PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

INSTALASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974

Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122

Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PROJUSTITIA

VISUM et REVERTUMNO : 201/VRH/IV/2014

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH PROPINSI JAMBI RESOR KOTA JAMBI SEKTOR JAMBI TIMUR, melalui suratnya tanggal 29 Oktober 2014, No : VER/05/X/2014/RESKRIM, yang di tandatangani oleh Siswanto, NRP. 29102001, pangkat KOMISARIS POLISI , dan di terima tanggal 29 Oktober 2014, jam 13.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Suci Resvi Zulfiani sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 29 Oktober 2014, jam 14.00 WIB, telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Maryani, umur 35 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan wiraswasta, alamat Jalan Pakis 3 Lorong Mini I No. 39A Kel. Simpang IV Sipin, Kec.Telanaipura Jambi. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa kekerasan dalam rumah tangga pada hari Rabu, tanggal 29 Oktober 2014, jam 09.00 WIB , sehingga menderita luka memar pada wajah dan luka terbuka pada kepala dan lengan kanan bagian bawah.-----------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta – fakta sebagai berikut :---------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI :------------------------------------------------------------------ Tanggal dua puluh sembilan Oktober dua ribu empat belas----------------------------------------------- 1. KEADAAN UMUM :--------------------------------------------------------------------------------------------------- Tingkat kesadaran : Rasa mengantuk yang tidak normal----------------------------------------------------

- Denyut Nadi : enam puluh tujuh kali per menit---------------------------------------------------------------- - Pernapasan : Lima belas kali permenit -----------------------------------------------------------------------------

- Tekanan darah : Delapan puluh per enam puluh millimeter air raksa ----------------------------------- - Suhu badan : tiga puluh tujuh derajat celcius-----------------------------------------------------------------

2. KELAINAN – KELAINAN FISIK :-------------------------------------------------------------------------------------- Tubuh bagian luar : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Daerah Rambut : Terdapat sebuah luka terbuka pada puncak kepala tepat di garis

tengah tubuh. Bentuk luka lonjong, dengan ukuran panjang luka empat

sentimeter, lebar luka satu sentimer, kedalaman luka satu sentimeter. Warna luka

kemerahan, dengan perabaan lebih cekung dari kulit sekitar, batas luka tegas.

Tepi luka rata, sudut luka lancip, tebing luka rata terdiri dari kulit, lemak, antara

kedua tebing tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka tulang kepala. Panjang

luka ketika dirapatkan empat koma lima sentimeter berbentuk garis lurus,

Disekitar luka tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------

2. Wajah : Terdapat satu buah luka memar di pipi kanan, titik pusat luka

lima sentimeter disebelah kanan garis tengah tubuh dan tiga sentimeter dibawah

garis mendatar yang melewati kedua sudut mata. Bentuk memar tidak teratur,

ukuran panjang memar tujuh sentimeter, lebar memar lima sentimeter. Warna

merah keunguan, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar. Daerah sekitar

memar tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------

3. Anggota gerak :

-------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas bagian kanan : Terdapat satu buah luka terbuka pada lengan

kanan bawah bagian belakang, titik pusat luka terletak sepuluh sentimeter di

bawah siku. Bentuk luka lonjong, dengan ukuran panjang luka tujuh sentimeter

dan lebar dua sentimeter, ukuran kedalaman luka dua sentimeter, warna luka

kemerahan dengan perabaan lebih cekung dari kulit sekitar. Batas luka tegas, tepi

luka rata, sudut luka lancip, tebing luka rata terdiri dari kulit, lemak, jaringan

ikat, dasar luka otot, diantara kedua tebing luka tidak terdapat jembatan jaringan.

Jika luka dirapatkan dapat rapat sempurna dengan panjang luka tujuh koma lima

sentimeter, berbentuk garis lurus. Daerah disekitar luka tidak ada kelainan. -------

- B. FAKTA YANG DI ALAMI SELAMA PERAWATAN :------------------------------------------------------------- Fakta berupa akibat : penurunan kesadaran------------------------------------------------------------------

- Fakta berupa tindakan medik : penjahitan di bagian kepala dan lengan kanan bawah bagian belakang----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR :------------------------------------------------------------------------- Tanggal : dua puluh sembilan Oktober dua ribu empat belas----------------------------------------------1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : korban tidak mampu berdiri dan melakukan aktivitas selama perawatan kurang lebih lima belas hari-----------------------------------

2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaan : korban tidak bisa melakukan pekerjaannya untuk sementara waktu sebagai wiraswasta kurang lebih lima belas hari--------------------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan bahwa, telah diperiksa seorang wanita, umur kurang lebih tiga puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, keadaan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka memar pada wajah, dan kekerasan tajam berupa luka robek pada kepala dan lengan kanan bawah bagian belakang. Akibat luka tersebut, korban tidak dapat meneruskan pekerjaannya sebagai wiraswasta selama kurang lebih lima belas hari------------------

PENUTUP :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Jambi, tanggal 29 Oktober 2014 Tanda tangan

dr. Suci Resvi Zulfiani