FORMULIR CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU BAGI GURU MADARASAH DALAM JABATAN TAHUN 2013

Foto berwarna 3 x 4

LPTK IAIN WALISONGO

PRODI : QH / AA / FIQH / PGMI

PERHATIAN ! Hanya untuk guru Madrasah yang namanya sudah tertera dalam sisa long list

KABUPATEN/KOTA

:

No. Urut di Long List

:

Nama Lengkap (sesuai Ijazah)

:

Gelar Akademik

:

Tempat Lahir

:

Tanggal lahir

:

/

/

Jenis Kelamin

:

L / P

Nama Gadis Ibu Kandung

:

NIP

:

NUPTK (harus diisi)

:

Nama Madrasah SATMINKAL

:

Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (SNM)

:

Alamat Madrasah SATMINKAl

:

Jalan, RT/RW

:

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Telepon/Faksimili

:

Pendidikan Terakhir

:

D-1 Jurusan..

Lulus Tahun Nama PT

D-2 Jurusan..

Lulus Tahun Nama PT

D-3 Jurusan..

Lulus Tahun Nama PT

S-1 Jur/Prodi.

Lulus Tahun Nama PT

S-2 Jur/Prodi.

Lulus Tahun Nama PT

Akta yang dimiliki

:

II

III

IV

Pertama kali menjadi guru

:

Mulai

/

/

Menjadi guru pada SATMINKAL

:

Mulai

/

/

Mata pelajaran yang DIAMPU pada SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)

:

1.

2.

3.

Mata Pelajaran yang dikehendaki untuk SERTIFIKASI

:

Perguruan Tinggi yang dipilih untuk PPG

:

Alamat Perguruan tinggi

:

Tugas tambahan

:

Kepala Madrasah

Wakil Kepala

Lainnya..

Beban mengajar per minggu

:

JTM pada SATMINKAL

JTM pada sekolah lain

Alamat rumah (sesuai KTP)

Jalan

:

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Telepon/HP

:

Email

:

Mengetahui/Menyetujui

Kasi Pendidikan Madrasah

Kantor Kemenag Kab Demak

Mengetahui/Menyetujui,

Kepala Madrasah

Guru/Calon Peserta,

.

..

..