Skrining Nutrisi pada pasien Hemodialisa Rutin

Pelayanan Dialisis di Era Pandemi & Adaptasi Kebiasaan Baru

Webinar #7

Pertemuan Ilmiah Tahunan DaerahIKATAN PERAWAT DIALISIS INDONESIAPengurus Daerah Jawa Barat2020

PENDAHULUAN Keadaan status nutrisi pasien hemodialisis (HD) rutin sangat

menentukan kualitas hidup pasien tersebut

Status nutrisi yang buruk pada populasi ini menyebabkan angka

Morbiditas dan mortalitas kardiovaskular menjadi tinggi

Mengenali secara dini keadaan nutrisi pasien hemodialisis rutin akandapat mencegah atau memperbaiki keadaan gangguan nutrisi pasien

hemodialisis tersebut

Malnutrition-Inflammation Score (MIS)and all-cause mortality in ESRD

Quartile 1: well-nourished

Quartile 4:severelymalnourished

Fig 5. Kaplan-Meier proportion surviving after5 years of observation according toquartilesof baseline Malnutrition-Inflammation Score in 809 hemodialysispatients(October 2001 to January 2007).

Rambod M et al., Am J Kid Dis 2009; 53: 298-309

Prevalensi PEW pada pasien HD rutin cukup tinggi : 15 – 75 % (ESPEN)

Gangguan nutrisi/malnutrisi pada pasien HD

Protein Energy Wasting syndrome (PEW)

PEW syndrome of loss of protein mass and energy stores that occurs in many patients with CKD or AKI.

here are a large number of disorders that can cause PEW in patients with kidney disease, including the

presence of an inadequate diet, the presence of inflammation, oxidative stress, acidemia, nutrient losses

into dialysate, altered responses to anabolic hormones, increased levels of unexcreted toxins, and blood

loss.

Kidney International (2008) 73, 391–398

MODEL KONSEPTUAL ETIOLOGI DAN KONSEKUENSI PASIEN PENYAKITGINJAL KRONIK DENGAN PEW

Ikizler et al, Kideny Int 2013; May: 1-12

Kato, Sawako., et.al. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1526–1533, 2008

Iranian Journal of Kidney Diseases | Volume 9 | Number 2 | March 2015

Tidak ada pendekatan tunggal dan penanda tunggal yang mampu mendeteksi perubahan statusgizidalam satu waktu dan mengikuti perubahan tersebutdari waktu ke waktu. Pendekatan yang palingRelevana dalah kombinasi antara SGA, bioimpedance spectroscopy, psikologi, dan tes laboratorium.(Marcelli, 2015)

Diagnosis of PEWwhen at least

one parameter isfound below

recommendation

in three of thefour nutritionalvariable groups

Diagnosis PEW

pada PGK

Kidney International (2008) 73, 391-398;

Screening Tool

• Geriatric Nutrition Risk Index

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

• Mini Nutrition Assessment

• Nutrition Impact Symptoms

• Nutrition Screening Tool

• Renal NST

Assessment Tool

• Subjective Global Assessment

• Malnutrition InflamationScore

• Nutrition Risk Score

• Protein Nutrition Index

• Composite Score of Protein Energy Nutrition Status

Nutrition Screening Tools In adults with CKD 3-5D or post transplantation, there is limited evidence to suggest the use of onetool over others for identifying those at risk of protein-energy wasting (PEW)

Statements on Composite Nutritional Indices7-Point Subjective Global Assessment (SGA) In adults with CKD 5D, we recommend the use of the 7-point Subjective Global Assessment as a validand reliable tool for assessing nutritional status (1B).

Malnutrition Inflammation Score (MIS)In adults with CKD on MHD or posttransplantation, Malnutrition Inflammation Score may be used toassess nutritional status

Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al;KDOQI Nutrition in CKD Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3)(suppl 1):S1-S107.

> Proses sederhana dan cepat

> Menyeleksi pasien malnutrisi atau berisiko malnutrisi

> Dapat dilakukan oleh perawat atau staf medis lainnya

> Parameter skrining harus sangat sensitif :

Penurunan berat badan akhir-akhir ini Asupan makanan sehari-hari

Indeks massa tubuh sekarang

Derajat beratnya penyakit yang diderita sekarang

Form : Nutritional risk screening (NRS 2002), MUST (Malnutrition Universal

Screening Tool)

SKRINING STATUS GIZI

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Tahap 1Ukur tinggi bdan dan berat badan untuk mengukur IMT.IMT (>20 = 0; 18,5-20 = 1; <18,5=2)

Tahap 2Catat penurunan BB yang tidak direncanakan dalm 3-6 bulan yang laluPenurunan BB (<5% = 0; 5-10% = 1; >10% = 2)

Tahap 3Kenali gejala penyakit akut yang mengganggu asupan nutrisiJika pasien mengalami penyakit akut dan mengalami penurunan asupan nutrisi makadiberikan skor 2

Tahap4Jumlahkan skor pada tahap 1, 2 dan 3 untuk mengukur risiko malnutrisi(0 = risiko rendah; 1 = risiko sedang; ≥2 = risiko tinggi)

Tahap5

Gunakan panduan manajemen atau sesuai kebijakan penatalaksanaan untuk melakukan perawatanyangsesuai

Tahap 5Panduan manajemen

SKOR MANAJEMEN

Risiko Rendah Ulangi skrining:

Dirawat di RS–tiapminggu

Dirawat dirumah – minimal1bulansekali

Dikomunitas – jika perlu

Risiko Sedang Catat asupan makanan dalam 3 hari

Jika cukup, ulangi skrining :

Dirawat di RS – tiap minggu

Dirawat di rumah – minimal 1bulan sekali

Dikomunitas – minimal 2-3 bulan

Risiko Tinggi Rujuk ke ahli gizi

Tentukan tujuan, rencana penatalaksanaan dan tingkatkan asupan nutrisi

Monitor dan pantau pelaksanaan perawatan :

Dirawat di RS – tiap minggu

Dirawat di rumah – tiap bulan

Dikomunitas – tiap bulan

Ya TidakSkrining awal

Apakah IMT <20.51Apakah pasin mengalami penurunan BB selam 3 bulan terakhir?2

Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanan dalam seminggu3terakhir?

Apakah pasien mengalami sakit yang parah? (misal : terapi intensif)4

Ya Jika jawaban “Ya” untuk salah satu pertanyaan, maka lakukan skrining akhir

No: Jika jawaban “Tidak” untuk seluruh pertanyaan maka lakukan skring ulang dalam 1 minggu kemudian.

Jika pasien direncanakan dilakukan operasi besar, persiapkan nutrisi yang cukup, hindari risiko kekurangan nutrisi

NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002)

Final Screening

Impaired nutritional status Severity of disease

(increase in requirements)Tidak ada

Score 0

Status nutrisi normal Tidak ada

Score 0

Kebutuhan Nutrisi Normal

RinganScore 1

Wt loss>5% in 3 months or food intake below 50–75% ofNormal requirement in preceding week

RinganScore 1

Hip fracture* Chronic patients, in particular with Acutecomplications: cirrhosis*, COPD*. Chronic hemodialysis,diabetes, oncology

SedangScore 2

Wt loss>5% in 2 months or BMI 18.5–20.5 + impaired general condition or food intake 25–60% ofNormal requirement in preceding week

SedangScore 2

Major abdominal surgery* Stroke* Severe pneumonia,Hematologic, Malignancy

BeratScore 3

Wt loss>5% in 1 month (>15%in3mths) or BMI<18.5+Impaired general condition or Food intake 0-25% of normalRequirement in preceding week in preceding week.

SevereScore3

Headinjury* Bone marrowtransplantation* Intensive care patients (APACHE>10).

Score: +Score:= totalscore

Age if ≥70 years: add 1 to total score above= age+adjusted total score

Score≥3:the patient is nutritionally at-risk and a nutritional care plan is initiatedScore<3:weekly rescreening of the patient. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care plan is considered to avoidThe associated risk status.

Asesmen Status Nutrisi Merupakan proses diagnosis yang dapat menentukan derajat beratnya

malnutrisi dan risiko komplikasi yang dapat terjadi akibat malnutrisi

Meliputi :

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Test fungsional

Parameter laboratorium

HOW ?Menilai status nutrisi secara berkala

ESPEN dan NKF K/DOQI :

• Konseling diet tiap 6 bulan

• IMT tiap bulan

• Serum albumin tiap 3bulan

• SGA/MIS tiap 3 bulan (sistem skoring nutrisi)

Penilaian Status Nutrisi

• Kehilangan massaotot(lingkar lenganatas)

• Hilangnya lemak subkutan(lipatan kulit triceps)

• Penilaian asupan makanan

• Kebutuhan tercukupi– Kualitas

– Kuantitas

• Makanan dan minuman yang

dikonsumsi

Berat badan

Tinggi badan

Indeks Massa Tubuh (IMT)

IMT : < 23kg/m2 risiko malnutrisi

Ideal : 22 – 26 kg/m2

Penilaian Status Nutrisi : Parameter biokimia

• Albumin

• Jumlah limfosit

• Serum transferrin

• Serum pre-albumin

• Total iron-binding capacity

• Serum cholesterol

Subjectif Global Assessment (SGA)

SGA 7 poin

MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) Merupakan suatu penilaian komprehensif dari status nutrisi

Merupakan pengembangan dari alat sebelumnya : SGA konvensional , DialysisMalnutrition Score (DMS)

10 komponen penilaian : 7 komponen SGA

3 komponen baru : IMT, albumin serum dan TIBC

MIS terdiri dari 4 bagian :

Riwayat medis dan status gizi Pemeriksaan fisik

IMT

Parameter laboratorium

NO

KOMPONENvMIS SCORE

0 1 2 3

A. Riwayat Medis

1 Perubahan berat badankeringDiakhir dialysis (perubahanSecara keseluruhan pada 3-6 bulan terakhir)

<0,5kg 0,5-1,0 kg ≥1 kg tapi <5% ≥5%

2 Asupan diit Nafsu makanbaik, Asupantidak menurun

Asupan diit padatsub optimal

Berkurangnya asupanMakan padat dan cair

Starvasi karena diit cair punTidak masuk

3 Gejala Gastrointestinal Tidak ada gejala,Nafsu makanbaik

Gejala ringan, nafsuMakan buruk atauKadang mual

Kadang muntah atauGejala GI sedang

Sering diare atau muntah,Anoreksia berat

4 Kapasitas Fungsional(hubungan nutrisi denganGangguan fungsional)

KapasitasFungsionalnormal,Merasa sehat

Kadang sulitMelakukan aktivitasDasar atau seringMerasa lelah

Sulit melakukanaktivitasMandiri (misal pergi keKamar mandi)

Bed/chair-ridden atauaktivitasFisik minimal sampai tidakada

5 Komorbiditas, termasuklama(tahun) dialysis

TanpakomorbiditasDalam dialysis<1tahun

Dialysis 1-4 tahunatauKomorbiditas ringan(tanpaMCC),

Dialysis >4 tahun atauKomorbiditas sedang(Termasuk 1 MCC),

Perburukan, multipelkomorbiditas(2 atau lebih MCC)

MCC (Major Comorbid Condition) meliputi gagal jantung kongestif klasIII atau HIV, AIDS stadium akhir, Penyakit jantung coroner berat, penyakit paru obstruksi kronik sedang-berat,Sekuele neurology iberat, metastasis keganasan, atau baru mendapatkan kemoterapi. Disarankankenaikan setara untuk serum transferrin adalah: >200(0), 170-199(1), 140-169(2), dan <140mg/dl(3)

A.PemeriksaanFisik

6 Berkurangnya cadangan lemak

atau

Kehilangan lemak subkutan

(di bawah mata, trisep, bisep,

dada)

Tiadak ada

perubahan

Ringan Sedang Berat

7 Tanda kehilangan masa otot

(kening, klavikula, scapula,

costae, kuadrisep, lutut,

interoseous)

Tidak ada

perubahan

Ringan Sedang Berat

UkuranTubuh

8 Indeks Masa Tubuh kg/m² ≥20 18-19,9 16-17,99 <16

Parameter Laboratorium

9 Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 <3,0

10 TIBC (Total Iron-Binding

Capacity Serum) mg/dl♣

≥250 200-249 150-199 <150

IMT =

CONTOH :BERAT BADAN KERING PASIEN 70 Kg, TB: 175 CM

IMT = BBBB(TB)2

70(1,75)2

22,9

Menghitung IMT BBBB(TB)2 ==> dalam meter

INTERPRETASI MIS

•

•

Tidak ada batas tegas

Penelitian (Yamada 2008):

0-5 (tanpa malnutrisi)

6-10 (malnutrisi ringan),

≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat)

Tiap kenaikan 10 skor MIS meningkatkan 10 kali risiko kematian

Jika hasil assessment ditemukan malnutrisimaka diperlukan intervensi nutrisi

Tujuan intervesi nutrisi pada penderita PGK yangmenjalani dialisis mencukupi kebutuhan protein

memberikan cukup energi

Mengatur asupan garam (natrium/Na) untuk mengantisipasi tekanandarah tinggi dan kelebihan cairan

Mengatur asupan cairan untuk mencegah kelebihan cairan

membatasi asupan phosphor (P)

mencukupi kebutuhan zat gizi lainnya, terutama vitamin

Peran Perawatdalam penilaian

status nutrisi

Penkajian fisik : Berat badanTinggi badanLingkar lengan atas

Nilai biokimia : Mengidentifikasi nilai abnormal. MisalPO4, Na+ peningkatan IWG

Makan & minum : Makanan yang disukai atau tidakdisukai, penyakit, budaya, etik, kepercayaan yang berkaitan dengandiet. Misal : diabetes, makanan halal, bebasgluten

Monitoring asupan makanan (food Record)

Keterbatasan fisikberkaitan dengan makan dan minum, Misal : tremor

Faktor pendukungPendukung pasien dalam menjalankanprogram diet yang direncanakan

Kesimpulan

• Status nutrisi memepengaruhi kualitas hidup pasien HD• Penderita CKD dapat mengalami masalah imunitas• Skrining nutrisi merupakan proses mudah dan sederhana

untuk mengenali lebih awal risiko gangguan nutrisi• Assessment nutrisi merupakan proses yang lebih kompleks

dilakukan untuk menegakan diagnosa PEW• Peran perawat dalam penilaian status nutrisi dan

berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya untukmenjaga nutrisi pasien tetap dalam keadaan baik.

TERIMA KASIH