8/17/2019 w.1 Puskesmas

1/1

W1 - Puskesmas

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH( dilap !ka" dalam #$ %am &

No. : ………………………………………………………..Kepada Yth : ………………………………………………………..

Pada tanggal/nulan/tahun : 8 / 2 /2014Desa / Kelurahan :Ramasari Rt /R! 01Di Ke"amatan : #aur!angi$elah ter%adi se%umlah : &atu 'rang penderitaDan se%umlah : ...................................(ematian tersang(a pen)a(it ..............................

Diare *ampa( $etanus Neonatorum #epatitis Ra+ies

Kholera Dipteri Polio / ,-P n"ephalitis Pes/,n

D#- Pertusis alaria eningitis Kera"unan

D&& $etanus -ram+usia $)phus ,+d ..................

De"'a" 'e%ala

untah Panas/demam ulut su(ar di+u(a

era(3+era( atu( er"a( putih pada pharing

enggigil Pile( ering(il pd lipatan paha/(etia(

$urgor %ele( Pusing Pendarahan

Ka(u (udu( Kesadaran menurun atal3gatal

&a(it perut Pingsan

#)dro pho+) er"a( merah di(ulit

Ke%ang3(e%ang 5umpuh

&ho"( 6"terus

atu( +eruntun

)i"daka" *a"' +ela, dilakuka"........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

a+a+a" 7 *oret )ang tida( perlu77 -ormulir 91 ini harus disusuli segera dengan :

1. #asil pen)elidi(an epidemiologi K52. Ren"ana penanggulangan&atu helai ormulir ini han)a untu( melapor satu %enis

penderita/(ematian tersang(a pen)a(it.ila desa/(elurahan; Ke"amatan; Ka+/Kota )ang ter%ang(it

le+ih dari satu; ma(a diharap(an perin"ian P/P masing3masingditulis di +ali( ormuilir ini

………………………………………

Kepala Puskesmas ......

………………………………………. N6P. ……………………..