Visum Form(1)
description
Transcript of Visum Form(1)
-
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, dr. ..., dokter pada RUMAH SAKIT ...,
atas permintaan dari Kepolisian Sektor .dengan surat No.Pol :,
tertanggal .. pukul .... bertempat di RUMAH SAKIT ..... kami telah melakukan
pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis . yang menurut surat tersebut adalah :
Nama : ..
Tempat/tgl.lahir : ..
Jenis Kelamin : ..
Warganegara : ..
Pekerjaan : ..
Agama : ..
Alamat : ..
Hasil pemeriksaan :
1. Keadaan umum : ..
2. Luka-luka / cedera : ..
..
VISUM ET REPERTUM
No. . /VER/RSRP/ . /2011
..
..
..
3. Penunjang : ..
4. Tindakan : ..
5. Perawatan : ..
Kesimpulan : ..
..
Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
Jakarta,
Dokter pemeriksa
dr. .