‘ WALI KOTA BALIKPAPAN

PENGUMUMAN Nomor : 422.5/ 1120 /KESRA

TENTANG

PENJARINGAN CALON PENERIMA BEASISWA STIMULAN

DARI PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN UNTUK JENJANG PENDIDIKAN TINGGI TAHUN 2015

I. Dasar

1. Peraturan Wali kota Balikpapan Nomor 11 Tahun 2015 Tanggal 28 April 2015

tentang Pedoman Program Beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah

Kota Balikpapan.

2. Surat Keputusan Wali Kota Balikpapan Nomor 188.45-189/2015

Tanggal 20 April 2015 tentang Penetapan Kuota dan besaran Beasiswa

Stimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah Kota Balikpapan Tahun 2015.

II. Isi Pengumuman

Pemerintah Kota Balikpapan memberikan kesempatan kepada mahasiswa/i

berprestasi untuk mengikuti penjaringan / seleksi Beasiswa Stimulan dan bantuan

penyelesaian tugas akhir dengan persyaratan sebagai berikut :

A. Beasiswa Prestasi Akademik

1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang

menempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidak

termasuk mahasiswa/i Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputi

jenjang pendidikan :

a. Diploma III;

b. Diploma IV / Strata I;

c. Sarjana strata II;

d. Sarjana strata III.

2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :

a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah

dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan;

b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang

bersangkutan;

c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;

d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

e. Melampirkan KHS (Kartu Hasil Studi) asli atau salinan semester ganjil

terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi dilegalisir pejabat yang

berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dilegalisir

pejabat yang berwenang;

f. Mempunyai indeks prestasi paling rendah 3,00 (tiga koma nol nol) untuk

program eksakta dan 3,25 (tiga koma dua lima) untuk program non

eksakta selain itu untuk program S1 Khusus seperti : dokter umum, dokter

gigi serta pendidikan profesi dokter mempunyai indeks prestasi paling

rendah 2,75 (dua koma tujuh lima);

g. Melampirkan salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening

sama dengan nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;

h. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yang

di tandatangani (Materai 6000);

i. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokok

aktif yang di tandatangani (Materai 6000).

3. Kuota dan Besaran Beasiswa Prestasi Akademik :

a. D III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 420 orang dan PTS

(Perguruan Tinggi Swasta) 280 orang = @ Rp. 2.100.000,- ;

b. SI Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 990 orang dan PTS (Perguruan

Tinggi Swasta) 660 orang = @ Rp. 2.300.000,- ;

c. S I Khusus Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 150 orang dan PTS

(Perguruan Tinggi Swasta) 100 orang = @ Rp. 3.500.000,- ;

d. S II Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 36 orang dan PTS (Perguruan

Tinggi Swasta) 24 orang = @ Rp. 7.500.00,- ;

e. S III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 12 orang dan PTS (Perguruan

Tinggi Swasta) 8 orang= @ Rp 12.250.000,- .

B. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir

1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang

menempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidak

termasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputi

jenjang pendidikan :

a. Sarjana strata II;

b. Sarjana strata III.

2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :

a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah

dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan:

b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang

bersangkutan;

c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;

d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

e. Surat keterangan bahwa Perguruan Tinggi Negeri / Swasta tersebut

memperoleh izin resmi program study dari pejabat yang berwenang.

Diperuntukan bagi mahasiswa/i yang sedang mengerjakan penyelesaian

tugas akhir pada pendidikan Magister (S2) dan Doktor (S3);

f. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruan

tinggi atau dosen pembimbing;

g. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjang

doctor (S3);

h. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisir

pejabat yang berwenang dan memiliki Indeks Prestasi paling rendah 3,00

(tiga koma nol nol);

i. Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan

nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;

j. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yang

di tandatangani (Materai 6000);

k. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokok

aktif yang di tandatangani (Materai 6000).

3. Kuota dan Besaran Penyelesaian Tugas Akhir (S II dan S III) :

a. S II Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 30 orang dan PTS

(Perguruan Tinggi Swasta) 20 orang = @ Rp. 8.500.000,- ;

b. S III Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 10 orang dan PTS

(Perguruan Tinggi Swasta) 6 orang = @ Rp. 13.000.000,- .

C. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir untuk Strata I keluarga miskin (Gakin)

1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang

menempuh pendidikan tinggi Strata I di daerah maupun di luar daerah (tidak

termasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah).

2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :

a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah

dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan:

b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang

bersangkutan;

c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;

d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

e. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruan

tinggi atau dosen pembimbing;

f. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisir

pejabat yang berwenang;

g. Fotocopy Kartu Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah

setempat;

h. Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan

nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;

i. Surat pernyataan bukan pengedar / pemakai narkoba dan bukan perokok

aktif yang di tandatangani (Materai 6000);

j. Kuota dan Besaran Beasiswa Tugas Akhir (S I) untuk Keluaga Miskin,

Kuota 160 orang = @ Rp. 3.000.000,-.

D. Pembatalan Pemberian Beasiswa

Pemberian beasiswa dapat dibatalkan apabila penerima beasiswa :

a. Meninggal dunia;

b. Melakukan pelanggaran pidana;

c. Mengundurkan diri;

d. Dikeluarkan (Drop Out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.

a. Meninggal dunia;b. Melakukan pelanggaran pidana;c. Mengundurkan diri;d. Dikeluarkan (Drop Out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.

III. Lain- lain

1. Setiap surat permohonan yang akan disampaikan dimasukan kedalam map

untuk masing-masing program sebagai berikut:a. Program Diploma III (D3) menggunakan Map berwarna Hijau;b. Program Diploma IV (D4) dan Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna

Merah:

c. Program Diploma IV (D4) dan Sarjana (S1) khusus menggunakan Mapberwarna Kuning;

d. Program Magister (S2) dan Doktor (S3) menggunakan Map berwarna Biru.2. Calon penerima dana bantuan Beasiswa Stimulan yang dinyatakan lulus seleksi

administrasi (diranking sesuai IP dan kuota) akan ditetapkan sebagai penerima

bantuan oleh Tim Seleksi Beasiswa Stimulan Pemerintah Kota Balikpapan dan

di umumkan.3. Proses penyerahan Beasiswa Stimulan dilakukan melalui transfer ke rekening

bank atas nama mahasiswa penerima bantuan dan hanya diberikan sekali

dalam 1 (satu) tahun.

4. Formulir permohonan disediakan oleh Tim Seleksi Beasiswa StimulanPemerintah Kota Balikpapan yang dapat diperoleh melalui:a. Kantor Tim Seleksi Beasiswa Stimulan Pemerintah Kota Balikpapan di Jl.

Piere Tendean No.4 Balikpapan, telepon (0542-730896);b. Download di Website Pemerintah Kota Balikpapan dengan alamat

(www.ballkpapan.go.id).

5. Tempat dan waktu pendaftaran setiap hari kerja yaitu :a. Tempat pendaftaran di Sekretariat Kantor Tim Seleksi Beasiswa Stimulan

Pemerintah Kota Balikpapan.b. Senin s/d Kamis jam 09.00 - 14.00 Wita:

c. Khusus hari Jum'at jam 09.00 -11.00 Wita.

d. Pengumuman ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan 25 Juni 2015.6. Semua berkas pemohon menjadi hak milik panitia dan tidak dapat diminta

kembali.7. Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di Balikpapan

Pada tanggal: 'L^ - 0$ -1 o\$

ALIKPAPAN,

L EFFENDI

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III

MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :

Mahasiswa Program Diploma III

Pemerintah Kota Balikpapan Wali kota Balikpapan

Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Di -

BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………...… | …………………………………..

Alamat Asal/Telp/HP : …………………………………………………………………

Alamat Sekarang/Telp/HP : …………………………………………………………………

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………

Semester : …………………………………………………………………

NIM/NIRM : …………………………………………………………………

KHS Semester : ………………………......Nilai KHS : ..................................

Nama Bank : ………………………… | No. Rek : ………………………….

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ………………………… | ...…….…………………………….

Alamat Orang Tua : ………………………………… | No. HP : …………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk

Mahasiswa Program Diploma III melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015,

sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;

4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan

dilegalisir pejabat berwenang;

6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;

7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,

Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;

8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;

9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna hijau.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, ……………………. 2015

Pemohon,

____________

KODE

A1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1) DAN DIPLOMA 4 (D4) MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :

Mahasiswa Program S1/D4

Pemerintah Kota Balikpapan Wali kota Balikpapan

Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Di -

BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………...… | …………………………………..

Alamat Asal/Telp/HP : …………………………………………………………………

Alamat Sekarang/Telp/HP : …………………………………………………………………

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………

Semester : …………………………………………………………………

NIM/NIRM : …………………………………………………………………

KHS Semester : ………………….............Nilai KHS :...................................

Nama Bank : ………………………… | No. Rek : ………………………….

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ………………………… | ...…….…………………………….

Alamat Orang Tua : ………………………………… | No. HP : …………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk

Mahasiswa Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun

Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;

4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan

dilegalisir pejabat berwenang;

6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;

7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,

Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;

8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;

9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna merah.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, ……………………. 2015

Pemohon,

____________

KODE

B1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1) KHUSUS PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :

Mahasiswa Program S1 Khusus

Pendidikan Profesi Dokter

Pemerintah Kota Balikpapan Wali kota Balikpapan

Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Di -

BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………...… | …………………………………..

Alamat Asal/Telp/HP : …………………………………………………………………

Alamat Sekarang/Telp/HP : …………………………………………………………………

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………

Semester : …………………………………………………………………

NIM/NIRM : …………………………………………………………………

KHS Semester : …………………………..Nilai KHS : ...................................

Nama Bank : ………………………… | No. Rek : ………………………….

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ………………………… | ...…….…………………………….

Alamat Orang Tua : ………………………………… | No. HP : …………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk

Mahasiswa Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) khusus melalui APBD Pemerintah Kota

Balikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;

4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan

dilegalisir pejabat berwenang;

6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;

7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,

Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;

8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;

9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna kuning.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, ……………………. 2015

Pemohon,

____________

KODE

B2

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM MAGISTER/STRATA 2 (S2) MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :

Mahasiswa Program Magister/Strata 2

Pemerintah Kota Balikpapan Wali kota Balikpapan

Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Di -

BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………...… | …………………………………..

Alamat Asal/Telp/HP : …………………………………………………………………

Alamat Sekarang/Telp/HP : …………………………………………………………………

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………

Semester : …………………………………………………………………

NIM/NIRM : …………………………………………………………………

KHS Semester : …………………….........Nilai KHS :....................................

Nama Bank : ………………………… | No. Rek : ………………………….

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ………………………… | ...…….…………………………….

Alamat Orang Tua : ………………………………… | No. HP : …………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk

Mahasiswa Program Magister/Sarjana Strata 2 (S2) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun

Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;

4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan

dilegalisir pejabat berwenang;

6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;

7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,

Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;

8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;

9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, ……………………. 2015

Pemohon,

____________

KODE

C1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3) MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan Penyelesaian Kepada Yth :

Tugas Akhir Program Doktoral/ Strata 3

Pemerintah Kota Balikpapan Wali kota Balikpapan

Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Di -

BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………...… | …………………………………..

Alamat Asal/Telp/HP : …………………………………………………………………

Alamat Sekarang/Telp/HP : …………………………………………………………………

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………

Semester : …………………………………………………………………

NIM/NIRM : …………………………………………………………………

KHS Semester : …………………………..Nilai KHS :...................................

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ………………………… | ...…….…………………………….

Bank : ………………………… | No. Rek : ………………………….

Alamat Orang Tua : ………………………………… | No. HP : …………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk

Mahasiswa Program Doktoral/Sarjana Strata 3 (S3) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun

Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;

4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dan

dilegalisir pejabat berwenang;

6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;

7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,

Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;

8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;

9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, ……………………. 2015

Pemohon,

____________

KODE

D1

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3) MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan Penyelesaian Kepada Yth :

Tugas Akhir Program Strata II / Strata III

Pemerintah Kota Balikpapan Wali kota Balikpapan

Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Di -

BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………...… | …………………………………..

Alamat Asal/Telp/HP : …………………………………………………………………

Alamat Sekarang/Telp/HP : …………………………………………………………………

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………

Semester : …………………………………………………………………

NIM/NIRM : …………………………………………………………………

KHS Semester : ………………………….Nilai KHS :....................................

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ………………………… | ...…….…………………………….

Bank : ………………………… | No. Rek : ………………………….

Alamat Orang Tua : ………………………………… | No. HP : …………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk

Mahasiswa Program Strata II (S2) / Strata III (S3) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun

Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;

4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat berwenang;

6. Surat Keterangan bahwa Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi tersebut memperoleh izin resmi

Program Studi dari pejabat yang berwenang;

7. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen Pembimbing;

8. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjang doctor (S3);

9. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;

10. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,

Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;

11. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;

12. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, ……………………. 2015

Pemohon,

____________

KODE

E1

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM STRATA I KELUARGA MISKIN MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan Penyelesaian Kepada Yth :

Tugas Akhir Program Strata I

Pemerintah Kota Balikpapan Wali kota Balikpapan

Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Di -

BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………...… | …………………………………..

Alamat Asal/Telp/HP : …………………………………………………………………

Alamat Sekarang/Telp/HP : …………………………………………………………………

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………

Semester : …………………………………………………………………

NIM/NIRM : …………………………………………………………………

KHS Semester : ……………………….....Nilai KHS :....................................

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ………………………… | ...…….…………………………….

Bank : ………………………… | No. Rek : ………………………….

Alamat Orang Tua : ………………………………… | No. HP : …………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk

Mahasiswa Program Strata I (S1) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015,

sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;

4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat berwenang;

6. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen Pembimbing;

7. Fotocopy Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah setempat;

8. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;

9. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;

10. Berkas dimasukkan dalam map berwarna merah.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, ……………………. 2015

Pemohon,

____________

KODE

F1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………

Jurusan /Prog. Studi : …………………………………………………

Semester : …………………………………………………

Status : …………………………………………………

Alamat Asal : …………………………………………………

Alamat Sekarang : …………………………………………………

No. Handphone : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun

Akademik 2014/2015 baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah dan Pemerintah Negara lain dalam

maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara

hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Balikpapan, …………………...2015

Mengetahui, Pemohon

Purek III/Ketua/Direktur

atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi

………………………………………. ………………………….

Materai

Rp.6000

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI PENGEDAR/PEMAKAI NARKOBA

DAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………

Jurusan /Prog. Studi : …………………………………………………

Semester : …………………………………………………

Status : …………………………………………………

Alamat Asal : …………………………………………………

Alamat Sekarang : …………………………………………………

No. Handphone : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai pengedar/pemakai narkoba dan tidak

perokok aktif.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara

hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Balikpapan, …………………...2015

Mengetahui Pemohon

Orang Tua/Wali

……………………………. ………….………………….

Materai

Rp.6000