KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARATBIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH JL. MOCH. TOHA NO. 369 BANDUNGNomor : R / A / / / 2013 / DokpolKlasifikasi : Rahasia.Perihal : Hasil Pemeriksaan MedisLampiran : -

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini dr........................................................................Pada Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih Bandung, berdasarkan permintaan tertulis dari-------------------------------------No. Pol. : B / / / 2013 / ,tanggal 2012. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ----------------------Nama : ----------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------------Umur : ----------------------------------------------------------------------------------------Suku : ----------------------------------------------------------------------------------------Warganegara : ----------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------------------Alamat : ----------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut. -------HASIL PEMERIKSAAN :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

KESIMPULAN :

Demikian telah saya uraikan sejujur jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yangsebaik baiknya serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang UndangHukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------- Bandung, ...... - ....... - 2013

Dokter Pemeriksa

Dr

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

NAMA : TGL :

NOMOR : Dr PEMERIKSA :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

NAMA : TGL :

NOMOR : Dr PEMERIKSA :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

NAMA : TGL :

NOMOR : Dr PEMERIKSA :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

NAMA : TGL :

NOMOR : Dr PEMERIKSA :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

NAMA : TGL :

NOMOR : Dr PEMERIKSA :

SURAT KETERANGAN

Telah meninggal pada hari jumat tanggal 29 juli 2011.

NAMA : H. APO. S

JENIS KELAMIN : LAKI LAKI.

UMUR : 65 TAHUN

ALAMAT : JL. RAYA TIMUR NO. 67. BANJARAN

NAMA : HJ. LILIS

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

UMUR : 61 TAHUN

ALAMAT : JL. RAYA TIMUR NO. 67. BANJARAN

NAMA : KEYSA

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

UMUR : 4 TAHUN.

ALAMAT : JL. RAYA TIMUR NO. 67. BANJARAN

P L H PR. P L H P P K N PR. P P K N

A G A M A MATEMATIKA I P S

BHS. INDONESIA BHS. SUNDA I P A

BHS. INGGRIS

PR PR PRA G A M A MATEMATIKA I P S

PR PR PRBHS. INDONESIA BHS. SUNDA I P A

PRBHS. INGGRIS

BUKU PENERIMAAN STATUS DARI IGD 2012