Web viewUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA. LAPORAN KASUS. Cedera Kepala...

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

LAPORAN KASUS

Cedera Kepala Sedang

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh:

Ady Prasojo

162 0221 184

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

TAHUN 2017/2018

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA SEDANG

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Ady Prasojo

162 0221 184

Telah Disetujui Oleh Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Tanggal: November 2017

2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Umur : 48 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Palagan 29 RT 1/2 Sumowono, Kabupaten

Semarang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMU

Status : Menikah

No.CM : 135xxx-2017

Tanggal masuk RS : Jum’at, 20 Oktober 2017

Tanggal keluar RS : Sabtu, 28 Oktober 2017

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesa pada pasien dan alloanamnesa

pada suami pasien pada hari jum’at tanggal 3 November 2017, pukul 16.15 WIB

di rumah pasien.

1. Keluhan Utama

Cedera kepala post trauma kecelakaan lalu lintas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

5 jam SMRS:

Menurut keterangan pasien dan keluarga pasien, pasien mengalami

kecelakaan ditabrak mobil dari belakang saat sedang berjalan kaki dipinggir

jalan. Saat kejadian pasien telempar agak jauh. Dan saat kejadian pasien tidak

sadarkan diri. Kemudian oleh supir mobil penabrak, pasien dibawa ke

puskesmas dekat tempat kejadian. Pasien kemudian sadar dipuskesmas.

Menurut keterangan suami pasien yang didapatkan dari supir penabrak di

puskesmas, pasien sadar kurang lebih 20 menit setelah tertabrak. Saat

ditanyakan mengenai kejadian, pasien ingat proses kejadian sampai tidak

sadarkan diri.

3

Pasien juga merasakan nyeri kepala, dimulai saat pasien sadar, nyeri seperti

ditekan, bila diberi skala nyeri pasien memberikan skala nilai 5/10 dari nyeri

yang dirasakannya, lokasi nyeri di kepala bagian atas, nyeri menetap terus-

menerus, saat di puskesmas nyeri kepala tidak disertai mual dan muntah,

pasien mengatakan dipuskesmas pasien tidak diberi obat nyeri kepala, nyeri

dirasakan mengganggu pasien, nyeri disertai bengkak merah pada kepala atas

pasien.

Pasien juga mengatakan keluhan pusing berputar, pasien merasa seolah-olah

sekeliling pasien bergerak berputar, pusing berputar memberat saat membuka

mata dan mereda saat menutup mata dan berubah posisi, pusing saat itu tidak

disertai mual dan muntah dan tidak disertai tinitus (telinga berdenging).

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan (visus), gangguan

pendengaran, gangguan saraf otak lainnya seperti sulit bicara dan menelan,

gangguan fungsi luhur seperti gangguan memori dan membaca, gangguan

motorik seperti kelemahan anggota tubuh, gangguan sensibilitas seperti rasa

baal ditubuh, dan gangguan otonom seperti gangguan buang air kecil dan

buang air besar.

Karena pasien dan keluarga merasa penanganan dipuskesmas kurang

maksimal, mereka memutuskan untuk pindah ke RSUD Ambarawa. Selama

di perjalanan pasien dalam posisi memilih tidur untuk meredakan pusing

kepala berputarnya.

IGD RSUD Ambarawa:

Setibanya di IGD RSUD Ambarawa, pasien masih merasakan nyeri kepala

dan pusing berputar yang sama seperti yang dirasakan saat dipuskesmas.

Selain itu pasien mual dan muntah sebanyak 3 kali berisi makanan.

Dari pemeriksaan didapatkan memar pada dahi kanan, kepala atas, belakang

telinga kanan, pinggang kiri dan luka lecet pada ibu jari kaki kiri pasien.

Pasien kemudian melakukan foto rontgen kranium dan hasilnya tidak terdapat

fraktur dibagian kranium. Pasien dirawat di Bangsal Wijaya Kusuma RSUD

Ambarawa untuk mendapatkan penanganan lanjut oleh dokter spesialis saraf.

Bangsal Wijaya Kusuma RSUD Ambarawa:

4

Pada hari sabtu (21 November 2017 / Hari ke 2) saat kunjungan dokter saraf

pasien menceritakan tentang keluhan dari saat kejadian sampai kondisi saat

ini. Pasien masih mengeluhkan gejala pusing berputar, nyeri kepala atas, mual

dan muntah 1 kali, serta memar pada dahi kanan, kepala atas, belakang

telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri pasien. Oleh dokter

spesialis saraf pasien diprogramkan pemeriksaan CT Scan kepala di RS Ken

Saras dan pemeriksaan lab darah lengkap.

Pada hari minggu (22 November 2017 / Hari ke 3) pasien masih mengeluhkan

keluhan serupa dengan hari sebelumnya, namun dikatakan kondisinya sudah

tidak lemas seperti hari sebelumnya dan tidak disertai mual dan muntah. Hasil

pemeriksaan CT Scan kepala menunjukkan ada hematom subgaleal pada

regio parietal kanan kiri dan occipital kanan serta ditemukan sphenoiditis

kanan.

Pada hari senin (23 November 2017 / Hari ke 4) pasien masih mengeluhkan

keluhan serupa dengan hari sebelumnya. Hari ini pasien mengeluhkan nyeri

perut bagian bawah dan nyeri pinggang belakang, nyeri skala 4/10, nyeri

menetap terus menerus, nyeri tidak disertai gangguan buang air kecil maupun

buang air besar. Oleh dokter spesialis saraf pasien diprogramkan foto USG

Abdomen dikonsultasikan ke dokter spesialis bedah bila hasil foto sudah ada.

Pada hari selasa (24 November 2017 / Hari ke 5) pasien masih mengeluhkan

keluhan serupa dengan hari sebelumnya. Namun pasien mengatakan keluhan

lebih baik kecuali nyeri perut bawah dan nyeri pinggang belakangnya. Sambil

menunggu hasil foto USG Abdomen dan jawaban konsultasi dokter spesialis

bedah, dokter spesialis saraf memberi penanganan lanjut.

Pada hari rabu (25 November 2017 / Hari ke 6) pasien mengatakan keluhan

nyeri kepala atas, pusing berputar sudah membaik namun masih merasakan

nyeri perut bawah dan pinggang belakang. Hasil USG menunjukkan terdapat

nefrolitiasis kiri sebesar 1,20cm dan curiga hematoma subkutis regio

suprapubis. Karena masih menunggu hasil jawaban dokter spesialis bedah,

dokter spesialis saraf memberi penanganan lanjut.

Pada hari kamis (26 November 2017 / Hari ke 7) pasien masih merasakan

nyeri kepala atas dan pusing berputar disertai nyeri perut bawah dan pinggang

5

belakang. Sementara masih menunggu jawaban dokter spesialis bedah, dokter

spesialis saraf memberi penanganan lanjut dan melakukan pemeriksaan foto

rongen cervical dan vertebrolumbosacral (VLS). Saat dokter spesialis bedah

datang beberapa jam setelah dokter spesialis saraf, dokter spesialis bedah

menyarankan pasien dipasang selang pipis (Dower Cateter), obat nephrolit

oral 3x1 tab, dan terapi lanjut sesuai dokter spesialis saraf.

Pada hari jum’at (27 November 2017 / Hari ke 8) pasien mengatakan keluhan

nyeri kepala atas dan pusing berputar masih dirasakan tetapi sudah membaik.

keluhan nyeri perut bawah sudah membaik dan nyeri pinggang belakang

sudah mereda. Oleh dokter spesialis saraf pasien mendapat terapi lanjut dan

diprogramkan dikonsultasikan ke dokter spesialis rehab medik untuk meminta

rekomendasi pemasangan collar neck karena pada hasil pemeriksaan foto

rontgen cervical ditemukan spondilosis cervicalis dan penyempitan diskus

intervertebralis C4-5. Selain itu pasien direncanakan pulang besok jika

keadaan pasien stasioner dan telah mendapat jawaban konsultasi dari dokter

spesialis rehab medik. Saat dokter spesialis rehab medik datang beberapa jam

setelah dokter spesialis saraf, dokter spesialis rahab medik pasien dianjurkan

memakai collar neck.

Pada hari sabtu (28 November 2017 / Hari ke 9) pasien mengatakan keluhan

nyeri kepala atas, pusing berputar, nyeri perut bawah, dan nyeri pinggang

belakang sudah membaik. Oleh dokter spesialis saraf pasien diperkenankan

pulang dan disarankan berobat kembali ke poli saraf 5 hari kemudian.

Rumah Pasien (3 November 2017):

Pasien mengatakan keluhan pusing berputar sudah tidak ada. Pasien juga

mengatakan keluhan nyeri kepala atas sudah membaik. Memar pada kepala

atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri sudah

membaik. keluhan nyeri perut bawah dan pinggang belakang sudah tidak

dirasakan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat trauma sebelumnya: disangkal

b. Riwayat kejang: disangkal

c. Riwayat hipertensi: disangkal

6

d. Riwayat diabetes mellitus: disangkal

e. Riwayat cefalgia kronis: disangkal

f. Riwayat penyakit jantung: disangkal

g. Riwayat konsumsi minuman beralkohol: disangkal

h. Riwayat konsumsi obat-obatan terlarang: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat hipertensi: disangkal

b. Riwayat diabetes mellitus: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak merokok. Pasien juga tidak mengonsumsi minuman keras serta

tidak mengonsumsi obat-obatan terlarang. Kegiatan sehari-hari pasien adalah

sebagai ibu rumah tangga.

6. Anamnesis Sistem

a. Sistem Serebrospinal

Nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-), kelemahan anggota

gerak (-), perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-), bicara pelo (-),

kesemutan/baal (-), BAB (n), BAK (n)

b. Sistem Kardiovaskuler

Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-)

c. Sistem Respirasi

Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-)

d. Sistem Gastrointestinal

Mual (-), muntah (-), BAB (n)

e. Sistem Muskuloskeletal

Kelemahan anggota gerak (-)

f. Sistem Integumen

Memar pada kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu

jari kaki kiri sudah membaik / (-)

g. Sistem Urogenital

BAK (n)

RESUME ANAMNESIS

7

Seorang perempuan berusia 48 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa

dengan cedera kepala setelah mengalami kecelakaan ditabrak mobil dari belakang

5 jam SMRS. Pasien kehilangan kesadaran sekitar 20 menit. Saat sadar, pasien

ingat kronologi kecelakaan. Pasien juga mengeluhkan pusing berputar yang

meningkat saat membuka mata dan menurun saat menutup mata dan perubahan

posisi. Pusing berputar disertai mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan nyeri

kepala skala 5/10. Pasien dipindahkan dari puskesmas ke RSUD Ambarawa untuk

mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pada saat sampai IGD RSUD Ambarawa

pasien mengalami mual dan muntah 3 kali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

memar pada kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki

kiri. Pada hari ke 4 perawatan di bangsal Wijaya Kusuma, pasien mengeluhkan

nyeri perut bawah skala 4/10, nyeri juga terdapat di pinggang belakang. Pasien

mendapatkan perawatan inap selama 9 hari. Saat dilakukan follow up dirumah

pasien 6 hari setelah pasien pulang, pasien mengatakan hanya nyeri kepala yang

masih dirasakan namun sudah membaik.

DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Diagnosis Klinis

Cephalgia post trauma kepala

2. Diagnosis Topis

Intrakranial

3. Diagnosis Etiologi

Traumatic Brain Injury

DISKUSI I

Dari anamnesa didapatkan pasien sempat tidak sadarkan diri setelah tertabrak

mobil dari arah belakang. Hal ini dapat disebabkan karena terganggunya fungsi

otak yang dapat disebabkan oleh cedera kepala. Dari anamnesis didapatkan pasien

mengalami cedera kepala tumpul dimana pasien mengalami kecelakaan yaitu

ditabrak oleh mobil. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa kemungkinan pasien

mengalami cedera kepala ringan-sedang karena pasien sempat tidak sadar dan

tidak didapatkan kelainan neurologis. Pasien sempat tidak sadarkan diri disebebkan

8

karena batang otak mengalami akselerasi yaitu gerakan yang cepat dan mendadak

kemudian teregang dan terjadi blokade reversible pada lintasan retikularis asendens

difus kemudian otak tidak mendapat input aferan mengakibatkan pingsan. Nyeri

perut didukung pemeriksaan USG Abdomen adanya batu ginjal.

CEDERA KEPALA

Definisi

Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi

disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan

fungsi fisik1,2.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan

mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di

rumah sakit. Yang sampai dirumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera

kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10%

sisanya adalah cedera kepala berat (CKB)4.

Insidens cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara

15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 49-53% dari insiden

cedera kepala, 20-28% lainnya karena jatuh dan 3-9% lainnya disebabkan tindak

kekerasan, kegiatan olahraga, dan rekreasi. Data epidemiologi di Indonesia belum

ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkuaumo,

untuk penderita rawat inap, terdapat 60-70% dengan CKR, 15-20% CKS, dan

sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35-50% akibat CKB,

5-10% CKS, sedangkan CKR tidak ada yang meninggal4.

Klasifikasi

1. Mekanisme Cedera Kepala

Cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus.

Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor,

jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh

9

peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput duramater menentukan apakah

suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul2.

2. Beratnya Cedera

Glascow Coma Scale (CGS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif

kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya

penderita cedera kepala2. Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap

kepala secara langsung2.

a. Cedera Kepala Ringan (GCS 14-15)

b. Cedera Kepala Sedang (GCS 9-13)

c. Cedera Kepala Berat (GCS≤8), (Greenberg, 2001)

Catatan: Pada pasien cedera kranioserebral dengan GCS 13-15, pingsan >10

menit, tanpa defisit neurologik, tetapi pada hasil screening otaknya terlihat

perdarahan, diagnosisnya bukan cedera kranioserebral ringan (CKR)/komosio,

tetapi menjadi cedera kranioserebral berat (CKB). Menurut Perdossi (2006),

cedera kepala diklasifikasikan menjadi:

a. Minimal (Simple head injury)

1) Tidak ada penurunan kesadaran

2) Tidak ada amnesia post trauma

3) Tidak ada defisit neurologi

4) GCS = 15

b. Ringan (Mild head injury)

1) Kehilangan kesadaran <10 menit

2) Tidak terdapat fraktur tengkoak, kontusio atau hematom

3) Amnesia post trauma <1 jam

4) GCS = 13-15

c. Sedang (Moderate head injury)

1) Kehilangan kesadaran antara >10 menit sampai 6 jam

2) Terdapat lesi operatif intrakranial atau abnormal pada CT Scan

3) Dapat disertai fraktur tengkorak

4) Amnesia post trauma 1-24 jam

10

5) GCS = 9-12

d. Berat (Severe head injury)

1) Kehilangan kesadaran lebih dari 6 jam

2) Terdapat kontusio, laserasi, hematom, edema serebral abnormal pada

CT Scan

3) Amnesia post trauma >7 hari

4) GCS = 3-8

3. Morfologi Cedera

Secara morfologi, kejadian cedera kepala dibagi menjadi2.

a. Fraktur Kranium

Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat

terbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur

dasar tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk

memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar

tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan

lebih rinci2. Tanda-tanda tersebut antara lain:

1) Ekimosis periorbital (Raccon eye sign)

2) Ekimosis retro aurikuler (Battle sign)

3) Kebocoran CSS (Rhonorrea, Ottorhea)

4) Parese nervus facialis (N VII)

b. Lesi Intrakranial

c. Perdarahan Epidural

Hematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria. Umumnya terjadi

pada regio temporal atau temporoparietal akibat pecahnya arteri meningea

media. Manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran sebentar dan

dengan bekas gejala (interval lucid) beberapa jam. Keadaan ini disusul

oleh gangguan kesadaran progresif disertai kelainan neurologis berupa

pupil anisokor, hemiparese, papil edema dan gejala herniasi

transcentorial. Perdarahan epidural di fossa posterior dengan perdarahan

berasal dari sinus lateral, jika terjadi di oksiput akan menimbulkan

gangguan kesadaran, nyeri kepala, muntah ataksia serebral dan paresis

11

nervus kranialis. Ciri perdarahan epidural berbentuk bikonveks atau

menyerupai lensa cembung2.

d. Perdarahan subdural

Terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan sinus venosus duramater

atau robeknya araknoidea. Perdarahan terletak diantara duramater dan

araknoidea. SDH ada yang akut dan kronik. Gejala klinis berupa nyeri

kepala yang makin berat dan muntah proyektil. Jika SDH makin besar,

bisa menekan jaringan otak, mengganggu ARAS, dan terjadi penurunan

kesadaran. Gambaran CT Scan kepala berupa lesi hiperdens berbentuk

bulan sabit. Bila darah lisis menjadi cairan, disebut higroma (hidroma)

subdural3. Perdarahan subdural terbagi atas 3 bagian, yaitu2.

1) Perdarahan subdural akut

Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan

kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah. Keadaan kritis

terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak

besar dan cedera batang orak. Perdarahan subdural akut memberi

gejala dalam 24 jam.

2) Perdarahan subdural subakut

Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi 25-65 jam setelah

cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat.

Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan

tingkat kesadaran.

3) Perdarahan subdural kronis

Terjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki

ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar

membran vaskuler dan secara pelan-pelan ia meluas. Gejala mungkin

tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Pada

proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

e. Perdarahan subarachnoid

Terjadi pada ruang sub arachnoid (piamater dan arachnoid). Biasanya

kondisi ini disebabkan oleh trauma yang merusak pembuluh darah.

12

Perdarahan subarachnoid juga sering terjadi pada kondisi nontrauma

seperti aneurisma dan malformasi arteri-vena. Gejala yang ditimbulkan

antara lain nyeri kepala didaerah suboksipital secara tiba-tiba, pusing,

mual, muntah, demam, reflek patologi (+), gangguan kesadaran dan kaku

kuduk. Pemeriksaan CT Scan untuk kondisi ini memiliki spesifitas yang

rendah. Oleh karena itu seringkali dilakukan CT Angiografi untuk

mengecek perdarahan subarachnoid2.

f. Perdarahan intraserebral dan kontusio

Perdarahan intraserebral disebabkan oleh jejas terhadap arteri atau vena

yang ada di bagian parenkim otak. Region frontal dan temporal

merupakan daerah yang paling sering terkena, namun selain itu dapat pula

terjadi di lobus parietalis maupun pada serebelum. Kontusio intraserebral

yang dapat terjadi karena trauma melalui jejas coup atau countercoup.

Jika kepala bergerak saat terjadi jejas, kemungkinan kontusio terjadi disisi

yang jauh dari tempat terjadinya jejas (countercoup). Apabila dua pertiga

lesi adalah darah, jejas tersebut disebut perdarahan. Gejala klinis pada

perdarahan intraserebral yaitu: adanya penurunan kesadaran, defisit

neurologis, tanda-tanda peningkatan TIK, hemiplegi (gangguan fungsi

motoric/sensorik pada satu sisi tubuh), papilledema (pembengkakan

mata). Pada hasil CT Scan didapatkan hasil CT Scan yang abnormal dan

pada pemeriksaan cairan serebrospinal didapatkan cairan yang berdarah.

Tata laksana sedikit kompleks karena mempertimbangkan region serta

luas dari perdarahan yang sering terjadi2.

1) Perdarahan <25 cm ditatalaksana secara konservatif bila tidak ada

herniasi

2) Perdarahan >15 cm pada region frontal posterior/inferior dan

temporal memerlukan pembedahan

3) Perdarahan pada batang otak, ganglia basal atau thalamus

ditatalaksana secara konservatif.

Patofisiologi

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu

cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala

13

sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung

kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi deselerasi gerakan

kepala3,4.

Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan

contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang

tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan

dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselerasi-

deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar

saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid)

dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari

muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak

membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari

benturan (contrecoup)3,4.

Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses

patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa

perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan

tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi3,4.

Penatalaksanaan

1. Pasien dalam Keadaan Sadar (GCS=15)

a. Simple Head Injury (SHI)

Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan kesadaran sama

sekali dan tidak ada defisit neurologik, dan tidak ada muntah. Tindakan

hanya perawatan luka. Pemeriksaan radiologik hanya atas indikasi.

Umumnya pasien SHI boleh pulang dengan nasihat dan keluarga diminta

mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai kesadaran menurun saat

diobservasi, misalnya terlihat seperti mengantuk dan sulit dibangunkan,

pasien harus segera dibawa kembali ke rumah sakit.

b. Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah trauma kranioserebral,

dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini kemungkinan

mengalami Cedera Kranioserebral Ringan (CKR).

2. Pasien dengan Kesadaran Menurun

a. Cedera Kranioserebral Ringan (GCS=13-15)

14

Umumnya didapatkan perubahan orientasi atau tidak mengacuhkan

perintah, tanpa disertai defisit fokal serebral. Dilakukan pemeriksaan

fisik, perawatan luka, foto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi

bertahap sesuai dengan kondisi pasien disertai terapi simptomatis.

Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai kemungkinan

hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval, nyeri kepala,

muntah-muntah, kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi (pupil

anisokor, refleks patologis positif). Jika dicurigai ada hematoma,

dilakukan CT Scan. Pasien Cedera Kranioserebral Ringan (CKR) tidak

perlu dirawat jika:

1) Orientasi (waktu dan tempat) baik

2) Tidak ada gejala fokal neurologik

3) Tidak ada muntah atau sakit kepala

4) Tidak ada fraktur tulang kepala

5) Tempat tinggal dalam kota

6) Ada yang bisa mengawasi dengan baik dirumah, dan bila dicurigai

ada perubahan kesadaran, segera dibawa kembali ke RS.

b. Cedera Kranioserebral Sedang (GCS=9-12)

Pasien dalam kategoti ini bisa mengalami gangguan kardiopulmoner.

Urutan tindakan:

1) Periksa dan atasi gangguan jalan nafas (Airway), pernafasan

(Breathing), dan sirkulasi (Circulation)

2) Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan

cedera organ lain. Jika dicurigai fraktur tulang servikal dan atau

tulang ekstremitas, lakukan fiksasi leher dengan pemasangan kearah

leher atau fiksasi tulang ekstremitas bersangkutan

3) Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya

4) Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit fokal serebral

lainnya.

c. Cedera Kranioserebral Berat (GCS=3-8)

Pasien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera multipel. Bila

didapatkan fraktur servikal, segera pasang kerah fiksasi leher, bila ada

15

luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk

pertolongan pertama. Tindakan sama dengan cedera kranioserebral

sedang dengan pengawasan lebih ketat dan dirawat di ICU. Disamping

kelainan serebral juga bisa disertai kelainan sistemik. Pasien cedera

kranioserebral berat sering berada dalam keadaan hipoksi, hipotensi, dan

hiperkapni akibat gangguan kardiopulmoner.

3. Tindakan di Unit Gawat Darurat dan Ruang Rawat

a. Resusitasi dengan tindakan Airway, Breathing, dan Circulation (ABC)

1) Jalan nafas (Airway)

Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan

posisi kepala ekstensi. Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa

endotrakheal. Bersihkan sisa muntahan, darah, lendir, atau gigi palsu.

Jika muntah, pasien dibaringkan miring. Isi lambung dikosongkan

melalui pipa nasogastrik untuk menghindari aspirasi muntahan.

2) Pernafasan (Breathing)

Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau

perifer. Kelainan sentral disebabkan oleh depresi pernafasan yang

ditandai dengan pola pernafasan Cheyne Stokes, hiperventilasi

neurogenik sentral, atau ataksik. Kelainan perifer disebabkan oleh

aspirasi, trauma dada, edema paru, atau infeksi. Tatalaksana:

a) Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menig, intermitten

b) Cari dan atasi faktor penyebab

c) Kalau perlu pakai ventilasi

3) Sirkulasi (Circulation)

Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi dengan tekanan

darah sistolik <90 mmHg yang hanya saktu kali saja sudah dapat

meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan

terjadi akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia karena

perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai

tamponade jantung/pneumotoraks, atau syok septik. Tatalaksananya

dengan cara menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi

16

jantung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan cairan

isotonik NaCl 0,9%.

b. Pemeriksaan fisik

Setelah resusitasi ABC, dilakukan pemeriksaan fisik yang meliputi

kesadaran, tensi, nadi, pola, dan frekuensi respirasi, pupil (besar, bentuk,

dan reaksi cahaya), defisit fokal serebral dan cedera ekstrakranial. Hasil

pemeriksaan dicatat dan dilakukan pemantauan ketat pada hari-hari

pertama. Bila terdapat perburukan salah satu komponen, penyebabnya

dicari dan segera diatasi.

c. Pemeriksaan radiologi

Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servical, Collar yang

telah terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan abdomen

dilakukan atas indikasi. CT Scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang

tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematoma intrakranial.

d. Pemeriksaan radiologi

Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servical, Collar yang

telah terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan abdomen

dilakukan atas indikasi. CT Scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang.

e. Pemeriksaan laboratorium

1) Hb, leukosit, diferensiasi sel

Penelitian di RSCM menunjukkan bahwa leukositosis dapat dipakai

sebagai salah satu indikator pembeda antara kontusio (CKS) dan

komosio (CKR). Leukosit >17.000 merujuk pada CT scan otak

abnormal, sedangkan angka leukositosis >14.000 menunjukkan

kontusio meskipun secara klinis lama penurunan kesadaran <10

menit dan nilai SKG 13-15 adalah acuan klinis yang mendukung ke

arah komosio.Prediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat, tetapi di

daerah tanpa fasilitas CT scan otak, dapat dipakai sebagai salah satu

acuan prediktor yang sederhana.

2) Gula darah sewaktu (GDS)

17

Hiperglikemia reaktif dapat merupakan faktor risiko bermakna untuk

kematian dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/dL dan OR 39,82

untuk GDS >220 mg/dL.

3) Ureum dan kreatinin

Pemeriksaan fungsi ginjal perlu karena manitol merupakan zat

hyperosmolar yang pemberiannya berdampak pada fungsi ginjal.Pada

fungsi ginjal yang buruk, manitol tidak boleh diberikan.

4) Analisis gas darah

Dikerjakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran menurun.

pCO2 tinggi dan pO2 rendah akan memberikan luaran yang kurang

baik. pO2 dijaga tetap >90mm Hg, SaO2>95%, dan pCO230-35

mmHg.

5) Elektrolit (Na, K, dan Cl)

Kadar elektrolit rendah dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

6) Albumin serum (hari 1)

Pasien CKS dan CKB dengan kadar albumin rendah (2,7-3,4g/dL)

mempunyai risiko kematian 4,9 kali lebih besar dibandingkan dengan

kadar albumin normal.

7) Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen

Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis.

Risiko late hematoma perlu diantisipai. Diagnosis kelainan

hematologis ditegakkan bila trombosit <40.000/mm, kadar fibrinogen

<40mg/mL, PT >16 detik, dan aPTT >50 detik.

f. Manajemen tekanan intracranial (TIK) meninggi

Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri dan/atau

hematoma intrakranial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang monitor

TIK. TIK normal adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mmHg sudah harus

diturunkan dengan cara:

1) Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 20-30 derajat dengan kepala

dan dada pada satu bidang.

2) Terapi diuretik:

18

a) Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB,

diberikan dalam 30 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian

diulang setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30

menit. Pemantauan: osmolalitas tidak melebihi 310 mOsm.

b) Loop diuretic (furosemid)

Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek sinergis

dan memperpanjangefek osmotik serum manitol. Dosis: 40

mg/hari IV.

g. Nutrisi

Pada cedera kranioserebral berat, terjadi hipermetabolisme sebesar 2-2,5

kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Pada pasien

dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah terdengar

bising usus.Mula-mula isi perut dihisap keluar untuk mencegah

regurgitasi sekaligus untukmelihat apakah ada perdarahan lambung. Bila

pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, infus dapat dilepas untuk

mengurangi risiko flebitis.

h. Neurorestorasi/rehabilitasi

Posisi baring diubah setiap 8 jam, dilakukan tapotase toraks, dan

ekstremitas digerakkan pasif untuk mencegah dekubitus dan pneumonia

ortostatik.Kondisi kognitif dan fungsi kortikal luhur lainperlu diperiksa.

Saat Skala Koma Glasgow sudah mencapai 15, dilakukan tes orientasi

amnesia Galveston (GOAT ). Bila GOAT sudah mencapai nilai 75,

dilakukan pemeriksaan penapisan untuk menilai kognitif dan domain

fungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State Examination (MMSE);

akan diketahui domain yang terganggu dan dilanjutkan dengan konsultasi

ke klinik memori bagian neurologi.

Prognosis

Setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien

dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai

prognostik yang besar: skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85%

atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau

lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5–10%. Sindrom pascakonkusi

19

berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing,

ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang

berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala. Sering kali berturnpang-

tindih dengan gejala depresi.

Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala antara lain: cedera otak

sekunder akibat hipoksia dan hipotensi, edema serebral, peningkatan tekanan intra

kranial, herniasi jaringan otak, infeksi, hidrosefalus.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari jum’at tanggal 3 November 2017,

pukul 16.45 WIB di rumah pasien.

- Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

- Kesadaran : Compos mentis

- GCS : E4M6V5

- Vital Sign :

a. TD : 125/80 mmHg

b. Nadi : 90 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

c. RR : 20 x/menit

d. Suhu : 36,50C

e. SpO2 : 99%

- Status Gizi : Normoweight

- Status Internus :

a. Kepala : Mesocephal, nyeri kepala atas + skala 2/10, hematoma -

b. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor 3mm/3mm, edema pupil -/-, reflek pupil direk +/+, reflek pupil

indirek +/+, reflek kornea +/+, ptosis -

c. Telinga : Serumen -/-, sekret -/-, nyeri mastoid -/-, hematoma

belakang telinga kanan (+)

d. Hidung : Nafas cuping hidung -/-, sekret -/-, septum deviasi -/-

e. Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-)

f. Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (normal)

20

g. Thorax :

1) Cor :

- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : Bunyi jantung I & II + normal, bising -, gallop –

2) Pulmo :

Depan Dextra SinistraInspeksiPalpasi

Perkusi

Auskultasi

Pergerakan simetris, retraksi (-)Vokal fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Pergerakan simetris, retraksi (-)Vokal fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

3) Abdomen :

- Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi -, warna kulit

sama dengan warna kulit sekitar

- Auskultasi : Bising usus + normal

- Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)

- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), hepar & lien tidak

teraba

h. Ekstremitas :

1) Atas : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-

2) Bawah : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-

- Status Neurologis :

a. Sikap tubuh : Simetris

21

b. Gerakan abnormal : Tidak ada

c. Cara berjalan : Normal

- Pemeriksaan Saraf Kranial :

Nervus Pemeriksaan Kanan KiriN. I. Olfaktorius Daya penghidu Sdn SdnN. II. Optikus Daya penglihatan Baik Baik

Pengenalan warna Sdn SdnLapang pandang Sdn Sdn

N. III. Okulomotor Ptosis – –Gerakan mata ke medial

Baik Baik

Gerakan mata ke atas

Baik Baik

Gerakan mata ke bawah

Baik Baik

Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mmBentuk pupil Bulat BulatRef. cahaya langsung

+ +

Ref. cahaya konsensual

+ +

N. IV. Troklearis Strabismus divergen – –Gerakan mata ke lat-bwh

Baik Baik

Strabismus konvergen

– –

N. V. Trigeminus Menggigit + +Membuka mulut + +Sensibilitas muka + +Refleks kornea + +Trismus – –

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral

+ +

Strabismus konvergen

– -

N. VII. Fasialis Kedipan mata Baik BaikLipatan nasolabial Simetris SimetrisSudut mulut Simetris SimetrisMengerutkan dahi + +Menutup mata + +Meringis + +Menggembungkan pipi

+ +

Daya kecap lidah Sdn Sdn

22

2/3 antN. VIII. Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik

+ +

Mendengar bunyi arloji

+ +

Tes Rinne TD TDTes Schwabach TD TDTes Weber TD TD

N. IX. Glosofaringeus

Arkus faring TD TDDaya kecap lidah 1/3 post

Sdn

Refleks muntah TDSengau –Tersedak –

N. X. Vagus Denyut nadi 90 x/menitArkus faring Simetris SimetrisBersuara NormalMenelan Normal

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala + +Sikap bahu Normal NormalMengangkat bahu + +Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII. Hipoglossus Sikap lidah SimetrisArtikulasi BaikTremor lidah +Menjulurkan lidah +Trofi otot lidah EutrofiFasikulasi lidah –

- Pemeriksaan Motorik :

B B 5 5 N N

Gerakan B B Kekuatan 5 5 Tonus N N

Eu Eu B B B B

Trofi Eu Eu Refleks Fisiologi B B Refleks Patologis B B

Clonus - / -

- Pemeriksaan Sensibilitas : Dalam batas normal

- Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :

a. Miksi : BAK normal, inkontinentia urine -, retensio urine -, anuria-

b. Defekasi : BAB normal, inkontinentia alvi -, retensio alvi –

- Koordinasi dan keseimbangan :

23

a. Cara berjalan : Dalam batas normal

b. Tes Romberg : Negatif (-)

c. Tes telunjuk hidung : Normal

d. Tes telunjuk telunjuk : Normal

e. Rebound Phenomenon : Normal

- Pemeriksaan Rangsang Meningeal :

a. Kaku kuduk : (-)

b. Kernig : (-)

c. Brudzinsky I : (-)

d. Brudzinsky II : (-)

e. Brudzinsky III : (-)

f. Brudzinsky IV : (-)

- Pemeriksaan Kognitif :

Secara umum tidak terdapat gangguan fungsi kognitif pada pasien. Pasien

dapat dengan mudah menyebutkan tanggal dan hari.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (21 Oktober 2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan SatuanHematologiHemoglobin 12,3 11,7-15,5 g/dlLeukosit 12,5 (↑) 3,6-11,0 ribuEritrosit 4,45 3,8-5,2 jutaHematokrit 37,1 35-47 %Trombosit 209 150-400 ribuMCV 83,4 82-98 fLMCH 27,8 27-32 pgMCHC 33,3 32-37 g/dlRDW 14,6 10-16 %MPV 9,7 7-11 mikro m3

Limfosit 1,51 1,0-4,5 103/mikro m3

Monosit 0,55 0,2-1,0 103/mikro m3

Eosinofil 0,01 (↓) 0,04-0,8 103/mikro m3

Basofil 0,03 0-0,2 103/mikro m3

24

Neutrofil 10,37 (↑) 1,8-7,5 103/mikro m3

Limfosit% 12,1 (↑) 25 – 40 %Monosit% 4,4 2 – 8 %Monosit% 4,4 2-8 %Eosinofil% 0,1 (↓) 2-4 %Basofil% 0,3 0-1 %Neutrofil% 83,1 (↑) 50-70 %PCT 0,202 0,2 – 0,5 %PDW 10,2 10 – 18 %Kimia KlinikGlukosa puasa 102 74 – 106 mg/dLSGOT 40 (↑) 0 – 35 U/LSGPT 60 (↑) 0 – 35 IU/LUreum 22,5 10 – 50 mg/dLKreatinin 0,83 (↑) 0,46 – 0,75 mg/dLAsam Urat 5,57 2 – 7 mg/dLCholesterol 219 (↑) < 200 dianjurkan,

200 – 239 res sedang,> 240 resti

mg/dL

Trigliserida 103 70 – 140 mg/dLSerologiHBsAg Non Reaktif Non Reaktif -

2. Foto Rontgen Cranium (20 Oktober 2017)

Gambar 1. Foto Rontgen Cranium

25

3. CT Scan Kepala Tanpa Kontras (21 Oktober 2017)

- Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens patologis pada parenkim otak

- Tampak kalsifikasi simetris pada ganglia basalis kanan kiri (fisiologis)

- Differensiasi substansia alba-grissea tampak baik

- Sulkus kortikalis dan fissura Sylvii kanan kiri tampak baik

- Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan IV tampak baik

- Cisterna perimesenchepatic tak menyempit

- Tak tampak midline shifting

- Pons dan cerebellum baik

- Pada bons window: Tak tampak diskontinuitas pada ossa kranium. Tampak

penebalan mukosa pada sinus sphenoid kanan

- Tampak hematom subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital

kanan

- Kesan:

a. Tak tampak perdarahan maupun infark intrakranial

b. Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

c. Tak tampak fraktur pada ossa cranium

d. Hematom subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital kanan

e. Sphenoiditis kanan

4. USG Abdomen (24 Oktober 2017)

26

Gambar 2. USG Abdomen

- Hepar: Ukuran normal, parenkim homogen, eksogenitas normal, tak

tampak jejas

- Pankreas, gallbladder, dan lien: Tak tampak kelainan

- Ginjal kanan: Ukuran normal, ekogenitas normal, tak tampak batu

- Ginjal kiri: Ukuran normal, ekogenitas normal, tampak batu ukuran ±1,20

cm

- Vesika urinaria: Dinding tak menebal, tepi regular, tak tampak batu

- Tak tampak cairan bebas intraabdominal

- Pada lapisan subkutis suprapubik tampak penebalan dan lebih hipoekoik

- Kesan:

a. Tak tampak cairan bebas intraabdominal

b. Nefrolitiasis kiri

27

c. Tak tampak jejas pada hepar dan lien

d. Curiga hematoma subkutis regio suprapubis

5. Foto Rontgen Cervical AP/ Lateral/ Oblique (26 Oktober 2017)

Gambar 3. Foto Rontgen Cervical AP/ Lateral/ Oblique

- Alignment lurus

- Spondilosis cervicalis

- Penyempitan diskus intervertebralis C4-5

- Tak tampak kompresi maupun listesis

- Tak tampak penyempitan foramen intervertebralis

28

6. Foto Rontgen Vertebrolumbosacral AP/ Lateral (26 Oktober 2017)

Gambar 4. Foto Rontgen Vertebrolumbosacral AP/ Lateral

DIAGNOSIS AKHIR

1. Diagnosis Klinis

Cephalgia post cedera kepala sedang

2. Diagnosis Topis

Intrakranial

3. Diagnosis Etiologi

Traumatic Brain Injury

DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran pasien E4M6V5 yang

menunjukkan bahwa pasien compos mentis. Tekanan darah pasien 125/80 mmHg,

nadi 90x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, laju napas 20 x/menit, suhu

36,50C secara aksiler. Tidak didapatkan demam yang merupakan tanda adanya

infeksi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri kepala atas + skala 2/10 dan

hematoma belakang telinga kanan (+) menandakan nyeri kepala pasien sudah

membaik dan hanya meninggalkan memar di belakang telinga kanan. Nyeri tekan

abdomen (-) menandakan keluhan nyeri perut pada pasien sudah hilang.

29

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukan peningkatan leukosit,

neutrofil, limfosit, neutrofil, serta kolesterol, serta ditemukan penurunan eosinofil.

Pada pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa kontras ditemukan hematoma

subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital kanan. Pada pemeriksaan

penunjang USG Abdomen ditemukan kecurigaan hematoma subkutis regio

suprapubis karena efek benturan saat kecelakaan, serta nefrolitiasis kiri sehingga

dokter spesialis saraf sempat mengonsultasikan pada dokter spesialis bedah. Pada

pemeriksaan penunjang Foto rontgen cranium di IGD tidak ditemukan adanya

fraktur atau cedera kepala lainnya. Pada foto rontgen cercival ditemukan

spondilitis cervicalis serta penyempitan diskus intervertebralis C4-5 sehingga

dokter saraf menyarankan pasien untuk fisioterapi serta memakai collar neck. Pada

foto rontgen vertebrolumbosacral ditemukan kompresi ringan.

PENATALAKSANAAN

1. Farmakologi

a. Obat Oral

1) Flunarizine 2x10 mg

2) Diltiazem 2x30 mg

3) Clobazam 2x5 mg

4) Nephrolit 3x1 tablet

b. Obat Injeksi

1) Piracetam 2x3 gr

2) Citicoline 2x500 mg

3) Ketorolac 2x30 mg

4) Ranitidin 2x1 ampul

5) Mecobalamin 1x1 ampul

6) Kalnex 3x1 gr

7) Metilprednisolon 2x125 mg

c. Obat Infus

1) Asering 12 tpm

2. Non Farmakologi

30

a. Rawat Inap

b. Bedrest

c. Pemasangan Dower Cateter (DC) No.16

d. Pemasangan Collar Neck dileher

PROGNOSIS

1. Death : Dubia ad bonam

2. Disease : Dubia ad bonam

3. Disability : Dubia ad bonam

4. Discomfort : Dubia ad bonam

5. Dissatisfaction : Dubia ad bonam

6. Distitution : Dubia ad bonam

DISKUSI III

1. Farmakologi Obat Oral

a. Flunarizine 2x5 mg

Flunarizin adalah obat yang biasa digunakan untuk mencegah serangan

migren, gangguan organ keseimbangan di telinga, dan gangguan

pembuluh darah di seluruh tubuh yang bisa menyebabkan munculnya

gejala seperti pusing, tinitus, dan vertigo5.

b. Diltiazem 2x30 mg

Diltiazem adalah obat penghambat kanal kalsium atau antagonis kalsium.

Obat ini berfungsi menangani hipertensi dan mencegah angina. Dokter

dapat menganjurkan penggunaannya tanpa atau dengan kombinasi obat-

obat lain5.

c. Clobazam 2x5 mg

Clobazam adalah obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan

kecemasan yang parah serta sebagai terapi tambahan untuk menangani

epilepsi. Ansiolitik ini berfungsi menurunkan tingkat kecemasan sehingga

perasaan gelisah dan tegang yang dialami akan berkurang5.

d. Nephrolit 3x1 tablet

31

Nefrolit merupakan salah satu obat yang digunakan untuk batu ginjal,

yang bekerja dengan cara membantu meluruhkan batu5.

2. Farmakologi Obat Injeksi

a. Piracetam 2x3 gr

Piracetam adalah kelompok obat nootropik. Obat ini berfungsi mengobati

kondisi mioklonus, gejala involusi pada lansia, mengatasi alkoholisme

kronik dan kecanduan, serta membantu dalam memulihkan gejala pasca

trauma5.

b. Citicoline 2x500 mg

Citicolin golongan nootropik dan neurotonik/ neurotropik, vasodilator

perifer & aktivator serebral. Obat resep ini berfungsi mencegah

degenerasi saraf dan melindungi kerusakan mata akibat degenerasi saraf

optik, meningkatkan phosphatidylcholine, meningkatkan metabolisme

glukosa di otak, dan meningkatkan aliran darah dan oksigen otak5.

c. Ketorolac 2x30 mg

Ketorolac adalah salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs)

yang biasanya dipakai untuk meredakan peradangan dan rasa nyeri setelah

operasi mata. Selain itu, obat ini juga dapat digunakan untuk mengatasi

gatal-gatal pada mata akibat konjungtivitis alergi5.

e. Ranitidin 2x1 ampul

Ranitidin adalah obat golongan antasida yang berfungsi menurunkan

sekresi asam lambung berlebih5.

f. Mecobalamin 1x1 ampul

Methylcobalamin atau mecobalamin adalah salah satu bentuk kimia dari

vitamin B12 (cobalamin), yaitu vitamin larut air yang memegang peranan

penting dalam pembentukan darah serta menjaga fungsi sistem saraf dan

otak5.

g. Kalnex 3x1 gr

Kalnex termasuk golongan obat tranexamic acid. Tranexamic acid

digunakan untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan.

Tranexamic acid merupakan agen antifibrinolytic. Golongan obat ini

32

bekerja dengan menghalangi pemecahan bekuan darah, sehingga

mencegah pendarahan5.

h. Metilprednisolon 2x125 mg

Methylprednisolone adalah salah satu jenis obat kortikosteroid yang dapat

menekan sistem kekebalan tubuh dan mengurangi reaksi peradangan serta

gejalanya, seperti pembengkakan, nyeri, atau ruam. Obat ini biasanya

digunakan untuk mengatasi peradangan (inflamasi) dalam berbagai

penyakit, misalnya penyakit Crohn, kolitis ulseratif, alergi, arthritis

rheumatoid, asma, multiple sclerosis, serta jenis-jenis kanker tertentu5.

3. Farmakologi Obat Infus

a. Asering 12 tpm

Infus asering diindikasikan untuk perawatan darah dan kehilangan cairan,

hipokalsemia, kekurangan kalium, ketidakseimbangan elektrolit,

inkonsistensi pH, natrium yang rendah dalam darah dan kondisi lainnya5.

FOLLOW UP

Tanggal S O A PSabtu

21/10/17

Cedera kepala post

trauma kecelakaan lalu

lintas Jumat (20/10).

Pusing berputar (+),

Nyeri kepala atas (+),

Mual (+), Muntah (+) 1

kali, Memar dahi kanan,

kepala atas, belakang

telinga kanan, pinggang

kiri, dan ibu jari kaki kiri

pasien.

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 110/70

N: 70, RR: 20

S: 36,5

Lab:

Leukosit 12,5 ↑

Eosinofil 0,01 ↓

Neutrofil 10,37 ↑

Limfosit 12,1% ↑

Eosinofil 0,1% ↓

Neutrofil 83,1% ↑

SGOT 40 ↑

SGPT 50 ↑

Kreatinin 0,83 ↑

Cholesterol 219 ↑

Saraf:

CKR-S

(H+I)

Saraf:

Inj. Citicolin 2x500mg

Inj. Piracetam 2x3g

Inj. Ranitidin 2x1amp

Inj. Mecobalamin 1x1

amp

Inj. Ketorolac 2x30mg

PO Flunarizine 2x5g

Inj. Kalnex 3x1g

Inj. Metilprednisolon

2x125mg

Program:

Lab darah lengkap

CT Scan kepala tanpa

kontras

Minggu

22/10/17

Pasien masih

mengeluhkan pusing

Ku: Lemah Saraf: Saraf:

33

berputar (+), Nyeri

kepala atas (+), Mual (-),

Muntah (-), Memar dahi

kanan, kepala atas,

belakang telinga kanan,

pinggang kiri, dan ibu

jari kaki kiri pasien.

Kesadaran: CM

TD: 155/77

N: 63, RR: 20

S: 36

CT Scan kepala (+)

hasil: hematom

subgaleal regio

parietal kanan kiri

dan occipital kanan,

sphenoiditis kanan

CKR-S

(H+II)


Inj. Piracetam 2x3g



amp


PO Flunarizine 2x5g

Inj. Kalnex 3x1g


2x125mg

Senin

23/10/17

Pasien masih

mengeluhkan pusing

berputar (+), Nyeri



kanan, kepala atas,




Keluhan disertai nyeri

perut bawah dan

pinggang belakang skala

4/10 menetap terus

menerus, BAB (n), BAK

(n)

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 126/85

N: 55, RR: 20

S: 36

Nyeri tekan regio

hipogastrik

Saraf:

CKR-S

(H+III)

Saraf:


Inj. Piracetam 2x3g



amp


PO Flunarizine 2x5g

Inj. Kalnex 3x1g


2x125mg

Program:

USG Abdomen

Konsultasi Sp.B

Selasa

24/10/17

Pasien masih

mengeluhkan pusing

berputar (+), Nyeri



kanan, kepala atas,




Kondisi membaik.


perut bawah dan


Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 140/90

N: 61, RR: 20

S: 36,5

Nyeri tekan regio

hipogastrik

USG Abdomen:

Nefrolitiasis kiri

ukuran 1,20cm,

Curiga hematoma

subkutis regio

suprapubis

Saraf:

CKR-S

(H+IV)

Saraf:


Inj. Piracetam 2x3g



amp


PO Flunarizine 2x5g

Inj. Kalnex 3x1g


2x125mg

Program:

Menunggu jawaban

34

4/10 menetap terus


(n)

konsultasi Sp.B

Bila stasioner besok alih

rawat Sp.B

Rabu

25/10/17

Pasien masih

mengeluhkan pusing

berputar (+), Nyeri



kanan, kepala atas,




Kondisi membaik.


perut bawah dan


4/10 menetap terus


(n)

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 171/114

N: 88, RR: 20

S: 36,2

Nyeri tekan regio

hipogastrik

Saraf:

CKR-S

(H+V)

Saraf:


Inj. Piracetam 2x3g



amp


Inj. Kalnex 3x1g


2x125mg

+ PO Flunarizin 2x10 mg

+ PO Diltiazem 2x30 mg

+ PO Clobazam 2x5

Program:

Menunggu jawaban

konsultasi Sp.B

Kamis

26/10/17

Pasien masih

mengeluhkan pusing

berputar (+), Nyeri



kanan, kepala atas,




Kondisi membaik.


perut bawah dan


4/10 menetap terus


(n)

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 130/90

N: 82, RR: 20

S: 36,2

Nyeri tekan regio

hipogastrik

Saraf:

CKR-S

(H+VI)

Bedah:

Abdominal

pain

Saraf:


Inj. Piracetam 2x3g



amp


Inj. Kalnex 3x1g


2x125mg

PO Flunarizin 2x10 mg

PO Diltiazem 2x30 mg

PO Clobazam 2x5

Program:

Rontgen Cervical dan

Vertebrolumbosakral

Bedah:

Pasang DC

Terapi sesuai Sp.S

35

+ PO Nefrolit 3x1 tab

Jum’at

27/10/17

Pasien mengatakan

keluhan pusing berputar,

nyeri kepala atas,



jari kaki kiri sudah

membaik. Keluhan nyeri

perut bawah dan

pinggang belakang sudah

tidak dirasakan

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 116/86

N: 57, RR: 21

S: 35,4

Rontgen servical:

penyempitan C4-5

(+)

Rontgen

vetebrolumbosakral:

kompresi ringan

Saraf:

CKR-S

(H+VII) +

Cervical

syndrome

+ LBP

traumatica

Bedah:

Retensi

urin

terkoreksi

Saraf:


Inj. Piracetam 2x3g



amp


Inj. Kalnex 3x1g


2x125mg

PO Flunarizin 2x10 mg

PO Diltiazem 2x30 mg

PO Clobazam 2x5

+ Inj. Metilprednisolon

2x125

Program:

Konsultasi Sp.RM

Rehabilitasi medik:

Pasang Neck Collar

Bedah:

Tidak ada tindakan

pembedahan

Terapi sesuai Sp.S

Sabtu

28/10/17

Pasien mengatakan

keluhan pusing berputar,

nyeri kepala atas,



jari kaki kiri sudah

membaik. Keluhan nyeri

perut bawah dan

pinggang belakang sudah

tidak dirasakan

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 140/95

N: 57, RR: 20

S: 36

Saraf:

CKS

(H+VIII)

Program:

Hari ini Pulang (BLPL)

Obat pulang:

Renadinac 2x50

Clobazam 2x5 (malam)

Diazepam 2x2

Flunarizin 2x10

Citicolin 2x500

Ranitidin 2x1

Paracetamol 2x650

36

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala.

Dalam :Advanced Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah

Indonesia. Komisitrauma IKABI, 2004.

2. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta

Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000.

3. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Universiti Press,

Yogyakarta, 2005.

4. Hasan Sjahrir, Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta,

2004.

5. Http://www.alodokter.com/

37

Web viewUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA. LAPORAN KASUS. Cedera Kepala...

Documents

Transcript of Web viewUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA. LAPORAN KASUS. Cedera Kepala...