sarafambarawa.files.wordpress.com · Web viewSelain itu, mekanisme seluler dasar yang menjaga...
Transcript of sarafambarawa.files.wordpress.com · Web viewSelain itu, mekanisme seluler dasar yang menjaga...
LAPORAN KASUS
Low Back Pain (LBP) Viscerogenik
Disusun oleh:
Salma Rahmadati
1910221026
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Kepaniteraan Klinik Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Periode 9 Desember 2019 – 12 Januari 2020
23
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus
Low Back Pain (LBP) Viscerogenik
Disusun Oleh:
Salma Rahmadati
1910221026
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ambarawa
Telah disetujui dan dipresentasikan
Desember 2019
Pembimbing,
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama: D, Ny
Usia: 65 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Panjang
Agama: Islam
Pekerjaan: Swasta
Status Pernikahan: Kawin
Tanggal Masuk: 23 Desember 2019
Tanggal Keluar: 26 Desember 2019
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Desember 2019, pukul 08.00 WIB, bertempat di Bangsal Dahlia RSUD Ambarawa.
· Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah.
· Riwayat Penyakit Sekarang
Satu tahun yang lalu, pasien merasakan nyeri pada punggung bawah. Nyeri yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas sehingga pasien merasa tidak perlu berobat ke dokter.
Satu minggu sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan rasa nyeri pada punggung bawah kanan. Nyeri tersebut menjalar dari punggung bawah kanan sampai dengan lutut kanan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari 10. Nyeri pertama kali muncul pada saat pasien sedang duduk, dan memberat pada saat pasien berdiri dan berjalan.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan dadanya terasa sesak. Pasien datang ke dokter keluarga dengan keluhan sesak napas dan mendapatkan obat sesak dari dokter tersebut.
Satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien merasakan bahwa nyeri pada punggung bawah kanan memberat. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 7 dari 10. Nyeri dirasakan terus-menerus. Rasa nyeri tidak berkurang saat pasien beristirahat. Rasa nyeri yang dirasakan pasien membuat pasien tidak bisa tidur. Karena pasien sudah tidak kuat menahan rasa nyeri tersebut, pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa agar diperiksa dan diobati.
· Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menggunakan KB spiral selama 37 tahun (sejak tahun 1982) dan hingga saat ini belum pernah dicopot. Pasien juga sering mengeluhkan sesak napas sejak masih kecil. Sesak napas terutama timbul pada saat pasien kepanasan, kelelahan, dan stres. Pasien didiagnosis menderita asma oleh dokter keluarga.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami trauma pada daerah punggung dan penyakit ginjal. Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi, serta penurunan berat badan yang drastis juga disangkal.
· Riwayat Penggunaan Obat
Pasien belum pernah mengonsumsi obat-obatan apa pun untuk mengatasi nyeri punggung bawah kanan yang ia rasakan. Saat ini, pasien sedang mengonsumsi obat-obatan untuk mengatasi sesak yang dikeluhkan oleh pasien. Obat-obatan tersebut didapatkan dari dokter keluarga tiga hari sebelum masuk rumah sakit dan terdiri dari dua tablet dengan nama yang tidak diketahui.
· Riwayat Penyakit Keluarga
· Riwayat penyakit serupa disangkal
· Riwayat penyakit kencing manis disangkal
· Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
· Riwayat gangguan ginjal disangkal
· Riwayat tumor atau kanker disangkal
· Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pekerja swasta. Sehari-hari, pasien lebih banyak beraktivitas dalam posisi duduk. Pasien juga jarang melakukan olahraga dan memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan berlemak, seperti nasi padang dan gorengan.
C. Anamnesis Sistem
· Sistem serebrospinal: riwayat trauma (-)
· Sistem kardiovaskular: nyeri dada (-), sesak saat beraktivitas (-)
· Sistem respirasi: sesak napas (+)
· Sistem gastrointestinal: nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
· Sistem muskuloskeletal: nyeri punggung bawah kanan menjalar sampai dengan
lutut kanan, riwayat trauma (-)
· Sistem integumen: tidak ada keluhan
· Sistem urogenital: kesulitan mengeluarkan urin (-); kesulitan menahan
buang air kecil (-)
D. Resume Anamnesis
Pasien perempuan berusia 65 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kanan, seperti ditusuk-tusuk jarum. Keluhan dirasakan sejak satu minggu yang lalu. Rasa nyeri dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai dengan lutut kanan. Pada awalnya, nyeri dirasa hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari 10, namun, satu hari SMRS, nyeri dirasakan terus-menerus dengan skala nyeri 7 dari 10. Nyeri dirasa tidak berkurang walau pasien beristirahat. Nyeri yang dirasakan pasien membuat pasien mengalami kesulitan tidur. Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak empat hari SMRS. Sesak napas muncul ketika pasien merasakan nyeri pada punggung bawah kanan. Pasien menggunakan KB spiral sejak tahun 1982 dan sampai saat ini tidak pernah dicopot. Pasien mengaku pernah merasakan nyeri pada daerah punggung bawah sebelumnya, namun keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas dan sangat jarang dirasakan. Keluhan terakhir muncul sekitar satu tahun yang lalu. Riwayat asma diakui oleh pasien. Riwayat trauma, gangguan ginjal, tekanan darah tinggi, dan kencing manis disangkal. Saat ini pasien sedang mengonsumsi obat-obatan untuk mengatasi sesak napas yang dipreskripsikan oleh dokter keluarga pasien. Pasien lebih banyak beraktivitas dalam posisi duduk. Pasien mengaku jarang berolahraga, serta memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan berlemak.
E. Diskusi Pertama
Menurut The International Association for the Study of Pain, nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (Bahrudin, 2018). Nyeri dapat diukur menggunakan beberapa skala, salah satunya adalah numeric rating scale (NRS). NRS adalah skala yang terdiri dari empat kategori, yaitu tidak nyeri (0), nyeri ringan (1 s.d. 3), nyeri sedang (4 s.d. 6) dan nyeri berat (7 s.d. 10) (McCaffery and Beebe, 1989). Meminta pasien untuk menunjuk lokasi nyeri adalah sesuatu yang wajib dilakukan, namun jangan berasumsi bahwa lokasi nyeri adalah situs patologi (Solomon, Warwick and Nayagam, 2012).
Pada kasus ini, pasien mengeluhkan rasa nyeri pada punggung bawah kanan, di mana rasa nyeri tersebut dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai dengan lutut kanan. Keluhan yang dirasakan oleh pasien disebut sebagai low back pain (LBP). LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12 sampai dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki (Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).
1) Klasifikasi LBP
LBP dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis dan etiologi
· Perjalanan Klinis
· LBP Akut
LBP disebut sebagai akut jika timbul untuk pertama kalinya dalam kehidupan pasien, atau setelah interval bebas rasa nyeri setidaknya selama minimal enam bulan, dan berlangsung tidak lebih dari enam minggu.
· LBP Subakut
LBP disebut sebagai subakut jika berlangsung selama enam sampai dengan 12 minggu.
· LBP Kronis
LBP disebut sebagai kronis jika berlangsung selama lebih dari 12 minggu (Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).
· Etiologi
· Keterlibatan saraf
· LBP Spesifik
LBP yang disebabkan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong.
· LBP Nonspesifik
LBP yang disebabkan bukan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong (Paliyama, 2004).
· Sumber nyeri
Menurut Macnab, LBP dapat diklasifikasikan menjadi
· Viscerogenik
Kelainan pada traktus genitourinarius dan organ pelvis serta kelainan, baik intraperitoneal dan retroperitoneal, yang mengiritasi peritoneum posterior dapat menyebabkan LBP. Nyeri yang disebabkan oleh kelainan viscera biasanya tidak diperparah oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat (Salter, 1999).
Rasa nyeri timbul dari jaringan atau organ yang persarafannya berhubungan secara segmental dengan jaringan superfisial daerah lumbosakral, dan nyeri jenis ini disebut juga sebagai nyeri alih (referred pain) tanpa perubahan struktural pada tulang belakang dan jaringan terkait. Saat ini penjelasan yang paling diterima mengenai mekanisme dari nyeri alih adalah teori konvergensi-proyeksi. Menurut teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulit dan satu dari otot dalam atau viscera) berkonvergensi ke sel-sel proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus). Karena tidak ada cara untuk mengenal sumber asupan yang sebenarnya, otak secara salah memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah somatik (dermatom) (Hamdan and Saeed, 2002).
Pada praktik klinis, LBP yang merupakan nyeri alih paling sering dijumpai dalam konteks ginekologis. Saraf simpatik dari pleksus hipogastrik inferior (T10 s.d. L1) memasok uterus dan serviks, oleh karena itu, nyeri yang berasal dari uterus biasanya dialihkan ke daerah umbilikus, pangkal paha, dan pinggul. Namun, penelitian Schliep et al. (2015) menyatakan bahwa nyeri yang dialihkan dari uterus tidak hanya dialihkan ke daerah umbilikus, pangkal paha, dan pinggul, namun juga ke bagian dalam paha, tentu dengan angka kejadian yang lebih sedikit.
· Vaskulogenik
Kelainan pada aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi vaskular, dapat menyebabkan nyeri yang berproyeksi ke punggung (Salter, 1999).
· Neurogenik
Infeksi dan neoplasma yang melibatkan baik korda spinalis maupun cauda equina dapat menyerupai herniasi diskus (Salter, 1999).
· Spondilogenik
LBP spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari tulang belakang dan struktur yang terkait. Rasa nyeri diperparah oleh aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat istirahat. Diagnosis LBP spondilogenik dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat masalah tulang belakang seperti degenerasi diskus intervertebralis, keluhan serupa sebelumnya, atau trauma pada tulang belakang. Pemeriksaan penunjang biasanya membuktikan bahwa proses patologis terletak di tulang belakang atau struktur terkait. Rasa nyeri dapat berasal dari kelainan pada komponen tulang dari kolumna vertebrae (osseus lesions) dan struktur yang berkaitan (soft tissue lesions). Nyeri radikuler klasik biasanya terasa tajam dan menjalar dari punggung bawah ke kaki. Batuk, bersin, atau kontraksi sukarela otot abdomen menyebabkan penderita LBP spondilogenik merasakan nyeri yang tersebut (Salter, 1999; Hamdan and Saeed, 2002).
· Psikogenik
LBP yang disebabkan oleh gangguan psikologis yang dialami pasien (Salter, 1999).
2) Etiologi LBP
· Trauma
· Herniasi diskus intervertebralis lumbal
Herniasi diskus intervertebralis lumbal terjadi ketika diskus intervertebral runtuh dan menjepit saraf pada bagian anterior.
· LBP muskular/fascial
LBP muskular akut terjadi ketika tekanan ekternal, seperti tabrakan dengan orang lain atau ketika mengangkat beban berat, melukai otot dan fascia.
· LBP yang berhubungan dengan fraktur
Fraktur vertebra dapat terjadi karena baik karena trauma maupun bukan trauma, seperti pada osteoporosis.
· Inflamasi
· Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis
Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis terjadi ketika basil tuberkel atau bakteri piogenik menghancurkan badan vertebra atau diskus intervertebralis.
· Ankylosing Spondylitis
Ankylosing Spondylitis adalah penyakit reumatik dengan faktor rheumatoid negatif di mana vertebra saling menempel seperti bambu.
· Tumor
Tumor ganas terkadang bermetastasis ke vertebra lumbar, dan metastasis luas ke vertebra lumbar adalah salah satu gambaran patologis multiple myeloma.
· Degenerasi
· Degenerasi diskus intervertebralis
· Spondylosis deformans
Spondylosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Spondylosis disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebralis dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondylosis disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong durameter yang mengakibatkan iskemik dan radang (Harsono, 2005).
· Hernia nucleus pulposus (HNP)
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol yang kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP adalah degenerasi diskus intervertebralis.
· Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada nerve roots, dan kerusakan pada facet joint (Ilham, 2011). Hal ini jarang terjadi pada pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling sering terjadi pada L4-L5 (Jacobsen, 2007). Spondylolisthesis dapat disebabkan oleh spondylolysis, yaitu fraktur stress pada vertebra. Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis adalah spondylolisthesis yang bukan disebabkan oleh spondylolysis.
· Penyebab Lain
LBP juga dapat disebabkan oleh penyakit pada organ intraabdomen, seperti hati, kantung empedu, dan pancreas. Rasa sakit juga dapat bersumber dari organ abdomen posterior, seperti uterus, ovarium, dan vesika urinaria (Hayashi, 2004).
3) Faktor Risiko LBP
· Usia
Dari berbagai studi epidemiologik, kejadian LBP meningkat dan mencapai puncakya pada usia sekitar 55 tahun. Pada umumnya keluhan otot skeletal mulai dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya dirasakan pada usia 35 tahun dan tingkat keluhan akan terus meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Hal ini terjadi karena pada umur setengah baya, kekuatan dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga resiko terjadi keluhan otot meningkat. Selain itu, mekanisme seluler dasar yang menjaga homeostasis jaringan semakin memburuk seiring dengan terjadinya penuaan, akibatnya, respons terhadap stress menjadi tidak adekuat dan jaringan pun rusak (Litwic et al., 2013)
· Jenis Kelamin
Laki-laki dan wanita mempunyai risiko LBP yang sama sampai usia sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai risiko LBP yang lebih besar karena cenderung mengalami osteoporosis. Walaupun masih ada pebedaan pendapat dari beberapa ahli tentang pengaruh jenis kelamin terhadap resiko keluhan otot skeletal, namun beberapa hasil penelitian secara signifikan menunjukan bahwa jenis kelamin sangat mempengaruhi tingkat resiko keluhan otot. Hal ini terjadi karena secara fisiologis, kemampuan otot wanita memang lebih rendah dari pada pria.
· Psikologis
Faktor psikologis memegang peran penting dalam kejadian LBP. Orang-orang dengan afektivitas negatif, menerima dukungan sosial yang rendah di tempat kerja, memiliki gangguan cemas, dan/atau depresi lebih rentan mengalami LBP.
· Berat dan Tinggi Badan
Beberapa penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan antara kejadian LBP dengan tinggi badan. Orang-orang dengan tinggi badan yang besar lebih berisiko mengalami ketidakstabilan diskus akibat beban eksternal. Hubungan juga ditemukan antara berat badan dengan kejadian LBP, di mana orang-orang dengan BMI besar lebih berisiko mengalami LBP dibanding yang tidak.
· Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.
· Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya, terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, atau mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang. Contoh posisi duduk yang salah misalnya pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Sedangkan, posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
· Faktor Risiko Lain
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda. Kebiasaan merokok dapat meningkatkan keluhan otot, karena menurunkan kapasitas paru-paru sehingga kemampuannya untuk mengkonsumsi oksigen menurun (Duthey, 2013).
Pasien menderita nyeri punggung bawah kanan yang menjalar sampai dengan lutut sejak satu minggu yang lalu. Karakteristik nyeri yang dirasakan pasien adalah seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri menetap dan tidak berkurang walaupun pasien istirahat. Pasien menggunakan IUD sejak tahun 1982 dan belum pernah dicopot sampai saat ini. Pasien mengaku pernah mengalami nyeri punggung bawah sekitar satu tahun lalu. Namun, rasa nyeri tersebut tidak mengganggu aktivitas pasien. Berdasarkan teori yang telah dijabarkan sebelumnya, pasien diduga menderita LBP non spesifik viscerogenik yang berasal dari kelainan pada pelvic viscera atau LBP spesifik yang melibatkan nervus ischiadicus.
Nyeri yang tidak berkurang saat istirahat adalah karakteristik dari LBP viscerogenik. Penggunaan IUD oleh pasien memperkuat dugaan tersebut. Penggunaan IUD diasosiasikan dengan beberapa efek samping, di antaranya adalah meningkatkan risiko infeksi traktus genital atas dan pelvic inflammatory disease (PID). Selain itu, IUD juga dapat tertanam pada dinding uterus.
Namun, pasien merasa bahwa rasa nyeri menjalar dari punggung bawah kanan sampai dengan lutut dan terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, di mana nyeri yang demikian disebut sebagai nyeri radikuler. Nyeri radikuler adalah karakteristik dari LBP spondylogenik dan neurogenik (LBP spesifik). Usia, jenis kelamin dan pekerjaan pasien meningkatkan risiko LBP spesifik pada pasien.
F. Diagnosis Sementara
· Diagnosis klinik: LBP acute on chronic
· Diagnosis topik : pelvic viscera, nervus ischiadicus
· Diagnosis etiologi:
· LBP non spesifik
· LBP Viscerogenik Uterus
· Ischialgia (radiculoneuropathy entrapment)
· Diagnosis tambahan: Asma
G. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Desember 2019, pukul 08.00 WIB di Bangsal Dahlia RSUD Ambarawa.
· Status Generalis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis [GCS: E4V5M6]
· Tanda Vital
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit
Laju pernapasan: 20 x/menit
Suhu : 36.7˚C
SpO2: 92%
· Status Internus
Kepala: normocephal
Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks pupil direk (+/+), refleks pupil indirek
(+/+), refleks kornea (+/+), ptosis (-)
Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
Telinga: serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-)
Mulut: bibir sianosis (-), karies dentis (-), atrofi papil lidah (-),
lidah deviasi -
Leher: simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),
Thorax:
Cor:
· Inspeksi: tidak tampak ictus cordis
· Palpasi: ictus cordis tidak teraba
· Perkusi: batas jantung dalam batas normal
· Auskultasi: bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo:
Depan
Dextra
Sinistra
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pergerakan simetris,
retraksi (-)
Vokal fremitus normal kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)
Pergerakan simetris,
retraksi (-)
Vokal fremitus normal
kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)
Abdomen:
· Inspeksi: dinding abdomen rata, perabaan supel, spider nevus (-).
· Auskultasi: bising usus (+) normal
· Perkusi: timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
· Palpasi: nyeri tekan (+) pada regio suprapubis, hepar & lien tak teraba
Ekstremitas :
· Atas: Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)
· Bawah: Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)
· Status Psikiatrik
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati: normoritmik
Orientasi: orientasi orang, waktu, dan tempat baik
Kecerdasan: dalam batas normal
Daya ingat: dalam batas normal
· Status Neurologis
Sikap tubuh: Simetris
Gerakan abnormal: -
Pemeriksaan saraf kranial
NERVUS CRANIALIS
Kanan
Kiri
N.I
Daya Penghidu
Normal/Normal
N.II
Daya Penglihatan
Normal/Normal
Penglihatan Warna
Normal/Normal
Lapang Pandang
Normal/Normal
N.III
Ptosis
-/-
Gerakan mata ke medial
Normal/Normal
Gerakan mata ke atas
Normal/Normal
Gerakan mata ke bawah
Normal/Normal
Ukuran Pupil
+ (3 mm)
+ (3mm)
Reflek cahaya Langsung
+
+
Reflek cahaya konsensuil
+
+
Strabismus divergen
-/-
N.IV
Gerakan mata ke lateral bawah
+/+
Strabismus konvergen
-/-
Menggigit
Normal/Normal
Membuka mulut
Normal/Normal
N.V
Sensibilitas muka
Normal/Normal
Reflek kornea
+
+
Trismus
-/-
N.VI
Gerakan mata ke lateral bawah
+/+
Strabismus konvergen
-/-
N.VII
Kedipan mata
Normal/Normal
Lipatan nasolabial
Simetris/simetris
Sudut mulut
Simetris/simetris
Mengerutkan dahi
Normal/Normal
Menutup mata
Normal/Normal
Meringis
Normal
Menggembungkan pipi
Normal/Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan
Normal/Normal
N.VIII
Mendengar suara berbisik
+/+
Mendengar detik arloji
+/+
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Schawabach
Tidak dilakukan
Tes Weber
Tidak dilakukan
N.IX
Arkus Faring
Normal/Normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Normal/Normal
Reflek muntah
+
Sengau
–
Tersedak
–
N.X
Denyut nadi
82x/mnt regular
Arkus Faring
Simetris/simetris
Bersuara
Normal/Normal
Menelan
Normal/Normal
N.XI
Memalingkan kepala
Normal/Normal
Sikap bahu
Normal/Normal
Mengangkat bahu
Normal/Normal
Trofi otot bahu
Eutrofi/Eutrofi
N.XII
Sikap Lidah
Normal/Normal
Artikulasi
Normal/Normal
Tremor Lidah
-/-
Menjulurkan Lidah
Normal/Normal
Trofi otot lidah
Eutrofi/Eutrofi
Fasikulasi Lidah
-/-
Pemeriksaan motorik
G
B
B
K
5
5
Tn
N
N
B
B
5
5
N
N
RF
+
+
RP
-
-
Tr
Eu
Eu
+
+
-
-
Eu
Eu
Cl
-
-
-
-
Pemeriksaan fungsi vegetatif
Miksi: BAK normal
Defekasi : BAB normal
Pemeriksaan khusus
Posisi terlentang:
· Test Lasegue: -/-
· Test Cross Lasegue : -/-
· Test Naffziger: -/-
· Test Valsava: -/-
· Test Doorbell: -/-
Posisi telungkup
· Nyeri tekan otot paravertebra VL4,5 – VS1: -
Posisi duduk:
· Nyeri ketok CVA: -/-
H. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Hematologi
Hemoglobin
14,2
11,7-15,5
g/dl
Leukosit
6,71
3,6-11,0
ribu
Eritrosit
4,44
3,8-5,2
Juta
Hematokrit
39,8
35-47
%
Trombosit
221
150-400
Ribu
MCV
89,5
82-98
MCH
32,0
27-32
Pg
MCHC
35,7
32-37
g/dL
RDW
10,7
10-16
%
MPV
6,17
7-11
mikro m3
Limfosit
2,07
1,0-4,5
10^3/mikro
Monosit
0,536
0,2-1,0
10^3/mikro
Eosinofil
0,348
0,04-0,8
10^3/mikro
Basofil
0,084
0-0,2
10^3/mikro
Neutrofil
3,67
1,8-7,5
10^3/mikro
Limfosit%
31
25-40
%
Monosit%
7,99
2-8
%
Eosinofil%
5,18
2-4
%
Basofil%
1,25
0-1
%
Neutrofil%
54,7
50-70
%
PCT
0,137
0,2-0,5
%
PDW
18,4
10-18
%
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu
120 (H)
74-106
mg/dL
SGOT
34
0-35
IU/L
SGPT
25
0-35
IU/L
Ureum
28
10-50
mg/dL
Kreatinin
0,85 (H)
0,45-0,75
mg/dL
HDL
HDL DIRECT
51
37-92
mg/dL
LDL-CHOL
144,8
<150
mg/dL
Asam Urat
7,23 (H)
2-7
mg/dL
Cholesterol
228
<200
Dianjurkan 200-239
Risiko Sedang >=240 Risiko tinggi
mg/dL
Trigliserida
161 (H)
70 – 140
mg/dL
Rontgen Vertebrae Lumbosakral AP/Lat
Kesan:
· Alignment lordotik
· Osteofit VL 1
· Tak tampak kompresi maupun listesis
· Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis
· Sakralisasi VL 5
· IUD spiral dalam cavum pelvis
I. Diskusi Kedua
Pada pemeriksaan khusus Lasegue, Cross Lasegue, Valsava, Naffziger dan Doorbell, ditemukan negative. Temuan tersebut mengindikasikan bahwa nyeri yang dikeluhkan pasien adalah nyeri alih atau referred pain yang didasari oleh patologi visceral.
Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior atau lateral, pasien tidak terbukti menderita spondylosis maupun spondylolisthesis karena tidak tampak kompresi maupun listesis serta tidak tampak penyempitan diskus intervertebralis, namun, ditemukan IUD jenis lippes loop dalam cavum pelvis. Temuan ini, ditambah dengan adanya nyeri tekan pada regio suprapubis, mengindikasikan bahwa terdapat gangguan pada cavum pelvis pasien akibat penggunaan IUD jangka panjang. Meskipun demikian, penyebab pasti dari LBP yang diderita oleh pasien belum dapat dipastikan karena diperlukan pemeriksaan penunjang lain, yaitu USG abdomen.
J. Diagnosis Akhir
· Diagnosis klinik: LBP acute on chronic
· Diagnosis topik : pelvic viscera
· Diagnosis etiologi : LBP viscerogenik uterus
· Diagnosis tambahan: Asma
K. Penatalaksanaan
· Medikamentosa
· Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
· Inj. Ranitidine 2 x 1
· Inj. Mecobalamine 1 x 500 mg
· Inj. Diazepam 2 x 2
· PO Amitriphilin 2 x ½
· Planning
· USG Abdomen
L. Prognosis
· Death: bonam
· Disease: bonam
· Disability: bonam
· Discomfort: dubia ad bonam
· Dissatisfaction: dubia ad bonam
M. Diskusi ketiga
· Ketorolac 2 x 30 mg
Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi non steroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal lima hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai dengan berat. Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien.
· Ranitidin 2 x 1amp
Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping obat lain. Ranitidin merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga mengurangi sekresi asam lambung.
· Mecobalamin 1 x 500mg
Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di daam tubuh. Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 mampu memperbaiki keluhan-keluhan somatik nyeri dan parestesi, serta mampu memperbaiki gejala-gejala otonom. Studi Mauro dkk. Menunjukkan bahwa suplementasi mecobalamine 1000 ug sekali sehari selama dua minggu dapat memperbaiki skala nyeri (VAS) maupun indeks kualitas hidup pasien LBP (low back pain) lebih bermakna dibandingkan plasebo.
· Diazepam 2 x 2 mg
Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem saraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.
· Amitriphilin 2 x ½
Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik. Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak. Amitriptilin mempunyai dua gugus metil, termasuk amin tersier sehingga lebih resposif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga mempunyai aktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat. Diindikasikan untuk pasien dengan gejala utama depresi terutama bila berkaitan dengan kecemasan, tegang, atau kegelisahan.
N. Lampiran
Tanggal
Catatan
24 Desember 2019
S
Pasien masih merasakan sakit di kaki kanan, namun intensitasnya sudah berkurang. Pasien sudah bisa tidur. Pasien mengaku masih merasa sesak dan batuk.
O
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
TD: 130/70 | SpO2: 97% | FN: 75 | RR: 20 | Suhu: 36,5˚C
Ekstremitas:
Test lasegue: +//-
A
LBP Non Spesifik dd Spesifik
P
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Mecobalamin 1 x 500 mg
Inj. Diazepam 2 x 2 mg
PO. Amitriphilin 2 x ½
25 Desember 2019
S
Pasien mengatakan intensitas nyeri di kaki kanan lebih rendah dibandingkan kemaren. Pasien masih mengeluhkan batuk dan sesak.
O
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
TD: 120/90 | SpO2: 98% | FN: 78 | RR: 20 | Suhu: 36,5˚C
A
LBP Non Spesifik dd Spesifik
P
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Mecobalamin 1 x 500 mg
Inj. Diazepam 2 x 2 mg
PO. Amitriphilin 2 x ½
26 Desember 2019
S
Sakit di punggung kanan bawah hanya dirasakan ketika pasien berjalan. Pasien masih mengeluhkan sesak, namun intensitasnya lebih rendah dibanding kemarin. Batuk (+). Pasien tidak mengalami kesulitan tidur.
O
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
TD: 100/70 | SpO2: 96% | FN: 63 | RR: 20 | Suhu: 36,7˚C
Ekstremitas:
Test Lasegue: -//-
A
LBP Non Spesifik
P
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Mecobalamin 1 x 500 mg
Inj. Diazepam 2 x 2 mg
PO. Amitriphilin 2 x ½
3 Januari 2020
S
Pasien sudah tidak merasakan nyeri punggung bawah. Pasien juga tidak mengalami kesulitan tidur. Tidak ada keluhan lain.
O
Keadaan umum: baik
Kesadaran: compos mentis
TD: 150/90 | SpO2: 96% | FN: 63 | RR: 20 | Suhu: 36,7˚C
A
LBP Non Spesifik
P
PO Gemfibrozil 1*1
PO Allopurinol 1*100 mg
PO Ranitidine 2*1
PO Renadinac 2*50 mg
PO Amitriphilin 2*1/2
PO Omeprazole 1*1
Dikembalikan ke FKTP 1 dengan rencana USG Abdomen dan dikonsulkan ke Sp.OG.
DAFTAR PUSTAKA
Bahrudin, M. (2018) ‘Patofisiologi Nyeri (Pain)’, Saintika Medika, 13(1), p. 7. doi: 10.22219/sm.v13i1.5449.
Casser, H. R., Seddigh, S. and Rauschmann, M. (2016) ‘Akuter lumbaler Rückenschmerz: Diagnostik, differenzialdiagnostik und therapie’, Deutsches Arzteblatt International, 113(13), pp. 223–233. doi: 10.3238/arztebl.2016.0223.
Duthey, B. (2013) ‘Background Paper 6.24 Low back pain’.
Hamdan, T. A. and Saeed, M. A. M. (2002) ‘Non-spondylogenic low back pain’, Basrah Journal of Surgery.
Hayashi, Y. (2004) ‘Classification , Diagnosis , and Treatment of Low Back Pain’, The Journal of the Japan Medical Association, 47(5), pp. 227–233.
Litwic, A. et al. (2013) ‘Epidemiology and burden of osteoarthritis’, British Medical Bulletin, 105(1), pp. 185–199. doi: 10.1093/bmb/lds038.
McCaffery, M. and Beebe, A. (1989) Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. The University of Michigan: Mosby. Available at: https://books.google.co.id/books?id=95BtAAAAMAAJ.
Paliyama, M. J. (2004) ‘Perbandingan Efek Terapi Arus Interfensi dengan TENS dalam pengurangan nyeri pada penderita Nyeri Punggung Bawah Muskuloskeletal’, pp. 16–17.
Salter, R. B. (1999) Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System: An Introduction to Orthopaedics, Fractures, and Joint Injuries, Rheumatology, Metabolic Bone Disease, and Rehabilitation. Williams & Wilkins. Available at: https://books.google.co.id/books?id=oa6fDFuX-I8C.
Schliep, K. C. et al. (2015) ‘Pain typology and incident endometriosis’, Human Reproduction, 30(10), pp. 2427–2438. doi: 10.1093/humrep/dev147.
Solomon, L., Warwick, D. and Nayagam, S. (2012) Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 9th edn. Boca Raton: CRC Press.