Bagian 1 - Data Pribadi

Data Pribadi   Nama Lengkap  Nama Panggilan  Jenis Kelamin  Tempat/Tanggal lahir   Hobi

Kontak  Alamat Lengkap (sertakan nama kota, kabupaten, provinsi, & kode pos)

  Telepon  Handphone  E-mail  Twitter  Link FB  Blog  Media sosial lainnya

Kontak darurat yang dapat dihubungi Nama Hubungan Nomor telepon/HP Alamat Lengkap

PETUNJUK : Formulir harus diisi dengan lengkap, jelas, dan sesuai dengan petunjuk yang diberikan. Apabila terdapat ketidaksesuaian jawaban dengan petunjuk, maka akan diberikan pengurangan nilai.

Pas FotoUkuran 3 x 4 cm

E-mail

Pendidikan         Perguruan tinggi (nama institusi/ lembaga)         Tahun masuk         Jurusan         Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)

Pengalaman & Prestasi

*Kolom lingkup kegiatan merupakan skala geografis implementasi kegiatan, seperti contoh: regional, se-Jawa, nasional, internasional.

No NamaOrganisasi/ Komunitas

Posisi TanggungJawab Lingkupkegiatan

Tahun/ Periode

1

2

3

Organisasi / Komunitas

Kepanitiaan

No NamaAcara Jabatan TanggungJawab Lingkup kegiatan

Tahun/ Periode

1

2

3

Prestasi

No Nama Acara Deskripsi Kompetisi

Penyelenggara

Prestasi Lingkup kegiatan

Tahun/ Periode

1

2

3

Kursus/ pelatihan

No Jenis Kursus/ Pelatihan Nama Institusi Tahun/ Periode

1

2

3

Penyakit Pribadi

  Tuliskan jenis penyakit pribadi Anda

 Tuliskan pantangan atau alergi Anda terhadap makanan atau hal lainnya

  Apakah Anda akan membawa obat-obatan pribadi? IYA TIDAK  Apakah Anda pernah dirawat inap? IYA TIDAK  Jika IYA, sebutkan jenis penyakit, kapan & lama dirawatnya

Bagian 2 – Tentang Hidup Anda

(maksimal 150 kata per pertanyaan)

1.      Bagaimana Anda melihat diri Anda 5 tahun dari sekarang?

2.      Sebutkan kelebihan dan kekurangan Anda! (maks. masing-masing 3)

3.      Apakah pencapaian terbesar yang pernah Anda peroleh dalam kehidupan Anda?

4.      Apakah pengalaman kerja Anda (jika ada)?

5.      Apakah masalah atau tantangan terbesar yang pernah kamu alami, bagaimana kamu mengatasinya, dan apakah pelajaran yang bisa kamu petik dari masalah atau tantangan tersebut?

Bagian 3 - WSYF

(maksimal 200 kata per pertanyaan)

1. Apakah motivasi kamu untuk mengikuti WSYF 2016?

2. Apa harapanmu jika terpilih sebagai delegasi WSYF 2016?

3.  Jika kamu terpilih menjadi peserta WSYF 2016, bagaimana kamu akan menggunakan pengetahuan dan pengalaman yang kamu peroleh dari WSYF 2016 untuk memberikan perubahan positif bagi lingkunganmu?

4. Project apa yang akan kamu buat untuk lingkungan sekitarmu ? (Diharapkan project tsb itu tidak susah, kecil tapi bisa berdampak langsung untuk masyarakat, Cantumkan nama daerah target project kamu)

Bagian 4 – Inspirasi!

1.    Siapakah anda menurut pandangan anda sendiri?

2.    Apakah hal – hal yang menginspirasi hidup anda? (maks. 350 kata)

3.    Apakah anda merasa telah melakukan sesuatu yang anda rasa menginspirasi orang lain? (maks. 250 kata)

4.    Apakah anda yakin bahwa generasi muda dapat memberikan inspirasi bagi banyak orang terlebih orang yang lebih tua? Jelaskan. (maks. 350 kata)

Dari mana anda mengetahui WSYF 2016 :

TwitterFacebookIntagramBrosure onlineSpandukInformasi mading kampus/ umumTeman

Tanda Tangan Peserta

(Nama Peserta)