Pada keadaan normal ureterovesikal junction memberikan jalan bagi urin untuk masuk ke kandung kemih namun mencegah regurgitasi dari ureter, pada saat buang air kecil. Pada keadaan ini, ginjal di terlindungi oleh tekanan tinggi dari kandung kemi dan kontaminasi dari infeksi di vesika urinaria. Pada saat katup tidak kompeten, infeksi pada system urinarius menjadi meningkat dan pyelonephritis menjadi tidak terelakkan. Kasus yang tersering biasnya pada anak-anak, pyelonephritis (akut, kronik,healed) adalah penyebab kedua dari vesikoureteral refluks.ANATOMI URETEROVESICAL JUNCTIONSeperti yang sudah diketahui penyebab dari refluks vesikoureteral karena anatomi katup ureterovesikal.A. Komponen MesodermalTerbentuk dari duktus Wolffian, komponen ini terdiri dari 2 bagian yang dipersarafi oleh sistem saraf simpatis.1. Ureter dan Trigonum SuperfisialOtot polos pada kaliks ginjal, pelvis ginjal, dan ureter ekstravesikal tersusun secara helikal yang memungkinkan gerakan peristaltik, ketika mendekati dinding vesikal, susunan otot polos menjadi longitudinal. Ureter masuk ke dalam dinding buli-buli secara oblik. Karena susunan otot polos yang longitudinal dan masuknya secara oblik ke dalam dinding buli-buli maka ureter tidak dapat melakukan gerak peristaltis. Ureter bagian atap akan bergabung dengan bagian bawah hingga ke bagian kaudal dan membentuk trigone supernfisial. Trigonum tersebut akan melewati leher buli-buli dan berakhir di verumontanum pada laki-laki dan di meatus uretral eksternal pada perempuan.2. Lapisan Waldeyer dan Trigonum DalamDimulai sekitar 2-3 sentimeter dari kandung kemih, lapisan luar dari otot polos longitudinal yang mengelilingi ureter. Selubung otot ini melewati dinding vesikalis yang terhubung dengan beberapa serat detrusor. Karena memasuki lumen vesikalis, serat atapnya menyimpang untuk bergabung dengan serat lantai, yang kemudian menyebar keluar, bergabung dengan bundle otot dari ureter kontralateral dan membentuk trigonum yang mendalam, yang berakhir pada leher kandung kemih.

B. Komponen EndodermalBundel otot detrusor vesikalis saling terkait dan dijalankan di berbagai arah. Ketika mereka berkumpul di lubang internal kandung kemih, bagaimanapun, mereka cenderung menjadi ori-ented menjadi 3 lapisan: A. LAPISAN INTERNAL LONGITUDINAL Lapisan internal longitudinal yang berlanjut ke submucosal uretra dan berakhir di dalam meatus eksternal pada wanita dan pada akhir caudal dari prostat pada pria. B. LAPISAN LINGKARAN TENGAHLapisan lingkaran tengah tebal di bagian anterior dan berakhir di leher vesikalis. C. LAPISAN OUTER LONGITUDINAL Bundel otot lapisan luar longitudinal merupakan bagian yang melingkar dan spiral di permukaan eksternal uretra perempuan dan termasuk dalam jaringan prostat perifer pada pria. Otot tersebut merupakan sfingter vesicoureteral. Otot detrusor vesikalis dipersarafi oleh saraf parasimpatik (S2-S4).

FISIOLOGI URETEROVESICAL JUNCTIONMeskipun banyak peneliti telah menduga bahwa tone trigonal yang normal cenderung menutup jalan ureter intravesical, itu maka Tanagho et al (1965) membuktikannya. Menggunakan dog non-refluks, mereka menunjukkan sebagai berikut:(1) Gangguan kelangsungan trigonum kembali dikonsultasikan ke dalam refluks. Sayatan dibuat di trigonum 3 mm di bawah lubang saluran kemih, mengakibatkan migrasi ke atas dan lateral lubang saluran kemih dengan pemendekan ureter intravesical. Refluks adalah demonstrasi. Setelah insisi sembuh, refluks berhenti. (2) Unilateral lumbal simpatektomi mengakibatkan kelumpuhan trigonum ipsilateral. Hal ini menyebabkan migrasi lateral dan superior dari lubang saluran kemih dan refluks. (3) Stimulasi listrik dari trigonum menyebabkan ureteral orifice untuk bergerak caudal, sehingga memperpanjang ureter intra-vesikalis. Manuver ini menyebabkan kenaikan ditandai dalam perlawanan mengalir melalui persimpangan ureterovesical. Ureter penghabisan urin berhenti. Injeksi intravena epinefrin menyebabkan reaksi yang sama. Di sisi lain, isoprotere-nol menyebabkan tingkat oklusi untuk turun di bawah normal. Jika trigonum itu diinsisi, stimulasi listrik dari trigonum atau administrasi epinefrin gagal meningkatkan tekanan oklusi ureter. (4) Selama pengisian bertahap kandung kemih, tekanan intravesical hanya meningkat sedikit, sedangkan tekanan di dalam ureter intravesical naik progresif karena untuk meningkatkan peregangan trigonal. Beberapa detik sebelum kenaikan tajam yang diharapkan tekanan intravesical dihasilkan untuk membatalkan, tekanan penutupan di ureter intravesical meningkat tajam dan dipertahankan selama 20 detik setelah detrusor kontraksi berhenti. Percobaan ini menunjukkan bahwa kompetensi ureterovesical independen dari tindakan detrusor dan diatur oleh nada trigonum, yang kontras dengan penuh semangat sebelum berkemih, sehingga membantu untuk membuka dan menyalurkan vesikalis neck. Pada saat yang sama, tarik signifikan ditempatkan pada ureter intravesical, sehingga itu tersumbat selama periode ketika tekanan intravesical tinggi. Selama fase berkemih, ada secara alami ada penghabisan dari ureter urin.Satu mungkin menyamakan fungsi ini untuk fenomena bidal Cina: Semakin keras jari (trigonum) menarik, yang ketat bidal (ureter intravesical) menjadi. Sebaliknya, tarik kekurangan dapat menyebabkan penutupan lengkap dari persimpangan ureterovesical. Hal itu disimpulkan dari percobaan ini bahwa ureterotrigonal tone yang normal mencegah vesicoureteral refluks. Electrikal atau stimulasi farmakologis dari trigonum menyebabkan tekanan oklusif peningkatan dalam ureter intravesical dan peningkatan resistensi terhadap aliran bawah ureter, sedangkan incision atau kelumpuhan trigonum menyebabkan refluks. Teori bahwa kompetensi ureterovesical dipertahankan oleh tekanan intravesikalis menekan ureter intravesical terhadap dukungan atas otot detrusor yang demikian dibantah. Biopsi dari trigonum (dan ureter intravesical) pada pasien dengan refluks primer mengungkapkan kekurangan yang nyata dalam perkembangan otot halus (Gambar 12-2). Stimulasi electrical dari trigonum tersebut disebabkan hanya kontraksi kecil dari kompleks ureterotrigonal. Karya ini mengarah pada kesimpulan bahwa penyebab umum dari refluks, terutama sekali pada anak-anak, adalah pelemahan bawaan dari otot-otot ureterotrigonal.

Figure 122. Histology of the trigone in primary reflux. Top: Normal trigone demonstrating wealth of closely packed smooth-muscle fibers. Bottom: The congeni- tally attenuated trigonal muscle that accompanies vesi- coureteral reflux. Note absence of inflammatory cell. (Reproduced, with permission, from Tanagho EA et al: Pri- mary vesicoureteral reflux: Experimental studies of its etiol- ogy. J Urol 1965;93:165.)

Vesikoureteral RefluksPENYEBAB

Penyebab utama dari vesicoureteral refluks adalah attenuation trigonum dan otot intravesical ureter yang bersentuhan. Jika ureter intravesical pendek juga dapat menyebabkan refluks, tetapi hal ini jarang terjadi. Familial refluks vesicoureteral telah diamati oleh sejumlah penulis. Tampaknya menjadi sifat genetik.

Penyebab Kongenital A. Kelemahan Tigonal (PRIMARY REFLUX) Kelemahan trigonal adalah penyebab paling umum dari refluks ureter. Hal ini paling sering terlihat pada anak-anak, lebih sering terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Refluks pada orang dewasa paling sering pada wanita mungkin merupakan kelainan kongenital yang sama. Kelemahan dari satu sisi trigonum menyebabkan penurunan tekanan oklusi dalam ipsilateral intravesical ureter. Kelemahan ureterotrigonal membaur menyebabkan refluks bilateral. Hal ini mendalilkan bahwa kelemahan ureter trigonal terkait dengan perkembangan ureter pada saluran mesonefrik. Hal ini diketahui bahwa otot ureter berasal dari otot cranial dan caudal, sehingga jika segmen otot defisiensi, maka sebagian besar caudalnya juga defisiensi. Hal ini juga mendalilkan bahwa jika ureter terlalu dekat dengan sinus urogenital pada saluran mesonefrik, ureter akan bergabung pada awal kehidupan embrio, sebelum memperoleh jaringan mesenchymal yang memadai di sekitar itu sendiri dibedakan kemudian menjadi tepat otot trigonal serta sebagai ureter yang lebih rendah. Hipotesis embriologi ini menjelaskan semua fitur dikenal refluks ureter: kelemahan otot, posisi lateral pada dasar kandung kemih dengan segmen submucosal sangat pendek, dan asosiasi biasa dengan kelemahan otot ureter dan lubang saluran kemih yang menganga (yang, dalam kasus yang parah, memastikan golf-hole endoskopi kemunculannya di persimpangan dengan dinding kandung kemih). Ini juga menjelaskan mengapa, dalam sistem duplikasi, jika hanya ada satu unit refluks, itu adalah lubang bagian atas (yang berasal lebih dekat dengan sinus urogenital pada saluran mesonefrik dan tentunya memiliki perkembangan paling berotot). Dalam keadaan normal, otot ureterotrigonal intravesical memberikan sebuah tarikan ke bawah, sedangkan ureter extravesikal cenderung menarik ke arah cephalad (Gambar 12-3). Jika terjadi defisiensi pembangunan trigonal, tidak hanya kekuatan oklusif yang berkurang tetapi lubang saluran kemih cenderung bermigrasi ke atas menuju hiatus ureter. Tingkat retraksi ini berkaitan dengan tingkat inkompetensi junction (Gambar 12-4). Jika lubang ureter terletak di atas hiatus ureter di dinding kandung kemih (disebut golf-hole orifice), itu benar-benar tidak kompeten. Tingkat incompetence dinilai oleh temuan pada urografi ekskretoris dan cystography dan penampilan cystoscopic dari lubang saluran kemih.

Figure 123. A: Small ureterocele developing in a du- plicated system (where it always involves a lower ure- teral orifice). B: Expansion of submucosal segment leads to lifting and angulation of ipsilateral lower pole ureteral orifice. Duplicated system ureteroceles are rarely so small. (Diagrammatic representation.) (Repro- duced, with permission, from Tanagho EA: Ureteroceles: Embryogenesis, pathogenesis and management. J Cont Educ Urol [Feb] 1979;18:13.)

Figure 124. Histology of the various grades of submucosal muscular weakness of the ureteral orifice. (See also Figure 129.) A: Normal. Minimal deficiency. (Cone orifice.) B: More marked muscular weakness. (Stadium orifice.) C: Marked muscular deficiency. (Horseshoe orifice.) D: Extreme muscular deficiency. Only a few muscle fibers can be seen; the rest is collagen tissue.

B. Familial RefluksTampaknya ada kecenderungan genetik untuk refluks. Prevalensi yang dilaporkan refluks vesicoureteral (VUR) antara saudara kandung pasien indeks dengan refluks berkisar dari 4,7% menjadi 51%, yang secara signifikan lebih tinggi dari kejadian refluks pada populasi umum (1%) (Ataei et al, 2004). Selain itu, kejadian refluks bervariasi di antara national dan ras. Bentuk yang tepat dari transmisi genetik belum bisa digambarkan.

C. Kelainan Ureter . 1 Duplikasi ureter lengkap (Gambar 12-5) - Bagian intravesical dari ureter ke segmen ginjal atas biasanya lebih dari panjang normal, sedangkan yang dari ureter ke tiang lebih rendah lebih pendek dari normal; lubang ini umumnya tidak kompeten. Namun, Stephens (1957) mendemonstrasikan bahwa otot-otot lubang superior ditempat tersebut dilemahkan, yang selanjutnya memberikan kontribusi untuk kelemahannya.

Figure 125. Ureteral duplication and ureterocele as causes of vesi- coureteral reflux. A: Ureteral duplication showing juxtavesical and intraves- ical ureters encased in common sheath (Waldeyers). The superior ureter, which always drains the lower renal pole, has a shorter intravesical seg- ment; in addition, it is somewhat devoid of muscle. It therefore tends to allow reflux. B: Duplication with ureterocele that always involves caudal ureter, which drains upper renal pole. Pinpoint orifice is obstructive, caus- ing hydroureteronephrosis. Resulting wide dilatation of ureter and ureteral hiatus shortens the intravesical segment of the other ureter, often causing it to reflux. C: Resection of ureterocele allows reflux into that ureter.

2. Ektopik lubang ureter - kedua ureter atau salah satunya dapat membuka dengan baik di atas trigonum, di leher vesikalis, atau uretra. Dalam hal ini, vesicoureteral refluks adalah aturan. Pengamatan ini jelas bahwa panjang ureter intravesical bukanlah satu-satunya faktor dalam refluks. Segmen ureter intravesikalis seperti biasanya tanpa otot halus. Dengan demikian, segmen tersebut tidak memiliki kekuatan oklusi. 3. Ureterocele - Sebuah ureterocele melibatkan ureter tunggal jarang memungkinkan refluks, tetapi lesi ini biasanya melibatkan ureter yang mengalir kutub atas ginjal diduplikasi. Karena lubang ureter terhambat, ureter intramural menjadi melebar. Hal ini meningkatkan diameter hiatus ureter, lanjut memperpendek segmen intravesical ureter lainnya, yang karenanya dapat menjadi tidak kompeten. Reseksi ureterocele biasanya menyebabkan ureter untuk refluks bebas juga.

Disfungsi berkemih Kebiasaan berkemih normal telah dikaitkan dengan refluks. Anak yang sedang berlatih buang air kecil, terutama anak perempuan, dapat mengubah fungsi kandung kemih mereka dengan menghambat keinginan mereka untuk menahan BAK. Hal ini dapat mengakibatkan tekanan abnormal tinggi berkemih, kandung kemih overac-tivity, dan kepatuhan kandung kemih yang buruk. Perubahan dalam dinamika kandung kemih baik dapat mendorong pengembangan refluks primer atau mencegah resolusi (Greenfield dan Wan, 2000). Selain itu, perubahan pada fungsi usus (misalnya, sembelit) dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dalam fungsi blad-der dan akibatnya pengembangan atau persisten-SKB refluks primer (Bower, Yip, dan Yeung, 2005).

Vesikalis Trabeculation Kadang-kadang, kandung kemih sangat trabeculated mungkin diasosiasikan dengan refluks. Penyebabnya antara lain spastic neurogenic kandung kemih dan distal obstruksi parah pada kandung kemih. Lesi ini, bagaimanapun, terkait dengan hipertrofi trigonal juga; tarik ekstra yang dihasilkan pada ureter otot trigonal cenderung untuk melindungi persimpangan dari ketidakmampuan. Dalam kasus seperti beberapa, bagaimanapun, mukosa vesikalis dapat menonjol melalui hiatus ureter tepat di atas ureter untuk membentuk divertikulum, atau saccule (Gambar 12-6). Yang dihasilkan dila-tasi dari hiatus memperpendek segmen intravesical; refluks kemudian dapat terjadi.

Edema dari Vesikalis Dinding Sekunder ke Cystitis Seperti disebutkan sebelumnya, katup bervariasi dalam derajat ketidakcakapan mereka. A "borderline" persimpangan mungkin tidak memungkinkan refluks ketika urin steril, tetapi fungsi katup mungkin terganggu ketika penyebab sistitis terkait edema melibatkan trigonum dan ureter intravesical. Selain itu, tekanan berkemih tinggi abnormalitas-maupun informal dapat menyebabkan refluks, dalam hal pielonefritis sekunder mungkin terjadi. Setelah menyembuhkan infeksi, cystography lagi mengungkapkan tidak ada refluks. Hal ini diyakini bahwa persimpangan normal tidak akan dekompensasi bahkan dalam situasi seperti ini. Telah terbukti bahwa pielonefritis kehamilan dikaitkan dengan vesicoureteral refluks. Banyak pasien memberikan riwayat infeksi saluran kemih selama masa kanak-kanak. Implikasinya adalah bahwa mereka "outgrew" refluks saat pubertas, tetapi jika bakteriuria menjadi mapan selama kehamilan, "borderline" katup mereka mungkin menjadi tidak kompeten. Ini kondisi-tion dapat diperburuk oleh hormon kehamilan, yang dapat menyebabkan kerugian lebih lanjut dari nada kompleks ure-terotrigonal. Setelah melahirkan, refluks biasanya tidak lagi dibuktikan (Hutch dan Amar, 1972).

Eagle-Barrett (Prune Belly) Syndrome Sindrom Elang-Barrett adalah suatu kondisi yang relatif jarang terjadi di mana ada kegagalan perkembangan normal dari otot-otot perut dan otot polos ureter dan kandung kemih. Kriptorkismus bilateral adalah aturan. Kadang-kadang, talipes equinovarus dan dislokasi hip juga dicatat. Karena otot polos kompleks ureterotrigonal kekurangan, refluks yang diharapkan; maju hidroureter-onephrosis karena itu ditemukan.

Penyebab Iatrogenik Prosedur operasi tertentu dapat menyebabkan perbaikan sementara atau permanen regurgitasi ureter. A. Prostatektomi Dengan jenis prostatektomi, kelangsungan trigonum superfisial terganggu di leher vesikalis. Jika trigonum proksimal bergerak ke atas, refluks sementara mungkin terjadi. Mekanisme ini dapat menjelaskan demam tinggi (dan bahkan bakteremia) yang kadang-kadang diamati ketika kateter akhirnya dihapus. Untungnya, dalam 2-3 minggu trigonum menjadi berlabuh dan refluks berhenti.

B. WEDGE reseksi POSTERIOR vesikalis NECK Reseksi baji dari posterior vesikalis leher, sering sakit-disarankan ketika dilakukan bersamaan dengan revisi plastik leher vesikalis untuk seharusnya stenosis leher vesikalis atau disfungsi, mungkin juga marah kontinuitas trigonal dan memungkinkan refluks.

C. Ureter MEATOTOMY Luas ureter meatotomy dapat diikuti oleh refluks. Untungnya, bagaimanapun sayatan terbatas atap ureter intravesical membagi beberapa serat otot, karena serat telah meninggalkan atap untuk bergabung serat otot di lantai. Lebar reseksi untuk pengobatan kanker vesikalis sering diikuti oleh ureter refluks.

D. Reseksi URETEROCELE Jika hiatus ureter secara luas melebar, prosedur ini sering diikuti dengan refluks.

Kontraksi Kandung Kemih Kandung kemih yang berkontraksi sekunder karena interstitial cystitis, TBC, radioterapi, karsinoma, atau schistosomiasis mungkin berhubungan dengan refluks ureter.

KOMPLIKASIKerusakan refluks vesicoureteral ginjal melalui salah satu atau kedua dari 2 mekanisme: (1) pielonefritis dan (2) hydroureteronephrosis.1. Pielonefritis Refluks vesikoureteral dapat menyebabkan terjadinya sistitis, terutama pada perempuan. Ketika refluks terjadi, bakteri dapat mencapai ginjal dan dapat menyebabkan terjadinya pielonefritis. 2. Hidroureteronefrosis Pelebaran ureter, pelvis ginjal, dan calyces biasanya diamati dalam hubungan dengan refluks (Gambar 12-7), kadang-kadang ke tingkat ekstrim (Gambar 12-8). Pada laki-laki, karena mereka memiliki segmen yang relatif panjang steril urethra, perubahan tersebut sering terlihat dengan tidak adanya infeksi. Steril refluks kurang merusak daripada refluks terinfeksi.

Figure 127. Excretory urogram with changes that imply right vesicoureteral reflux. Upper left: Excre- tory urogram showing normal right urogram and a ureter that is mildly dilated and remains full through its entire length. The ureteral change implies reflux. Upper right: Cystogram demonstrates the reflux. Note, now, the degree of dilatation of the ureter, pelvis, and calyces. Lower left: Excretory urogram shows bilateral hydroureteronephrosis with pyelonephritic scarring. These findings imply the presence of reflux. Lower right: Voiding cystourethrogram. Free reflux bilaterally.

Figure 128. Cystograms revealing vesicoureteral reflux. Upper left: Saccule at right ureterovesical junction. Upper right: Meningomyelocele. Reflux with severe bilateral hydroureteronephrosis; serum creatinine, 0.6 mg/dL; phenolsulfonphthalein excretion, 5% in 1 hour. Lower left: Post-prostatectomy patient with reflux on left and bi- lateral saccules. Lower right: Ten-year-old boy with meningomyelocele. Bladder has been emptied. Impairment of drainage at ureterovesical junctions is demonstrated. (Courtesy of Hutch JA, Amar AD: Vesicoureteral Reflux and Pyelonephritis. Appleton-Century-Crofts, 1972.)

Ada 3 alasan untuk dilatasi: (1) Peningkatan beban kerja: ureter ini dimaksudkan untuk mengangkut urin dikeluarkan oleh ginjal ke kandung kemih hanya sekali. Dengan adanya refluks, jumlah variabel urine bolak-balik, dan beban kerja dapat dou-berdarah, empat kali lipat, atau meningkat 10 kali lipat atau bahkan lebih. Akhirnya, ureter tidak mampu mengangkut volume di-berkerut urin, dan stasis dan hasilnya dilatasi. (2) Tinggi tekanan hidrostatik: ureter adalah pro dideteksi dari tekanan tinggi dari kandung kemih oleh ureterovesical persimpangan yang kompeten. Jika ada gratis re-flux, tekanan intravesical tinggi langsung ditularkan ke ureter dan dinding panggul, yang mengakibatkan ditandai peregangan dan pelebaran. (3) Lemah otot ureter: Dalam refluks, dinding ureteral selalu kekurangan otot untuk beberapa derajat. Semakin parah refluks, semakin jelas kekurangan otot. Beberapa kasus menunjukkan dilatasi yang lebih besar daripada yang lain. Ureter muscularized benar lebih mampu melawan dan mengimbangi kerja paksa dan tekanan hidrostatik daripada ureter kekurangan muscularly. Yang terakhir ini cenderung mengalami dilatasi lebih lanjut setelah terkena salah peningkatan tekanan intraluminal. Apakah steril refluks berbahaya adalah subjek kontroversi. Rekan-rekan saya dan saya percaya ada bukti yang meyakinkan bahwa refluks steril yang parah dapat menyebabkan kerusakan parenkim. Arus balik Pyelointerstitial atau pyelotubular back-aliran di bawah tekanan tinggi refluks (tidak jarang terlihat selama studi cystographic) menyebabkan ekstravasasi urin dalam interstitium ginjal. Kehadiran urin dalam interstitium apapun akan menghasilkan respon inflamasi yang ditandai dengan infiltrasi selular, sehingga pada akhirnya terjadi fibrosis dan jaringan parut. Pada jangka panjang, hal ini dapat menyebabkan perubahan parenkim dibedakan dari pyelonephritic jaringan parut yang disebabkan oleh peradangan akibat infeksi bakteri. Kerusakan ini dapat disebut refluks nephropaty. Jika parah, maka akan menghasilkan kerusakan parenkim cukup serius untuk menyebabkan penyakit ginjal stadium akhir. Studi Ransley (1976) menunjukkan bahwa intrarenal refluks lebih mungkin terjadi dengan adanya datar, cekung, atau senyawa papila, karena saluran mengumpulkan mereka cenderung membuka dengan peningkatan tekanan intrapelvic dan refluks. Papila rentan terhadap refluks lebih sering terlihat di segmen kutub ginjal. Papila normal juga mungkin mengizinkan intrarenal reflux jika diratakan sebagai akibat dari perubahan akibat refluks. Tekanan intravesical ditularkan melalui ureter orifice tidak kompeten. Tekanan balik ini cukup tinggi pada saat berkemih. Selain itu, persimpangan ureteropelvic dan ureterovesical distensible dari sisa ureter. Entah persimpangan mungkin memiliki kesulitan melewati jumlah normal disekresikan urin ditambah urine refluks; obstruksi fungsional bisa terjadi. Penyebab umum ureteropelvic dan ureterovesical "obstruksi" adalah vesicoureteral refluks. Perubahan tersebut menunjukkan perlunya cystography.

INSIDENSIVesicoureteral refluks terjadi pada 25-40% (Fanos dan Cataldi, 2004) anak-anak dengan infeksi saluran kemih tetapi hanya 8% orang dewasa dengan bakteriuria. Perbedaan ini dijelaskan oleh fakta bahwa anak perempuan biasanya memiliki pielonefritis, sedangkan wanita biasanya memiliki sistitis saja. Bakteriuria tidak selalu menyiratkan pielonefritis. The cukup kompeten (borderline) dialirkan balik valve hanya selama serangan akut sistitis. Karena cystography adalah per-terbentuk dalam kasus tersebut hanya setelah infeksi telah eRAD-icated, kejadian refluks ditemukan di cystography abnormal rendah. Di sisi lain, refluks dapat dibuktikan di 85% dari pasien yang urograms ekskretoris mengungkapkan perubahan signifikan khas sembuh pielonefritis. Ketika infeksi yang berkaitan dengan refluks terjadi selama beberapa minggu pertama kehidupan, banyak pasien yang septik dan ure-mic. Sebagian besar adalah anak laki-laki dengan katup uretra posterior. Setelah usia 1 tahun, rasio perempuan-laki-laki dari anak-anak dengan infeksi-tion dan refluks adalah sekitar 3-4:1.

GEJALA KLINISSejarah kompatibel dengan pielonefritis akut menyiratkan adanya vesicoureteral refluks. Hal ini paling sering terlihat pada wanita, terutama gadis-gadis muda. Kegigihan berulang "cystitis" mungkin menyarankan kemungkinan refluks. Pasien tersebut sering memiliki gejala ringan pielonefritis. Pielonefritis simptomatikGejala pada dewasa : menggigil, demam tinggi, nyeri pinggang (renal), mual dan muntah, dan gejala sistitis.Gejala pada anak-anak : demam, nyeri abdomen, kadang diare. Pielonefritis asimptomatikPada pasien ini tidak bergejala sama sekali. Biasanya hanya ditemukan adanya pyuria dan bakteriuria. Oleh karena itu diperlukan urinalisis pada anak-anak. Hanya gejala sistitisJika terdapat gejala sistitis, kemungkinan terjadi resistensi antimikrobial atau infeksi terjadi kembali setelah penatalaksanaan. Nyeri renal ketika miksi Anehnya, sakit ginjal pada berkemih adalah keluhan jarang pada pasien dengan vesicoureteral refluks. UremiaTahap terakhir dari bilateral reflux adalah uremia akibat kerusakan parenkim ginjal dengan hidronefrosis vs pielonefritis (atau keduanya). Pasien sering datang dengan insufisiensi ginjal dan mungkin terlihat sangat sehat. Banyak transplantasi ginjal dilakukan pada pasien yang ginjal telah memburuk sekunder terhadap refluks dan infeksi yang menyertainya. Diagnosis dini, berdasarkan urinalisis hati-hati, akan menyebabkan diagnosa yang tepat di masa kecil. Hipertensi Pada tahap lanjut dari pielonefritis atrofik dapat terjadi hipertensi.

Gejala berkaitan juga terhadap penyakit yang mendasarinya, seperti :

Gambaran klinis sering didominasi oleh tanda-tanda dan gejala dari penyakit primer. A. Obstruksi Saluran KencingGadis-gadis muda mungkin memiliki keraguan dalam memulai berkemih dan gangguan pada saat berkemih atau intermiten sekunder spasme otot lurik periurethral (lihat distal uretra Stenosis dalam Bab 41). Pada laki-laki, aliran urin mungkin lambat sebagai akibat dari katup uretra posterior (bayi) atau pembesaran prostat (pria di atas usia 50).B. Spinal cord diseaseAdanya paraplegia, quadriplegia, sklerosis multipel, atau meningomielokel. Gejala berkaitan dengan buli-buli neurogenik yaitu inkontinensia, retensi urine, volume residual yang besar, dan urgensi.

DIAGNOSISPemeriksaan FisikPada pielonefritis akut akan ditemukan adanya nyeri renal. Tidak nyeri, tidak mengesampingkan infeksi ginjal kronis. Pada palpasi dan perkusi di daerah suprapubik ditemukan adanya distensi buli-buli akibat obstruksi atau neurogenik. Ditemukannya massa keras di garis tengah didalam pelvis pada bayi laki-laki adalah penebalan buli-buli akibat katup posterior uretral. Pemeriksaan dapat mengungkapkan defisit neurologis yang kompatibel dengan paresis kandung kemih.

Laboratorium Komplikasi tersering dari refluks vesikoureteral adalah infeksi, pada perempuan dapat ditemukan adanya bakteriuria tanpa adanya pyuria, sedangkan pada laki-laki, urine steril karena uretra yang panjang dan sterile. Serum kreatinin dapat meningkat pada tahap lanjut dari kerusakan ginjal, tetapi mungkin normal bahkan ketika tingkat refluks dan hidronefrosis ditandai (Gambar 12-8, kanan atas).X-RayPada foto polos dapat ditemukan adanya spina bifida, meningomielokel, atau tidak adanya sakrum, temuan tersebut menunjukkan adanya defisit neurologis. Bahkan di vesicoureteral refluks, urogram ekskretoris mungkin normal, tetapi biasanya satu atau lebih dari petunjuk berikut untuk kehadiran refluks dicatat (Gambar 12-7): (1) yang terus-menerus membesar ureter lebih rendah, (2) bidang dilatasi di ureter, (3) ureter divisualisasikan sepanjang seluruh panjang, (4) adanya hydroureteronephrosis dengan juxta segmen ureter vesikalis sempit, atau (5) perubahan sembuh pielonefritis (calyceal clubbing dengan menyempit penipisan infundibular atau kortikal). Sebuah urogram intravena normal tidak mengesampingkan refluks. Kehadiran duplikasi ureter menunjukkan kemungkinan refluks ke tingkat lebih rendah dari ginjal. Dalam hal ini, hidronefrosis atau perubahan kompatibel dengan jaringan parut pyelonephritic dapat dilihat. Abnormalitas dari segmen atas sistem digandakan dapat disebabkan oleh adanya lubang ureter ektopik dengan refluks atau obstruksi sekunder ureterocele a. Reflux didiagnosis dengan demonstrasi yang exis-SKB dengan salah satu teknik berikut: sederhana atau delayed cystography, voiding cystourethrography, atau voiding cinefluoroscopy. Pemindaian radionuklir dapat digunakan: 1mCi Tc ditanamkan ke dalam kandung kemih bersama dengan larutan garam steril, dan kamera gamma akan mengungkapkan ureter refluks.

Refluks dapat ditunjukkan dengan teknik menggunakan sodium indigotindisulfonate (indigo carmine), pewarna biru. Kandung kemih diisi dengan air steril yang mengandung 5 mL indigo carmine per 100 mL, setelah itu void pasien dan kandung kemih flushed dengan air steril. Para lubang ureter kemudian dilihat cystoscopically untuk penghabisan biru-biruan. Teknik ini memiliki keuntungan bahwa tidak ada radiasi pengion yang digunakan, dan efisiensi adalah sama dengan void cystourethrography. Secara umum, refluks dibuktikan hanya dengan berkemih menyiratkan katup lebih kompeten daripada refluks yang terjadi pada tekanan rendah. Seperti yang telah ditunjukkan, kegagalan untuk menunjukkan refluks pada satu studi tidak mengesampingkan intermiten refluks. Tahap gagalnya cystogram dapat mengungkapkan perubahan kompatibel dengan distal uretra stenosis dengan spasme sekunder dari otot-otot periurethral sukarela pada anak perempuan (Gambar 39-1) atau perubahan diagnostik katup uretra posterior pada anak laki-laki.

Pemeriksaan Instrumental A. Uretra KalibrasiPada wanita, uretra kalibrasi menggunakan bougies Boule harus dilakukan. Distal uretra stenosis hampir rutin ditemukan pada gadis-gadis muda yang memiliki infeksi saluran kemih. Pelebaran cincin stenosis merupakan langkah penting dalam meningkatkan hidrodinamika berkemih: menurunkan tekanan berkemih intravesical dan menghilangkan keberadaan residual urine vesikalis (lihat Bab 39). Stenosis uretra jarang ditemukan pada wanita dan harus dirawat. B. Cystoscopy Kebanyakan gadis-gadis muda dengan refluks memiliki kandung kemih halus berdinding atau hanya sedikit trabeculated. Sistitis kronis, duplikasi ureter, atau ureterocele mungkin jelas. Sebuah lubang mungkin ektopik dan ditemukan di leher kandung kemih atau bahkan dalam uretra. Saat kandung kemih penuh, sebuah divertikulum kecil bisa terbentuk pada atap ureter orifice (Gambar 12-6). Temuan ini menyiratkan kemungkinan refluks. Kontribusi utama cystoscopy adalah untuk memungkinkan studi tentang karakteristik morphologic dari lubang saluran kemih dan yang posisinya berkaitan dengan vesikalis neck (Gambar 12-9). Bagaimanapun, cystoscopy tidak harus dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan untuk refluks. Sebaliknya, hal itu dapat dilakukan sebelum koreksi bedah untuk membantu menentukan anatomi dan menyingkirkan diagnosis banding kandung kemih dan anomali ureter lainnya. 1. Morfologi-The orifice dari ureter normal memiliki penampilan kerucut vulkanik. Itu dari katup sedikit lebih lemah tampak seperti stadion sepak bola; satu bahkan lebih lemah memiliki penampilan tapal kuda dengan ujung terbuka yang mengarah ke leher vesikalis. Merupakan junction yang unkompetent memiliki lubang-lubang golf yang terletak di atas hiatus ureter. 2. Posisi-Pada umumnya, semakin rusak tampilan dari lubang saluran kemih, semakin jauh letaknya dari vesikalis neck. Tingkat lateralisasi dari lubang mencerminkan tingkat defisiensi ureterotrigonal.

DIAGNOSIS BANDINGAdanya obstruksi pada distal leher vesikal bisa disebabkan karena hipertrofi pada otot detrusor atau trigonal. Lesi lain yang dapat menyebabkan hidronefrosis tanpa refluks yaitu batu pada ureteral bagian bawah, oklusi ureter karena kanker servikal atau prostat, tuberkulosis saluran kemih, dan schistosomiasis.

PENATALAKSANAANTidak mungkin untuk memberikan wacana ringkas dan definitif pada pengobatan vesicoureteral refluks karena banyak faktor yang terlibat dan karena tidak ada kebulatan pendapat di antara urolog tentang hal ini. Secara umum, mungkin lebih dari setengah dari kasus refluks primer yang terjadi pada anak-anak dapat dikontrol dengan cara non-bedah; sisanya memerlukan beberapa bentuk prosedur operasi. Orang dewasa dengan refluks biasanya membutuhkan vesicoureteral.

Medical TreatmentA. INDIKASI Dalam sebagian besar kasus, anak-anak dengan refluks primer pada awalnya ditangani secara medis, karena ada kemungkinan resolusi spontan. Prediktor positif untuk refluks resolution meliputi: refluks unilateral, nilai-nilai yang lebih rendah dari refluks, usia awal presentasi, dan jenis kelamin laki-laki. Seorang anak dengan katup uretra posterior mungkin berhenti untuk memiliki refluks sekali katup ini dihancurkan. Dalam seorang wanita yang kadang-kadang mengembangkan pielonefritis akut setelah hubungan seksual, tetapi yang cepat membersihkan urin pada terapi antimikroba, refluks mungkin akan dikendalikan jika dia mengambil langkah untuk mencegah infeksi vesikalis. Hal ini terutama berlaku jika refluks tidak dapat ditunjukkan CYS-tographically ketika urine nya steril. The mainte-nance urin steril memungkinkan dia "borderline" katup untuk tetap kompeten.

B. METODE PENGOBATAN Pelebaran cincin distal uretra stenosis pada anak perempuan muda atau katup uretra posterior pada laki-laki biasanya memberikan hasil excel dipinjamkan, mengurangi tekanan berkemih intravesical dan menghapuskan vesikalis sisa urin dan refluks. Infeksi saluran kemih harus definitif diobati dengan obat antimikroba, setelah penekan kronis ther-APY harus dilanjutkan sampai refluks telah diselesaikan atau pembedahan dikoreksi. Anak-anak dengan refluks sering disfungsi berkemih karena kandung kemih berdinding tipis dan tidak merasakan dorongan atau-mal untuk membatalkan ketika kandung kemih penuh. Detrusor tone lanjut hilang dengan Overfilling, meningkatkan kemungkinan sisa urin. Anak-anak tersebut harus "void by the clock " setiap 3-4 jam apakah mereka memiliki dorongan atau tidak. Vesikalis urine sisa kemudian dapat diminimalkan.

C. EVALUASI KEBERHASILAN PENGOBATAN MEDIS Cystograms harus diulang setiap 12-18 bulan. Urografi ekskretoris atau pemindaian ginjal nuklir harus per-terbentuk secara berkala untuk memastikan bahwa kerusakan ginjal tidak terjadi. Sekitar setengah dari anak-anak dengan refluks yang disembuhkan dengan pengobatan medis.

Pengobatan bedah A. INDIKASI Reflux disebabkan oleh kelainan berikut tidak akan hilang secara spontan: (1) ektopik ureter orifice, (2) duplikasi ureteral, (3) ureterocele terkait dengan duplikasi ureter dan refluks ke dalam ureter tidak terlibat, (4) golf-hole ureter orifice, dan (5) refluks bertekanan rendah dengan sig-nifikan hydroureteronephrosis. Pembedahan diindikasikan (1) jika tidak mungkin untuk menjaga urin steril dan refluks menetap; (2) jika pielonefritis akut berulang meskipun rejimen medis yang ketat dan terapi antimikroba dukungan represif kronis; atau (3) jika terjadi peningkatan kerusakan ginjal ditunjukkan oleh urograms ekskretoris serial atau pemindaian nuklir.

B. JENIS PERAWATAN BEDAH Dalam kasus-kasus nyata gangguan fungsi ginjal dan ureter melebar massive, diversi urin awal mungkin diperlukan untuk memperbaiki fungsi ginjal dan ureter melebar untuk memungkinkan untuk mendapatkan kembali nada, setelah itu lega definitif obstruksi (misalnya, katup uretra posterior) dan ureterovesi-coplasty dapat dilakukan pada waktu yang optimal. Beberapa pasien dengan lesi ireversibel menyebabkan refluks (misalnya, menin-gomyelocele) atau ureter rusak parah dan lemah mungkin memerlukan pengalihan permanen dari urin (yaitu, ureteroileocu-spontan anastomosis). 1. Pengalihan Kemih Sementara - Jika terjadi refluks saluran urine bebas ke kandung kemih, cystostomy (atau kateter uretra pada anak perempuan) bisa membantu. Jika ureter yang melebar dan tertekuk, loop berlebihan rendah dapat dibawa ke kulit. Ureter dibuka pada saat ini dan urin yang dikumpulkan ke dalam kantong ileostomy. Kemudian, loop dan bagian ureter distal dapat direseksi dan proksimal ureter untuk loop ditanam kembali ke dalam kandung kemih. Nefrostomi mungkin diperlukan jika tidak ada redundansi ureter.

2. Pengalihan Kemih Tetap - Jika merasa bahwa ureterovesicoplasty tidak dapat dicapai, Bricker type of divertion diindikasikan. Jika fungsi ginjal jelek dan ureter secara luas melebar dan lemah, ureterocutaneus pengalihan merupakan prosedur pilihan.

3. Prosedur bedah lainnya a. Jika refluks unilateral, dengan ginjal yang terkena rusak parah dan ginjal lainnya normal, nephrectomy diindikasikan. b. Jika salah satu ginjal sistem digandakan essentially tak berfungsi, heminephrectomy dengan penghapusan seluruh ureter yang harus dilakukan. Jika ada hidronefrosis moderat satu kutub ginjal dengan duplikasi, alternatif adalah anastomosis dari ureter melebar atau panggul ke ureter normal atau pelvis. Sisa dari dilated refluks ureter harus dihapus. c. Dalam unilateral refluks, anastomosis dari ujung bawah ureter refluks ke sisi pasangan normal (transureteroureterostomy) memiliki beberapa pendukung.

4 Perbaikan Definitif ureterovesical junction (ureterovesicoplasty). -a. Prinsip Perbaikan (Tanagho, 1970) - 1. Direseksi bawah 2-3 cm dari ureter di mana otot terbelakang. 2. Membebaskan cukup ureter extravesical sehingga segmen intra-vesikalis dengan panjang 2,5 cm dapat dibentuk. 3. Tempatkan ureter intravesical dalam posisi submukosa. 4. Jahitan dinding ureter orifice baru ke tepi potongan otot trigonal.

b. Jenis Operasi Prosedur berikut memenuhi prinsip-prinsip sebelumnya dan telah berhasil dalam persentase yang tinggi dari kasus: perbaikan suprahiatal, meningkatkan panjang ureter intravesical atas tingkat ureter hiatus (Paquin 1959; Politano dan Leadbetter, 1958); perbaikan infrahiatal, prosedur kemajuan Hutch (1963) dan Glenn dan Anderson (1967); dikombinasikan supra-dan perbaikan infrahiatal, yang paling menarik; dan perbaikan transtrigonal (Cohen, 1975). Jika ureter yang terlalu berbelit-belit, dengan porsi berlebihan harus direseksi. Jika mereka secara luas melebar, ujung bawah harus disesuaikan dengan ukuran yang lebih normal.

c. Hasil ureterovesicoplasty-Sekitar 93% pasien tidak lagi menunjukkan refluks setelah ureterovesicoplasty. Sekitar 3% mengalami stenosis ureterovesical yang membutuhkan reoperation. Setidaknya 75% memiliki dan memiliki urine steril tanpa obat antimikroba 3-6 bulan setelah operasi. Banyak pasien yang tetap ada bakteriuria memiliki sistitis saja. Hal ini telah dibuktikan oleh temuan bahwa spesimen urin ginjal dikumpulkan oleh kateter ureter steril. Serangan demam berhenti. Menimbang bahwa hanya kasus yang paling parah dan canggih disampaikan kepada perbaikan bedah, ini adalah hasil yang mengesankan, dan mereka jauh melebihi angka kesembuhan dilaporkan bila hanya obat antimikroba yang digunakan (10 - 15%). Operasi ini benar dianggap salah satu prestasi yang paling signifikan urologi modern.

C. SUBURETERIC transurethral INJECTION (STING) Baru-baru ini, pengobatan endoskopik refluks telah menjadi pengobatan populer untuk refluks. Sebuah bahan biokompatibel seperti Deflux (campuran mikrosfer dextranomer dan asam hyaluronic non-hewani stabil) dapat disuntikkan ke dalam ureter intramural. Agen bulking memungkinkan untuk coaptation dari lubang saluran kemih dan ureter intramural (Aaronson 2005) untuk mencegah refluks. Tingkat keberhasilan prosedur STING bervariasi dari 70% sampai 90%, tergantung pada kelas dari refluks diobati. Meskipun tidak mendekati angka kesembuhan dari operasi terbuka, perbaikan teknis dan faktor risiko kegagalan secara bertahap sedang diidentifikasi yang bertujuan untuk meningkatkan kinerja.

PROGNOSIS Pada pasien dengan refluks yang dinilai memiliki katup yang cukup kompeten, terapi konservatif seperti diuraikan sebelumnya sangat sukses dalam menyembuhkan refluks dan infeksi. Pasien dengan katup ureterovesical inkompenten yang sudah dibedah juga memiliki prognosis yang sangat baik. Beberapa anak-anak yang memiliki saluran urinary rusak parah ketika akhirnya diserahkan kepada prosedur diagnostik sedikit bantuan selain diversi urin permanen dapat ditawarkan.

22