan orang yaang besar. Pasien juga mengaku hal tersebut sudah didamaikan oleh polisi sehingga pasien tidak mempermasalahkan lagi hal itu Pasien mengaku tidak tinggal bersama istrinya karena merasa istrinya itu lebih mengutamakan mertuanya daripada dirinya. Pasien merasa istrinya tidak mempercayai suaminya.Alloanamnesis berdasarkan pengakuan ibu pasien Ny. A. Saat ditanya ibu pasien mengaku saat pasien dibawa ke RSJD Ibunya tidak berada di rumah. Menurut tetangganya pasien ditangkap karena pasien mengamuk serta membakar pakaian dan barang-barang dirumahnya. Tetangganya yang sudah tau bahwa pasien mengalami gangguan jiwa menelepon polisi dan polisi membawa pasien ke RSJD Surakarta atas sepengetahuan ibu pasien. Ibu pasien bercerita bahwa sebenarnya pasien adalah anak yang baik sejak kecil dan merupakan pribadi yang religius. Ibunya juga mengungkapkann bahwa sejak SMA pasien sering bercerita bahwa pasien sering melihat makhluk halus di rumahnya. Pasein merupakan orang yang berpendidikan itu dibuktikan bahwa pasien lulus sebagai seorang diploma III di jurusan teknik. Namun menurut ibu pasien , pasien sering keluar masuk universitas karena merasa tidak cocok dengan universitas yang dia tinggalkan. Pasien pernah dibawa ke RSJD Surakarta pada tahun 2005 saat pasien mengamuk yang pertama. Namun setelah itu pasien tidak pernah kontrol. Menurut ibunya pasien mengaku mengamuk karena pasien curiga terhadap Tn. S yang akan mencelakakan dirinya. Puncaknya pasien kembali mengamuk pada tanggal 28 Desember 2015 .Ibu pasien bercerita bahwa sejak tahun 2005 tersebut kehidupan sosial pasien terganggu karena tetangganya takut terhadap pasien karena sering marah-marah tanpa sebab. Pasien cenderung mengurung diri di kamar jika tidak bekerja. Walaupun bekerja pasien bercerita kepada ibunya bahwa teman-temanya itu adalah orang suruhan Tn. S yang ingin mencelakakan dirinya.

VI. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik: Tidak adaB. Psikologik:1. Gangguan kesadaran2. Gangguan proses pikir3. Gangguan mood dan afek4. Gangguan tilikan diriVII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I: F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid Axis II: Belum ada diagnosis Axis III: Belum ada diagnosis Axis IV: Masalah dengan psikososial Axis V: GAF 60-51Diagnosis Banding:F20.8 Skizofrenia LainyaF22.0 Gangguan wahamF22.8 Gangguan waham menetap lainyaVIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAPA. MedikamentosaRisperidon 2 mg 2 x 2B. Non Medikamentosa1. Terhadap pasien:a. Menjelaskan terhadap pasien penyakitnya, cara, manfaat dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya nimun obat teratur dan rutin kontrol.b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas dan yakin bisa menghadapinya.2. Terhadap keluarga:a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/ lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol.

IX. PROGNOSISA. Good prognosis 1.Onset lambat

2. Faktor pencetus jelas

3.Onset akutX

4.Riwayat sosial dan pekerjaan, premorbid baikX

5.Ganggaun moodX

6.Mempunyai pasanganX

7.Riwayat keluarga gangguan moodX

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positif

B. Poor prognosis 1.Onset muda

2. Faktor pencetus tidak jelasX

3.Onset tidak jelasX

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan, premorbid jelek

5.Perilaku menarik diri

6.Tidak menikah, cerai janda/ duda

7.Riwayat keluarga skizofreniaX

8.Sistem pendukung yang burukX

9.Gejala negativeX

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahun

12.Banyak relapsX

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyerangan

C. Kesimpulan prognosis Ad vitam: bonam Ad sanam: dubia Ad fungsionam: dubia