A

A. Pengkajian

1. Identitas

Pasien

Nama

: Tn. P Umur

: 65 tahun Jenis Kelamin

: Laki-laki Pendidikan

: SMA Pekerjaan : Wiraswata Status Perkawinan : Kawin Agama

: Hindu Suku

: Bali Alamat

: Desa Guwang, Banjar Buluh Tanggal Masuk: 1 Januari 2015 Tanggal Pengkajian: 8 Januari 2015 Sumber Informasi: Klien, Keluarga klien, RM Diagnosa Masuk: Ikterus obstruksi ec CBD Stone Penanggung

Nama

: Tn. H Hubungan Dengan Pasien: Anak Klien2. Riwayat Keluarga

Genogram (kalau perlu)

Keterangan: Klien mengatakan dirinya merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara.Kedua orang tua klien telah meninggal. Klien menikah dan memiliki 4 orang anak 2 perempuan dan 2 laki-laki. Klien tinggal bersama istrinya dan kedua anak laki-lakinya.

Keterangan Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah Meninggal

----------: Tinggal Serumah

: Klien

3. Status Kesehatana. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama : Saat MRS

: Klien mengatakan merasa nyeri perut, demam hingga menggigil, dan kulitnya berwarna kekuningan.Saat pengkajian: Klien mengeluh masih nyeri pada perut dan masih merasa lemas.

P : Nyeri post op laparatomyQ: Seperti tertusuk pisauR: Perut atas sedikit ke kanan dari sumbu garis umbilicusS: Skala 5 ( skala 1-10)

T: Saat bergerak Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini:Klien datang ke RS Ganesha dengan keluhan demam dan kulitnya berwarna kekuningan. Sebelum dirawat di ruang Mawar RS Ganesha klien sempat di rawat di ruang Cempaka RS Ganesha dengan keluhan yang sama selama 8 hari. Setelah pulang keadaan klien makin buruk kulitnya semakin berwarna kuning sehingga tanggal 1 Januari 2015 klien kembali ke RS Ganesha dengan diagnosa Ikterus obstruksi ec CBD Stone.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sebelum klien dibawa ke RS Ganesha, untuk mengatasi penyakit yang dialaminya, klien biasanya berobat ke dokter dan kadang-kadang di bawa ke puskesmas. b. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialamiKlien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi Pernah dirawatSebelum dirawat di ruang Mawar RS Ganesha klien sempat di rawat di ruang Cempaka RS Ganesha dengan keluhan yang sama selama 8 hari.

Riwayat alergi

: ( Ya

( Tidak

Jelaskan : px mengatakan dirinya tidak ada alergi obat maupun makanan Riwayat tranfusi : ( Ya

( Tidak Kebiasaan :

Merokok

: ( Ya

( Tidak

Sejak:muda- berhenti sejak sakit DM

Jumlah: - Minum kopi ( Ya ( Tidak

Sejak: sejak kecilJumlah: 3 gelas/hari Penggunaan Alkohol ( Ya

( Tidak

Sejak: muda- berhenti sejak sakit DM

Jumlah: -4. Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak terdapat penyakit menular seperti Hepatitis, HIV/AIDS, dan TBC. Keluarga klien juga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan yang dialami klien.5. Diagnosa Medis dan therapy : Post op Laparatomy ec. CBD Stone. Tumor Caput Pankreas. DM tipe IITherapy:TanggalNama ObatDosisRuteFungsi

08-01-215IVFD NaCl 0,9%Vitamin KRocer

Ranitidin

Novorapid

Paracetamol flas

LevofloxacinKambiven20 tpm (makro)

1x 10mg2x 40mg

2x 50mg

5 unit

3x 500 mg

1x 500 mg

3x 1 grIV

Perset infus

Perset infus

Perset infusSCPerset infusPerset infusIVBalance cairan

Pembekuan darahAntiinflamasiMual, tukak lambung

Mengontrol glukosa

Antiemetik

Antibiotik

Nutrisi parental

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan: Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan itu merupakan hal yang penting. Ketika ada salah satu dari anggota keluarga yang sakit, biasanya langsung dibawa ke puskesmas atau ke dokter

Keluarga klien percaya bahwa penyakit yang dialami oleh klien saat ini memang murni karena penyakit medis. Klien mengatakan untuk mengatasi masalah kesehatannya, biasanya dirinya pergi berobat ke dokter dan kadang-kadang ke puskesmas. Namun jika sakitnya tidak sembuh, maka px akan segera pergi ke rumah sakit. b. Nutrisi/ metabolic: SMRS :

A : BB : -

TB : -

B : -

C : klien mengatakan postur tubuhnya ideal

D : klien mengatakan di rumah biasanya makan sebanyak 3 kali/hari dengan porsi habis dan minum air sebanyak 5 gelas/hari (1000cc)

MRS :

A : BB : -

TB : -

B : HGB : 11,1 g/dL (normal : 12,0-16,0 g/dL)

C : postur tubuh klien tampak ideal

D : Saat di RS klien sempat puasa 6 jam sebelum operasi dan boleh minum 2 jam sebelum operasi. Selama dirawat di RS, klien hanya mengkomsumsi makanan yang disediakan oleh RS, klien menerima diet bubur saring. Klien makan sebanyak 3 kali/hari namun klien hanya bisa menghabiskan bubur saringnya 5 sendok saja karena setiap makan klien merasa mual. Klien minum air sebanyak 2 gelas/hari (500cc). Klien mengatakan tidak minum jika tidak merasa haus dan bila banyak minum klien merasa mual.c. Pola eliminasi: SMRS :

Klien mengatakan biasanya di rumah BAB sebanyak 1 kali/hari dengan konsistensi lembek, warna kecokelatan, nyeri (-), darah (-), lendir (-). Px BAK di rumah sebanyak 10 kali/hari dengan warna kekuningan, nyeri (-), darah (-), klien mengatakan sering kencing dimalam hari.MRS :

Keluarga klien mengatakan selama dirawat di RS, BAB sebanyak 1 kali/hari dengan konsistensi sedikit keras, warna kecokelatan, nyeri (-), darah (-), lendir (-). Klien BAK dibantu dengan kateter dengan warna kuning pekat, nyeri (-),darah (-).d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.Keterangan :

Untuk aktivitas dan latihan, seperti makan/minum, mandi,berpakaian, berpindah, mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi ROM, klien dibantu oleh keluarga. Sedangkan toileting klien dibantu keluarga dan alat.

e. Pola tidur dan istirahat: SMRS :

Klien mengatakan sebelum di rawat di RS, klien hanya tidur pada malam hari selama 8 jam dari pukul 22.00 06.00 WITA. Klien biasanya tidur dengan nyenyak

MRS :

Keluarga klien mengatakan, selama di rawat di RS, klien tidur siang 2 jam setelah makan siang. Pada malam harinya, biasanya klien tidur dari pukul 22.00 05.00 WITA. Klien mengatakan tidur dengan nyenyak di RS.f. Pola kognitif-perseptualKlien tidak mengalami gangguan pada proses pikir, klien dapat menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan, klien juga dapat mengingat kejadian yang terjadi kemarinKlien mengatakan tidak memiliki gangguan pada indera pendengaran, pengihatan, penghidu, peraba, dan pengecap

Klien mengeluhkan nyeri pada perutnya dan tampak meringis P : klien mengatakan nyeri pada daerah perut

Q: klien mengatakan nyeri seperti tertusuk

R: klien mengatakan nyerinya pada perut atas

S: klien mengatakan skala 5 dari rentang (0-10)

T: klien mengatakan nyeri saat klien bergerakg. Pola persepsi diri/konsep diri Citra tubuh : klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak dia sukai. Peran : klien mengatakan dirinya merupakan seorang ayah bagi ke 4 anakanya dan kakek dari 8 orang cucunya. Ideal diri: klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan beraktivias seperti semula. Harga diri : klien mengatakan tidak merasa malu terhadap penyakit yang dialaminya.h. Pola seksual dan reproduksiSaat ini klien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak .

i. Pola peran-hubunganSMRS :Klien mengatakan jika ada kegiatan keagamaan di lingkungan sekitar rumahnya, klien sering hadir. Klien juga memiliki hubungan yang baik dengan anak dan anggota keluarga lainnya

MRS :

Klien mengatakan selama dirawat di RS, klien tidak bisa ikut kegiatan keagamaan karena kondisinya yang tidak memungkinkan. Klien juga tidak memiliki masalah dengan anggota keluarganya. Klien selalu ditemani oleh anaknya dan dikunjungi oleh sanak keluarganya.j. Pola manajemen koping stressKlien mengatakan, jika mengalami stress, biasanya menceritakannya dengan istri atau anaknya dan jika klien jenuh, biasanya diatasi dengan melakukan aktivitas lain, seperti jalan jalan disekitar lingkungan rumahnya.

k. Pola keyakinan-nilaiKlien mengatakan beragama Hindu

SMRS :

Klien mengatakan sebelum di rawat di RS, klien sembahyang saat ada rahinan dan hari raya.MRS :

Klien mengatakan setelah dirawat di RS, dirinya hanya berdoa di tempat tidur. Keluarga klien juga sering menghaturkan sesajen di RS

7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisikKeadaan umum : ( Baik( Sedang( LemahKesadaran: CMTTV TD: 125/78 mmHg,Nadi : 77 x/menit, Suhu: 37,40C, RR: 22 x/menitKeadaan umum klien lemah , kesadaran CM dan TTV klien secara keseluruhan masih dalam rentang normal, hanya RR klien diatas rentang normal (normal : 10 20 x/menit). Klien dipasang monitor TTV.a. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut : penyebaran rambut merata dengan warna putih bercampur hitamLesi

( Ya

( Tidak

Warna kulit

( Ikterik( Sianosis( Kemerahan( Pucat

Akral

( Hangat( Panas( Dingin kering

( Dingin

Turgor: > 3 detikOedem

( Ya

( Tidak Lokasi: perut sebelah kananWarna kuku:

( Pink

( Sianosis( lain-lainInspeksi : warna kulit pucat, lesi (-), oedem perut sebelah kanan, warna kuku pink, distribusi rambut merata dengan warna putih bercampur hitamPalpasi : akral hangat, turgor kulit > 3 detik.b. Kepala dan Leher

Kepala

( Simetris( Asimetris

Lesi

( ya

( Tidak

Deviasi trakea

( Ya

( Tidak

Pembesaran kelenjar tiroid

( Ya

( TidakInspeksi: kepala simetris, lesi (-), nodul (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), oedem (-)

Palpasi : deviasi trakea (-), nyeri tekan pada kepala (-)

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengelihatan

( Ya

( TidakMenggunakan kacamata

( Ya

( TidakVisus: (pemeriksaan tidak dilakukan)Pupil

( Isokor( Anisokor

Ukuran: (pemeriksaan tidak dilakukan)Sklera/ konjungtiva

( Anemis( Ikterus

Gangguan pendengaran

( Ya

( Tidak

Menggunakan alat bantu dengar

( Ya

( Tidak

Tes weber: (pemeriksaan tidak dilakukan)

Tes Rinne: (pemeriksaan tidak dilakukan)

Tes Swabach: (pemeriksaan tidak dilakukan)

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran, tidak menggunakan kacamata/alat bantu dengar. Pupil isokor, warna sklera ikterus, konjungtiva berwarna pink, strabismus (-), lesi (-)

d. Sistem Pernafasan:

Batuk:

( Ya

( Tidak

Sesak:

( Ya

( Tidak Inspeksi:Bentuk dada simetris, lesi (-), nodul (-), massa/benjolan (-), RR : 23 x/menit, menggunakan alat bantu napas, otot bantu pernapasan (+), pernapasan cuping hidung (+), batuk (-), klien tampak sesak (+). Palpasi :

Nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, taktil fremitus simetris (tidak ada getaran yang dominan) Perkusi :

++

-+

--

--

+-

++

Suara perkusi paru pekak, sonor

--

--

++

++

++

--

Auskultasi :

Suara vesikuler suara ronkhi

e. Sistem Kardiovaskular :

Nyeri dada( Ya

( Tidak

Palpitasi( Ya

( Tidak

CRT

( < 3 dtk( > 3 dtk Inspeksi:

Ictus kordis tidak tampak, dinding dada simetris, pelebaran vena jugularis di leher (-) Palpasi :

Nyeri tekan (-), pelebaran vena jugularis (-), nadi arteri karotis teratur Perkusi :

Suara perkusi jantung pekakBatas jantung: batas atas pada ICS 2 dextra dan ICS 2 sinistra midclavicula. Batas bawah pada ICS 5 sinistra midclavicula Auskultasi :

Suara auskultasi jantung S1S2 tunggal reguler, suara murmur (-)f. Payudara Wanita dan Pria: Payudara klien tampak simetris, lesi (-), nodul (-), oedem (-), pigmentasi abnormal (-).g. Sistem Gastrointestinal:

Mulut

( Bersih

( Kotor

( Berbau

Mukosa

( Lembab

( Kering( Stomatitis

Pembesaran hepar( Ya

( Tidak

Abdomen

( Meteorismus( Asites( Nyeri tekan

Peristaltik: 15 x/mnt

Inspeksi : mulut kotor, mukosa kering, abdomen simetris, lesi/nodul (-)

Auskultasi : bising usus 15 x/menit (normal 5 35 x/menit)

Perkusi : tidak dikaji karena nyeriPalpasi : nyeri tekan (+), bengkak (+)

h. Sistem Urinarius :

Penggunaan alat bantu/ kateter

( Ya

( Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan

( Ya

( Tidak

Gangguan( Anuria ( Oliguria( Retensi ( Inkontinensia

( Nokturia ( Lain-lain:Klien mengatakan tidak memiliki ganguan pada sistem urinarinya, menggunakan alat bantu/kateter, nyeri tekan pada kandung kencing (-)

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :Klien saat ini sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. Organ sistem reproduksi klien tidak dikaji.j. Sistem Saraf:

GCS: 15Eye: 4

Verbal: 5

Motorik: 6Rangsangan meningeal

( Kaku kuduk( Kernig

( Brudzinski I( Brudzinski IIRefleks fisiologis

( Patela

( Trisep

( Bisep

( AchilesRefleks patologis

( Babinski

( Chaddock

( Oppenheim( Rossolimo( Gordon

( Schaefer( Stransky( Gonda

Gerakan involunter : (-)Lainnya :

Tingkat kesadaran px normal dengan GCS : E4V5M6. Gerakan involunter (-), refleks fisiologis +/+, refleks patologis (-), refleks meningeal (-)k. Sistem Muskuloskeletal:

Kemampuan pergerakan sendi

( Bebas( Terbatas

Deformitas

( Ya

( Tidak

Lokasi: -Fraktur

( Ya

( tidak

Lokasi: -Kekakuan

( Ya

( Tidak

Nyeri sendi/otot

( Ya

( Tidak

Kekuatan otot : 555 555

555 555

Lainnya : klien terpasang infus pada tangan kanan pada tanggal 1 Januari 2015Inspeksi : kemampuan pergerakan sendi bebas, deformitas (-), fraktur (-)Palpasi : kekuatan otot 555 555 , kekakuan (-), nyeri sendi/otot (-).

555 555l. Sistem Imun:

Perdarahan Gusi

( Ya

( Tidak

Perdarahan lama

( Ya

( Tidak

Pembengkakan KGB

( Ya

( Tidak

Lokasi: -Keletihan/kelemahan

( Ya

( TidakLainnya :

Secara keseluruhan sistem imun klien tidak mengalami gangguan. Klien hanya mengalami keletihan akibat kadar gula darahnya tinggi. Perdarahan gusi (-), perdarahan lama (-), pembengkakan KGB (-)m. Sistem Endokrin:

Hiperglikemia

( Ya

( Tidak

Hipoglikemia

( Ya

( Tidak

Luka gangrene

( Ya

( TidakLainnya :

Pada sistem endokrin, klien mengalami gangguan, dimana dari hasil pemeriksaan lab, kadar glukosa darah sewaktu klien saat pengkajian yaitu 204 mg/dL (normal : < 140 mg/dL). Luka gangrene (-)8. Pemeriksaan Penunjang

a. Data laboratorium yang berhubungan Tanggal: 7 Januari 2015NoPemeriksaanHasil Batas normalinterpretasi

1WBC19.0 10/l4.8-10.8Hight

2LYM1.9 10/l0.8-4.8Normal

3MID2.9 10/l0.1-7.0Normal

4GRAN14.2 10/l2.0-7.0Hight

5LYM%10.4 %20.0-40.0Low

6MID%14.7 %3.0-9.0Hight

7GRA%74.9 %50.0-70.0Hight

8HGB11.1 g/dl15.4-18.0Low

9HCT33.3 %42.0-52.0Low

10RBC3.66 10 /l4.70-6.10Low

11MCV90.9 fl79.0-99.0Normal

12MCH30.3 pg27.0-31.0Normal

13MCHC33.3 g/dl33.0-37.0Normal

14RDW%14.8 %11.5-14.5Hight

15RDWa88.4 fl30.0-47.0Hight

16PLT386 10/l150-450Normal

17MPV6.6 fl7.2-11.1Low

18PDW10.3 fl10.0-17.0Normal

19PCT0.25 %0.15-0.40Normal

20LPCR8.0 %0.1-99.9Normal

b. Pemeriksaan radiologi

-c. Hasil konsultasi

-d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain-